狂犬病培訓(xùn)資料

狂犬病暴露處置培訓(xùn)班狂犬病是由狂犬病病毒引起的一種人獸共患傳染病，按《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定為乙類傳染病。福建省疫情態(tài)勢我省近年來狂犬病疫情也同全國一樣呈現(xiàn)上升趨勢，2000年全省報告狂犬病例4例，2001年16例，2002年24例，2003年28例，2004年20例2005年27例，2006年44例、2007年43例。2007年周邊省份疫情態(tài)勢省 份發(fā)病數(shù)發(fā)病率（1/10萬）位次全 國33000.25福建省430.1217周邊省浙江省570.1216廣東省3340.425江西省780.2113上海市70.0419高發(fā)省廣西4931.111貴州4191.722四川3720.233湖南3340.704廣東3340.425職業(yè)分布:農(nóng)民（占總發(fā)病數(shù)61.96%）、學(xué)生（18.48%）、散居兒童（6.52%）居發(fā)病前三位。年齡和性別分布：男性高發(fā)于女性，男女性別比為1.56:1。從年齡分層上看，病例主要集中在5-14歲，35-39歲，50-54歲年齡組中。地區(qū)分布報告病例主要集中在農(nóng)村，發(fā)生狂犬病的縣（區(qū)）逐年增多，流行地域呈現(xiàn)擴大的態(tài)勢。其中2000年3縣（區(qū)）發(fā)生病例，2007年17縣（區(qū)）。市：我省除福州市和漳州市外均有報告狂犬病病例。其中龍巖市（73例，35.44%）、泉州市（60例，29.13%）、三明市（44例，21.36%）等市為高發(fā)區(qū)?？h（區(qū)）：南安（29例、占全省8年總報告病例數(shù)的14.08%）、長?。?6例，12.62%）、上杭（21例，10.19%）、安溪（19例，9.22%）、武平（18例，8.74%）、寧化（18例，8.74%）、建寧（11例、5.34%）等縣（區(qū)）為高發(fā)區(qū)。季節(jié)分布我省狂犬病一年四季均有發(fā)生，無明顯季節(jié)性。沒有發(fā)生疫情時的工作開展狂犬病防治知識的宣傳教育，教育群眾文明養(yǎng)犬，接種疫苗。開展狂犬病暴露后預(yù)防處置規(guī)范的培訓(xùn)。（各級CDC和醫(yī)療機構(gòu)）開展對狂犬病暴露后預(yù)防門診的指導(dǎo)與檢查。（各級CDC）發(fā)生高度可疑病犬應(yīng)立即捕殺，并采集標(biāo)本送檢。發(fā)生疫情時的工作100%開展個案流調(diào)。查清傳染源，及時捕殺采集標(biāo)本送檢。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極開展治療（不得拒絕治療），并配合疾控部門開展相關(guān)調(diào)查和采集標(biāo)本送檢。病例的發(fā)現(xiàn)與報告依據(jù)：按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《傳染病疫情報告管理規(guī)范》報告人：各級各類醫(yī)療機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)和衛(wèi)生檢疫機構(gòu)執(zhí)行職務(wù)的醫(yī)務(wù)人員。時限：在診斷后24小時內(nèi)填寫報告卡進行網(wǎng)絡(luò)直報。不具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的應(yīng)在診斷后24小時內(nèi)向相應(yīng)單位送（寄）出傳染病報告卡，縣級疾病預(yù)防控制中心（以下簡稱疾控中心）和具備條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收到傳染病報告卡后立即進行網(wǎng)絡(luò)直報?？袢〔《镜睦砘匦詫χ軇ǚ试硭⒙确隆⒈龋?、乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH4以下），堿（PH10以上）敏感，容易被殺滅對日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃30?60分鐘或100℃2分鐘即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒不易被酚或來蘇爾溶液殺滅對干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力狂犬病致病機理病毒的侵入；病毒停留在傷口附近橫紋肌細胞內(nèi)緩慢繁殖1—2周或更長病毒由外周神經(jīng)進入中樞神經(jīng)；每天12—100mm速度轉(zhuǎn)運，到達中樞就不可逆轉(zhuǎn)病毒從中樞神經(jīng)向各器官擴散狂犬病暴露者定義被狂犬、疑似狂犬或狂犬病宿主動物抓傷、咬傷、舔舐皮膚或粘膜破損處的所有人員?？袢”┞斗譃槿墸篒級：符合以下情況之一者.接觸或喂養(yǎng)動物.完好的皮膚被舔II級：符合以下情況之一者.裸露的皮膚被輕咬.無出血的輕微抓傷或擦傷肉眼仔細觀察暴露處皮膚有無破損，在難以用肉眼判斷時，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感為n級，無疼痛為i級.不能夠肯定時算ii級iii級：符合以下情況之一者.單處或多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷“貫穿性”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現(xiàn)為肉眼可見出血.破損皮膚被舔應(yīng)注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因?qū)е碌奈⑿∑つw破損.粘膜被動物體液污染常見情況有與家養(yǎng)動物親吻、小孩大便時肛門被舔以及其它粘膜被動物唾液、血液及其它分泌物污染分級處置原則I級暴露：確認(rèn)病史可靠則不需處置“病史”特指“接觸史”。如能確認(rèn)與動物接觸過程中皮膚完好、接觸方式?jīng)]有感染危險，則不需要進行處置II級暴露立即處理傷口并接種狂犬病疫苗n級暴露者免疫功能低下，或n級暴露位于頭面部者，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時，建議按iii級暴露處置iii級暴露立即處理傷口注射狂犬病被動免疫制劑接種狂犬病疫苗傷口處理人被可疑動物咬、抓傷后，應(yīng)立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理局部傷口處理越早越好就診時如傷口已結(jié)痂則不主張進行傷口處理傷口處理包括:徹底沖洗和消毒處理.水流沖洗的機械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量.狂犬病病毒對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制劑以及季胺類化合物較為敏感徹底沖洗和消毒傷口可大大降低暴露者感染的風(fēng)險無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照下述步驟規(guī)范處理：徹底沖徹底洗反復(fù)交替至少15分鐘使用一定壓力的流動清水（自來水）沖傷口用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口交替至少15分鐘用生理鹽水將傷口洗凈，然后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水較深傷口沖洗時，用注射器伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸餾水或自來水至100ml。也可用普通肥皂清洗傷口，但要避免共用肥皂交叉污染消毒處理徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口如傷口碎爛壞死組織，應(yīng)在徹底清除后再進行消毒處理雙氧水應(yīng)用傷口處理具有極大意義，無論暴露者是否自行處理過傷口，均應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員按照上述步驟規(guī)范處理患者拒絕必須簽字沖洗和消毒后傷口處理傷口是否縫合？只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應(yīng)包扎，但可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面縫合的傷口不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導(dǎo)致狂犬病病毒感染的風(fēng)險增大何種情況下縫合？傷口較大面部重傷影響面容時其它如何縫合？先使用被動免疫制劑作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數(shù)小時后（不低于2小時）再行縫合和包扎傷口深而大者應(yīng)放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排除縫合應(yīng)是松散的，以便于繼續(xù)引流如果就診時傷口已縫合，原則上不主張拆除，應(yīng)在傷口周圍浸潤注射被動免疫制劑當(dāng)傷口較深污染嚴(yán)重者：應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染雙氧水傷口縫合順序先沖洗傷口清創(chuàng)應(yīng)用被動免疫制劑注射疫苗縫合傷口暴露前免疫暴露前免疫程序基礎(chǔ)免疫：0、7、21（或28）天各接種1劑加強免疫：持續(xù)暴露于狂犬病風(fēng)險者，完成基礎(chǔ)免疫后，在沒有動物致傷的情況下：1年后加強1針，以后每隔3-5年加強1針，可在體內(nèi)長期維持狂犬病中和抗體保護水平。暴露前疫苗接種禁忌癥對該種狂犬病疫苗過敏者禁用嚴(yán)重免疫缺陷的病人禁用■ 妊娠婦女、發(fā)熱及各種疾病、過敏性體質(zhì)、使用類固醇和免疫抑制劑者可酌情考慮推遲注射。暴露后處置流程?規(guī)范的傷口處理?正確使用被動免疫制劑?按期全程接種合格疫苗（0,3,7,14,28）可疑動物：溫血動物，野生動物，嚙齒動物 犬，貓，蝙蝠是重點再次暴露后處置再次暴露后的傷口處理無論前次暴露是否（全程）接種狂犬病疫苗，也不管距離前次免疫時間長短，任何一次暴露后均應(yīng)首先及時徹底地進行傷口處理。再次暴露后的疫苗接種一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持至少1年。如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按原有程序完成全程接種，不需加大劑量。全程免疫后半年內(nèi)再次暴露者一般不主張再次免疫，可參考產(chǎn)品說明書或根據(jù)臨床醫(yī)生建議決定是否采取加強免疫措施；全程免疫后1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0和3天各接種一劑疫苗；在1?3年內(nèi)再次暴露者，且在前次暴露后已進行過疫苗全程接種者，應(yīng)于0、3、7天各接種一劑疫苗；超過3年者應(yīng)全程接種疫苗。根據(jù)WHO的建議，一般情況下，只要有足夠的證明文件（如疫苗產(chǎn)品合格證書、完整可信的接種記錄、接種對象無免疫低下），即可認(rèn)為免疫效果可靠而不需進行重新全程免疫。如果工作人員在充分解釋后暴露者仍堅持，也可進行再次全程免疫。再次暴露后的被動免疫制劑注射再次暴露發(fā)生在首針疫苗接種后7天內(nèi)，上次暴露未注射被動免疫制劑，應(yīng)對再次暴露的傷口注射被動免疫制劑。上次暴露已注射被動免疫制劑，應(yīng)不需再次暴露的傷口注射被動免疫制劑。如再次暴露發(fā)生在首針疫苗接種7天以后至3年內(nèi)，不需再次注射被動免疫制劑。如再次暴露發(fā)生在首針疫苗接種3年后，應(yīng)按照首次暴露處置。被動免疫制劑的使用為何使用被動免疫制劑？狂犬病潛伏期長短不一注射疫苗后7~10天才能產(chǎn)生中和抗體被動免疫制劑注射后能夠即刻中和大部分傷口局部的病毒，阻止病毒擴散并侵入神經(jīng)系統(tǒng)被動免疫制劑的半衰期為14~21天，可為疫苗誘發(fā)主動免疫贏得時間被動免疫制劑和疫苗聯(lián)合使用，可最大限度地防止狂犬病的發(fā)生被動免疫制劑適用人群III級暴露者免疫功能低下者的n級暴露者傷口位于頭面部，且致傷動物高度懷疑為瘋動物時的n級暴露者被動免疫制劑的種類人源狂犬病免疫球蛋白馬源抗狂犬病血清；人源狂犬病免疫球蛋白優(yōu)點：異源性小接種不良反應(yīng)發(fā)生率低使用較為安全，不需做皮試半衰期為21天左右缺點：理論上存在感染HIV/HCV的危險價格較高供應(yīng)量很難保證被動免疫制劑的劑量：人源免疫球蛋白20IU/kg注射方法和要求.應(yīng)與首針疫苗接種同時進行（暴露后盡早實施）.開始疫苗接種后7天內(nèi)注射狂犬免疫球蛋白仍有效.盡量避免在接種疫苗前一天以上注射抗狂犬免疫球蛋白盡量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍避免多次重復(fù)針刺進傷口所有傷口均需覆蓋注射具體方法在傷口內(nèi)滴數(shù)滴被動免疫制劑距傷口緣約0.5-1cm沿傷口縱軸進針，做環(huán)形全層注射注射注意事項避免直接從傷口內(nèi)進針，以免將病毒帶入深部組織進針深度應(yīng)超過傷口的深度浸潤注射時應(yīng)避免將被動免疫制注入血管內(nèi)手指或足趾需要浸潤注射，須防止因加壓浸潤過量液體而使血液循環(huán)受損，引起缺血當(dāng)全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉遠離疫苗注射部位可減少抗原抗體中和反應(yīng)，減少相互間效價的影響深部肌肉注射時，無需強調(diào)進行浸潤注射，肌肉注射即可剩余被動免疫制劑推薦注射部位頭面部、上肢及胸部以上軀干：注射在同側(cè)背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接種于對側(cè)下肢及胸部以下軀干：注射在傷口同側(cè)大腿外側(cè)肌群被動制劑可與麻醉劑聯(lián)用傷口嚴(yán)重或有多處傷口（特別是幼兒），按常規(guī)劑量不足以浸潤注射傷口周圍時，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠量，再進行浸潤注射需事先根據(jù)傷口多少和大小判斷被動免疫制劑量是否足夠，預(yù)先將被動制劑稀釋（最多3倍稀釋）后再進行浸潤注射不要將被動免疫制劑和疫苗注射在同一部位禁止將被動免疫制劑與疫苗混合在一個注射器內(nèi)使用被動免疫制劑屬于抗體性質(zhì)，而疫苗屬于抗原性質(zhì)，兩者混用會發(fā)生抗原抗體中和反應(yīng)，從而導(dǎo)致疫苗和被動制劑效價均受到極大影響對于粘膜暴露者，應(yīng)將被動免疫制劑涂抹到粘膜上剩余免疫制劑時，應(yīng)將其注射到遠離疫苗注射部位的深部肌肉內(nèi)過敏性休克疫苗、狂犬病免疫球蛋白均可導(dǎo)致個別接種者接觸后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)迅速發(fā)生50%因過敏性休克致死的病人均發(fā)生在1小時內(nèi)個別可以在1小時后發(fā)生休克為過敏反應(yīng)的最嚴(yán)重方式呼吸系統(tǒng)：喉頭水腫，氣道痙攣，氣管卡他樣分泌，造成上呼吸道梗阻，嚴(yán)重者肺泡內(nèi)出血，非心源性肺水腫，迅速導(dǎo)致呼吸功能障礙表現(xiàn)：聲音嘶啞，咳嗽，哮喘，呼吸困難，紫紺心血管系統(tǒng)：因毛細血管滲漏，血管擴張導(dǎo)致血容量相對不足表現(xiàn):休克，心動過速，暈厥，嚴(yán)重心跳驟停皮膚：尋麻疹，搔癢消化道:腹痛，腹脹，嘔吐，腹瀉中樞系統(tǒng)：暈厥，嗜睡，抽搐，昏迷等眼及鼻腔：結(jié)膜充血，搔癢，過敏性鼻炎等血液系統(tǒng)：DIC等過敏性休克搶救立即停用引起過敏的藥物保持呼吸道通暢以防窒息緊急情況時可插管，環(huán)甲膜穿刺，或者氣管切開藥物搶救:一定是先用腎上腺素而不是激素，還可用抗過敏藥物比如撲爾敏、鈣劑過敏性休克搶救具體步驟.平臥，吸氧，抬高下肢，以保證腦和重要臟器血供.心電監(jiān)測，注意觀察生命體征變化.開放靜脈；大號輸液針，等滲液體4,腎上腺素和激素的應(yīng)用留觀24小時以上以便連續(xù)觀察，約25%患者初期成功救治后8小時內(nèi)可再發(fā)危及生命的過敏癥狀腎上腺素應(yīng)用有心跳，有血壓：肌肉或皮下注射0.3-0.5mg,必要時每15分鐘重復(fù)，2—3次有心跳，嚴(yán)重者血壓為零，0.1mg,5分鐘內(nèi)靜脈緩慢注入（1:10000）或以5%GS250ml+1mg,以1—4ug/min持續(xù)靜脈滴注無心跳：參照心肺復(fù)蘇指南，以1mg靜脈推注腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用休克持續(xù)、血壓不穩(wěn)定者：氫化可的松：200—400mg/次，靜脈滴入，可每6小時重復(fù)1次，維持24—48小時地塞米松：10—20mg靜脈注射甲基強的松龍：80—120mg靜脈滴入，8—12小時重復(fù)一次，維持24小時或更長抗過敏或抗組胺類藥撲爾敏10mg肌肉注射異丙嗪25—50mg肌肉注射10%葡萄