常用抗生素耐藥性

眼感染局部藥物應(yīng)用最新進(jìn)展眼感染局部藥物應(yīng)用最新進(jìn)展海南博鰲海南博鰲2003-1-11?氨基糖普(Aminoglycosides)廣譜G+G-、耐藥增加局部毒性抑制傷口愈合頭孢類抗生素，如第三代藥物頭孢他定對(duì)綠膿特別有效。臨床其他科室遇到比較嚴(yán)重的綠膿桿菌感染，常常用頭孢他定。眼科遇見嚴(yán)重的綠膿桿菌感染，同時(shí)對(duì)妥布霉素不敏感的也可以考慮用頭孢他定加氨基糖甙類。因?yàn)轭^孢他定和氨基糖甙有協(xié)同作用。頭孢他定可以破壞細(xì)菌的細(xì)胞壁，而氨基糖甙類影響了細(xì)菌蛋白的合成。細(xì)菌的細(xì)胞壁被破壞時(shí)氨基糖甙類更容易進(jìn)到細(xì)菌里面去。但是頭孢類藥物非常不穩(wěn)定，溶液配制好以后，很快會(huì)失效，因此，只能臨時(shí)配。另外與眼科有關(guān)的還有頭孢唑琳、頭孢三嗪噻肟。頭孢唑琳對(duì)于葡萄球菌的角膜潰瘍效果很好，頭孢三嗪噻肟對(duì)淋球菌的角膜炎效果好。因?yàn)榱芮蚓慕悄じ腥驹谖覈?guó)發(fā)病越來(lái)越多，耐藥菌株也在不斷增加。因此遇到比較嚴(yán)重的，特別是新生兒淋球菌的角膜炎或者結(jié)膜炎，可以選擇頭孢三嗪噻肟。糖肽類的萬(wàn)古霉素主要對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌有效，另外，它對(duì)于耐甲氧西林的金葡和耐甲氧西林的表葡都有效。而且對(duì)于丙酸桿菌(白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎)也有效。70%的白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)炎是由革蘭氏陽(yáng)性菌引起的，其中70%是凝固酶陰性葡萄球菌，用萬(wàn)古霉素有一定的效果。萬(wàn)古霉素配成滴劑的時(shí)候?qū)Y(jié)膜刺激特別強(qiáng)，所以不能夠常規(guī)用藥，除非遇上了非常嚴(yán)重的葡萄球菌感染。另外，萬(wàn)古霉素有個(gè)特點(diǎn)，在治療劑量時(shí)比較安全沒有毒性的，即便打到玻璃體腔內(nèi)也是很安全的。四環(huán)素類的美滿霉素、二甲胺四環(huán)素可以治療瞼緣炎。因?yàn)椴€緣的細(xì)菌如果不清除干凈，對(duì)眼表或白內(nèi)障的手術(shù)而言都是潛在危險(xiǎn)。因此，用四環(huán)素把瞼緣、眼表處理干凈，然后再手術(shù)。因?yàn)樗沫h(huán)素類的藥能夠降低脂酶的活性，這對(duì)于瞼緣炎的患者是一個(gè)很好的選擇。另外，它可以降低炎性細(xì)胞生長(zhǎng)因子的活性、減少氧化氮、HLA—II類抗原的表達(dá)。此外還可以減少角膜上皮細(xì)胞白介素I的表達(dá)，因?yàn)榘捉樗豂是直接參與了眼表的炎癥。討論一褚仁遠(yuǎn)教授：現(xiàn)在眼科界對(duì)用藥十分不重視，重視開刀的人多。不管是革蘭氏陽(yáng)性還陰性菌感染，抗病毒、抗細(xì)菌、抗霉菌藥物都用上。所以我認(rèn)為這是非常好的一個(gè)討論會(huì)。氧氟沙星在我院用了十幾年了，而妥布霉素才用了5年不到。但是氧氟沙星的敏感性一直很穩(wěn)定。我非常同意謝教授的意見：氧氟沙星的耐藥性出現(xiàn)是緩慢的。所以我認(rèn)為一定要向全國(guó)強(qiáng)調(diào)，尤其是基層醫(yī)院應(yīng)該避免抗生素的濫用。結(jié)膜炎，角膜炎病人不需要全身用抗生素，特別是靜脈滴注，應(yīng)強(qiáng)調(diào)局部點(diǎn)眼治療。孫旭光教授：細(xì)菌室報(bào)告的細(xì)菌耐藥和實(shí)際用藥情況可能不一樣，因?yàn)檠劭朴盟幱凶约旱奶攸c(diǎn)。通常的耐藥實(shí)驗(yàn)是根據(jù)NCCLS的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行的，以血藥濃度為衡量，但眼局部給藥可以達(dá)到較高濃度，概念不太一樣，所以不能僅憑細(xì)菌室的耐藥就不敢用了，而是要根據(jù)眼局部用藥的特點(diǎn)和其動(dòng)力學(xué)特征判斷。陳家祺教授：關(guān)于細(xì)菌結(jié)膜囊培養(yǎng)的問題比較復(fù)雜，但是要具體問題具體分析。有的病人一點(diǎn)感染癥狀都沒有，但培養(yǎng)的結(jié)果卻是變化多端，這恐怕和污染、手術(shù)中的操作、病人的抵抗力、淚道眼瞼的情況等很多因素有關(guān)。最近有一種被稱為超急性的結(jié)膜炎的病是由腦膜炎雙球菌和淋球菌感染所致，在國(guó)外很權(quán)威的教科書中有記載。這種結(jié)膜炎的特點(diǎn)是由革蘭氏陰性菌感染，突然轉(zhuǎn)成角膜炎，角膜迅速溶解，以致一發(fā)性的壞死。它可以變成腦膜炎，變成敗血癥。所以在臨床上應(yīng)該引起要高度重視。孫秉基教授：我說一下抗菌藥的耐藥問題，研究一個(gè)新的抗菌藥大約需要20年，但是產(chǎn)生耐藥只需要兩年時(shí)間。一種新的抗菌藥上市后，臨床效果很好。大家都爭(zhēng)相使用，甚至到了濫用的地步，結(jié)果必將導(dǎo)致耐藥性的迅速產(chǎn)生。我同意龐教授的意見，試管內(nèi)藥物的活性不是唯一的指標(biāo)，有時(shí)藥敏結(jié)果低敏或不敏感，但臨床體征確是明顯緩解了。如果強(qiáng)化治療，提高藥物的濃度仍然有效。如氧氟沙星，化驗(yàn)室拿來(lái)的結(jié)果是不敏感，但在臨床病情沒有惡化，反而癥狀大大緩解，你說你能把這個(gè)藥停了嗎？另外，眼表感染有很多危險(xiǎn)因素，其中最重要的因素之一是瞼緣炎和瞼板腺阻塞，瞼板腺的分泌物可以分離出細(xì)菌，最多的是表皮葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌、金黃色葡萄球菌及棒狀桿菌。瞼板腺的分泌物阻塞，如果不處理，做白內(nèi)障、LASIK手術(shù)非常危險(xiǎn)。在瞼板腺阻塞的相應(yīng)部位，如上皮損傷，就等于把細(xì)菌接種上去了。所以LASIK手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)容易造成痤瘡丙酸桿菌、表皮葡萄球菌感染。所以在在做手術(shù)以前必須處理瞼板腺阻塞的問題，許多眼科醫(yī)生不重視這個(gè)問題。此外在LASIK手術(shù)時(shí)，瓣沖洗了半天還有很多油脂，都是從瞼板腺里分泌出來(lái)的。細(xì)菌可以隨油脂進(jìn)入瓣下，引起層間感染。最近幾年我們連續(xù)收集了15例LASIK手術(shù)感染患者，其中8例做了角膜移植。孫旭光教授：現(xiàn)在做白內(nèi)障和LASIK不進(jìn)行常規(guī)術(shù)前細(xì)菌檢查，LASIK手術(shù)對(duì)象都是青壯年，他們還要從事工作20年，30年，甚至40年，如果術(shù)后感染或因感染進(jìn)行角膜移植可能會(huì)造成低視力或視力障礙，甚至失明。所以對(duì)病人影響可能比白內(nèi)障更大。特別應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)護(hù)人員自身污染或操作不謹(jǐn)慎可能造成術(shù)后感染的問題。謝立信教授：另外術(shù)后眼內(nèi)炎的問題要引起注意，在我們所每年做的1500-2000例白內(nèi)障中要發(fā)生1-2例眼內(nèi)炎，此外在2002年1000多例后節(jié)手術(shù)中發(fā)生了3例眼內(nèi)炎，都是二次手術(shù)的病人。所以我們認(rèn)為二次手術(shù)前都應(yīng)該進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。陳家祺教授：手術(shù)環(huán)境也是術(shù)后感染的一個(gè)重要原因。比如手術(shù)室中的空調(diào)管道也可以造成白內(nèi)障的術(shù)后感染。術(shù)前應(yīng)該仔細(xì)檢查瞼緣部和睫毛根部以及瞼板腺管堵塞的情況。注意在術(shù)前清潔瞼緣部，杜絕污染機(jī)會(huì)。孫秉基教授：眼內(nèi)炎的細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高和手術(shù)的很多環(huán)節(jié)有關(guān)。有時(shí)你很難避免手術(shù)當(dāng)中會(huì)有個(gè)別的細(xì)菌隨手術(shù)通路進(jìn)入眼內(nèi)，但這些細(xì)菌進(jìn)去并不見得會(huì)引起感染。即便這些細(xì)菌被術(shù)前術(shù)后的用藥所抑制，但它們崩解后產(chǎn)生的毒素同樣可以引起與活菌繁殖一樣的眼內(nèi)炎表現(xiàn)。所以，眼科不僅要滅菌，還要提出滅細(xì)菌毒素的問題。術(shù)前把反復(fù)應(yīng)用的器械使用適當(dāng)?shù)南痉绞?，把毒素尤其是?nèi)毒素滅掉。因?yàn)樗谰锏膬?nèi)毒素在眼內(nèi)排不出來(lái)，造成整個(gè)機(jī)體對(duì)它的的炎性反應(yīng)跟活菌是一樣的。劉祖國(guó)教授：另外正確使用粘巾的方法?？梢灶A(yù)防并保證手術(shù)部位不發(fā)生感染。第一部分小結(jié)龐國(guó)