病歷書寫基本規(guī)范及病案首張課件

主要內容與病歷相關法律法規(guī)、部門規(guī)章病歷書寫基本規(guī)范病歷排序（住院、歸檔）

1第一部分與病歷相關的法律法規(guī)、部門規(guī)章第一部分2◆法律《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國第5號主席令1999年5月1日)《中華人民共和國侵權責任法》(中華人民共和國第21號主席令2010年7月1)◆法規(guī)《醫(yī)療事故處理條例》(中華人民共和國國務院第351號令

2002年9月1日

)◆部門規(guī)章

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衛(wèi)生部:《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號2010年3月1日

)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號

2002年9月1日

)《衛(wèi)生部關于下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號2002年1月1日)《處方管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號

2007年5月1日)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號,2009年1月1日)●

醫(yī)院

:病歷檢查評分標準

病案獎罰規(guī)定病房病歷管理規(guī)定案科病歷管理規(guī)定……….

◆法律《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國第3一、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

對病歷書寫的要求●第二十三條醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。一、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》4

第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。二、中華人民共和國侵權責任法

第五十五條醫(yī)務人員在診療活5第五十七條醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第五十七條醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的6

第二部分

病歷書寫基本規(guī)范第二部分

病歷書寫基本7病歷書寫基本規(guī)范：共九章病歷書寫基本要求門（急）診病歷入院記錄病程記錄知情同意書書寫要求、格式和示例處方(醫(yī)囑)、輔助檢查報告單病案首頁醫(yī)療?？撇v書寫的重點要求病歷管理及質量控制附錄

病歷書寫基本規(guī)范：共九章8

一、病歷書寫基本要求1、病歷書寫原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2、用筆顏色：◆藍黑墨水、碳素墨水：藍或黑色油水的圓珠筆：復寫。紅色墨水筆：“取消”醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單3、文字：使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4、權限（簽名）:按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。

必須手寫簽名，嚴禁代簽模仿簽名一、病歷書寫基本要求1、病歷書寫原則：2、用筆顏95、日期和時間◆使用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制記錄?！粢话阌涗浿聊暝氯諘r，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘書寫方式：

2018年6月20日下午2點20分，書寫為2018-6-20,14:20或2018年6月20日14:20或

不再使用am、pm記錄方式

◆與醫(yī)療行為相符5、日期和時間◆使用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制記錄。106、時限●

門（急）診病歷:患者就診時及時完成。●搶救記錄：搶救結束后6小時內●首次病程記錄：8小時內●入院記錄、出院(死亡)記錄、手術記錄、轉科記錄、交接班記錄：24小時內●上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內●死亡病例討論記錄：一周內

●階段小結：每個月●病程記錄：●化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等：結果出來后24小時內歸入病歷●

病案首頁：24小時內

6、時限●門（急）診病歷:患者就診時及時完成。117、計算機打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。醫(yī)療機構應統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

7、計算機打印病歷：12

一.入院記錄

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指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄：入院后24小時內

●書寫形式再次或多次入院記錄：入院后24小時內

24小時內入出院記錄：出院后24小時內

24小時內入院死亡記錄：死亡后24小時內

一.入院記錄●指患者入院后，由13完整住院病歷結構圖初步、修正診斷體格檢查首次病程記錄病程記錄知情談話個人、家族史現(xiàn)病、既往史病史小結初步診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計劃上級醫(yī)師查房病情輔檢記錄手術記錄會診記錄出院、死亡記錄

主訴入院72小時內術前知情談話術中術后談話有創(chuàng)操作特殊檢查麻醉同意書輸血同意書完整住院病歷結構圖初步、修正診斷體格檢查首次病程記錄141、入院記錄書寫要求及內容（1）患者一般情況：

姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（2）主訴●患者就診的主要癥狀(或體征)+持續(xù)時間?！窈喢鞫笠叨雀爬?，一般不超過20個字。導出第一診斷?！褚话阌冒Y狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結果?！裰髟V癥狀多項●時間盡量準確

1、入院記錄書寫要求及內容（1）患者一般情況：（2）主訴15主訴的錯誤舉例每到冬季出現(xiàn)上腹部隱痛5年，有時吐酸水，打嗝改錯：主訴應為最主要的癥狀，最明顯的體征+持續(xù)時間1.語言不精煉，每到冬季屬發(fā)病情況在現(xiàn)病史中描述。2.“有時打嗝，吐酸水”屬通俗語應改為“噯氣反酸”，“有時出現(xiàn)”的癥狀。不列入主訴。注:多項主訴，應按出現(xiàn)的先后排列主訴的錯誤舉例改錯：主訴應為最主要的癥狀，最明顯的體征+持續(xù)16（5）個人史，婚育史、月經史，家族史出院記錄單(或死亡記錄單及死亡病例討論記錄單)<1/2行,同行;>1/2下一行●搶救記錄：搶救結束后6小時內入院病歷或入院記錄（順序，下同）●簡明扼要，高度概括，一般不超過20個字。<1/2行,同行;>1/2下一行皮膚有無出血點蜘蛛痣，對消化道出血5℃,R21次/分，BP100/60mmHg，P90次/分，發(fā)育一般，營養(yǎng)中等，神清合作，自動體位，慢性重病容，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，頭顱大小正常，五官端正，胸廓對稱，呼吸自如，氣管居中，甲狀腺無腫大。病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳，上午10時作胸腔穿刺，抽出草黃色液體700ml，送生化及常規(guī)檢查，結果LDH185U/L,蛋白5g/L，糖50mg/L，細胞總數(shù)25700個/L，白細胞占240個/L，下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平。首次病程記錄病程記錄知情談話傳染病根據(jù)病人現(xiàn)患“消化道出血”，應特別提示“否認”肝炎，結核等。本例基礎疾病為十二指腸癌，此次上消化道出血為其并發(fā)癥，其病史應該從右上腹痛開始，而不應從上消化道出血開始。（二）簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可特殊診療同意書、手術相關文書、特殊治療記錄單其次，入院診斷宜基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：十二指腸癌，腹腔、肝臟轉移，并上消化道出血。藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。必須手寫簽名，嚴禁代簽模仿簽名與病歷相關的法律法規(guī)、部門規(guī)章內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。輸血治療同意書、輸血申請單、輸血記錄單、輸血不良反應報告單（3）現(xiàn)病史：

指本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫。

1）發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病急緩、前驅癥狀、可能的原因或誘因等

2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4）發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5）發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

6）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，也是錯誤最常發(fā)生的部分。（5）個人史，婚育史、月經史，家族史（3）現(xiàn)病史：17錯誤示例主訴：胸悶、氣促，反復水腫5個月?，F(xiàn)病史：患者2月25日晚突起頭暈，全身濕冷，呼之不應，不伴抽搐，經當?shù)剌斠旱戎委?小時后蘇醒，心電圖示“心肌缺血”，次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，凹陷性，后漸行加重，當?shù)刂委煟ㄓ盟幉辉敚┬Ч伙@著，后經心臟彩超檢查示主動脈夾層動脈瘤，合并主動脈瓣關閉不全......病程中無聲嘶、腹痛、發(fā)熱、咯血等，精神、食欲差，有時夜間不能平臥，睡眠差，小便不多，大便干結，體重稍下降。（體格檢查略）門診資料：心臟彩超：主動脈夾層動脈瘤，心臟擴大，主動脈瓣關閉不全。初步診斷：升主動脈夾層動脈瘤，主動脈瓣關閉不全，心臟擴大，心功能IV級。評析詳細描述主訴中的癥狀，是書寫現(xiàn)病史的最重要內容之一，本例主訴中有胸悶、氣促，但在現(xiàn)病史中無任何記錄和描述。其原因不外乎兩種，病史中無此內容，主訴書寫錯誤，或現(xiàn)病史遺漏，兩者均為錯誤。由本例初步診斷可知，是主訴正確，現(xiàn)病史記錄遺漏。主訴中有“胸悶、氣促”，現(xiàn)病史中未描述錯誤示例主訴：胸悶、氣促，反復水腫5個月。評析主訴中有“胸悶18評析主訴：嘔血、黑便1天?，F(xiàn)病史：患者昨凌晨4時許無明顯誘因，突然出現(xiàn)嘔血，為暗紅色，含血塊，量約500ml，伴乏力、頭昏，數(shù)分鐘后再次嘔血1次，約100ml，昨上、下午各大便1次，均為黑便，總量約600ml......既往史:患者于3個月前,因右上腹疼痛2個月第一次住入我院,經剖腹探查并活檢,病理檢查,診斷為十二指腸癌伴腹腔及肝臟廣泛轉移,行50%乙醇腹腔神經叢阻滯、氟尿嘧啶化療后出院......入院診斷:①上消化道大出血;②十二指腸癌并腹腔、肝臟轉移。本例基礎疾病為十二指腸癌，此次上消化道出血為其并發(fā)癥，其病史應該從右上腹痛開始，而不應從上消化道出血開始。故本例主訴宜為：右上腹痛5個月，嘔血、黑便1天。現(xiàn)病史由5個月前右上腹開始（上述既往史部分移入現(xiàn)病史）。其次，入院診斷宜基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：十二指腸癌，腹腔、肝臟轉移，并上消化道出血?；驎鴮憺椋菏改c癌并腹腔、肝臟轉移；上消化道出血。其中，以第一種書寫方法為好。不應把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、基本疾病寫入過去史評析主訴：嘔血、黑便1天。本例基礎疾病為十二指腸癌，此次19主訴：因發(fā)現(xiàn)非霍奇金淋巴瘤8個月、腹脹4天第七次入院?，F(xiàn)病史：患者于8個月前因腹脹、腹痛在XX醫(yī)院剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤（B細胞型，無裂細胞型），于2000年21日-12月5日在我院第一次入院，予以CHOP方案一療程，癥狀減輕出院......(第六次)出院后,一般情況逐漸變差,精神欠佳,四肢軟,乏力,腹脹,呼吸困難,要求化療第七次入院。入院診斷：非霍奇金淋巴瘤錯誤示例主訴、現(xiàn)病史多處錯誤本例再入院記錄有多處錯誤。①現(xiàn)病史開始為腹脹、腹痛，經診斷、治療后癥狀減輕出院，此后5次住院均為“自覺癥狀好轉出院”，以上表明癥狀從未消失，故不宜用病名作主訴，應以癥狀作主訴，可用“腹脹8個月”描述；②“剖腹探查，確診為非霍奇金淋巴瘤”不妥，應為“病理檢查確診為非霍奇金淋巴瘤”；③“于2000年21日”，無月份，不知是何月？④“于2000年21日-12月5日在我院第一次入院”，“入院”一詞不妥，應是住院，入院為某日（或某日、時、分），此處為期間，應該用“住院”一詞；⑤主訴中有“腹脹4天”，但現(xiàn)病史中無此時限，更無詳細描述；⑥“要求化療第七次入院”不妥，患者僅為要求化療而入院？入院后僅行腫瘤化療嗎？否，一定是綜合治療，故“要求化療第七次入院”為多余之言，且矛盾甚多，應刪除之。主訴：因發(fā)現(xiàn)非霍奇金淋巴瘤8個月、腹脹4天第七次入院。錯誤示20（4）既往史：●

指患者過去的健康和疾病情況?！駜热荩杭韧话憬】禒顩r、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄?；颊咛峁┑脑\斷、手術名稱、過敏藥物需加引號（“”）。（4）既往史：21既往史錯誤舉例患者以往健康狀況尚可，否認傳染病史，無外傷及手術史，有過輸血和藥物過敏史。改錯：1.傳染病根據(jù)病人現(xiàn)患“消化道出血”，應特別提示“否認”肝炎，結核等。2.輸血史應記錄輸血時間，次數(shù)，血量。3.藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。既往史錯誤舉例患者以往健康狀況尚可，否認傳染病史，無外22（5）個人史，婚育史、月經史，家族史個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（死亡，遺傳疾病）

（5）個人史，婚育史、月經史，家族史23個人史錯誤舉例曾到過廣州、深圳，有疫水接觸史，有煙酒嗜好，無毒物接觸史。能勝任本職工作。改錯：1.疫水接觸，應具體如血吸蟲，消化道出血有關。2.煙酒嗜好，每天飲酒量，吸多少煙，有多少酒齡和煙齡。個人史錯誤舉例曾到過廣州、深圳，有疫水接觸史，有煙酒嗜24（6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進行書寫。 體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等

。

（7）?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。（除小兒內科和成人內科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓獣鴮懀?）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進行書寫。25體查記錄T37.5℃,R21次/分，BP100/60mmHg，P90次/分，發(fā)育一般，營養(yǎng)中等，神清合作，自動體位，慢性重病容，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，頭顱大小正常，五官端正，胸廓對稱，呼吸自如，氣管居中，甲狀腺無腫大。1.T、P、R、BP應有固定順序。2.皮膚有無出血點蜘蛛痣，對消化道出血是重要的陰性體征，不能一帶而過。3.頭顱大小正常，不代表無畸形，不能省。4.體查應按頭頸、胸腹、脊柱四肢的順序，不能先描寫胸再返回至頸部。改錯：體查記錄T37.5℃,R21次/分，BP126（8）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果。如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

（9）初步診斷：指經治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

（10）醫(yī)師簽名：由書寫入院記錄的經治醫(yī)師簽名。（9）初步診斷：27

疾病診斷填寫要求：本科疾病放在前，其它科疾病放在后；主要疾病放在前，次要疾病放在后；原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后；急性疾病放在前，慢性疾病放在后；損傷中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后；傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后；后遺癥放在前，原發(fā)手術或疾病放在后；危及患者生命的疾病放在前，非嚴重的疾病放在后。疾病診斷填寫要求：28

入院病歷（俗稱大病歷）由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。系統(tǒng)回顧、病歷摘要。呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、造血、內分泌及代謝、神經精神、肌肉骨骼系統(tǒng)不能代替入院記錄，不歸入病案。（1.入院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體及已獲得的實驗檢查及輔助資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。2.由實習醫(yī)師或試用期住院醫(yī)師書寫的病歷（俗稱大病歷）僅供臨床教學使用，已不作為住院病歷內容）入院病歷（俗稱大病歷）由實習醫(yī)師、試用29

二、病程記錄

23項

首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄二、病程記錄23項30醫(yī)療付費方式：□住院病案首頁（7）專科情況應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r?！竦诙龡l醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。向患者及其近親屬告知的重要事項等。健康卡號：第次住院病案號：（三）凡欄目中有“□”的，應當在“□”內填寫適當阿拉伯數(shù)病程中無聲嘶、腹痛、發(fā)熱、咯血等，精神、食欲差，有時夜間不能平臥，睡眠差，小便不多，大便干結，體重稍下降。張XX病程記錄查房內容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應有教學意識并體現(xiàn)出當前國內外醫(yī)學的新進展。就項目填寫內容進行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院●首次病程記錄：8小時內顱腦損傷患者昏迷時間：入院前天小時分鐘入院后天小時分鐘藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳，上午10時作胸腔穿刺，抽出草黃色液體700ml，送生化及常規(guī)檢查，結果LDH185U/L,蛋白5g/L，糖50mg/L，細胞總數(shù)25700個/L，白細胞占240個/L，下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平。就項目填寫內容進行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院首次病程記錄病程記錄知情談話藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。1、首次病程記錄患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。在患者入院

8小時內完成。內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。

(1)病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

(2)擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

(3)診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排

醫(yī)療付費方式：□31

2、日常病程記錄由經治醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫并簽名，但同時應有經治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。<1/2行,同行;>1/2下一行

患者的病情變化情況重要的輔助檢查結果及臨床意義內容上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由向患者及其近親屬告知的重要事項等。2、日常病程記錄由經治醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)務人員或32間隔時間：依據(jù)患者的病情(護理級別)☉病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天1次；☉病重：至少2天記錄一次。☉對病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。☉會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續(xù)3天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應有病程記錄。間隔時間：依據(jù)患者的病情(護理級別)33

3、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師：主治、主任、科主任上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應寫明自己的姓名和專業(yè)技術職稱

.疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師及時查房的記錄.3、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師：主治、主任、科主任34■上級醫(yī)師首次查房記錄：

1、患者入院48小時內完成。

2、內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

不能雷同于首次病程記錄.■上級醫(yī)師首次查房記錄：35上級醫(yī)師日常查房記錄：

1、間隔時間視病情和診療情況確定。

2、內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。

3、科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。查房內容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應有教學意識并體現(xiàn)出當前國內外醫(yī)學的新進展。

病歷書寫基本規(guī)范及病案首張課件36日常病程記錄錯誤舉例病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳，上午10時作胸腔穿刺，抽出草黃色液體700ml，送生化及常規(guī)檢查，結果LDH185U/L,蛋白5g/L，糖50mg/L，細胞總數(shù)25700個/L，白細胞占240個/L，下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平。張XX改錯：1.病程記錄包括病人癥狀，思想情緒，睡眠飲食等，及新癥狀出現(xiàn)2.胸腔穿刺應單獨記錄，包括操作過程，病人反應3.實驗結果除列出有重要意義的數(shù)據(jù)，并應加以分析4.作了醫(yī)囑更改或停用藥物，更改處方應說明更改理由日常病程記錄錯誤舉例病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不374、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內容，報告病歷部分的內容可以省略，主持人應對疑難病例討論記錄進行審閱并簽名。4、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技385、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關系以及他們對搶救的意愿等。死亡尸解告知書5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。39搶救記錄上午9時病人突感心前區(qū)劇痛，繼則出現(xiàn)心跳停止，即給予人工呼吸，胸外心臟按摩，電擊除顫，靜脈輸液管內注入“心三聯(lián)”等，搶救30分鐘，心臟始終未復跳，而停止搶救，9：35Am死亡。張XX改錯：搶救記錄屬病情記錄的單獨內容1.病情變化情況2.搶救時間，措施，用藥劑量，途徑，效果3.參加搶救人員的姓名，技術職務等作詳細記錄搶救記錄上午9時病人突感心前區(qū)劇痛，繼則出現(xiàn)心跳409、有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄應當在操作完成后即刻書寫。單頁或病程記錄。

內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。9、有創(chuàng)診療操作記錄指在臨床診療活動過程中進行的4110、會診記錄指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。單頁。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄:會診意見記錄:

常規(guī)會診意見記錄:24小時內完成

急會診:10分鐘內到場，即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。10、會診記錄指患者在住院期間需要其他4211、出院記錄指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。一式二份，一份放入病歷，一份交于患者滿足復診需求。11、出院記錄指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，43病案首頁醫(yī)療機構

（組織機構代碼：

）醫(yī)療付費方式：□

住院病案首頁健康卡號：第次住院病案號：

姓名

性別□1.男2.女出生日期

年

月

日年齡

國籍

.（年齡不足1周歲的）年齡

月新生兒出生體重

克新生兒入院體重

克出生地

省（區(qū)、市）

市

縣籍貫

?。▍^(qū)、市）

市民族

.身份證號

職業(yè)

婚姻□1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他現(xiàn)住址?。▍^(qū)、市）市縣

電話

郵編

.戶口地址

?。▍^(qū)、市）市縣

郵編

.工作單位及地址

單位電話

郵編

.聯(lián)系人姓名

關系

地址

電話

.入院途徑□1.急診2.門診3.其他醫(yī)療機構轉入9.其他入院時間

年

月

日

時入院科別

病房

轉科科別

.出院時間

年

月

日

時出院科別

病房

實際住院

天門（急）診診斷

疾病編碼

.出院診斷疾病編碼入院病情出院診斷疾病編碼入院病情主要診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無

損傷、中毒的外部原因

疾病編碼

.病理診斷：

疾病編碼

.

病理號

.藥物過敏□1.無2.有，過敏藥物：

死亡患者尸檢

□1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不詳6.未查Rh

□1.陰2.陽3.不詳4.未查科主任

主任（副主任）醫(yī)師

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師

.責任護士

進修醫(yī)師

實習醫(yī)師

編碼員

.病案質量□

1.甲

2.乙

3.丙

質控醫(yī)師

質控護士

質控日期

年

月

日病案首頁醫(yī)療機構44手術及操作編碼手術及操作日期手術級別手術及操作名稱手術及操作醫(yī)師切口愈合等級麻醉方式麻醉醫(yī)師術者Ⅰ助Ⅱ助//離院方式

□1.醫(yī)囑離院2.醫(yī)囑轉院，擬接收醫(yī)療機構名稱：

.3.醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，擬接收醫(yī)療機構名稱：

4.非醫(yī)囑離院5.死亡9.其他是否有出院31天內再住院計劃

□1.無2.有，目的:.

顱腦損傷患者昏迷時間：入院前

天

小時

分鐘入院后

天

小時

分鐘住院費用（元）：總費用_

_（自付金額：

）1.綜合醫(yī)療服務類：（1）一般醫(yī)療服務費：

（2）一般治療操作費：

（3）護理費：

.（4）其他費用：

.2.診斷類：（5）病理診斷費：

（6）實驗室診斷費：

（7）影像學診斷費：

.（8）臨床診斷項目費：

.3.治療類：（9）非手術治療項目費：（臨床物理治療費：）（10）手術治療費：（麻醉費：手術費：）4.康復類：（11）康復費：

.5.中醫(yī)類：（12）中醫(yī)治療費：

.6.西藥類：（13）西藥費：（抗菌藥物費用：）7.中藥類：（14）中成藥費：

（15）中草藥費：

.8.血液和血液制品類：（16）血費：

（17）白蛋白類制品費：

（18）球蛋白類制品費：

.（19）凝血因子類制品費：

（20）細胞因子類制品費：

.9.耗材類：（21）檢查用一次性醫(yī)用材料費：

（22）治療用一次性醫(yī)用材料費：

.（23）手術用一次性醫(yī)用材料費：

.10.其他類：（24）其他費：

.說明：（一）醫(yī)療付費方式

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3.新型農村合作醫(yī)療4.貧困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險6.全公費7.全自費8.其他社會保險9.其他

（二）凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫“住院費用”。病案首頁手術及手術及手術手術及操作名稱手術及操作醫(yī)師切口愈麻醉方式麻45病案首頁書寫基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內容進行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“□”的，應當在“□”內填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結合醫(yī)院級別類別增加具體項目。病案首頁書寫基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首46部分項目填寫說明健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構住院診治的次數(shù)。病案號：指本醫(yī)療機構為患者住院病案設置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構多次住院應當使用同一病案號。年齡：指患者的實際年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分數(shù)形式表示：分數(shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分數(shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如“2月”代表患兒實足年齡為2個月又15天入院途徑：指患者收治入院治療的來源，

①經由本院急診,②門診診療后入院，③或經由其他醫(yī)療機構診治后轉診入院，④或其他途徑入院。轉科科別：如果超過一次以上的轉科，用“→”轉接表示。實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。部分項目填寫說明健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健47第三部分病歷排序第三部分病歷排序48門診病歷排列順序：

1.病歷首頁

2.病歷附頁（續(xù)頁）

3.各科檢查報告

4.各科治療記錄單門診病歷排列順序：

49住院病歷排序1.體溫單（逆序）2.醫(yī)囑單（醫(yī)囑執(zhí)行單、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑單）（逆序）3.入院病歷或入院記錄（順序，下同）4.病程記錄5.患者入院告知書、授權委托書、特殊用藥或自費藥品及醫(yī)用器材使用知情通知書6.特殊診療同意書，手術相關文書（術前小結單、手術知情同意書、麻醉知情同意書、手術安全核查表、麻醉記錄單、手術記錄單、手術患者訪視單、手術護理記錄單、術中醫(yī)囑執(zhí)行情況）*特殊治療記錄單7.輸血治療同意書、輸血申請單、輸血記錄單、輸血不良反應記錄單8.會診單（逆序）9.拒絕醫(yī)療同意書，自動出院或轉院同意書10.特殊檢查單（鏡檢或病理報告、CT、X線、B超、心電圖）（分類逆序）住院病歷排序1.體溫單（逆序）50

11.檢驗報告單（逆序）12.臨床護理記錄單（危重患者護理記錄單，一般患者護理記錄單）（逆序，近三天至于病歷最前面）13.護理病歷入院評估表、住院病人健康指導表14.護理病歷或危重患者護理計劃單15.（重整前的）長期醫(yī)囑單（三頁以上的）、臨時醫(yī)囑單（逆序）16.（三周以上的）體溫單（逆序）17.病歷首頁18.醫(yī)院感染調查表、住院病歷質量評定表19.門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹20.（重整前的）醫(yī)囑執(zhí)行單、手術收費單（順序）21.住院證22.工傷社保或醫(yī)保相關文書11.檢51歸檔病歷排序1.病歷首頁2.出院記錄單(或死亡記錄單及死亡病例討論記錄單)3.入院病歷或入院記錄4.病程記錄5.患者入院告知書、授權委托書、特殊用藥或自費藥品及醫(yī)用器材使用知情同意書6.特殊診療同意書、手術相關文書、特殊治療記錄單7.輸血治療同意書、輸血申請單、輸血記錄單、輸血不良反應報告單8.會診單（順序）9.拒絕醫(yī)療同意書、自動出院或轉院同意書10.護理病歷入院評估表、住院病人健康指導表11.護理病歷或危重患者護理計劃單12.臨床護理記錄單(危重患者護理記錄單、一般患者護理記錄單)(順序)13.特殊檢查單(分類順序)14.檢驗報告單(順序)15.醫(yī)囑單(長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單)(順序)16.體溫單(順序)17.醫(yī)院感染調查表、住院病歷質量評定表18.以往住院病歷19.死亡病人的門診病歷歸檔病歷排序1.病歷首頁52增強法律意識按《規(guī)范》規(guī)定寫自己所做的做自己所寫的增強法律意識53謝謝聆聽謝謝聆聽54第五十七條醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第五十七條醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的555、日期和時間◆使用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制記錄?！粢话阌涗浿聊暝氯諘r，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘書寫方式：

2018年6月20日下午2點20分，書寫為2018-6-20,14:20或2018年6月20日14:20或

不再使用am、pm記錄方式

◆與醫(yī)療行為相符5、日期和時間◆使用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制記錄。56既往史錯誤舉例患者以往健康狀況尚可，否認傳染病史，無外傷及手術史，有過輸血和藥物過敏史。改錯：1.傳染病根據(jù)病人現(xiàn)患“消化道出血”，應特別提示“否認”肝炎，結核等。2.輸血史應記錄輸血時間，次數(shù)，血量。3.藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。既往史錯誤舉例患者以往健康狀況尚可，否認傳染病史，無外57

3、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師：主治、主任、科主任上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應寫明自己的姓名和專業(yè)技術職稱

.疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師及時查房的記錄.3、上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師：主治、主任、科主任58搶救記錄上午9時病人突感心前區(qū)劇痛，繼則出現(xiàn)心跳停止，即給予人工呼吸，胸外心臟按摩，電擊除顫，靜脈輸液管內注入“心三聯(lián)”等，搶救30分鐘，心臟始終未復跳，而停止搶救，9：35Am死亡。張XX改錯：搶救記錄屬病情記錄的單獨內容1.病情變化情況2.搶救時間，措施，用藥劑量，途徑，效果3.參加搶救人員的姓名，技術職務等作詳細記錄搶救記錄上午9時病人突感心前區(qū)劇痛，繼則出現(xiàn)心跳5910、會診記錄指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。單頁。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄:會診意見記錄:

常規(guī)會診意見記錄:24小時內完成

急會診:10分鐘內到場，即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。10、會診記錄指患者在住院期間需要其他60病案首頁書寫基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內容進行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號）執(zhí)行。（二）簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（三）凡欄目中有“□”的，應當在“□”內填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。（四）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（五）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結合醫(yī)院級別類別增加具體項目。病案首頁書寫基本要求（一）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首61第三部分病歷排序第三部分病歷排序62

主要內容與病歷相關法律法規(guī)、部門規(guī)章病歷書寫基本規(guī)范病歷排序（住院、歸檔）

63第一部分與病歷相關的法律法規(guī)、部門規(guī)章第一部分64◆法律《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國第5號主席令1999年5月1日)《中華人民共和國侵權責任法》(中華人民共和國第21號主席令2010年7月1)◆法規(guī)《醫(yī)療事故處理條例》(中華人民共和國國務院第351號令

2002年9月1日

)◆部門規(guī)章

●

衛(wèi)生部:《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號2010年3月1日

)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號

2002年9月1日

)《衛(wèi)生部關于下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號2002年1月1日)《處方管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號

2007年5月1日)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號,2009年1月1日)●

醫(yī)院

:病歷檢查評分標準

病案獎罰規(guī)定病房病歷管理規(guī)定案科病歷管理規(guī)定……….

◆法律《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國第65一、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

對病歷書寫的要求●第二十三條醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。一、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》66

第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。二、中華人民共和國侵權責任法

第五十五條醫(yī)務人員在診療活67第五十七條醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。第五十七條醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的68

第二部分

病歷書寫基本規(guī)范第二部分

病歷書寫基本69病歷書寫基本規(guī)范：共九章病歷書寫基本要求門（急）診病歷入院記錄病程記錄知情同意書書寫要求、格式和示例處方(醫(yī)囑)、輔助檢查報告單病案首頁醫(yī)療?？撇v書寫的重點要求病歷管理及質量控制附錄

病歷書寫基本規(guī)范：共九章70

一、病歷書寫基本要求1、病歷書寫原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2、用筆顏色：◆藍黑墨水、碳素墨水：藍或黑色油水的圓珠筆：復寫。紅色墨水筆：“取消”醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單3、文字：使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4、權限（簽名）:按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。

必須手寫簽名，嚴禁代簽模仿簽名一、病歷書寫基本要求1、病歷書寫原則：2、用筆顏715、日期和時間◆使用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制記錄?！粢话阌涗浿聊暝氯諘r，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘書寫方式：

2018年6月20日下午2點20分，書寫為2018-6-20,14:20或2018年6月20日14:20或

不再使用am、pm記錄方式

◆與醫(yī)療行為相符5、日期和時間◆使用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制記錄。726、時限●

門（急）診病歷:患者就診時及時完成?！駬尵扔涗洠簱尵冉Y束后6小時內●首次病程記錄：8小時內●入院記錄、出院(死亡)記錄、手術記錄、轉科記錄、交接班記錄：24小時內●上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內●死亡病例討論記錄：一周內

●階段小結：每個月●病程記錄：●化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等：結果出來后24小時內歸入病歷●

病案首頁：24小時內

6、時限●門（急）診病歷:患者就診時及時完成。737、計算機打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。醫(yī)療機構應統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

7、計算機打印病歷：74

一.入院記錄

●

指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄：入院后24小時內

●書寫形式再次或多次入院記錄：入院后24小時內

24小時內入出院記錄：出院后24小時內

24小時內入院死亡記錄：死亡后24小時內

一.入院記錄●指患者入院后，由75完整住院病歷結構圖初步、修正診斷體格檢查首次病程記錄病程記錄知情談話個人、家族史現(xiàn)病、既往史病史小結初步診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計劃上級醫(yī)師查房病情輔檢記錄手術記錄會診記錄出院、死亡記錄

主訴入院72小時內術前知情談話術中術后談話有創(chuàng)操作特殊檢查麻醉同意書輸血同意書完整住院病歷結構圖初步、修正診斷體格檢查首次病程記錄761、入院記錄書寫要求及內容（1）患者一般情況：

姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（2）主訴●患者就診的主要癥狀(或體征)+持續(xù)時間?！窈喢鞫笠?，高度概括，一般不超過20個字。導出第一診斷。●一般用癥狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結果?！裰髟V癥狀多項●時間盡量準確

1、入院記錄書寫要求及內容（1）患者一般情況：（2）主訴77主訴的錯誤舉例每到冬季出現(xiàn)上腹部隱痛5年，有時吐酸水，打嗝改錯：主訴應為最主要的癥狀，最明顯的體征+持續(xù)時間1.語言不精煉，每到冬季屬發(fā)病情況在現(xiàn)病史中描述。2.“有時打嗝，吐酸水”屬通俗語應改為“噯氣反酸”，“有時出現(xiàn)”的癥狀。不列入主訴。注:多項主訴，應按出現(xiàn)的先后排列主訴的錯誤舉例改錯：主訴應為最主要的癥狀，最明顯的體征+持續(xù)78（5）個人史，婚育史、月經史，家族史出院記錄單(或死亡記錄單及死亡病例討論記錄單)<1/2行,同行;>1/2下一行●搶救記錄：搶救結束后6小時內入院病歷或入院記錄（順序，下同）●簡明扼要，高度概括，一般不超過20個字。<1/2行,同行;>1/2下一行皮膚有無出血點蜘蛛痣，對消化道出血5℃,R21次/分，BP100/60mmHg，P90次/分，發(fā)育一般，營養(yǎng)中等，神清合作，自動體位，慢性重病容，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，頭顱大小正常，五官端正，胸廓對稱，呼吸自如，氣管居中，甲狀腺無腫大。病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平臥，平臥感氣促，刺激性干咳，上午10時作胸腔穿刺，抽出草黃色液體700ml，送生化及常規(guī)檢查，結果LDH185U/L,蛋白5g/L，糖50mg/L，細胞總數(shù)25700個/L，白細胞占240個/L，下午將先鋒霉素停用，改為鏈霉素及利福平。首次病程記錄病程記錄知情談話傳染病根據(jù)病人現(xiàn)患“消化道出血”，應特別提示“否認”肝炎，結核等。本例基礎疾病為十二指腸癌，此次上消化道出血為其并發(fā)癥，其病史應該從右上腹痛開始，而不應從上消化道出血開始。（二）簽名部分可由相應醫(yī)師、護士、編碼員手寫簽名或使用可特殊診療同意書、手術相關文書、特殊治療記錄單其次，入院診斷宜基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：十二指腸癌，腹腔、肝臟轉移，并上消化道出血。藥物過敏：藥物種類，過敏類型，皮疹，休克。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。必須手寫簽名，嚴禁代簽模仿簽名與病歷相關的法律法規(guī)、部門規(guī)章內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。輸血治療同意書、輸血申請單、輸血記錄單、輸血不良反應報告單（3）現(xiàn)病史：

指本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫。

1）發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病急緩、前驅癥狀、可能的原因或誘因等

2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。

3）伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4）發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。

5）發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

6）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，也是錯誤最常發(fā)生的部分。（5）個人史，婚育史、月經史，家族史（3）現(xiàn)病史：79錯誤示例主訴：胸悶、氣促，反復水腫5個月?，F(xiàn)病史：患者2月25日晚突起頭暈，全身濕冷，呼之不應，不伴抽搐，經當?shù)剌斠旱戎委?小時后蘇醒，心電圖示“心肌缺血”，次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫，凹陷性，后漸行加重，當?shù)刂委煟ㄓ盟幉辉敚┬Ч伙@著，后經心臟彩超檢查示主動脈夾層動脈瘤，合并主動脈瓣關閉不全......病程中無聲嘶、腹痛、發(fā)熱、咯血等，精神、食欲差，有時夜間不能平臥，睡眠差，小便不多，大便干結，體重稍下降。（體格檢查略）門診資料：心臟彩超：主動脈夾層動脈瘤，心臟擴大，主動脈瓣關閉不全。初步診斷：升主動脈夾層動脈瘤，主動脈瓣關閉不全，心臟擴大，心功能IV級。評析詳細描述主訴中的癥狀，是書寫現(xiàn)病史的最重要內容之一，本例主訴中有胸悶、氣促，但在現(xiàn)病史中無任何記錄和描述。其原因不外乎兩種，病史中無此內容，主訴書寫錯誤，或現(xiàn)病史遺漏，兩者均為錯誤。由本例初步診斷可知，是主訴正確，現(xiàn)病史記錄遺漏。主訴中有“胸悶、氣促”，現(xiàn)病史中未描述錯誤示例主訴：胸悶、氣促，反復水腫5個月。評析主訴中有“胸悶80評析主訴：嘔血、黑便1天?，F(xiàn)病史：患者昨凌晨4時許無明顯誘因，突然出現(xiàn)嘔血，為暗紅色，含血塊，量約500ml，伴乏力、頭昏，數(shù)分鐘后再次嘔血1次，約100ml，昨上、下午各大便1次，均為黑便，總量約600ml......既往史:患者于3個月前,因右上腹疼痛2個月第一次住入我院,經剖腹探查并活檢,病理檢查,診斷為十二指腸癌伴腹腔及肝臟廣泛轉移,行50%乙醇腹腔神經叢阻滯、氟尿嘧啶化療后出院......入院診斷:①上消化道大出血;②十二指腸癌并腹腔、肝臟轉移。本例基礎疾病為十二指腸癌，此次上消化道出血為其并發(fā)癥，其病史應該從右上腹痛開始，而不應從上消化道出血開始。故本例主訴宜為：右上腹痛5個月，嘔血、黑便1天?，F(xiàn)病史由5個月前右上腹開始（上述既往史部分移入現(xiàn)病史）。其次，入院診斷宜基本疾病在先，并發(fā)癥在后，即：十二指腸癌，腹腔、肝臟轉移，并上消化道出血。或書寫為：十二指腸癌并腹腔、肝臟轉移；上消化道出血。其中，以第一種書寫方法為好。不應把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、基本疾病寫入過去史評析主訴：嘔血、黑便1天。本例基礎疾病為十二指腸癌，此次81主訴：因發(fā)現(xiàn)非霍奇金淋巴瘤8個月、腹脹4天第七次入院?，F(xiàn)病史：患