2022年醫(yī)學(xué)專題-呼吸機相關(guān)性肺炎(2016最新)

呼吸機相關(guān)性肺炎診療(zhěnliáo)進展

(Ventilator-associated

pneumoniaVAP)

第一頁，共四十頁。內(nèi)容(nèiróng)VAP的治療5VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)2VAP的發(fā)病機制3VAP的預(yù)防措施4VAP的定義與流行病學(xué)1第二頁，共四十頁。氣管插管或氣管切開新的肺實質(zhì)感染機械通氣48小時后撤機拔管48小時內(nèi)呼吸機相關(guān)(xiāngguān)肺炎定義HAP：入院(rùyuàn)48小時以后發(fā)生的肺炎[1]ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6[2]AmJRespirCritCareMed,2005,171:388~416第三頁，共四十頁。分期早發(fā)VAP晚發(fā)VAP發(fā)病時間機械通氣≤4d機械通氣≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎鏈球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)預(yù)后總體預(yù)后好病死率增加定義(dìngyì)第四頁，共四十頁。機械通氣(tōngqì)時間延長5.4～14.5dICU留治時間延長6.1～17.6d住院時間延長11～12.5d美國：第二位的院內(nèi)感染經(jīng)濟損失4000美元/每次住院

JosephNM，SistlaS，DuttaTK，eta1．Ventilator-associatedpneumonia：areview．EurJInternMed，2010，21：360-368流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)第五頁，共四十頁。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)VAP國外我國發(fā)病率

6~52%4.7~55.8%病死率14~50%19.4~51.6%ChinJInternMed,June2013,Vol.52,No.6第六頁，共四十頁。VAP的診斷(zhěnduàn)臨床診斷(zhěnduàn)病原學(xué)診斷其它：感染生物標(biāo)志物第七頁，共四十頁。臨床(línchuánɡ)診斷

臨床表現(xiàn)：(1)體溫>38℃或<36℃(2)外周血白細胞計數(shù)>10×109/L或<4×109/L(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物(4)胸部X線影像可見新發(fā)生的或進展(jìnzhǎn)性的浸潤陰影--需除外肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞等疾病

2/前三項+第4項第八頁，共四十頁。VAP診斷面臨(miànlíng)挑戰(zhàn)癥狀和體征缺乏(quēfá)特異性僅靠臨床征象來診斷不完全可信沒有VAP的患者接受了抗生素治療醫(yī)療(yīliáo)費用細菌耐藥率第九頁，共四十頁。VAP的病原學(xué)診斷(zhěnduàn)方法開胸肺活檢經(jīng)胸肺穿刺吸引肺泡灌洗(BAL)保護性毛刷(PSB)氣管內(nèi)吸引(ETA)（取樣快，操作簡便）氣道污染(wūrǎn)

侵入(qīnrù)性第十頁，共四十頁。氣管(qìguǎn)內(nèi)吸引(ETA)通過ETA培養(yǎng)結(jié)果診斷VAP準(zhǔn)確率80%，但標(biāo)本污染率為27%，標(biāo)本污染患者(huànzhě)中同時行BAL培養(yǎng)有87.5%陽性?ArtukC,GülHC,MertG，et,al.Comparisonofendotrachealaspirationandmini-BALcultureresultsinthediagnosisofventilator-associatedpneumonia.MikrobiyolojiBulteni[2012,46(3):421-431]ETA定量(dìngliàng)培養(yǎng)以分離細菌的菌落數(shù)≥105CFU/ml為陽性閾值，診斷VAP靈敏度38%～100%，特異度14%～100%中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，呼吸機相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）第十一頁，共四十頁。肺泡灌洗(ɡuànxǐ)（BAL）和保護性毛刷（PSB）侵入(qīnrù)性方法病原學(xué)診斷更準(zhǔn)確PSB：≥103CFU/mlBAL：≥104CFU/ml

設(shè)備條件和技術(shù)要求高，費用大定量培養(yǎng)需要48～72h，不利于VAP早期(zǎoqī)診斷第十二頁，共四十頁。病原學(xué)診斷(zhěnduàn)細菌(xìjūn)培養(yǎng)

PSB：≥103CFU/mlBAL：≥104CFU/mlETA:≥105CFU/ml（1B）中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會，呼吸機相關(guān)(xiāngguān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南（2013）第十三頁，共四十頁。病原學(xué)診斷(zhěnduàn)細菌涂片：快速(kuàisù)檢測方法初步區(qū)分革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌

研究表明：≥2％的白細胞內(nèi)有微生物吞噬為陽性標(biāo)準(zhǔn)，分泌物涂片有較高的敏感性（80%）和特異性（82%），有助于微生物的初步判別BraselKJ，AllenB，EdmistonC，eta1．Correlationofintraeellularorganismswithquantitativeendotrachealaspirate．JTrauma，2003，54：141—144；discussion144—146．分泌物涂片陰性(yīnxìng)，特別是革蘭陽性菌涂片陰性(yīnxìng)對除外VAP有意義氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別（1C）第十四頁，共四十頁。感染(gǎnrǎn)生物標(biāo)志物CRP和PCTsTREM-1（人可溶性髓系細胞觸發(fā)(chùfā)受體）1,3-β-D葡聚糖（BG）半乳甘露聚糖（GM）CPIS評分(píngfēn)其他診斷方法第十五頁，共四十頁。CRP和PCTCRP水平(shuǐpíng)在非感染性疾病中也常升高，因此對感染性疾病的診斷特異性較低PCT與肺部感染密切相關(guān)，其水平升高常提示機體存在細菌感染，且隨著病原微生物被清除，PCT的水平下降在疾病治療過程中動態(tài)監(jiān)測PCT的變化有助于指導(dǎo)抗菌藥物的使用及縮短其使用周期PCT敏感性較低，并缺乏高質(zhì)量的RCT研究，目前還無證據(jù)支持PCT有助于VAP的診斷第十六頁，共四十頁。sTREM-1

--人可溶性髓系細胞(xìbāo)觸發(fā)受體是肺炎非常強的獨立預(yù)測因素，但是否有助于VAP的診斷，研究結(jié)果差異較大，甚至(shènzhì)相反目前未能在臨床推廣使用PalazzoSJ，simpsonTA，eta1．solubletriggeringreceptorexpressedonmyeloidcells-1(sTREM-1)asadiagnosticmarkerofventilator-associatedpneumonia．RespirCare，2012，57：2052-2058．第十七頁，共四十頁。協(xié)助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物(shēngwù)標(biāo)志物支氣管肺泡灌洗液中的GM對鑒別曲霉菌引起的VAP有較好的敏感性和特異性（免疫功能抑制患者）BG和GM在免疫功能正常的機械通氣患者中研究少，能否作為VAP病原學(xué)鑒別的生物標(biāo)志物證據(jù)不足1，3-β—D葡聚糖（BG）和

半乳甘露(gānlù)聚糖（GM）AcostaJ，catalanM，eta1．ClinMicrobiolInfect．2011．17：1053-1060．第十八頁，共四十頁。量化評分(píngfēn)—CPIS1C參數(shù)數(shù)值012＋1體溫，℃≥36.5且≤38.4≥38.5且≤38.9≥39.0或≤36.0血白細胞，mm3

≥4000且≤1100011000-17000氣道分泌物少量中等大量膿性PaO2/FiO2，mmHg>240或存在ARDS≤240且無ARDS胸片無浸潤影彌漫性(或斑片狀)浸潤局灶性浸潤注：總分為10分，CPIS≥5分提示存在VAP(機械通氣(tōngqì)情況下)LunaC,etal.CritCareMed,2003,31:676-82

第十九頁，共四十頁。VAP與CPIS動態(tài)變化的關(guān)系(guānxì)VAP患者病情嚴重程度及預(yù)后與CPIS分值高低及動態(tài)(dòngtài)變化趨勢存在相關(guān)性動態(tài)監(jiān)測VAP患者CPIS變化有助于評估病情嚴重程度，評價治療效果，提醒臨床醫(yī)生及時調(diào)整治療策略，并有助于預(yù)測預(yù)后CPIS有助于診斷(zhěnduàn)VAP（1C）ZhangM，YeX，etal.ChinJRespirCritCareMed，July2014，Vol.13，No.4第二十頁，共四十頁。VAP的發(fā)病(fābìng)機制與預(yù)防措施第二十一頁，共四十頁。VAP的發(fā)病(fābìng)機制原因胃十二指腸定植菌逆行與移位上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌誤吸氣道防御機制受損機體免疫力下降抗酸劑的濫用醫(yī)務(wù)人員手的媒介傳播呼吸機管道的污染第二十二頁，共四十頁。一、操作相關(guān)預(yù)防二、藥物(yàowù)預(yù)防三、器械相關(guān)預(yù)防四、集束化方案(ventilatorcarebundles，VCB)預(yù)防第二十三頁，共四十頁。操作相關(guān)(xiāngguān)預(yù)防經(jīng)口插管聲門下(ménxià)分泌物引流抬高床頭(30-45°)鼻腸管營養(yǎng)套囊壓力＞20mmH2O手衛(wèi)生口腔護理第二十四頁，共四十頁。藥物(yàowù)預(yù)防消化道去污染(SDD)-口咽部去污染(SOD)通過清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，達到預(yù)防(yùfáng)嚴重呼吸道感染或血流感染PTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：兩性霉素B第二十五頁，共四十頁。呼吸機的清潔與消毒（1B）無需(wúxū)定期更換呼吸回路(1A)加熱濕化5-7天更換(1B)密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B)不常規(guī)使用細菌過濾器（2C）纖支鏡嚴格清洗消毒器械相關(guān)(xiāngguān)預(yù)防1第二十六頁，共四十頁。集束(jíshù)化方案(VCB)美國健康促進研究所（IHI）主要包括以下4點：1）抬高床頭；2）每日喚醒和評估能否脫機拔管；3）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；4）預(yù)防深靜脈血栓口腔護理、清除呼吸機回路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套(shǒutào)、翻身等。1C第二十七頁，共四十頁。VAP的治療(zhìliáo)一、初始經(jīng)驗性抗菌治療VAP患者應(yīng)盡早(jìnzǎo)進行抗菌藥物的經(jīng)驗性治療（1C）二、抗菌藥物目標(biāo)性治療在VAP經(jīng)驗性抗感染治療的基礎(chǔ)上，一旦獲得病原學(xué)證據(jù)應(yīng)及時轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療第二十八頁，共四十頁。LunacM，AnljP，NiedenIlanMs，eta1．Appropriatenessanddelaytoinitiatetherapyinventilator-associatedpneumonia．EurRespirJ，2006，27：158—164．第二十九頁，共四十頁。VAP初始(chūshǐ)抗感染治療懷疑(huáiyí)VAP遲發(fā)性VAP或MDR危險(wēixiǎn)因素否是使用窄譜抗生素治療使用廣譜抗生素治療ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第三十頁，共四十頁。MDR感染的高危(ɡāowēi)因素1、90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療2、本次住院＞5d3、所在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在(cúnzài)耐藥菌高發(fā)4、存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制劑治療第三十一頁，共四十頁。初始抗菌藥物(yàowù)經(jīng)驗性治療不伴有MDR感染因素：

肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感(mǐngǎn)的金黃色葡萄球菌抗生素敏感的腸G-桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌

早發(fā)VAP可選藥物阿莫西林-克拉(kèlā)維酸鉀/氨芐西林-舒巴坦頭孢曲松/頭孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/環(huán)丙沙星厄他培南

第三十二頁，共四十頁。初始抗菌藥物(yàowù)經(jīng)驗性治療存在MDR感染(gǎnrǎn)因素：

上述病原菌

銅綠假單胞菌不動桿菌產(chǎn)ESBL+腸桿菌科

MRSA

晚發(fā)VAP可選藥物頭孢哌酮/頭孢他啶/頭孢吡肟頭孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南/美羅培南G-耐藥菌：+喹諾酮/氨基(ānjī)糖苷G+耐藥菌：+萬古霉素/利奈唑胺/替加環(huán)素第三十三頁，共四十頁。VAP耐藥菌的抗生素選擇(xuǎnzé)致病菌推薦級別推薦抗菌藥物多重耐藥銅綠假單胞菌1哌拉西林/他唑巴坦或碳青酶烯類+氨基糖苷類或氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星）2多粘菌素或粘菌素環(huán)丙沙星MRSA1萬古霉素或替考拉寧2利奈唑胺或替加環(huán)素多重耐藥不動桿菌1頭孢哌酮/舒巴坦/碳青酶烯類與/或替加環(huán)素2多粘菌素產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL大腸埃希菌1碳青酶烯類或替加環(huán)素2哌拉西林/他唑巴坦第三十四頁，共四十頁。

VAP的目標(biāo)(mùbiāo)治療ATS/IDSA.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-41648-72小時(xiǎoshí)臨床改善尋找(xúnzhǎo)其他致病菌,并發(fā)癥,其他診斷或其他感染灶調(diào)整抗生素,尋找其他致病菌,并發(fā)癥,其他診斷或其他感染灶考慮停用抗生素如可能抗生素降階梯,治療7-8天后再次評估培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性否是培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陽性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陽性第三十五頁，共四十頁。VAP：