產(chǎn)科妊娠期流血伴腹痛患者護理要點詳解

產(chǎn)科妊娠期流血伴腹痛患者護理要點詳解妊娠期陰道流血伴腹痛根據(jù)流血發(fā)生的時限而分為妊娠早期陰道流血與妊娠晚期陰道流血，妊娠早期陰道流血是指妊娠13周末前發(fā)生陰道流血，妊娠早期陰道流血伴腹痛多見于自然流產(chǎn)、輸卵管妊娠破裂及葡萄胎；妊娠晚期陰道流血是指妊娠28周及以后發(fā)生陰道流血，妊娠晚期陰道流血伴腹痛多見于早產(chǎn)、II度或III度胎盤早剝及子宮破裂。【疾病特點】.自然流產(chǎn)(spontaneousabortion)妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者，稱流產(chǎn)(abortion)。流產(chǎn)分為自然流產(chǎn)和人工流產(chǎn)，自然流產(chǎn)占妊娠總數(shù)10%?15%,其中妊娠12周前終止的早期流產(chǎn)多見，約占80%以上，妊娠12周至不足28周終止的晚期流產(chǎn)較少。流產(chǎn)的發(fā)生與胎兒、母體及環(huán)境等因素有關(guān)。妊娠早期流產(chǎn)的主要臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血，伴腹痛。根據(jù)流產(chǎn)發(fā)展的不同階段，分為以下幾種。①先兆流產(chǎn)(threatenedabortion)；陰道流血量少，多為暗紅色或血性白帶，下腹痛呈陣發(fā)性，婦科檢查可見宮頸口關(guān)閉、子宮大小與孕周相符。休息或治療后癥狀可消失,可繼續(xù)妊娠；若癥狀進一步加重，可發(fā)展為難免流產(chǎn)。②難免流產(chǎn)(inevitableabortion)：陰道流血量增多，可有血塊，陣發(fā)性下腹痛加劇，婦科檢查可見宮頸口松弛或擴張，子宮大小與孕周相符或略小。休息或治療也不可避免流產(chǎn)。③不全流產(chǎn)(incompleteabortion)；并非妊娠物全部排出宮腔，部分妊娠物殘留在宮腔內(nèi)或嵌頓于宮頸口處,造成不全流產(chǎn)。由于影響子宮收縮，導(dǎo)致患者陰道流血時間較長，流血量多，易發(fā)生休克及宮腔感染。婦科檢查可見宮頸口擴張、有物堵塞，血液持續(xù)性流出，子宮小于孕周。④完全流產(chǎn)(completeabortion)；妊娠物全部排出宮腔，陰道流血及腹痛癥狀逐漸消失，婦科檢查可見宮頸□關(guān)閉、子宮正常大小。妊娠晚期流產(chǎn)先有腹痛，后出現(xiàn)陰道流血。.輸卵管妊娠破裂(ruptureoftubalpregnancy)78%輸卵管妊娠發(fā)生在壺腹部，其次為峽部，傘部與間質(zhì)部較少見。輸卵管內(nèi)的胚泡不斷生長，絨毛侵蝕而穿透肌層及漿膜，導(dǎo)致輸卵管壁破裂，妊娠物進入腹腔或闊韌帶內(nèi)。輸卵管壺腹部或峽部妊娠多在停經(jīng)6?8周出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，量不多，呈暗紅色或深褐色；腹痛是最常見的癥狀,輸卵管妊娠未破裂時，由于輸卵管膨脹、痙攣及逆蠕動而出現(xiàn)患側(cè)下腹隱痛或脹痛，破裂時，患者下腹部可出現(xiàn)持續(xù)性或陣發(fā)性撕裂樣疼痛伴惡心嘔吐，繼而發(fā)展為全腹痛，血液積聚在子宮直腸陷凹刺激產(chǎn)生里急后重感，血液刺激橫隔而出現(xiàn)肩脾部放射痛，即Dan-forth征；出血量多的患者可出現(xiàn)頭暈、心悸、四肢厥冷等休克癥狀，休克程度與陰道流血量不成正比。查體發(fā)現(xiàn)下腹部或全腹有壓痛、反跳痛及腹肌緊張，移動性濁音陽性，部分患者可于下腹部觸及有觸痛的實性包塊。婦科檢查可見陰道少量暗紅色血液，后穹隆飽滿、有觸痛，宮頸有舉痛，子宮正常大小或略增大、有漂浮感,于子宮一側(cè)或其后方可觸及邊界不清的包塊，有觸痛。出血量大的患者可出現(xiàn)面色蒼白、心率增快、血壓下降等休克征象。.葡萄胎妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質(zhì)水腫，形成大小不一的水皰，水皰間借蒂相連成串，形如葡萄，也稱水皰狀胎塊。根據(jù)病理組織學(xué)，將葡萄胎分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎，完全性葡萄胎的柴色體核型為二倍體，均來自父系,其中90%為46,XX90%以上部分性葡萄胎為三倍體，最常見的核型為69,XXY,臨床上完全性葡萄胎多見。葡萄胎的病因尚不明確?；颊哂虚]經(jīng)與妊娠反應(yīng)，但妊娠反應(yīng)比正常妊娠出現(xiàn)早且重，停經(jīng)8?12周左右出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血是最常見的癥狀，最初流血量不多，逐漸增加，出血斷斷續(xù)續(xù)、反復(fù)發(fā)作，血液中可混有透明的葡萄樣物，陰道流血前多有陣發(fā)性下腹痛，約10%患者出現(xiàn)頭痛、頭暈、視物模糊、水腫等高血壓疾病癥狀，約7%患者出現(xiàn)心動過速、皮膚潮濕和震顫等甲狀腺功能亢進征象。少數(shù)患者發(fā)生大出血，出現(xiàn)體克征象。婦科檢查子宮異常增大，質(zhì)軟，無胎動和胎心，一側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)可觸及有壓痛的囊性腫塊，表面光滑，活動性好。B型超聲可見宮腔內(nèi)有“落雪狀”或“蜂窩狀”回聲，有助于診斷。.早產(chǎn)早產(chǎn)是指妊娠滿28周至不滿37足周內(nèi)分娩者。我國早產(chǎn)占分娩總數(shù)的5%?15%,早產(chǎn)兒體重不足2500g,各器官發(fā)育不成熟，容易發(fā)生呼吸窘迫綜合征、壞死性小腸炎、腦出血、視網(wǎng)膜病變等，是圍生兒死亡的重要原因之一。病因復(fù)雜，可能與胎膜早破、感染、妊娠并發(fā)癥與合并癥、子宮及胎盤異常等因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)為妊娠滿28周至不滿37足周間出現(xiàn)規(guī)律宮縮，患者感到腹痛，可伴有少量陰道流血。肛門指診或陰道檢查宮頸管消失、宮口擴張。.胎盤早錄《(placentalabruption)妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。我國胎盤早剝發(fā)病率為0.46%?2.1%,病因尚不十分清楚，可能與孕婦血管病變、外傷等機械性因素、子宮靜脈壓突然升高、宮腔內(nèi)壓力驟減等有關(guān)，其他高危因素有孕婦吸煙、代謝異常、子宮肌瘤等。胎盤早剝的主要病理改變是底蛻膜出血并形成胎盤后血腫，使胎盤自附著處與子宮壁分離。根據(jù)病理改變，胎盤剝離分為顯性剝離、陰性剝離及混合性剝離3類：若胎盤后血腫不斷增大，剝離的胎盤部位離胎盤邊緣較近時，血液經(jīng)胎盤邊緣并沿胎膜與宮壁間通過宮頸口而流出，稱顯性出血或顯性剝離(revealedabruption)；若胎盤邊緣仍附著于子宮壁，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，稱隱性出血或隱性剝離(concealedabruption)；部分患者胎盤后血腫逐漸增大，子宮底隨之逐漸升高，當(dāng)出血達到一定程度，血液沖破胎盤邊緣及胎膜而向外流出，稱混合性出血或混合性剝離，少數(shù)患者胎盤后血腫形成后，壓力不斷增大，使血液侵入子宮肌層。導(dǎo)致子宮肌纖維分離、斷裂、變性，當(dāng)血液達到子宮漿膜層時，子宮表面呈紫藍色餐斑，稱庫弗萊爾子宮(Couvelaireuterus),也稱子宮胎盤卒中(uteroplacentalapoplexy)o胎盤早剝的臨床表現(xiàn)與病情嚴重程度密切相關(guān),根據(jù)嚴重程度，將胎盤早剝分為3度。①I度：胎盤剝離面積小，出血量不多，患者常無腹痛或有輕微腹痛，貧血體征不明顯，查體發(fā)現(xiàn)子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心正常，分娩后檢查胎盤母體面有凝血塊及壓跡。②n度：胎盤剝離面積達1/3,患者突發(fā)持續(xù)性腹痛或腰背酸痛，陰道流血不多或無，貧血體征與陰道流血量不成比例，查體發(fā)現(xiàn)子宮底升高，子宮大于妊娠周數(shù)，胎位清楚,胎兒存活，子宮子宮縮間歇期能松弛。③ni度：胎盤剝離面積超過胎盤面積的1/2,陰道流血量多少不等?；颊吒雇磩×遥沙霈F(xiàn)惡心、嘔吐、心悸等休克癥狀，休克程度與陰道流血量多不成正比。查體患者面色蒼白，血壓下降，脈搏細數(shù)，子宮板狀硬，宮縮間歇也不能松弛，胎位不清楚，胎心消失。部分患者可出現(xiàn)皮膚、黏膜及注射部位出血，陰道流血不凝，甚至出現(xiàn)血尿、嘔血或咯血等DIC征象。胎盤早剝處理不及時，嚴重危及母兒生命,孕婦常因DIC、急性腎功能衰竭、羊水栓塞、產(chǎn)后出血而死亡，圍生兒死亡率約11.9%o.子宮破裂(ruptureofuterus)分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂，稱子宮破裂。引起子宮破裂最常見的原因是梗阻性難產(chǎn)，其他原因有瘢痕子宮、子宮收縮藥物應(yīng)用不當(dāng)、產(chǎn)科手術(shù)損傷等。根據(jù)子宮破裂部位而分為子宮體部破裂和子宮下段破裂，根據(jù)破裂程度而分為完全性破裂和不完全性破裂。子宮破裂常有先兆子宮破裂階段，漸進發(fā)展為子宮破裂階段。(1)先兆子宮破裂：患者煩躁不安，呼吸加快，下腹部疼痛難忍，有少量陰道流血、排尿困難及血尿，查體心率增快，子宮呈強直性或痙攣性收縮，子宮體部與子宮下段之間形成環(huán)狀凹陷，稱病理縮復(fù)環(huán)(pathologicretractionring）,可達臍平或臍上，壓痛明顯，胎位不清，胎心率異?；蚵牪磺?。（2）子宮破裂根據(jù)子宮漿膜層是否完整，將子宮破裂分為完全性子宮破裂與不完全性子宮破裂。不完全性子宮破裂是指子宮肌層部分或全層破裂，但漿膜層完整，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)，患者有明顯腹痛，查體破裂處壓痛明顯,胎位不清，胎心率異常。完全性子宮破裂是指子宮肌壁全層破裂，胎兒及其附屬物進入腹腔，患者突發(fā)下腹部撕裂樣疼痛，短暫緩解后，又出現(xiàn)全腹持續(xù)性疼痛，伴呼吸急促、面色蒼白等休克征象，查體血壓下降，脈搏細數(shù)，全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張明顯，子宮縮小，于子宮一側(cè)可捫及胎體，胎心消失，婦科檢查宮頸口縮小，可見鮮血流出?！局委熢瓌t】根據(jù)流產(chǎn)的不同階段確定治療原則，先兆流產(chǎn)可休息、保胎治療；難免流產(chǎn)或不全流產(chǎn)應(yīng)盡快清宮，預(yù)防感染；完全流產(chǎn)經(jīng)超聲檢查證實無殘留物，且臨床無感染征象，則不需特殊處理。輸卵管妊娠破裂者應(yīng)采取手術(shù)治療。葡萄胎患者應(yīng)及時清宮。早產(chǎn)胎膜未破者，若胎兒存活，無胎兒窘迫及嚴重妊娠合并癥或并發(fā)癥，應(yīng)盡可能延長孕周；早產(chǎn)胎膜已破、早產(chǎn)不可避免者，應(yīng)盡可能提高早產(chǎn)兒存活率。胎盤早剝患者應(yīng)及時終止妊娠，糾正休克，防治并發(fā)癥?！咀o理措施】.密切觀察病情(1)準(zhǔn)確定時測量并記錄產(chǎn)婦神志、呼吸、心率、血壓、脈搏等生命體征。胎盤早剝患者應(yīng)密切觀察血壓變化,監(jiān)測子癇前驅(qū)癥狀，注意詢問患者有無頭痛、頭暈、眼花、胸悶等主訴。輸卵管妊娠破裂患者注意血壓急劇下降而發(fā)生出血性休克。(2)嚴密觀察腹痛及陰道流血。觀察陰道流血或流液數(shù)量、性狀、有無血塊或葡萄狀物、腹痛的部位及程度、腹痛與子宮收縮的關(guān)系、宮縮程度、有無間歇期、頻率、有無病理縮復(fù)環(huán)及宮底高度變化等。(3)加強產(chǎn)程及胎兒監(jiān)測。觀察產(chǎn)程進展，監(jiān)測宮頸口擴張、胎膜破裂、胎先露下降、胎動、胎心及胎位等情況。若發(fā)現(xiàn)羊水性狀發(fā)生改變或胎心異常，應(yīng)及時報告醫(yī)生。(4)觀察液體出入量及實驗室檢查。準(zhǔn)確記錄每日液體出入量，觀察有無排尿困難及血尿，遵醫(yī)囑及時送檢血常規(guī)、尿常規(guī)等。.做好搶救及終止妊娠準(zhǔn)備重癥患者應(yīng)迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予輸液、藥物及吸氧，迅速完成血常規(guī)、出凝血時間等實驗室檢查，配備新鮮血，積極配合醫(yī)生糾正休克，做好術(shù)前準(zhǔn)備，備好新生兒搶救藥物及物品。.產(chǎn)后護理應(yīng)注意觀察胎盤早剝、早產(chǎn)患者產(chǎn)后的生命體征、子宮收縮強度、陰道流血情況、皮膚及注射部位有無出血、有無血尿、咯血等。協(xié)助醫(yī)生仔細檢查胎盤及胎膜完整性、有無血塊壓跡，若新生兒及產(chǎn)婦健康狀況允許，應(yīng)幫助新生兒與產(chǎn)婦盡早接觸，新生兒吸吮乳頭可促進母體子宮收縮。.心理護理護理人員應(yīng)理解并同情妊娠期陰道流血患者擔(dān)心失去胎兒或已失去胎兒的痛苦，特別是重癥患者可能面對胎兒死亡、子宮切除、未來不能生育的身心痛苦，應(yīng)鼓勵患者及家屬勇敢地說出自己的感受，宣泄內(nèi)心的痛苦，幫助其樹立面對現(xiàn)實及戰(zhàn)勝病痛的信心。