免疫-課件內(nèi)外科白血病

白血病附屬三院血液腫瘤科白血病定義白血病(leukemia)是一類(lèi)造血干祖細(xì)胞的惡性克隆性疾病，因白血病細(xì)胞具自我更新增強(qiáng)、增殖失控、分化、凋亡受阻，而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。白血病分類(lèi)急性白血?。ˋL）慢性白血病（CL）分類(lèi)急性淋巴細(xì)胞性白血?。ˋLL）急性髓性白血?。ˋML）CMLCLLHCLPLL白血病概述發(fā)病情況：我國(guó)白血病約為3-4/10萬(wàn)。

率居第六位。我國(guó)常見(jiàn)類(lèi)型依次為AML-ALL-CML-CLL。兒童以ALL多見(jiàn)。白血病病因生物因素：成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤vs人類(lèi)T淋巴細(xì)胞

I型。物理因素：X射線，r射線等電離輻射?；瘜W(xué)因素：苯，乙雙嗎啉，拓?fù)洚悩?gòu)酶II。遺傳因素：Down綜合征白血病發(fā)病機(jī)理1.(Friend

，逆轉(zhuǎn)錄

等)致成2.白血病前期的分子基礎(chǔ)。點(diǎn)突變的發(fā)生，為致白血病的關(guān)鍵步驟。3.抑癌4.失活。易位，部分缺失或完全丟失。5.腫瘤細(xì)胞相互作用，使腫瘤細(xì)胞增殖加強(qiáng)。第二節(jié)急性白血病急性白血病(Acu

eukemia，AL)起病比較急，原始及幼稚細(xì)胞大量等各和浸增殖，可廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋種臟器。表現(xiàn)為貧血、、潤(rùn)等征象。白血病常見(jiàn)類(lèi)型根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)可分為急性淋巴細(xì)胞白血病(Acu ymphocytic

leukemia，ALL)急性髓性白血病(acute

myelogenous

leukemia，AML)急性白血病分類(lèi)FAB分類(lèi)急性淋巴細(xì)胞白血病L1、L2、L3型。急性髓性白血病M0、M1—M7型。免疫分型

MICM分型形態(tài)學(xué)（morphology）+細(xì)胞化學(xué)免疫學(xué)（immunology）細(xì)胞遺傳學(xué)（cytogenetics）分子生物學(xué)（molecularbiology）FAB

分型ALLL1：以

幼淋為主L2：以大原幼淋為主L3：（Burkitt型），以大原、幼淋為主，大小較一致，胞內(nèi)有明顯空泡，漿嗜堿性。L1L2L3（一）AML的FAB分型M0（急性髓細(xì)胞白血病微分化型）M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型）M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型）M3（急性早幼粒細(xì)胞白血病，APL）M4（急性粒–單細(xì)胞白血病，AMML）M5（急性單核細(xì)胞白血病AMoL，M5a、M5bM6（紅白血病，EL）M7（急性巨核細(xì)胞白血病，AMeL）M0（急性髓細(xì)胞白血病微分化型）①骨髓原始細(xì)胞＞30％②無(wú)嗜天青顆粒及Auer小體，核仁明顯③髓過(guò)氧化物酶(MPO)及蘇丹黑B陽(yáng)性細(xì)胞＜3％④電鏡下MPO陽(yáng)性⑤CD33或CD13等髓系標(biāo)志可呈陽(yáng)性，淋巴系抗原通常為，血小板抗原M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型）①原粒細(xì)胞（Ⅰ型＋Ⅱ型，原粒細(xì)胞漿中無(wú)顆粒為Ⅰ型，出現(xiàn)少數(shù)顆粒為Ⅱ型）占骨髓非紅系有核細(xì)胞（NEC，指不包括漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及所有紅系有核細(xì)胞的骨髓有核細(xì)胞計(jì)數(shù)）的90％以上②其中至少3％以上的細(xì)胞為MPO陽(yáng)性M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型）①原粒細(xì)胞占骨髓NEC的30％～89％②其他細(xì)胞≥10％③單核細(xì)胞＜20％（我國(guó)將M2分為M2a和M2b，M2a即M2，M2b特點(diǎn)：骨髓中原始及早幼粒細(xì)胞增多，但以異常的中性中幼粒細(xì)胞為主，有明顯的核漿發(fā)育不平衡，核仁常見(jiàn)，此類(lèi)細(xì)胞＞30％）M3（急性早幼粒細(xì)胞白血病APL）骨髓中以顆粒增多的早幼粒細(xì)胞為主，此類(lèi)細(xì)胞在NEC中≥30％M4（急性粒-單核細(xì)胞白血?。俟撬柚性技?xì)胞占NEC的30％以上②各階段粒細(xì)胞占≥20％③各階段單核細(xì)胞≥20％M4Eo除上述特點(diǎn)外，嗜酸性粒細(xì)胞在NEC中≥5％M5（急性單核細(xì)胞白血病）①骨髓NEC中原單核、幼單核及單核細(xì)胞≥80％②原單核細(xì)胞≥80％為M5a③原單核細(xì)胞＜80％為M5bM6（紅白血?。俟撬柚杏准t細(xì)胞≥50％②NEC中原始細(xì)胞（Ⅰ型＋Ⅱ型）≥30％M7（急性巨核細(xì)胞白血?。俟撬柚性季藓思?xì)胞≥30％②血小板抗原陽(yáng)性③血小板過(guò)氧化物酶陽(yáng)性急性白血病臨床表現(xiàn)起病及早期癥狀貧血組織浸潤(rùn)和各種表現(xiàn)急性白血病臨床表現(xiàn)（一）貧血半數(shù)患者就診時(shí)已有重度貧血，尤其是繼發(fā)于MDS者。（二）發(fā)熱①半數(shù)患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)②可出現(xiàn)低熱或高熱，伴有畏寒、出汗③高熱往往提示繼發(fā)

，口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見(jiàn)；肺部

、肛周炎、肛旁膿腫亦常見(jiàn)④最常見(jiàn)的致病菌為革蘭

桿菌⑤長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素者可出現(xiàn)真菌⑥可發(fā)生

，偶見(jiàn)卡氏肺孢子蟲(chóng)病為早期表現(xiàn)者近40％部位：以皮膚瘀點(diǎn)、瘀癍、（三）①以②鼻、牙齦

、過(guò)多為多；APL見(jiàn)；眼底

可致視力呈全身廣泛性，其中多數(shù)為顱內(nèi)出③多數(shù)AL死于血原因：白血病細(xì)胞在血管中淤滯及浸潤(rùn)、血小板減少、凝血異常、二、白血病增殖浸潤(rùn)臨床表現(xiàn)1.

淋淋、肝、脾腫大腫大以ALL多見(jiàn)，縱隔淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于T細(xì)胞ALL2.骨骼和關(guān)節(jié)常有胸骨下段壓痛，兒童多見(jiàn)關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，骨髓壞死出現(xiàn)骨骼劇痛眼部

綠色瘤（chloroma)可見(jiàn)于粒細(xì)胞白血病?？梢鹧矍蛲怀?、或失明?？谇缓推つw牙齦增生、腫脹；皮膚藍(lán)灰色斑丘疹;M4和M55.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）常發(fā)生在治療后緩解期，兒童常見(jiàn)，白血病髓外復(fù)發(fā)的最常見(jiàn)部位，ALL最常見(jiàn)，其次為M4、M5和M26.白血病髓外復(fù)發(fā)的第二常見(jiàn)部位，多見(jiàn)于ALL。多為一側(cè)

無(wú)痛生腫大。7.其他急性白血病檢查血象骨髓象的特點(diǎn)細(xì)胞化學(xué)染色、免疫學(xué)檢查、和分子生物學(xué)。血液生化改變急性白血病

檢查一、血象1、WBC大多增多，＞10×109/L為白細(xì)胞增多性白血病，少數(shù)＜1.0×109/L為白細(xì)胞不增多性白血病。分類(lèi)可見(jiàn)數(shù)量不等的原始和/或幼稚細(xì)胞。2、Hb↓為正細(xì)性，PLT↓尤晚期可極度減少。約50%患者PLT小于60

×109/L。急性白血病檢查二、骨髓象增生明顯活躍或極度活躍FAB協(xié)作組：原始細(xì)胞占骨髓有核細(xì)胞ANC≥30%。WHO:骨髓原始細(xì)胞≥20%。伴

異常?？捎小傲芽赚F(xiàn)象”，AML可見(jiàn)Auer小體。低增生性白血病：原始細(xì)胞仍>30%。三、細(xì)胞化學(xué)協(xié)助形態(tài)學(xué)鑒別各類(lèi)白血病ALL急粒AL-M5MPO（－）分化差原始細(xì)胞：（－）~（+）分化好原始細(xì)胞：（+）~（+++）（－）～（+）PAS（+）成塊或顆粒狀（－）或（+），彌漫性淡紅色（－）或（+），彌漫性淡紅色或顆粒狀NSE（－）（－）或（+），NaF抑制＜50%（+），NaF抑制＞50%NAP增加減少或（－）正?；蛟黾铀?、免疫學(xué)檢查根據(jù)白血病細(xì)胞表達(dá)的相關(guān)抗原，

確定其來(lái)源作分類(lèi)，如分淋系、髓系、粒單系、紅系、巨核系。白血病免疫學(xué)積分系統(tǒng)（EGIL）分值B系T系髓系2CD79aCD3CyMPOCyCD22CyIgMTCR-αβTCR-γδ1CD19CD2CD17CD20CD5CD13CD10CD8CD33CD10CDw650.5CD14CD24CD7CD15CD1aCD64ALL的亞型和分布免疫表型兒童(%)成人(%)FAB分型B系早前B-ALL普通B-ALL前B-ALL成熟B-ALLT系前T-ALLT-ALLCD19

、HLA-DR+

+CD1088565153121761151104247-L1L2L1L2L1L3CD10+CD10

、CyIg+

+CD10

、SIg±

+CyCD3

、CD7+

+CD2

、CD1a

、SCD3-

-

+L1L22

5

8CD

+、CD

+、CD

+、4CD

±1117L

L1

2五、白血病常見(jiàn)的異常異常

受累t(8;21)(q22;q22)

AML1-ETOt(15;17)(q22;q21)

PML-RARα常見(jiàn)白血病類(lèi)型M2M3t(11;17)(q23;q21)PLZF-RARαCBFβ-MYH11CBFβ-MYH11M3inv(16)(p13;q22)t(16;16)(p13;q22)M4E0M4E0M4/M5或其他類(lèi)型L3CML、ALL、AMLt(variable;11q22)MLLt(8;14)(q24;q32)MYC-IgHt(9;22)(q34;q11)BCR-ABL六、生化改變1、尿酸↑，DIC時(shí)有凝血異常。LDH可增高。2、CNSL時(shí)，腦壓↑，腦脊液中WBC↑，蛋白質(zhì)↑，涂片見(jiàn)白血病細(xì)胞。急性白血病依據(jù)：跟據(jù)血象及骨髓象特點(diǎn)作出診斷。有條件應(yīng)做MICM檢查分析，因?yàn)槠渲委熂邦A(yù)后是不相同的。起病急驟，有貧血、發(fā)熱、和其他部位的浸潤(rùn)癥狀，肝、脾、淋腫大及胸骨壓痛者應(yīng)考慮本病；外周血有大量白血病細(xì)胞；骨髓象原始細(xì)胞≥30％，即可確診。急性白血病二、鑒別（一）MDS：應(yīng)與RAEB及RAEB-t鑒別。原始細(xì)胞小于20%。引起的白細(xì)胞異常：。一般可自愈，無(wú)病（二）某些如態(tài)造血。（三）巨幼貧：貧血治療有效。（四）粒缺恢復(fù)期：有病因，血小板正常，無(wú)

造血。急性白血病治療根據(jù)患者情況選擇并設(shè)計(jì)最佳、完整、系統(tǒng)的方案治療，適合HSCT者應(yīng)抽血做HLA配型。急性白血病治療一、一般治療（一）緊急處理高白細(xì)胞血癥leukostasisWBC>200×109/L，可產(chǎn)生白細(xì)胞瘀滯癥。表現(xiàn)：見(jiàn)Page583處理原則：①緊急應(yīng)用血細(xì)胞分離機(jī)單采清除過(guò)高的白細(xì)胞，然后化療；②化療前短期預(yù)處理后再行聯(lián)合治療：ALL用地塞10mg/m2.VD.AML用羥基脲，1.5-2.5g/q6h，約36h，然后進(jìn)行聯(lián)合化療。③預(yù)防白血病細(xì)胞溶解誘發(fā)的并發(fā)癥急性白血病治療（二）防治

:藥敏試驗(yàn)（三）成分輸血支持：濃縮紅細(xì)胞，單采血小板。（四）防治高尿酸血癥腎?。捍罅匡嬎?，持續(xù)補(bǔ)液，別嘌醇。（五）維持營(yíng)養(yǎng)：“水電”平衡，靜脈補(bǔ)液。急性白血病治療二、抗白血病治療（一）治療策略：分誘導(dǎo)緩解治療與緩解后治療二階段1、誘導(dǎo)緩解治療：目的是使患者迅速獲得CR，化療是主要方法。CR的標(biāo)準(zhǔn)：①白血病的癥狀與體征②外周血；N≥1.5×109/L,PLT≥100×109/L，分類(lèi)中無(wú)白血病細(xì)胞；③BM中，原始粒Ⅰ型+Ⅱ型（原單+幼單或原淋+幼淋）≤5%；④紅系及巨核系正常；⑤無(wú)髓外白血病。2、緩解后治療：目的是爭(zhēng)取長(zhǎng)期無(wú)病生存（DFS）和痊愈，主要

為化療和HSCT。原因:（1）MRD；（2）髓外組織中白血病細(xì)胞浸潤(rùn)（二）ALL的治療：1、誘導(dǎo)緩解治療：治療方案CR（%）VP（基本方案）50DVP70DVLP（

方案）75-92VDLP基礎(chǔ)上加用其它藥物2、緩解后治療：為強(qiáng)化鞏固、維持治療和防治CNSL。未作allo-HSCT者，鞏固維持治療一般需3年。1、HD-MTX（鞏固治療）2、HD-Ara-c（鞏固治療）3、鞘內(nèi)化療4、6MP+MTX（維持治療）復(fù)發(fā)的其它治療：概念P585以骨髓復(fù)發(fā)多見(jiàn)，髓外復(fù)發(fā)多見(jiàn)于CNS及，除HSCT外：①骨髓復(fù)發(fā)：原方案或HD-Ara-c+二線藥；②髓外復(fù)發(fā)：CNSL：用或鞘注。白血?。弘p側(cè)或

S照射照射+全身化療。（三）AML的治療：1、誘導(dǎo)緩解治療：治療方案CR（%）DA（標(biāo)準(zhǔn)方案）3+7方案50-80IDA+Ara-c+VP1680HA60-65DA方案：DNR(柔紅霉素)40mg／m2

靜脈滴注第1～3日；Ara-c

100～150mg／m2

靜脈滴注第1～7日，間隔7～14d，開(kāi)始第二療程。（2）APL的治療：ATRA（全反式維甲酸）（CR：70%-95%）用于PML/RARα陽(yáng)性者，促分化治療砷劑：促凋亡及分化，尤對(duì)高白細(xì)胞性APL。三氧化二砷ATRA的副作用：a.維A酸綜合征：概念P585b.高白細(xì)胞綜合征c.高顱壓綜合征d.其它：2、緩解后治療：須鞏固強(qiáng)化或作HSCT，以免復(fù)發(fā)。HD-Ara-c或HD-Ara-c+其它藥物（NVT，IDA等），用4~6療程鞏固強(qiáng)化，如復(fù)發(fā)及難

也可用之。Allo-HSCT:對(duì)高危或復(fù)發(fā)難

適用。M3獲得CR后的治療：化療、ATRA以及砷劑等交替維持治療2年。。3、復(fù)發(fā)者治療HD-Ara-C聯(lián)合化療。新方案：預(yù)激療法：HSCT

：免疫治療AML急性白血病治療異造血干細(xì)胞移植或自體外周血干細(xì)胞移植(allo—HSCT

or

APBSCT)，患者經(jīng)誘導(dǎo)緩解、鞏固治療獲第一次CR，如<50歲，無(wú)肝腎功能損害，有相合的骨髓供者，可行allo—HSCT，如無(wú)合適供者亦可行APBSCT治療ALL急性白血病治療(三)CNS白血病的預(yù)防患者達(dá)到CR后應(yīng)予腰穿行腦脊液檢查，如有顱內(nèi)壓增高癥狀，csf壓力>200mmH20，Pandy試驗(yàn)陽(yáng)性：蛋白質(zhì)＞40mg／dl，csf沉渣找到白血病細(xì)胞，應(yīng)按CNS白血病治療。csf檢查正常，應(yīng)予預(yù)防處理，即在腰穿后注入MT