多臟衰及其體外生命支持系統(tǒng)的進(jìn)展課件

多臟衰及其體外生命支持系統(tǒng)的進(jìn)展首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院腎內(nèi)科

王質(zhì)剛2006年4月19日1多臟衰及其體外生命支持系統(tǒng)的進(jìn)展首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院一、對多器官功能障礙綜合征的新認(rèn)識MODS是指嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等損害后序貫發(fā)生的兩個(gè)或兩個(gè)以上器官可逆性功能障礙及衰竭，當(dāng)MODS發(fā)展到體內(nèi)多系統(tǒng)器官功能嚴(yán)重受損以致出現(xiàn)衰竭綜合征稱為MOF。20世紀(jì)90年代，人們認(rèn)識到，損傷－應(yīng)激反應(yīng)－SIRS－MODS－MOF是一個(gè)逐漸發(fā)展、動態(tài)變化的過程。MODS及MOF是一組獨(dú)立的綜合征，而MODS和MOF則是在動態(tài)變化過程中的兩個(gè)階段，其差別僅在于損害程度不同而已。2001年美國SCCM提出新的sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)，除了SIRS的四條標(biāo)準(zhǔn)外，應(yīng)包括炎癥參數(shù)、血流動力學(xué)參數(shù)、器官衰竭參數(shù)和組織灌流參數(shù)等。2一、對多器官功能障礙綜合征的新認(rèn)識MODS是指嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染全身性炎癥反應(yīng)失控（SIRS－Sepsis-MODS-MOF）腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位(細(xì)菌、內(nèi)毒素移位)細(xì)胞代謝異常（高代謝、細(xì)胞因子、肝細(xì)胞刺激因子、應(yīng)激激激素增多）器官微循環(huán)灌注障礙（氧自由基、炎癥介質(zhì)）免疫功能紊亂血管內(nèi)皮損傷MODS-MOF發(fā)生機(jī)制▲▲▲▲▲▲3全身性炎癥反應(yīng)失控（SIRS－Sepsis-MODS-MOMOF發(fā)病率與死亡率MOF在高危人群中的發(fā)病率約6%~7%，發(fā)病急，進(jìn)展快，死亡率高，從30%~100%不等，平均約70%。死亡率隨衰竭器官的數(shù)量增加而提升，單個(gè)器官衰竭的死亡率為15%~30%，2個(gè)器官衰竭為45%~55%，3個(gè)器官衰竭為＞80%，4個(gè)以上器官衰竭很少存活。4MOF發(fā)病率與死亡率MOF在高危人群中的發(fā)病二、MODS的治療進(jìn)展（一）MODS的藥物治療一般治療原則包括防治感染和創(chuàng)傷，補(bǔ)足血容量、防治休克、提高氧供，增加組織對氧的攝取，應(yīng)用抗氧化劑和細(xì)胞保護(hù)劑等。近年研究表明，免疫調(diào)節(jié)治療有較好的應(yīng)用前景，對早期SIRS，可通過清除細(xì)胞因子，抑制炎癥反應(yīng)，阻斷其發(fā)展；對晚期SIRS，可通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，恢復(fù)機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)，增強(qiáng)抗病能力，提高生存率。5二、MODS的治療進(jìn)展（一）MODS的藥物治療51.補(bǔ)充細(xì)胞因子

IL-l受體拮抗劑：IL-l受體拮抗劑可阻斷靶細(xì)胞受體與IL-l結(jié)合，使信息轉(zhuǎn)錄無法啟動，有效減弱宿主對感染和炎性損害的反應(yīng)?？寡趸汉艘蜃樱∟F-B）在細(xì)胞因子瀑布反應(yīng)中起中心作用，由于氧化作用能活化NF-B，則抗氧化作用可以阻斷NF-B依賴的細(xì)胞因子生成。抗TNFα抗體：重組人抗TNF抗體對G(+)和G(-)細(xì)菌感染、巨噬細(xì)胞過度活躍的炎癥反應(yīng)均有拮抗作用。阻斷受體：已發(fā)現(xiàn)可溶性TNF-α受體Ⅰ、可溶性TNF受體Ⅱ、可溶性IL-6受體、纖毛反應(yīng)因子(ciliaryreactivefactor)、細(xì)菌通透性蛋白(BPIP)、IL-13、IL-6單克隆抗體等均有拮抗炎性介質(zhì)的作用，能明顯降低致死性內(nèi)毒素血癥動物的死亡率。調(diào)節(jié)抗細(xì)胞因子：IL-10、IL-13、IL-4、TGF：它們均是抗炎癥介質(zhì)，可作為細(xì)胞因子的免疫調(diào)節(jié)劑，治療晚期SIRS和膿毒性休克。61.補(bǔ)充細(xì)胞因子IL-l受體拮抗劑：IL-l受體拮抗劑可阻2.拮抗內(nèi)毒素近年研制了多種拮抗內(nèi)毒素的單克隆抗體及多克隆抗體，已在實(shí)驗(yàn)和臨床上應(yīng)用，動物實(shí)驗(yàn)證明，利用大腸桿菌誘導(dǎo)得到的多克隆抗體治療G(-)細(xì)菌感染，存活率明顯高于對照組。Centoxin是抗脂質(zhì)A的單克隆抗體，治療500多例G(-)細(xì)菌感染患者，臨床觀察結(jié)果表明，治療組病死率明顯低于對照組。多粘菌素B與透析器空心纖維結(jié)合有吸附內(nèi)毒素作用。多粘菌素B-聚砜膜與脂多糖（LPS）脂質(zhì)A有很強(qiáng)的親和力，明顯降低LPS介導(dǎo)的介質(zhì)(TNF-α、IL-1)釋放，臨床應(yīng)用有明顯效果。72.拮抗內(nèi)毒素近年研制了多種拮抗內(nèi)毒素的單克隆抗體及多克隆抗3.氧自由基清除劑別嘌呤醇、維生素C、谷胱甘肽、維生素E、維生素A、超氧化物歧化酶(S0D)、過氧化氫酶、黃膘呤氧化抑制劑、雷米替丁等藥物，能抑制缺血再灌注組織釋放的氧自由基，從而抑制一系列瀑布反應(yīng)，對SIRS的防治有一定作用。SOD、別膘呤醇，已用于臨床治療ARDS。83.氧自由基清除劑別嘌呤醇、維生素C、谷胱甘肽、維生素E（二）體外生命支持系統(tǒng)

（extracorporeallifesupportsystem，ELSS）由于CBP通過彌散、對流、吸附可以清除血液內(nèi)小、中以及與蛋白質(zhì)結(jié)合的大分子毒素，包括內(nèi)毒素等，以及調(diào)節(jié)免疫穩(wěn)態(tài)，可以改善多器官系統(tǒng)功能態(tài)勢，因而逐漸發(fā)展成為具備多種功用的“多器官功能支持系統(tǒng)”。截至目前，人體重要器官除了大腦以外，心、腎、肝、肺都可以靠人工器官支持賴以生存，所以這些多器官功能支持系統(tǒng)也稱“體外生命支持系統(tǒng)”。ELSS包括CVVHF、HVHF、CPFA和MARS以及體外膜肺（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）等技術(shù)。9（二）體外生命支持系統(tǒng)

（extracorpore(三）MODS-ARDS的支持治療近年有報(bào)道，用HVHF成功的救治ARDS；用透析器代替膜肺通氧氣，排除二氧化碳，治療ARDS，獲得滿意的效果；機(jī)制：這些技術(shù)優(yōu)點(diǎn)是消除肺間質(zhì)水分、降低肺內(nèi)分流、清除細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)、改善微循環(huán)和細(xì)胞的攝氧能力、增加組織氧的利用；體外膜肺（ECMO）治療ARDS有新的進(jìn)展，特別適用于生命受到威脅，對傳統(tǒng)治療無效但肺損傷具有可逆性的病例。優(yōu)點(diǎn)：ECMO可以克服氣道阻塞、肺彌散功能障礙，提升V/Q比值，增加氧合指數(shù)，減少肺臟機(jī)械損傷，使肺得到“休息”和功能恢復(fù)。10(三）MODS-ARDS的支持治療近年有報(bào)道，用HVHF成功1.ECMO治療ARDS動物模型健康雜種犬16條，體重20-25Kg隨機(jī)分為呼吸機(jī)治療組(A組)呼吸機(jī)＋膜肺治療組（B組）每組8只，應(yīng)用油酸快速靜脈注射制作ARDS模型，動態(tài)監(jiān)測動脈血?dú)?，?dāng)PaO2/FiO2≤200mmHg時(shí)認(rèn)為ARDS模型復(fù)制成功。111.ECMO治療ARDS動物模型健康雜種犬16條，體重202、血?dú)庵笜?biāo)、血流動力學(xué)的監(jiān)測監(jiān)測動脈血PaO2、PaCO2、pH值、SaO2等血?dú)庵笜?biāo)，監(jiān)測HR、MAP、PAP、PCWP、CO等血流動力學(xué)指標(biāo)。122、血?dú)庵笜?biāo)、血流動力學(xué)的監(jiān)測監(jiān)測動脈血PaO2、PaCO23、膜肺治療ARDS方法ARDS模型復(fù)制成功后，頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管分別連接體外循環(huán)的動、靜脈端，瑞典金寶床旁血濾機(jī)，貝朗公司管路，氧合器采用西安西京醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的中空纖維膜式氧合器，面積0.8m2。血流量250ml/min，氣流氧濃度100%，氧氣流量2L/min，氧氣和血液分別流經(jīng)纖維膜的兩側(cè)，以相反方向引入氧合器，吸入氧氣、排除CO2。共治療5h，呼吸機(jī)逐漸降低氧濃度，乃至停用呼吸機(jī)。133、膜肺治療ARDS方法ARDS模型復(fù)制成功后，頸內(nèi)靜脈留4.結(jié)果:兩組血?dú)鈪?shù)的變化基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)兩組實(shí)驗(yàn)犬的血?dú)鈪?shù)無明顯差異。ARDS成模后，PaO2、PaO2/FiO2明顯下降，兩組與基礎(chǔ)值相比有顯著差異。呼吸機(jī)治療組（A）PaO2、PaO2/FiO2升至一定水平，呈緩慢下降趨勢。膜肺治療組（B）PaO2、PaO2/FiO2呈逐步上升的變化過程，在治療4h后，達(dá)到基礎(chǔ)水平，并保持穩(wěn)定。治療5小時(shí)膜肺組PaO2較呼吸機(jī)組升高，有顯著差異。膜肺治療組各時(shí)間點(diǎn)PaO2/FiO2的改善均優(yōu)于呼吸機(jī)組144.結(jié)果:兩組血?dú)鈪?shù)的變化基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)兩組實(shí)驗(yàn)犬的血?dú)鈪?shù)無5.兩組治療PaO2的對比

155.兩組治療PaO2的對比156.兩組治療血流動力學(xué)變化成模前兩組實(shí)驗(yàn)犬的血流動力學(xué)參數(shù)無明顯差異。成模后兩組動物心率明顯加快，其余指標(biāo)無顯著改變。兩組各項(xiàng)血流動力學(xué)參數(shù)均保持穩(wěn)定，兩組之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。166.兩組治療血流動力學(xué)變化成模前兩組實(shí)驗(yàn)犬的血流動力學(xué)參數(shù)無7.討論糾正嚴(yán)重缺氧傳統(tǒng)通氣模式，采取大潮氣量、高氣道壓方式。氣道壓過高和潮氣量過大，可發(fā)生彌漫性肺泡損傷和嚴(yán)重的微血管、肺泡通透性改變，肺水腫和透明膜形成。肺泡過度擴(kuò)張和氣道壓過高以及小氣道和肺單位的周期性開放閉合增加局部剪切力等，均可導(dǎo)致肺泡上皮損傷，加重肺水腫和缺氧。高氣道壓力也造成心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定。177.討論糾正嚴(yán)重缺氧傳統(tǒng)通氣模式，采取大潮氣量、高氣道壓方式ECMO是源于胸外科的體外循環(huán)的心肺支持技術(shù)。當(dāng)嚴(yán)重呼吸衰竭患者對常規(guī)治療無效時(shí)，ECMO可以承擔(dān)氣體交換任務(wù)，使生物肺處于“休息”狀態(tài)，為患者的康復(fù)贏得時(shí)間，適用于可逆性呼吸衰竭。特別肺有換氣功能障礙時(shí)，ECMO替代生物肺完成氣體交換，利于肺組織損傷的恢復(fù)。ECMO避免了機(jī)械通氣時(shí)由于使用高氣道壓力、高濃度氧所帶來的呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，消除了促進(jìn)肺組織釋放炎癥介質(zhì)的影響，因此在ARDS合并多臟衰的治療中，更具有應(yīng)用價(jià)值。18ECMO是源于胸外科的體外循環(huán)的心肺支持技術(shù)。當(dāng)嚴(yán)重呼吸衰竭（四）MODS合并心衰的治療MODS時(shí)心衰的原因，除心臟基礎(chǔ)疾病外，誘因常有感染、水負(fù)荷過多、心肌中毒、缺氧、藥物影響、電解質(zhì)紊亂等。對于常規(guī)內(nèi)科治療無效的心衰，特別合并腎衰時(shí)，心腎支持治療非常必要和有效。血液凈化既可以除水又可以排毒，如果為感染、中毒等因素所致，則血液凈化還可以恢復(fù)心肌代謝功能，清除心肌抑制因子，增加心肌對心血管活性藥物的敏感性。19（四）MODS合并心衰的治療MODS時(shí)心衰的原因，除心臟基礎(chǔ)（五）MODS合并腎衰的治療腎衰是人工器官治療最成熟的技術(shù)，替代治療可使急性腎功衰竭的存活率明顯增高。SIRS往往是MOF（包括腎衰）的始動因素，參與SIRS病理生理的致病因子有促炎癥因子與抗炎癥因子、補(bǔ)體系統(tǒng)、凝血與纖溶系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)活化和損傷，目前沒有任何藥物可以針對上述諸多因素發(fā)揮作用。CBP治療MOF合并急性腎衰具有很多優(yōu)勢：①有效地清除循環(huán)中細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)；②清除血中內(nèi)毒素；③清除體內(nèi)超負(fù)荷水分；④調(diào)整水電解質(zhì)和酸堿平衡，清除代謝產(chǎn)物；⑤由腸外供給營養(yǎng)；⑥調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)。20（五）MODS合并腎衰的治療腎衰是人工器官治療最成熟的技術(shù)，（六）MODS合并肝衰的治療以往治療急性肝衰的非藥物療法采用血液濾過、血漿置換、血液灌流、血漿透析以及生物型人工肝均有一定效果。2001年Mitzner提出MARS治療肝衰竭，具有里程碑意義。本系統(tǒng)可以清除血氨、膽紅質(zhì)、膽酸、芳香族氨基酸、中鏈和短鏈脂肪酸、硫醇、假性神經(jīng)介質(zhì)、肌酐、尿素氮、中分子物質(zhì)、細(xì)胞因子、NO、T4、T3、內(nèi)毒素、苯二氮桌類，能保留鐵蛋白，白蛋白和某些激素。21（六）MODS合并肝衰的治療以往治療急性肝衰的非藥物療法采用在眾多的臨床研究中，被證實(shí)改善暴發(fā)性和慢性肝衰竭病人的肝性腦病；降低或穩(wěn)定顱內(nèi)壓；

顯著增加腦血流量；

顯著增加體循環(huán)阻力；改善平均動脈壓；穩(wěn)定血流動力學(xué)；改善或穩(wěn)定腎功能；顯著改善肝臟合成功能;MOF。MARS?治療作用綜述--MARS?

可以改善:

22MARS?治療作用綜述--MARS?可以改善:22（七）膿毒癥（SEPSIS）的定義膿毒癥是SIRS加感染，即由感染或高度可疑感染引起的SIRS，不是對細(xì)菌或毒素的直接反應(yīng)，而是對感染的過度炎癥反應(yīng)。嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)是合并器官衰竭的膿毒癥。膿毒型休克(sepsisshock)是其他原因不能解釋的，以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)。23（七）膿毒癥（SEPSIS）的定義膿毒癥是SIRS加感染，1.膿毒癥的三種變化細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)增多；免疫功能損傷（過度-低下-麻痹）；血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。241.膿毒癥的三種變化細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)增多；242.體外支持系統(tǒng)的主要作用清除細(xì)胞因、炎癥介質(zhì)；調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)，恢復(fù)免疫穩(wěn)態(tài)；恢復(fù)血管內(nèi)皮功能。252.體外支持系統(tǒng)的主要作用清除細(xì)胞因、炎癥介質(zhì)；25(八)體外支持系統(tǒng)治療MOF的條件血液凈化與腎臟支持內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡液體平衡與心臟支持解毒與肝臟支持改善肺的通氣和換氣功能，呼吸支持免疫調(diào)節(jié)和內(nèi)皮細(xì)胞功能改善減輕膿毒血癥的炎癥反應(yīng)26(八)體外支持系統(tǒng)治療MOF的條件血液凈化與腎臟支持26其他臟器衰竭相應(yīng)的變化胃腸衰竭免疫系統(tǒng)的變化凝血系統(tǒng)衰竭免疫功能改變代謝異常-高分解代謝高動力循環(huán)內(nèi)分泌衰竭CNS衰竭隨著人工器官支持治療，心、肺、腎、肝等主要臟器功能改善，酸堿、水電、內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)，繼發(fā)的其他器官和系統(tǒng)的功能障礙也相應(yīng)的恢復(fù)和改善。27其他臟器衰竭相應(yīng)的變化胃腸衰竭隨著人工器官支持治療，心、肺、結(jié)語：體外生命支持系統(tǒng)的期盼在現(xiàn)有科技和臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，集肺、心、腎、肝支持功能與清除毒素作用于一機(jī)，即“多器官功能支持系統(tǒng)”，也就是“體外生命支持系統(tǒng)”的誕生是指日可待的事；根據(jù)器官衰竭的數(shù)目選擇性性應(yīng)用；ELSS定能為治療多臟器功能衰竭開辟了一個(gè)廣闊途徑。28結(jié)語：體外生命支持系統(tǒng)的期盼在現(xiàn)有科技和臨床實(shí)踐的多臟衰及其體外生命支持系統(tǒng)的進(jìn)展首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院腎內(nèi)科

王質(zhì)剛2006年4月19日29多臟衰及其體外生命支持系統(tǒng)的進(jìn)展首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院一、對多器官功能障礙綜合征的新認(rèn)識MODS是指嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等損害后序貫發(fā)生的兩個(gè)或兩個(gè)以上器官可逆性功能障礙及衰竭，當(dāng)MODS發(fā)展到體內(nèi)多系統(tǒng)器官功能嚴(yán)重受損以致出現(xiàn)衰竭綜合征稱為MOF。20世紀(jì)90年代，人們認(rèn)識到，損傷－應(yīng)激反應(yīng)－SIRS－MODS－MOF是一個(gè)逐漸發(fā)展、動態(tài)變化的過程。MODS及MOF是一組獨(dú)立的綜合征，而MODS和MOF則是在動態(tài)變化過程中的兩個(gè)階段，其差別僅在于損害程度不同而已。2001年美國SCCM提出新的sepsis診斷標(biāo)準(zhǔn)，除了SIRS的四條標(biāo)準(zhǔn)外，應(yīng)包括炎癥參數(shù)、血流動力學(xué)參數(shù)、器官衰竭參數(shù)和組織灌流參數(shù)等。30一、對多器官功能障礙綜合征的新認(rèn)識MODS是指嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染全身性炎癥反應(yīng)失控（SIRS－Sepsis-MODS-MOF）腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位(細(xì)菌、內(nèi)毒素移位)細(xì)胞代謝異常（高代謝、細(xì)胞因子、肝細(xì)胞刺激因子、應(yīng)激激激素增多）器官微循環(huán)灌注障礙（氧自由基、炎癥介質(zhì)）免疫功能紊亂血管內(nèi)皮損傷MODS-MOF發(fā)生機(jī)制▲▲▲▲▲▲31全身性炎癥反應(yīng)失控（SIRS－Sepsis-MODS-MOMOF發(fā)病率與死亡率MOF在高危人群中的發(fā)病率約6%~7%，發(fā)病急，進(jìn)展快，死亡率高，從30%~100%不等，平均約70%。死亡率隨衰竭器官的數(shù)量增加而提升，單個(gè)器官衰竭的死亡率為15%~30%，2個(gè)器官衰竭為45%~55%，3個(gè)器官衰竭為＞80%，4個(gè)以上器官衰竭很少存活。32MOF發(fā)病率與死亡率MOF在高危人群中的發(fā)病二、MODS的治療進(jìn)展（一）MODS的藥物治療一般治療原則包括防治感染和創(chuàng)傷，補(bǔ)足血容量、防治休克、提高氧供，增加組織對氧的攝取，應(yīng)用抗氧化劑和細(xì)胞保護(hù)劑等。近年研究表明，免疫調(diào)節(jié)治療有較好的應(yīng)用前景，對早期SIRS，可通過清除細(xì)胞因子，抑制炎癥反應(yīng)，阻斷其發(fā)展；對晚期SIRS，可通過調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，恢復(fù)機(jī)體免疫穩(wěn)態(tài)，增強(qiáng)抗病能力，提高生存率。33二、MODS的治療進(jìn)展（一）MODS的藥物治療51.補(bǔ)充細(xì)胞因子

IL-l受體拮抗劑：IL-l受體拮抗劑可阻斷靶細(xì)胞受體與IL-l結(jié)合，使信息轉(zhuǎn)錄無法啟動，有效減弱宿主對感染和炎性損害的反應(yīng)?？寡趸汉艘蜃樱∟F-B）在細(xì)胞因子瀑布反應(yīng)中起中心作用，由于氧化作用能活化NF-B，則抗氧化作用可以阻斷NF-B依賴的細(xì)胞因子生成。抗TNFα抗體：重組人抗TNF抗體對G(+)和G(-)細(xì)菌感染、巨噬細(xì)胞過度活躍的炎癥反應(yīng)均有拮抗作用。阻斷受體：已發(fā)現(xiàn)可溶性TNF-α受體Ⅰ、可溶性TNF受體Ⅱ、可溶性IL-6受體、纖毛反應(yīng)因子(ciliaryreactivefactor)、細(xì)菌通透性蛋白(BPIP)、IL-13、IL-6單克隆抗體等均有拮抗炎性介質(zhì)的作用，能明顯降低致死性內(nèi)毒素血癥動物的死亡率。調(diào)節(jié)抗細(xì)胞因子：IL-10、IL-13、IL-4、TGF：它們均是抗炎癥介質(zhì)，可作為細(xì)胞因子的免疫調(diào)節(jié)劑，治療晚期SIRS和膿毒性休克。341.補(bǔ)充細(xì)胞因子IL-l受體拮抗劑：IL-l受體拮抗劑可阻2.拮抗內(nèi)毒素近年研制了多種拮抗內(nèi)毒素的單克隆抗體及多克隆抗體，已在實(shí)驗(yàn)和臨床上應(yīng)用，動物實(shí)驗(yàn)證明，利用大腸桿菌誘導(dǎo)得到的多克隆抗體治療G(-)細(xì)菌感染，存活率明顯高于對照組。Centoxin是抗脂質(zhì)A的單克隆抗體，治療500多例G(-)細(xì)菌感染患者，臨床觀察結(jié)果表明，治療組病死率明顯低于對照組。多粘菌素B與透析器空心纖維結(jié)合有吸附內(nèi)毒素作用。多粘菌素B-聚砜膜與脂多糖（LPS）脂質(zhì)A有很強(qiáng)的親和力，明顯降低LPS介導(dǎo)的介質(zhì)(TNF-α、IL-1)釋放，臨床應(yīng)用有明顯效果。352.拮抗內(nèi)毒素近年研制了多種拮抗內(nèi)毒素的單克隆抗體及多克隆抗3.氧自由基清除劑別嘌呤醇、維生素C、谷胱甘肽、維生素E、維生素A、超氧化物歧化酶(S0D)、過氧化氫酶、黃膘呤氧化抑制劑、雷米替丁等藥物，能抑制缺血再灌注組織釋放的氧自由基，從而抑制一系列瀑布反應(yīng)，對SIRS的防治有一定作用。SOD、別膘呤醇，已用于臨床治療ARDS。363.氧自由基清除劑別嘌呤醇、維生素C、谷胱甘肽、維生素E（二）體外生命支持系統(tǒng)

（extracorporeallifesupportsystem，ELSS）由于CBP通過彌散、對流、吸附可以清除血液內(nèi)小、中以及與蛋白質(zhì)結(jié)合的大分子毒素，包括內(nèi)毒素等，以及調(diào)節(jié)免疫穩(wěn)態(tài)，可以改善多器官系統(tǒng)功能態(tài)勢，因而逐漸發(fā)展成為具備多種功用的“多器官功能支持系統(tǒng)”。截至目前，人體重要器官除了大腦以外，心、腎、肝、肺都可以靠人工器官支持賴以生存，所以這些多器官功能支持系統(tǒng)也稱“體外生命支持系統(tǒng)”。ELSS包括CVVHF、HVHF、CPFA和MARS以及體外膜肺（extracorporealmembraneoxygenation,ECMO）等技術(shù)。37（二）體外生命支持系統(tǒng)

（extracorpore(三）MODS-ARDS的支持治療近年有報(bào)道，用HVHF成功的救治ARDS；用透析器代替膜肺通氧氣，排除二氧化碳，治療ARDS，獲得滿意的效果；機(jī)制：這些技術(shù)優(yōu)點(diǎn)是消除肺間質(zhì)水分、降低肺內(nèi)分流、清除細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)、改善微循環(huán)和細(xì)胞的攝氧能力、增加組織氧的利用；體外膜肺（ECMO）治療ARDS有新的進(jìn)展，特別適用于生命受到威脅，對傳統(tǒng)治療無效但肺損傷具有可逆性的病例。優(yōu)點(diǎn)：ECMO可以克服氣道阻塞、肺彌散功能障礙，提升V/Q比值，增加氧合指數(shù)，減少肺臟機(jī)械損傷，使肺得到“休息”和功能恢復(fù)。38(三）MODS-ARDS的支持治療近年有報(bào)道，用HVHF成功1.ECMO治療ARDS動物模型健康雜種犬16條，體重20-25Kg隨機(jī)分為呼吸機(jī)治療組(A組)呼吸機(jī)＋膜肺治療組（B組）每組8只，應(yīng)用油酸快速靜脈注射制作ARDS模型，動態(tài)監(jiān)測動脈血?dú)?，?dāng)PaO2/FiO2≤200mmHg時(shí)認(rèn)為ARDS模型復(fù)制成功。391.ECMO治療ARDS動物模型健康雜種犬16條，體重202、血?dú)庵笜?biāo)、血流動力學(xué)的監(jiān)測監(jiān)測動脈血PaO2、PaCO2、pH值、SaO2等血?dú)庵笜?biāo)，監(jiān)測HR、MAP、PAP、PCWP、CO等血流動力學(xué)指標(biāo)。402、血?dú)庵笜?biāo)、血流動力學(xué)的監(jiān)測監(jiān)測動脈血PaO2、PaCO23、膜肺治療ARDS方法ARDS模型復(fù)制成功后，頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管分別連接體外循環(huán)的動、靜脈端，瑞典金寶床旁血濾機(jī)，貝朗公司管路，氧合器采用西安西京醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的中空纖維膜式氧合器，面積0.8m2。血流量250ml/min，氣流氧濃度100%，氧氣流量2L/min，氧氣和血液分別流經(jīng)纖維膜的兩側(cè)，以相反方向引入氧合器，吸入氧氣、排除CO2。共治療5h，呼吸機(jī)逐漸降低氧濃度，乃至停用呼吸機(jī)。413、膜肺治療ARDS方法ARDS模型復(fù)制成功后，頸內(nèi)靜脈留4.結(jié)果:兩組血?dú)鈪?shù)的變化基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)兩組實(shí)驗(yàn)犬的血?dú)鈪?shù)無明顯差異。ARDS成模后，PaO2、PaO2/FiO2明顯下降，兩組與基礎(chǔ)值相比有顯著差異。呼吸機(jī)治療組（A）PaO2、PaO2/FiO2升至一定水平，呈緩慢下降趨勢。膜肺治療組（B）PaO2、PaO2/FiO2呈逐步上升的變化過程，在治療4h后，達(dá)到基礎(chǔ)水平，并保持穩(wěn)定。治療5小時(shí)膜肺組PaO2較呼吸機(jī)組升高，有顯著差異。膜肺治療組各時(shí)間點(diǎn)PaO2/FiO2的改善均優(yōu)于呼吸機(jī)組424.結(jié)果:兩組血?dú)鈪?shù)的變化基礎(chǔ)狀態(tài)時(shí)兩組實(shí)驗(yàn)犬的血?dú)鈪?shù)無5.兩組治療PaO2的對比

435.兩組治療PaO2的對比156.兩組治療血流動力學(xué)變化成模前兩組實(shí)驗(yàn)犬的血流動力學(xué)參數(shù)無明顯差異。成模后兩組動物心率明顯加快，其余指標(biāo)無顯著改變。兩組各項(xiàng)血流動力學(xué)參數(shù)均保持穩(wěn)定，兩組之間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。446.兩組治療血流動力學(xué)變化成模前兩組實(shí)驗(yàn)犬的血流動力學(xué)參數(shù)無7.討論糾正嚴(yán)重缺氧傳統(tǒng)通氣模式，采取大潮氣量、高氣道壓方式。氣道壓過高和潮氣量過大，可發(fā)生彌漫性肺泡損傷和嚴(yán)重的微血管、肺泡通透性改變，肺水腫和透明膜形成。肺泡過度擴(kuò)張和氣道壓過高以及小氣道和肺單位的周期性開放閉合增加局部剪切力等，均可導(dǎo)致肺泡上皮損傷，加重肺水腫和缺氧。高氣道壓力也造成心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定。457.討論糾正嚴(yán)重缺氧傳統(tǒng)通氣模式，采取大潮氣量、高氣道壓方式ECMO是源于胸外科的體外循環(huán)的心肺支持技術(shù)。當(dāng)嚴(yán)重呼吸衰竭患者對常規(guī)治療無效時(shí)，ECMO可以承擔(dān)氣體交換任務(wù)，使生物肺處于“休息”狀態(tài)，為患者的康復(fù)贏得時(shí)間，適用于可逆性呼吸衰竭。特別肺有換氣功能障礙時(shí)，ECMO替代生物肺完成氣體交換，利于肺組織損傷的恢復(fù)。ECMO避免了機(jī)械通氣時(shí)由于使用高氣道壓力、高濃度氧所帶來的呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，消除了促進(jìn)肺組織釋放炎癥介質(zhì)的影響，因此在ARDS合并多臟衰的治療中，更具有應(yīng)用價(jià)值。46ECMO是源于胸外科的體外循環(huán)的心肺支持技術(shù)。當(dāng)嚴(yán)重呼吸衰竭（四）MODS合并心衰的治療MODS時(shí)心衰的原因，除心臟基礎(chǔ)疾病外，誘因常有感染、水負(fù)荷過多、心肌中毒、缺氧、藥物影響、電解質(zhì)紊亂等。對于常規(guī)內(nèi)科治療無效的心衰，特別合并腎衰時(shí)，心腎支持治療非常必要和有效。血液凈化既可以除水又可以排毒，如果為感染、中毒等因素所致，則血液凈化還可以恢復(fù)心肌代謝功能，清除心肌抑制因子，增加心肌對心血管活性藥物的敏感性。47（四）MODS合并心衰的治療MODS時(shí)心衰的原因，除心臟基礎(chǔ)（五）MODS合并腎衰的治療腎衰是人工器官治療最成熟的技術(shù)，替代治療可使急性腎功衰竭的存活率明顯增高。SIRS往往是MOF（包括腎衰）的始動因素，參與SIRS病理生理的致病因子有促炎癥因子與抗炎癥因子、補(bǔ)體系統(tǒng)、凝血與纖溶系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)活化和損傷，目前沒有任何藥物可以針對上述諸多因素發(fā)揮作用。CBP治療MOF合并急性腎衰具有很多優(yōu)勢：①有效地清除循環(huán)中細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)；②清除血中內(nèi)毒素；③清除體內(nèi)超負(fù)荷水分；④調(diào)整水電解質(zhì)和酸堿平衡，清除代謝產(chǎn)物；⑤由腸外供給營養(yǎng)；⑥調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)。48（五）MODS合并腎衰的治療腎衰是人工器官治療最成熟的技術(shù)，（六）MODS合并肝衰的治療以往治療急性肝衰的非藥物療法采用血液濾過、血漿置換、血液灌流、血漿透析以及生物型人工肝均有一定效果。2001年Mitzner提出MARS治療肝