內科學肝硬化課件

肝硬化（HepaticCirrhosis）

成都市第三人民醫(yī)院史維教授研究生導師

肝硬化（HepaticCirrhosis）

1肝硬化定義：各種原因引起的、以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成為組織學特征的進行性慢性肝病。肝硬化定義：各種原因引起的、以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再2精品資料精品資料3你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”內科學肝硬化課件4肝切面：被圓形或近圓形的島嶼狀結節(jié)代替，結節(jié)周圍灰白色結締組織間隔包繞。肝切面：被圓形或近圓形的島嶼狀結節(jié)代替，結節(jié)周圍灰白色結締組5

臨床特點：早期無明顯癥狀，進展緩慢，晚期因肝臟硬化、肝小葉及血管解剖結構破壞，出現(xiàn)以肝功能損害和門靜脈高壓為特征的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)多種嚴重并發(fā)癥。臨床特點：早期無明顯癥狀，進展緩慢，晚期因肝臟硬化、肝小葉6【病因】我國以病毒性肝炎為主；歐美以酒精性肝硬化為多【病因】7（一）病毒性肝炎（virus

hepatitis）

乙型病毒性肝炎（HBV

）最常見，是我國肝硬化發(fā)病主要病因，或與丙型和丁型病毒性肝炎重疊感染；次為丙型肝炎感染。甲型及戊型肝炎病毒一般不發(fā)展肝硬化。乙肝碎片狀壞死病理大結節(jié)型肝硬化（一）病毒性肝炎（virushepatitis）乙肝碎片8（二）、酒精

長期大量飲酒所致，為肝硬化發(fā)病第二大主要病因，導致肝細胞損害、脂肪肝及肝纖維化，逐漸發(fā)展為肝硬化。合并病毒感染、營養(yǎng)不良及藥物損害增加肝硬化發(fā)生風險。小結節(jié)型肝硬化（二）、酒精小結節(jié)型肝硬化9（三）、膽汁淤積任何原因引起肝內外膽道梗阻，持續(xù)膽汁淤積都可發(fā)生膽汁性肝硬化；原因是長期膽汁排泄不暢，高濃度膽酸和膽紅素對肝細胞毒性作用所致?？煞譃樵l(fā)性、繼發(fā)性。原發(fā)性膽汁性肝硬化（三）、膽汁淤積原發(fā)性膽汁性肝硬化10（四）、循環(huán)障礙肝靜脈或下腔靜脈阻塞（Budd-Chiarisyndrome）、慢性心功能不全及縮窄性心包炎使肝臟長期瘀血、缺氧，肝細胞變性及纖維化——瘀血性肝硬化。慢性淤血檳榔肝切面（四）、循環(huán)障礙慢性淤血檳榔肝切面11（五）、藥物或化學毒物長期服用損傷肝臟的有毒藥物和接觸化學毒物引起中毒性肝炎，演變?yōu)楦斡不?。肝壞死大體（五）、藥物或化學毒物肝壞死大體12（六）、免疫紊亂:自身免疫性肝炎及多種累及肝臟的風濕免疫性疾病導致肝硬化。（六）、免疫紊亂:13（七）、寄生蟲感染:血吸蟲（蟲卵沉積在門靜脈分支，被巨噬細胞吞噬后形成纖維結節(jié)，使門靜脈狹窄閉塞，門脈高壓為突出特征的肝硬化）；（七）、寄生蟲感染:14華枝睪吸蟲（寄生于肝內外膽管，導致膽道梗阻及炎性反應、肝硬化）華枝睪吸蟲（寄生于肝內外膽管，導致膽道梗阻及炎性反應、肝硬化15

（八）、遺傳和代謝性疾病遺傳或先天性酶缺陷疾病，導致一些物質不能正常代謝而沉積肝臟，導致肝細胞壞死和結締組織增生-肝硬化。肝豆狀核變性(Wilson病；銅)；血色?。╤emochromatosis；鐵）；α1－抗胰蛋白酶缺乏癥等。血色病肝、胰腺、淋巴結大體標本及病理（八）、遺傳和代謝性疾病血色病肝、胰腺、淋巴結大體標16（九）、營養(yǎng)障礙長期營養(yǎng)不足或不均衡、各種慢性疾病導致消化不良、肥胖或糖尿病等導致脂肪肝，可能發(fā)生肝硬化。脂肪肝大體（九）、營養(yǎng)障礙脂肪肝大體17（十）、原因不明隱原性肝硬化（約5－10％）；首先應仔細找尋可能的病因；（十）、原因不明18正常肝小葉結構假小葉形成發(fā)病機制及病理肝硬化特征：肝細胞壞死、再生、肝纖維化、肝內血管增殖、循環(huán)紊亂。正常肝小葉結構假小葉形成發(fā)病機制及病理19肝竇毛細血管化——星狀細胞激活膠原合成增加、降解減少沉積于Disse間隙，間隙增寬；肝竇內皮細胞基底膜形成，內皮細胞窗孔變小消失，形成彌漫性屏障；肝細胞表面絨毛變平、屏障形成，肝竇到肝細胞的供養(yǎng)和轉運物質受阻，干擾肝細胞代謝、合成功能障礙，肝竇狹窄，血流受阻，肝細胞缺氧及養(yǎng)料供給障礙，導致肝功能不全。肝竇毛細血管化——星狀細胞激活膠原合成增加、降解減少沉積于D20肝硬化組織病理特征——損傷與修復反復交替，匯管區(qū)及肝包膜增生的纖維索向肝小葉中央靜脈延伸，分割肝小葉、包繞再生結節(jié)，形成假小葉(由再生肝細胞結節(jié)及殘存肝小葉構成，內含二、三個中央靜脈或一個偏在邊緣部的中央靜脈；不可逆)，門靜脈、肝靜脈、肝動脈血管三系血管間扭曲、閉塞、吻合支形成，肝內血循環(huán)結構紊亂，血流阻力增加，形成門靜脈高壓病理基礎，加重肝細胞營養(yǎng)障礙；肝功能不全和門靜脈高壓相互作用促進肝硬化發(fā)展。肝硬化組織病理特征——損傷與修復反復交替，匯管區(qū)及肝包膜增生21【臨床表現(xiàn)】

起病隱匿，發(fā)展緩慢，大致分為肝功能代償期和失代償期（一）.代償期肝硬化：

缺乏特異性，部分病人呈隱匿性過程。

（1）癥狀：較輕，缺乏特異性。

（2）體檢：營養(yǎng)狀況一般，肝臟輕度腫大，質地結實或偏硬、脾臟可增大。

（3）肝功能檢查：正常或輕度異常。

【臨床表現(xiàn)】

起病隱匿，發(fā)展緩慢，大致分為肝功能代償期和失代22（二）.失代償期出現(xiàn)肝功能減退和門靜脈高壓癥為主的兩類臨床表現(xiàn)。（二）.失代償期231.肝功能減退的臨床癥狀（1）消化道癥狀：食欲減退、惡心、腹脹、腹瀉、腹痛等。胃腸淤血、消化吸收障礙、腸道菌群失調。

（2）營養(yǎng)不良：乏力、消瘦、精神不振、衰弱、下肢浮腫等。（3）黃疸：皮膚、鞏膜、小便，肝細胞性黃疸。1.肝功能減退的臨床癥狀24（4）出血和貧血：牙齦出血、鼻衄、皮膚粘膜紫斑和出血點，凝血因子減少、脾功能亢進、毛細血管脆性增加。（5）內分泌失調：肝臟是多種激素代謝器官，激素本身也參與肝臟疾病過程：性激素（男性乳房發(fā)育、性功能減退、女性閉經不孕、蜘蛛痣、肝掌）、腎上腺皮質功能（肝病面容）、抗利尿激素（腹水、水腫）、甲狀腺激素等。內科學肝硬化課件25（6）不規(guī)則低熱（對致熱因子滅活降低、繼發(fā)感染）（7）低蛋白血癥（水腫、腹水）（6）不規(guī)則低熱（對致熱因子滅活降低、繼發(fā)感染）26肝病面容皮膚鞏膜黃染肝病面容皮膚鞏膜黃染27出血傾向出血傾向28男性乳房發(fā)育男性乳房發(fā)育29蜘蛛痣蜘蛛痣30肝掌肝掌31水腫水腫322.門靜脈高壓（portalhypertension）：導致食管胃底靜脈曲張出血、腹水、脾大、脾功能亢進、肝腎綜合征、肝肺綜合癥等，是推動肝功能減退的重要病理生理環(huán)節(jié)，本病主要死因之一。2.門靜脈高壓（portalhypertension）：導33（1）腹水（ascites）：肝功能減退和門靜脈高壓共同結果，失代償期突出表現(xiàn)。腹脹、大量腹水可出現(xiàn)蛙腹、臍疝，壓迫橫膈導致呼吸困難和心悸。（1）腹水（ascites）：肝功能減退和門靜脈高壓共同結果34腹水形成機制：1）門靜脈壓力增高：靜水壓增高、組織液吸收減少（決定性因素）2）有效血容量不足、腎血流量減少、腎素-血管緊張素激活、腎小球濾過率降低、排鈉排尿減少3）低蛋白血癥：血漿膠體滲透壓降低（重要因素

）4）肝臟對醛固酮及抗利尿激素滅能作用減弱5）肝淋巴液滲漏腹水形成機制：35（2）門－體側支循環(huán)開放：肝內分流：肝內門靜脈與肝靜脈交通支；肝外分流：門靜脈不經肝臟，通過新生血管及正常閉合的門腔靜脈交通支重新開放，經腔靜脈直接回右心。（2）門－體側支循環(huán)開放：36食道胃底交通支直腸下端肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支脾腎交通支食道胃底交通支直腸下端肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支脾腎37食道靜脈曲張食道靜脈曲張38胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張39門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病40胸腹壁靜脈曲張胸腹壁靜脈曲張41胸腹壁靜脈曲張胸腹壁靜脈曲張42臍周靜脈突起形成水母頭狀臍周靜脈突起形成水母頭狀43直腸痔靜脈曲張直腸痔靜脈曲張44門靜脈高壓代償性開放使側枝循環(huán)開放，導致曲張靜脈大出血；肝細胞對各種物質攝取、代謝、降解作用不能正常進行；毒素等直接通過門靜脈進入體循環(huán)，引發(fā)各種病理生理改變，如肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎及藥物半衰期延長，門靜脈血流緩慢可致門靜脈血栓形成。門靜脈高壓代償性開放使側枝循環(huán)開放，導致曲張靜脈大45（3）脾大、脾功能亢進：脾靜脈回流阻力增加，脾臟淤血腫大；腸道直接進入體循環(huán)的抗原物質刺激脾臟巨噬細胞增生，導致脾功能亢進、脾大；脾亢導致白細胞、紅細胞、血小板降低（感染、出血）脾腫大及脾功能亢進(splenomegaly)（3）脾大、脾功能亢進：脾腫大及脾功能亢進(splenom46（一）上消化道出血（最常見的并發(fā)癥）1、食管胃底靜脈曲張出血（esophagealgastricvaricealbleeding，EGVB）：大量嘔血、血便、休克；2、消化性潰瘍（急性出血性糜爛性胃炎？）：淤血致上皮屏障功能受損；3、門脈高壓性胃?。╬ortalhypertensivegastropathy）：毛細血管擴張淤血、滲血；【并發(fā)癥】（一）上消化道出血（最常見的并發(fā)癥）【并發(fā)癥】47食管食道靜脈曲張出血食管食道靜脈曲張出血48十二指腸球部潰瘍出血十二指腸球部潰瘍出血49

門靜脈高壓性胃病門靜脈高壓性胃病50（二）膽石癥：可能增加（二）膽石癥：51（三）感染：腸粘膜屏障功能降低，細菌進入血液循環(huán)；作為重要免疫器官的肝臟嚴重受損使細胞免疫功能破壞；脾功能受損；代謝紊亂使抵抗力降低。1、自發(fā)性細菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis,SBP）：非腹腔內臟器感染引發(fā)的急性細菌性腹膜炎，多為革蘭陰性桿菌感染（癥狀、體征、化驗）；2、膽道感染；3、肺部、腸道及尿路感染：抗生素使用、抵抗力下降（三）感染：52（四）門靜脈血栓形成、海綿樣變門靜脈內血流緩慢可致血栓形成，加重門脈高壓和腹水程度，慢性形成癥狀不明顯，急性發(fā)展導致明顯癥狀和并發(fā)癥；門靜脈海綿樣變—門靜脈部分或完全阻塞后形成細小血管網(wǎng)；門靜脈血栓形成海綿樣變（四）門靜脈血栓形成、海綿樣變門靜脈血栓形成海綿樣變53（五）電解質和酸堿平衡紊亂攝入及醫(yī)療因素導致低鈉血癥、低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒，加重病情、誘發(fā)并發(fā)癥。（五）電解質和酸堿平衡紊亂54（六）肝腎綜合征腎臟無實質病變，因門脈高壓、內臟高動力循環(huán)使體循環(huán)血流量減少、多種擴血管物質不能被肝臟滅活、腎臟灌注不足出現(xiàn)的腎功能障礙。（頑固性腹腔積液基礎上出現(xiàn)少尿（400ml/天）、無尿以及惡心，尿鈉濃度低，肌酐及尿素氮升高等氮質血癥臨床表現(xiàn)（功能性腎衰竭；1型－急進性，2型－緩進展）。診斷標準：1、肝硬化合并腹水；2、血清肌酐升高；3、停利尿劑、白蛋白擴容后肌酐沒有改善；4、排除休克；5、近期沒有應用腎毒性或擴血管藥物治療；6、排除腎實質疾病。預后差。（六）肝腎綜合征55（七）肝肺綜合征定義：排除原發(fā)心肺疾病后，具有嚴重肝病、肺內血管擴張和動脈血氧合成功能障礙（低氧血癥）組成的三聯(lián)征。臨床表現(xiàn)為肝硬化伴呼吸困難、低氧血癥，預后較差。（診斷依據(jù)：PaO2<10kPa，影像學檢查提示肺內血管擴張）（七）肝肺綜合征56（八）原發(fā)性肝癌血清甲胎蛋白持續(xù)升高或B超提示肝占位病變時應高度懷疑，CT可確診。（八）原發(fā)性肝癌57（九）肝性腦病因毒性物質代謝清除障礙，導致腦細胞功能紊亂，出現(xiàn)性格行為失常、撲翼樣震顫、譫妄、昏迷。

（九）肝性腦病58【診斷】確定有無肝硬化、肝硬化原因、肝功能分級及并發(fā)癥【診斷】59【診斷】（一）確定有無肝硬化：根據(jù)：肝功能減退和門靜脈高壓同時存在的證據(jù)。1、有病毒性肝炎、長期飲酒等有關病史2、有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床癥狀及體征3、肝功能試驗陽性發(fā)現(xiàn)4、影像學檢查發(fā)現(xiàn)5、肝活檢見假小葉形成（成立?。┩暾\斷：病因、病期、病理、并發(fā)癥【診斷】60實驗室和輔助檢查（失代償期）1、血常規(guī)：輕重不等貧血，脾功能亢進時白細胞和血小板計數(shù)減少。2、尿常現(xiàn)：黃疸時可出現(xiàn)膽紅素，并有尿膽原增加。有時可見到蛋白、管型和血尿3、大便常規(guī)：黑便、血便、隱血陽性4、腹水檢查：沒有感染為漏出液，感染為滲出液，細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗實驗室和輔助檢查（失代償期）615、肝功能試驗：（1）血清酶學檢查：ALT和AST;r-GT;ALP（2）蛋白質代謝：白蛋白及白球比例（3）凝血酶原時間：延長（4）血清膽紅素：升高（5）肝纖維化指標（前膠原III肽（PIIIP）、四型膠原、透明質酸、層粘連蛋白等）僅供參考（6）脂肪代謝：膽固醇降低（7）定量肝功能：吲哚菁試驗(ICG，排泄功能)、利多卡因代謝產物(MEGX，代謝功能)生成試驗明顯異常。5、肝功能試驗：626、血清免疫學檢查：（1）病毒性肝炎標記測定：（2）甲胎蛋白（AFP）：（3）血清抗線粒體抗體、抗核抗體：6、血清免疫學檢查：63

7、影像學檢查上消化道鋇餐：不如胃鏡準確敏感直觀。

7、影像學檢查64超聲檢查：肝臟光點與回聲增粗、增強，肝葉比例失調、肝裂增寬；脾臟腫大；腹水；門靜主干及分支增粗。超聲檢查：肝臟光點與回聲增粗、增強，肝葉比例失調、肝裂增寬；65CT和MRI：更直觀清晰準確

CT和MRI：668、胃鏡檢查：直接觀察，有曲張靜脈即可診斷門靜脈高壓（病變、程度、出血風險、治療）。8、胃鏡檢查：直接觀察，有曲張靜脈即可診斷門靜脈高壓（病變、67胃底靜脈曲張

食管靜脈曲張胃底靜脈曲張

食管靜脈曲張68ab

門脈高壓性大腸病

699、肝組織活檢（確診和鑒別價值）9、肝組織活檢（確診和鑒別價值）7010、腹腔鏡檢查（不是必須）

直接觀察肝脾等改變，直視下作穿刺活組織檢查.

10、腹腔鏡檢查（不是必須）直接觀察肝脾等改變，直7111、腹水檢查：所有新出現(xiàn)腹腔積液者或腹腔積液者病情突然變化都應做腹水檢查（顏色、比重、蛋白含量、細胞分類、細菌培養(yǎng)等；血清－腹水白蛋白梯度(SAAG)>11g/L提示腹腔積液由肝硬化門脈高壓所致）。

11、腹水檢查：7212、門靜脈測壓：評價藥物降門脈壓力療效金標準（正常值<5mmHg，>10mmHg為門靜脈高壓。）。12、門靜脈測壓：評價藥物降門脈壓力療效金標準（正常值<5m73臨床生化項目分數(shù)123肝性腦病(期)無1－2級3－4級腹水無輕中－重血清膽紅素(umol/L)<3434－51>51血清白蛋白(g/L)≥3528－34<28凝血酶原時間(秒)≤1415-17≥18A級<=6分B級7－9分C級>=10分肝硬化Child-Pugh分級臨床生化項目分數(shù)123肝性腦病(期)無1－2級3－4級腹水74【鑒別診斷】：（一）與腹水和腹部膨隆疾病鑒別：結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、尿毒癥、腹腔內腫瘤、巨大卵巢囊腫。（二）與肝脾腫大的疾病鑒別：慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肝包蟲病、某些累及肝的代謝性疾病和血液病等。【鑒別診斷】：75（三）肝硬化并發(fā)癥的鑒別：1、上消化道出血與消化性潰瘍、賁門粘膜撕裂傷、胃癌鑒別；2、肝性腦病與低血糖、酮癥酸中毒、尿毒癥鑒別；3、肝腎綜合征與腎臟疾病鑒別；4、肝肺綜合癥與肺部疾病鑒別；（三）肝硬化并發(fā)癥的鑒別：76無逆轉肝硬化治療方法；代償期：對病因進行治療，保護肝功能，預防肝癌，延長代償期。失代償期：改善肝臟功能、對癥治療、防治并發(fā)癥、延緩對肝移植需求。【治療】無逆轉肝硬化治療方法；【治療】77（一）保護改善肝功能：1、去除減輕病因（1）抗HBV治療：阿德福韋、恩替卡韋、替米夫定、拉米夫定等，失代償期應長期給與口服核苷類抗HBV治療，不用干擾素。（

2012亞太地區(qū)慢性乙型肝炎治療共識：初治患者可采用常規(guī)干擾素5～10

MU，每周3次[IB]或Peg-IFNα-2a

180

μg或Peg-IFN-a2b1～1.5μg/Kg，每周1次（ⅠA）；或恩替卡韋0.5

mg，每日1次（ⅠA）；或替諾福韋300

mg，每日1次（ⅠA）；或阿德福韋10

mg，每日1次（ⅠB）；或替比夫定600

mg，每日1次（ⅠB）；或拉米夫定100

mg，每日1次（ⅠB）。也可選用胸腺素α

1.6

mg，每周2次，（ⅠB）。恩替卡韋和替諾福韋是優(yōu)先推薦的選擇。）（一）保護改善肝功能：78（2）抗HCV治療：適用于代償期，聚乙二醇干擾素α+利巴韋林；失代償期不宜。（3）針對其他病因治療：禁酒、解除膽道梗阻等2、避免損傷肝臟藥物：3、維護腸內營養(yǎng)：對維護肝功能、防止腸源性感染重要，給與營養(yǎng)豐富、富含維生素的易消化食物，有肝性腦病者限制蛋白質攝入。（2）抗HCV治療：適用于代償期，聚乙二醇干擾素α+利巴韋林794、保護肝細胞：護肝藥物雖有一定藥理學基礎，普遍缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，過多使用加重肝臟負擔。

熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素、還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨等4、保護肝細胞：80（二）門靜脈高壓癥及并發(fā)癥治療1、腹水的治療（1）限制鈉、水攝入：每日攝人食鹽氯化鈉<1.2～2.Og，入水量<1000ml／d以內，有稀釋性低鈉血癥，限水在500ml／d以內。（2）利尿：足量（據(jù)尿量確定藥物劑量）、間斷（服藥5天，間斷3~5天）、聯(lián)合（排鉀與保鉀藥物聯(lián)合）、酌情輸注白蛋白；利尿治療以每一天體重減輕不超過O.5kg為宜，注意利尿副作用水電解質紊亂、腎功能惡化、肝性腦病等并發(fā)癥。（頑固性腹水：大劑量利尿劑缺少反應，治療性腹腔穿刺放腹水后腹水迅速增加）（二）門靜脈高壓癥及并發(fā)癥治療81（3）經頸靜脈肝內門體分流術(transjugularintrahepaticportosystemicshunt;TIPS)

在肝內門靜脈與肝靜脈主要分支間安置支架，建立分流通道，有效降低門靜脈壓力，增加腎臟血液灌注，顯著減少腹水；創(chuàng)傷小，安全性高，適用于食管靜脈曲張大出血和頑固性腹水；易誘發(fā)肝性腦病。（3）經頸靜脈肝內門體分流術(transjugularin82經頸靜脈門體分流術（TIPS）經頸靜脈門體分流術（TIPS）83（4）排放腹水加輸注白蛋白或血漿：

用于失去TIPS應用指征的頑固性腹水（肝性腦病、肝腎綜合征）（4）排放腹水加輸注白蛋白或血漿：84（5）自發(fā)性細菌性腹膜炎治療：強調早期、足量應用抗菌藥物。選用肝毒性小、主要針對革蘭氏陰性桿菌并兼顧陽性球菌抗生素，療程2周。保持大便通暢、維護腸道菌群、控制腹水。（5）自發(fā)性細菌性腹膜炎治療：852、食管胃底靜脈曲張破裂出血治療及預防：（1）一級預防：針對已有食管胃底靜脈曲張尚未出血者，病因治療、抑制胃酸藥物治療、非選擇性β受體拮抗劑降低門靜脈壓力、內鏡結扎治療等；（2）二級預防：針對已發(fā)生過食管胃底靜脈曲張出血者，防止再出血：TIPS、內鏡下曲張靜脈套扎或硬化劑注射、脾動脈栓塞、外科分流術或斷流術、降低門靜脈壓力藥物治療（非選擇性β受體拮抗劑、加壓素或垂體后葉素、生長抑素及其長效制劑）、抑制胃酸藥物治療；（3）監(jiān)護、抗休克治療：禁食、靜臥、加強監(jiān)護、迅速補充有效血容量，預防并發(fā)癥。2、食管胃底靜脈曲張破裂出血治療及預防：86三腔管壓迫止血三腔管壓迫止血87內鏡硬化劑注射治療：內鏡下注射硬化劑或套扎：內鏡硬化劑注射治療：內鏡下注射硬化劑或套扎：88

abc

內鏡下組織黏合劑注射治療胃底靜脈曲張

a：胃底靜脈曲張

b：注射組織黏合劑

c：治療6個月后復查

ab89內鏡下套扎治療（endoscopebandligation,EBL）能有效預防食管曲張靜脈首次出血內鏡下套扎治療（endoscopebandligatio90內科學肝硬化課件91（3）其他并發(fā)癥治療1、膽石癥：盡量避免手術2、感染：肺炎、膽道感染、腸道感染等首選第三代頭孢菌素經驗性治療，廣譜。足量、肝腎毒性小；培養(yǎng)出病菌根.據(jù)藥敏實驗選擇窄譜抗生素。3、門靜脈血栓形成：抗凝治療、溶栓治療、TIPS、手術。（3）其他并發(fā)癥治療924、肝硬化低鈉血癥：限水、血管加壓素受體拮抗劑等。5、肝腎綜合征：積極防治誘發(fā)因素，TIPS、白蛋白、血管加壓素、血液透析、人工肝等；6、肝肺綜合癥：治療效果不好。7、肝性腦病及肝癌見有關章節(jié)。肝移植才是有效方法4、肝硬化低鈉血癥：限水、血管加壓素受體拮抗劑等。93（四）手術各種門靜脈高壓分流、斷流及限流術；TIPS；肝移植（終末期肝硬化病人作為肝移植的候選人）。（四）手術94手術：分流術手術：分流術95斷流術術前術后斷流術術前術后96（五）患者教育休息；酒精及藥物；進食；食物；鈉和水的攝入；避免感染；了解病情并形成良好依從性；生活注意事項；（五）患者教育971．闡述肝硬化腹水的形成與哪些因素有關?2．簡述失代償期肝硬化的臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù)。3.肝硬化并發(fā)癥治療方法1．闡述肝硬化腹水的形成與哪些因素有關?98未來五年的成都市第三人民醫(yī)院未來五年的成都市第三人民醫(yī)院99肝硬化（HepaticCirrhosis）

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肝硬化（HepaticCirrhosis）

100肝硬化定義：各種原因引起的、以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成為組織學特征的進行性慢性肝病。肝硬化定義：各種原因引起的、以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再101精品資料精品資料102你怎么稱呼老師？如果老師最后沒有總結一節(jié)課的重點的難點，你是否會認為老師的教學方法需要改進？你所經歷的課堂，是講座式還是討論式？教師的教鞭“不怕太陽曬，也不怕那風雨狂，只怕先生罵我笨，沒有學問無顏見爹娘……”“太陽當空照，花兒對我笑，小鳥說早早早……”內科學肝硬化課件103肝切面：被圓形或近圓形的島嶼狀結節(jié)代替，結節(jié)周圍灰白色結締組織間隔包繞。肝切面：被圓形或近圓形的島嶼狀結節(jié)代替，結節(jié)周圍灰白色結締組104

臨床特點：早期無明顯癥狀，進展緩慢，晚期因肝臟硬化、肝小葉及血管解剖結構破壞，出現(xiàn)以肝功能損害和門靜脈高壓為特征的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)多種嚴重并發(fā)癥。臨床特點：早期無明顯癥狀，進展緩慢，晚期因肝臟硬化、肝小葉105【病因】我國以病毒性肝炎為主；歐美以酒精性肝硬化為多【病因】106（一）病毒性肝炎（virus

hepatitis）

乙型病毒性肝炎（HBV

）最常見，是我國肝硬化發(fā)病主要病因，或與丙型和丁型病毒性肝炎重疊感染；次為丙型肝炎感染。甲型及戊型肝炎病毒一般不發(fā)展肝硬化。乙肝碎片狀壞死病理大結節(jié)型肝硬化（一）病毒性肝炎（virushepatitis）乙肝碎片107（二）、酒精

長期大量飲酒所致，為肝硬化發(fā)病第二大主要病因，導致肝細胞損害、脂肪肝及肝纖維化，逐漸發(fā)展為肝硬化。合并病毒感染、營養(yǎng)不良及藥物損害增加肝硬化發(fā)生風險。小結節(jié)型肝硬化（二）、酒精小結節(jié)型肝硬化108（三）、膽汁淤積任何原因引起肝內外膽道梗阻，持續(xù)膽汁淤積都可發(fā)生膽汁性肝硬化；原因是長期膽汁排泄不暢，高濃度膽酸和膽紅素對肝細胞毒性作用所致。可分為原發(fā)性、繼發(fā)性。原發(fā)性膽汁性肝硬化（三）、膽汁淤積原發(fā)性膽汁性肝硬化109（四）、循環(huán)障礙肝靜脈或下腔靜脈阻塞（Budd-Chiarisyndrome）、慢性心功能不全及縮窄性心包炎使肝臟長期瘀血、缺氧，肝細胞變性及纖維化——瘀血性肝硬化。慢性淤血檳榔肝切面（四）、循環(huán)障礙慢性淤血檳榔肝切面110（五）、藥物或化學毒物長期服用損傷肝臟的有毒藥物和接觸化學毒物引起中毒性肝炎，演變?yōu)楦斡不?。肝壞死大體（五）、藥物或化學毒物肝壞死大體111（六）、免疫紊亂:自身免疫性肝炎及多種累及肝臟的風濕免疫性疾病導致肝硬化。（六）、免疫紊亂:112（七）、寄生蟲感染:血吸蟲（蟲卵沉積在門靜脈分支，被巨噬細胞吞噬后形成纖維結節(jié)，使門靜脈狹窄閉塞，門脈高壓為突出特征的肝硬化）；（七）、寄生蟲感染:113華枝睪吸蟲（寄生于肝內外膽管，導致膽道梗阻及炎性反應、肝硬化）華枝睪吸蟲（寄生于肝內外膽管，導致膽道梗阻及炎性反應、肝硬化114

（八）、遺傳和代謝性疾病遺傳或先天性酶缺陷疾病，導致一些物質不能正常代謝而沉積肝臟，導致肝細胞壞死和結締組織增生-肝硬化。肝豆狀核變性(Wilson病；銅)；血色?。╤emochromatosis；鐵）；α1－抗胰蛋白酶缺乏癥等。血色病肝、胰腺、淋巴結大體標本及病理（八）、遺傳和代謝性疾病血色病肝、胰腺、淋巴結大體標115（九）、營養(yǎng)障礙長期營養(yǎng)不足或不均衡、各種慢性疾病導致消化不良、肥胖或糖尿病等導致脂肪肝，可能發(fā)生肝硬化。脂肪肝大體（九）、營養(yǎng)障礙脂肪肝大體116（十）、原因不明隱原性肝硬化（約5－10％）；首先應仔細找尋可能的病因；（十）、原因不明117正常肝小葉結構假小葉形成發(fā)病機制及病理肝硬化特征：肝細胞壞死、再生、肝纖維化、肝內血管增殖、循環(huán)紊亂。正常肝小葉結構假小葉形成發(fā)病機制及病理118肝竇毛細血管化——星狀細胞激活膠原合成增加、降解減少沉積于Disse間隙，間隙增寬；肝竇內皮細胞基底膜形成，內皮細胞窗孔變小消失，形成彌漫性屏障；肝細胞表面絨毛變平、屏障形成，肝竇到肝細胞的供養(yǎng)和轉運物質受阻，干擾肝細胞代謝、合成功能障礙，肝竇狹窄，血流受阻，肝細胞缺氧及養(yǎng)料供給障礙，導致肝功能不全。肝竇毛細血管化——星狀細胞激活膠原合成增加、降解減少沉積于D119肝硬化組織病理特征——損傷與修復反復交替，匯管區(qū)及肝包膜增生的纖維索向肝小葉中央靜脈延伸，分割肝小葉、包繞再生結節(jié)，形成假小葉(由再生肝細胞結節(jié)及殘存肝小葉構成，內含二、三個中央靜脈或一個偏在邊緣部的中央靜脈；不可逆)，門靜脈、肝靜脈、肝動脈血管三系血管間扭曲、閉塞、吻合支形成，肝內血循環(huán)結構紊亂，血流阻力增加，形成門靜脈高壓病理基礎，加重肝細胞營養(yǎng)障礙；肝功能不全和門靜脈高壓相互作用促進肝硬化發(fā)展。肝硬化組織病理特征——損傷與修復反復交替，匯管區(qū)及肝包膜增生120【臨床表現(xiàn)】

起病隱匿，發(fā)展緩慢，大致分為肝功能代償期和失代償期（一）.代償期肝硬化：

缺乏特異性，部分病人呈隱匿性過程。

（1）癥狀：較輕，缺乏特異性。

（2）體檢：營養(yǎng)狀況一般，肝臟輕度腫大，質地結實或偏硬、脾臟可增大。

（3）肝功能檢查：正?；蜉p度異常。

【臨床表現(xiàn)】

起病隱匿，發(fā)展緩慢，大致分為肝功能代償期和失代121（二）.失代償期出現(xiàn)肝功能減退和門靜脈高壓癥為主的兩類臨床表現(xiàn)。（二）.失代償期1221.肝功能減退的臨床癥狀（1）消化道癥狀：食欲減退、惡心、腹脹、腹瀉、腹痛等。胃腸淤血、消化吸收障礙、腸道菌群失調。

（2）營養(yǎng)不良：乏力、消瘦、精神不振、衰弱、下肢浮腫等。（3）黃疸：皮膚、鞏膜、小便，肝細胞性黃疸。1.肝功能減退的臨床癥狀123（4）出血和貧血：牙齦出血、鼻衄、皮膚粘膜紫斑和出血點，凝血因子減少、脾功能亢進、毛細血管脆性增加。（5）內分泌失調：肝臟是多種激素代謝器官，激素本身也參與肝臟疾病過程：性激素（男性乳房發(fā)育、性功能減退、女性閉經不孕、蜘蛛痣、肝掌）、腎上腺皮質功能（肝病面容）、抗利尿激素（腹水、水腫）、甲狀腺激素等。內科學肝硬化課件124（6）不規(guī)則低熱（對致熱因子滅活降低、繼發(fā)感染）（7）低蛋白血癥（水腫、腹水）（6）不規(guī)則低熱（對致熱因子滅活降低、繼發(fā)感染）125肝病面容皮膚鞏膜黃染肝病面容皮膚鞏膜黃染126出血傾向出血傾向127男性乳房發(fā)育男性乳房發(fā)育128蜘蛛痣蜘蛛痣129肝掌肝掌130水腫水腫1312.門靜脈高壓（portalhypertension）：導致食管胃底靜脈曲張出血、腹水、脾大、脾功能亢進、肝腎綜合征、肝肺綜合癥等，是推動肝功能減退的重要病理生理環(huán)節(jié)，本病主要死因之一。2.門靜脈高壓（portalhypertension）：導132（1）腹水（ascites）：肝功能減退和門靜脈高壓共同結果，失代償期突出表現(xiàn)。腹脹、大量腹水可出現(xiàn)蛙腹、臍疝，壓迫橫膈導致呼吸困難和心悸。（1）腹水（ascites）：肝功能減退和門靜脈高壓共同結果133腹水形成機制：1）門靜脈壓力增高：靜水壓增高、組織液吸收減少（決定性因素）2）有效血容量不足、腎血流量減少、腎素-血管緊張素激活、腎小球濾過率降低、排鈉排尿減少3）低蛋白血癥：血漿膠體滲透壓降低（重要因素

）4）肝臟對醛固酮及抗利尿激素滅能作用減弱5）肝淋巴液滲漏腹水形成機制：134（2）門－體側支循環(huán)開放：肝內分流：肝內門靜脈與肝靜脈交通支；肝外分流：門靜脈不經肝臟，通過新生血管及正常閉合的門腔靜脈交通支重新開放，經腔靜脈直接回右心。（2）門－體側支循環(huán)開放：135食道胃底交通支直腸下端肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支脾腎交通支食道胃底交通支直腸下端肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支脾腎136食道靜脈曲張食道靜脈曲張137胃底靜脈曲張胃底靜脈曲張138門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病139胸腹壁靜脈曲張胸腹壁靜脈曲張140胸腹壁靜脈曲張胸腹壁靜脈曲張141臍周靜脈突起形成水母頭狀臍周靜脈突起形成水母頭狀142直腸痔靜脈曲張直腸痔靜脈曲張143門靜脈高壓代償性開放使側枝循環(huán)開放，導致曲張靜脈大出血；肝細胞對各種物質攝取、代謝、降解作用不能正常進行；毒素等直接通過門靜脈進入體循環(huán)，引發(fā)各種病理生理改變，如肝性腦病、肝腎綜合征、自發(fā)性腹膜炎及藥物半衰期延長，門靜脈血流緩慢可致門靜脈血栓形成。門靜脈高壓代償性開放使側枝循環(huán)開放，導致曲張靜脈大144（3）脾大、脾功能亢進：脾靜脈回流阻力增加，脾臟淤血腫大；腸道直接進入體循環(huán)的抗原物質刺激脾臟巨噬細胞增生，導致脾功能亢進、脾大；脾亢導致白細胞、紅細胞、血小板降低（感染、出血）脾腫大及脾功能亢進(splenomegaly)（3）脾大、脾功能亢進：脾腫大及脾功能亢進(splenom145（一）上消化道出血（最常見的并發(fā)癥）1、食管胃底靜脈曲張出血（esophagealgastricvaricealbleeding，EGVB）：大量嘔血、血便、休克；2、消化性潰瘍（急性出血性糜爛性胃炎？）：淤血致上皮屏障功能受損；3、門脈高壓性胃病（portalhypertensivegastropathy）：毛細血管擴張淤血、滲血；【并發(fā)癥】（一）上消化道出血（最常見的并發(fā)癥）【并發(fā)癥】146食管食道靜脈曲張出血食管食道靜脈曲張出血147十二指腸球部潰瘍出血十二指腸球部潰瘍出血148

門靜脈高壓性胃病門靜脈高壓性胃病149（二）膽石癥：可能增加（二）膽石癥：150（三）感染：腸粘膜屏障功能降低，細菌進入血液循環(huán)；作為重要免疫器官的肝臟嚴重受損使細胞免疫功能破壞；脾功能受損；代謝紊亂使抵抗力降低。1、自發(fā)性細菌性腹膜炎（spontaneousbacterialperitonitis,SBP）：非腹腔內臟器感染引發(fā)的急性細菌性腹膜炎，多為革蘭陰性桿菌感染（癥狀、體征、化驗）；2、膽道感染；3、肺部、腸道及尿路感染：抗生素使用、抵抗力下降（三）感染：151（四）門靜脈血栓形成、海綿樣變門靜脈內血流緩慢可致血栓形成，加重門脈高壓和腹水程度，慢性形成癥狀不明顯，急性發(fā)展導致明顯癥狀和并發(fā)癥；門靜脈海綿樣變—門靜脈部分或完全阻塞后形成細小血管網(wǎng)；門靜脈血栓形成海綿樣變（四）門靜脈血栓形成、海綿樣變門靜脈血栓形成海綿樣變152（五）電解質和酸堿平衡紊亂攝入及醫(yī)療因素導致低鈉血癥、低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒，加重病情、誘發(fā)并發(fā)癥。（五）電解質和酸堿平衡紊亂153（六）肝腎綜合征腎臟無實質病變，因門脈高壓、內臟高動力循環(huán)使體循環(huán)血流量減少、多種擴血管物質不能被肝臟滅活、腎臟灌注不足出現(xiàn)的腎功能障礙。（頑固性腹腔積液基礎上出現(xiàn)少尿（400ml/天）、無尿以及惡心，尿鈉濃度低，肌酐及尿素氮升高等氮質血癥臨床表現(xiàn)（功能性腎衰竭；1型－急進性，2型－緩進展）。診斷標準：1、肝硬化合并腹水；2、血清肌酐升高；3、停利尿劑、白蛋白擴容后肌酐沒有改善；4、排除休克；5、近期沒有應用腎毒性或擴血管藥物治療；6、排除腎實質疾病。預后差。（六）肝腎綜合征154（七）肝肺綜合征定義：排除原發(fā)心肺疾病后，具有嚴重肝病、肺內血管擴張和動脈血氧合成功能障礙（低氧血癥）組成的三聯(lián)征。臨床表現(xiàn)為肝硬化伴呼吸困難、低氧血癥，預后較差。（診斷依據(jù)：PaO2<10kPa，影像學檢查提示肺內血管擴張）（七）肝肺綜合征155（八）原發(fā)性肝癌血清甲胎蛋白持續(xù)升高或B超提示肝占位病變時應高度懷疑，CT可確診。（八）原發(fā)性肝癌156（九）肝性腦病因毒性物質代謝清除障礙，導致腦細胞功能紊亂，出現(xiàn)性格行為失常、撲翼樣震顫、譫妄、昏迷。

（九）肝性腦病157【診斷】確定有無肝硬化、肝硬化原因、肝功能分級及并發(fā)癥【診斷】158【診斷】（一）確定有無肝硬化：根據(jù)：肝功能減退和門靜脈高壓同時存在的證據(jù)。1、有病毒性肝炎、長期飲酒等有關病史2、有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床癥狀及體征3、肝功能試驗陽性發(fā)現(xiàn)4、影像學檢查發(fā)現(xiàn)5、肝活檢見假小葉形成（成立?。┩暾\斷：病因、病期、病理、并發(fā)癥【診斷】159實驗室和輔助檢查（失代償期）1、血常規(guī)：輕重不等貧血，脾功能亢進時白細胞和血小板計數(shù)減少。2、尿?，F(xiàn)：黃疸時可出現(xiàn)膽紅素，并有尿膽原增加。有時可見到蛋白、管型和血尿3、大便常規(guī)：黑便、血便、隱血陽性4、腹水檢查：沒有感染為漏出液，感染為滲出液，細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗實驗室和輔助檢查（失代償期）1605、肝功能試驗：（1）血清酶學檢查：ALT和AST;r-GT;ALP（2）蛋白質代謝：白蛋白及白球比例（3）凝血酶原時間：延長（4）血清膽紅素：升高（5）肝纖維化指標（前膠原III肽（PIIIP）、四型膠原、透明質酸、層粘連蛋白等）僅供參考（6）脂肪代謝：膽固醇降低（7）定量肝功能：吲哚菁試驗(ICG，排泄功能)、利多卡因代謝產物(MEGX，代謝功能)生成試驗明顯異常。5、肝功能試驗：1616、血清免疫學檢查：（1）病毒性肝炎標記測定：（2）甲胎蛋白（AFP）：（3）血清抗線粒體抗體、抗核抗體：6、血清免疫學檢查：162

7、影像學檢查上消化道鋇餐：不如胃鏡準確敏感直觀。

7、影像學檢查163超聲檢查：肝臟光點與回聲增粗、增強，肝葉比例失調、肝裂增寬；脾臟腫大；腹水；門靜主干及分支增粗。超聲檢查：肝臟光點與回聲增粗、增強，肝葉比例失調、肝裂增寬；164CT和MRI：更直觀清晰準確

CT和MRI：1658、胃鏡檢查：直接觀察，有曲張靜脈即可診斷門靜脈高壓（病變、程度、出血風險、治療）。8、胃鏡檢查：直接觀察，有曲張靜脈即可診斷門靜脈高壓（病變、166胃底靜脈曲張

食管靜脈曲張胃底靜脈曲張

食管靜脈曲張167ab

門脈高壓性大腸病

1689、肝組織活檢（確診和鑒別價值）9、肝組織活檢（確診和鑒別價值）16910、腹腔鏡檢查（不是必須）

直接觀察肝脾等改變，直視下作穿刺活組織檢查.

10、腹腔鏡檢查（不是必須）直接觀察肝脾等改變，直17011、腹水檢查：所有新出現(xiàn)腹腔積液者或腹腔積液者病情突然變化都應做腹水檢查（顏色、比重、蛋白含量、細胞分類、細菌培養(yǎng)等；血清－腹水白蛋白梯度(SAAG)>11g/L提示腹腔積液由肝硬化門脈高壓所致）。

11、腹水檢查：17112、門靜脈測壓：評價藥物降門脈壓力療效金標準（正常值<5mmHg，>10mmHg為門靜脈高壓。）。12、門靜脈測壓：評價藥物降門脈壓力療效金標準（正常值<5m172臨床生化項目分數(shù)123肝性腦病(期)無1－2級3－4級腹水無輕中－重血清膽紅素(umol/L)<3434－51>51血清白蛋白(g/L)≥3528－34<28凝血酶原時間(秒)≤1415-17≥18A級<=6分B級7－9分C級>=10分肝硬化Child-Pugh分級臨床生化項目分數(shù)123肝性腦病(期)無1－2級3－4級腹水173【鑒別診斷】：（一）與腹水和腹部膨隆疾病鑒別：結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、尿毒癥、腹腔內腫瘤、巨大卵巢囊腫。（二）與肝脾腫大的疾病鑒別：慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肝包蟲病、某些累及肝的代謝性疾病和血液病等?！捐b別診斷】：174（三）肝硬化并發(fā)癥的鑒別：1、上消化道出血與消化性潰瘍、賁門粘膜撕裂傷、胃癌鑒別；2、肝性腦病與低血糖、酮癥酸中毒、尿毒癥鑒別；3、肝腎綜合征與腎臟疾病鑒別；4、肝肺綜合癥與肺部疾病鑒別；（三）肝硬化并發(fā)癥的鑒別：175無逆轉肝硬化治療方法；代償期：對病因進行治療，保護肝功能，預防肝癌，延長代償期。失代償期：改善肝臟功能、對癥治療、防治并發(fā)癥、延緩對肝移植需求?！局委煛繜o逆轉肝硬化治療方法；【治療】176（一）保護改善肝功能：1、去除減輕病因（1）抗HBV治療：阿德福韋、恩替卡韋、替米夫定、拉米夫定等，失代償期應長期給與口服核苷類抗HBV治療，不用干擾素。（

2012亞太地區(qū)慢性乙型肝炎治療共識：初治患者可采用常規(guī)干擾素5～10

MU，每周3次[IB]或Peg-IFNα-2a

180

μg或Peg-IFN-a2b1～1.5μg/Kg，每周1次（ⅠA）；或恩替卡韋0.5

mg，每日1次（ⅠA）；或替諾福韋300

mg，每日1次（ⅠA）；或阿德福韋10

mg，每日1次（ⅠB）；或替比夫定600

mg，每日1次（ⅠB）；或拉米夫定100

mg，每日1次（ⅠB）。也可選用胸腺素α

1.6

mg，每周2次，（ⅠB）。恩替卡韋和替諾福韋是優(yōu)先推薦的選擇。）（一）保護改善肝功能：177（2）抗HCV治療：適用于代償期，聚乙二醇干擾素α+利巴韋林；失代償期不宜。（3）針對其他病因治療：禁酒、解除膽道梗阻等2、避免損傷肝臟藥物：3、維護腸內營養(yǎng)：對維護肝功能、防止腸源性感染重要，給與營養(yǎng)豐富、富含維生素的易消化食物，有肝性腦病者限制蛋白質攝入。（2）抗HCV治療：適用于代償期，聚乙二醇干擾素α+利巴韋林1784、保護肝細胞：護肝藥物雖有一定藥理學基礎，普遍缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，過多使用加重肝臟負擔。

熊去氧膽酸、腺苷蛋氨酸、多烯磷脂酰膽堿、水飛薊素、還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨等4、保護肝細胞：17