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心理檔案記錄表心理檔案記錄表心理檔案記錄表xxx公司心理檔案記錄表文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設(shè)計，管理制度育新小學學生心理檔案記錄表年級：________班級：______班主任：___________檔案編號：本人概況姓名性別出生年月民族家庭住址電話愛好與特長目前健康狀況很好良好普通較差很差若差請具體描述：曾患特殊疾病無腦炎癲癇心臟病哮喘過敏癥肺結(jié)核小兒麻痹其它：有無生理缺陷無視覺障礙聽覺障礙肢體殘障其它:是否獨生子女是：否同胞人數(shù):：其中,兄:弟:姐:妹:本人排行:家庭狀況父母姓名年齡父親：年齡：母親：年齡：(父母去世)(父親不幸于年月去世)(母親不幸于年月去世)父母健康狀況父親：很好良好普通較差很差母親：很好良好普通較差很差父母教育程度父：1.文盲2.識字(未上學)3.小學4.初中5.高中(中職)6.大專7.本科8.碩士9.博士母：職業(yè)狀況父親單位：職務(wù)：收入：電話:母親單位：職務(wù)：收入：電話:父母關(guān)系和睦：冷淡經(jīng)常爭吵同住分居離異其他:其他家庭成員祖父祖母同?。菏欠瘢和庾娓竿庾婺竿。菏欠袢绻杏疫吳闆r請?zhí)顚懤^父姓名：年齡：健康狀況：教育程度：單位：職務(wù)：收入：電話：內(nèi)請按上面說明填寫數(shù)字繼母姓名：年齡：健康狀況：教育程度：單位：職務(wù)：收入：電話：繼父(母)與生母(父)關(guān)系和睦冷淡經(jīng)常爭吵同住分居其他:家庭氣氛和諧普通欠和諧沉悶其他:家長教養(yǎng)方式父(繼)::1.鼓勵多：2.愛撫多：3.命令：4.不給選擇：5.懲罰：6.保護：7.拒絕：8.放任：9.其他:母(繼)::其它說明學習生活情況自己評價他人評價優(yōu)秀上中下優(yōu)秀上中下學習成績學習態(tài)度學習習慣學習動機思想品德行為習慣體育運動班干部任職情況獲獎情況交往情況很好較好一般較差很差與父母關(guān)系與老師關(guān)系與同學關(guān)系對其影響重大事件有無家庭成員的死亡：（

）

有無父母離異：

（

）與教師同學關(guān)系緊張：（

）

生活條件改變：

（

）影響生活的重大挫折：（

）

其

它：成功經(jīng)歷失敗經(jīng)歷困惑與煩惱心理測驗結(jié)果測驗人：年月日備注：1.學生要客觀如實填寫個人資料

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