住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能考核評分表

附表一： 年住院醫(yī)師培訓(xùn)臨床技能考核評分表姓名準(zhǔn)考證號培訓(xùn)醫(yī)院所在醫(yī)院考試科目考試階段第一部分得分病史采集+體格檢查第一部分得分病史采集+體格檢查病歷書寫第二部分得分回答問題及病例分析合計第三部分得分總分評定人評定時間表1 病史采集評分表評分項目評分要素評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分基本常識檢查者自我介紹（姓名、職務(wù)或職責(zé)）3檢查者詢問患者的姓名、年齡、職業(yè)、籍貫等基本情況2主要癥狀及時間5現(xiàn)病史伴隨癥狀及誘因5診療經(jīng)過及目前一般狀況 10詢問病史既往就診經(jīng)過2及史既往治療用藥2個人史（強調(diào)藥物過敏史）2家族史2收集資料技巧3用語技巧交流技巧2醫(yī)生態(tài)度2合計40表2 體格檢查評分表姓名： 考核時間： 得分：評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分暖手和聽診器、準(zhǔn)備各種檢查用具1眼：結(jié)膜、鞏膜、對光反射1頭、淺表淋巴結(jié)：頸部、頜下、鎖骨上、腋下淋巴結(jié)4口腔1皮膚：口述皮膚有無黃染、紫紺、皮疹、蒼白等2頸部：頸強直、甲狀腺觸診胸部2（10）－肺(望診、觸診)呼吸運動2體系統(tǒng)檢查格檢

(叩)上下左右對比，不要求肺尖和肺下界活動度叩診 2(聽)至少2個呼吸周期，包括胸背部聽診，上下左右對比 1心(望診、觸)心尖搏動 2(叩診、聽)5個瓣膜聽診區(qū)均需聽診 3查 腹部（10）－(望診、觸診)全腹淺和深觸診，肝脾觸診，脾需要側(cè)位觸診5(叩診)包括移動性濁音，不要求脾區(qū)叩診2(聽診)腸鳴音神經(jīng)系統(tǒng)及四肢3（5）－巴氏征、膝反射3下肢水腫(一定檢查雙側(cè))1足背動脈、撓動脈搏動(一定檢查雙側(cè))1體格檢查系統(tǒng)性與規(guī)范化7重點查體根據(jù)病例特點重點器官檢查（可超出上述系統(tǒng)查體范圍）10查體熟練有序，完成及時7合計60姓名：表3 病歷書寫評分表考核時間：得分：評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分完成及時10格式規(guī)范15內(nèi)容完整真實25病歷質(zhì)量術(shù)語表達(dá)確切15字跡清楚10分析合理15診斷正確10總分100表4 回答問題及醫(yī)囑考核評分表姓名： 考核時間： 得分評分項目評分項目評分要素標(biāo)準(zhǔn)分得分診斷與依據(jù)診斷明確，依據(jù)充分20鑒別診斷與分析鑒別診斷準(zhǔn)確，分析得當(dāng)10檢查項目與原則檢查項目得當(dāng)15治療原則與方案治療方案明確有效20預(yù)后判斷與分析預(yù)后判斷準(zhǔn)確5醫(yī)囑思路敏捷，條理清析，書寫規(guī)范10知識面（廣度與深度）對本學(xué)科醫(yī)療進(jìn)展的掌握知識面廣且深10掌握本學(xué)科醫(yī)療進(jìn)展情況10總分100表5-1 診療技術(shù)操作考核評分表（非手術(shù)科室）考生姓名考試科目

準(zhǔn)考證號考試階段 第一階段 第二階段評分項目 評分要素術(shù)前準(zhǔn)備（包括病人準(zhǔn)備、操作準(zhǔn)備等）無菌觀念（包括帶手套方法、消毒、鋪巾等）診療技術(shù)操部位（包括體位選擇、穿刺部位及麻醉方法等作(名稱

標(biāo)準(zhǔn)分 得分101010)輔助檢查總分

手術(shù)或診療技術(shù)操作程序及熟練程度器械的合理使用觀察病人反應(yīng)及處理（基本操作規(guī)范，技術(shù)嫻熟

2515101010100備注：請注明診療技術(shù)操作名稱。表5-2 手術(shù)操作考核成績評定表（手術(shù)科室）考生姓名考試科目評分項目 評分要手術(shù)操作 手術(shù)技巧熟練(名稱

準(zhǔn)考證號考試階段 第一階段 第二階段滿分 得分151515)輔助檢查總分