骨關節(jié)炎治療現狀及疼痛治療課件

骨關節(jié)炎治療現狀及疼痛治療目錄一、骨關節(jié)炎概述二、非手術治療三、手術治療骨關節(jié)炎骨關節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是常見于中老年的慢性關節(jié)炎?；静∽?yōu)檫M行性關節(jié)軟骨變性、破壞，消失和關節(jié)邊緣及軟骨下骨骨質退行性改變，伴有輕度炎癥。發(fā)病率3%，65歲以上占80%隨著我國人均壽命延長，人口老齡化（2012香港82.12歲，中國74.86歲）退行性疾病發(fā)生率增加發(fā)病率（膝關節(jié)）60歲以上人群中，50%有影像學骨關節(jié)炎表現，其中35-50%有臨床表現；70歲以上人群中80%有癥狀

ArthritisRheum.1998Aug;41(8):1343-55..發(fā)病率有明顯骨關節(jié)炎X線證據的患者中

45-64歲年齡組中，男性占25%，女性占30%；

65歲以上年齡組中，男性上升為58%，女性上升為65%。骨關節(jié)炎：流行病學研究BestPractice&ResearchClinicalRheumatology24(2010)757–768膝關節(jié)骨關節(jié)炎：流行病學研究骨關節(jié)炎發(fā)病率特點老年高于中青年，女性高于男性，膝部高于髖部BestPractice&ResearchClinicalRheumatology24(2010)757–768髖關節(jié)病因原發(fā)性原因不明50歲以上肥胖繼發(fā)性機械性先天性失用性遺傳性影響因素全身因素肥胖遺傳骨密度性激素吸煙其它疾病局部因素創(chuàng)傷關節(jié)形狀職業(yè)業(yè)余活動戴尅戎，現代關節(jié)外科學病理

關節(jié)軟骨退變軟骨下骨改建骨贅行成骨關節(jié)炎診斷臨床表現關節(jié)疼痛關節(jié)僵硬，活動障礙關節(jié)腫脹，研磨感，畸形MorbidityandMortalityWeeklyReport2007;56(40):1045–1050.痛！輔助檢查X線關節(jié)鏡同位素ＭＲＩ鑒別診斷類風關痛風ＴＢ神經性治療目標解除疼痛改善或維持關節(jié)功能保護關節(jié)結構骨關節(jié)炎疾病進展的預防和管理theNationalPublicHealthPartnershipgroupframework(2001)健康人群一級預防OA高危人群二級預防/及早發(fā)現確診OA~已控制的慢性期疾病管理&三級預防目錄一、骨關節(jié)炎的概述二、非手術治療三、手術治療骨關節(jié)保健生活習慣改變：關節(jié)鍛煉、減輕體重ThecareandmanagementofOsteoarthritisinadults.NICEclinicalguideline2008No.59骨關節(jié)炎治療支持治療：TENS、溫熱/冷凍療法、理療、輔助器材TENS：transcutaneouselectricalnervestimulation骨關節(jié)炎治療方案ThecareandmanagementofOsteoarthritisinadults.NICEclinicalguideline2008No.59骨關節(jié)炎治療藥物治療：對乙酰氨基酚、NSAIDs、阿片類藥物、辣椒素軟膏骨關節(jié)炎診治指南（2007年中華醫(yī)學會骨科非手術治療分會）

對于局部骨關節(jié)炎患者，通過直接比對研究，顯示NSAIDs的局部使用與口服兩種不同的給藥方式，在鎮(zhèn)痛療效方面無顯著差異，局部使用胃腸道副反應相對較低的同時皮膚副反應出現概率更高，但未對嚴重的胃腸道和心血管損害進行評估骨關節(jié)炎：手術VS康復治療JeffreyKatz,etal.Surgeryversusphysicaltherapyforameniscaltearandosteoarthritis.NEnglJMed.2013May2;368(18):1675-84骨關節(jié)炎：手術VS康復治療實驗方法：多中心、隨機、對照實驗選取≥45歲、半月板損傷和影像上輕、中度骨關節(jié)炎的患者351名研究分組：手術+術后康復理療、標準康復治療方案觀察時間：第6個月、第12個月評判指標：WOMAC-機體功能評分JeffreyKatz,etal.Surgeryversusphysicaltherapyforameniscaltearandosteoarthritis.NEnglJMed.2013May2;368(18):1675-84骨關節(jié)炎：手術VS康復治療結論：6個月后兩組患者在關節(jié)功能恢復上沒有明顯差異6個月內標準康復治療組30%的患者接受了手術治療JeffreyKatz,etal.Surgeryversusphysicaltherapyforameniscaltearandosteoarthritis.NEnglJMed.2013May2;368(18):1675-84討論：骨關節(jié)炎非手術治療的可行性標準康復治療后，患者關節(jié)功能有所恢復，疼痛得到控制，七成患者堅持非手術治療。JeffreyKatz,etal.Surgeryversusphysicaltherapyforameniscaltearandosteoarthritis.NEnglJMed.2013May2;368(18):1675-84ICSI、EULAR、ACR三大指南對骨關節(jié)炎治療方案的推薦手術治療：關節(jié)腔灌洗

關節(jié)鏡

截骨術

關節(jié)置換

藥物治療：

對乙酰氨基酚

非甾體抗炎藥COX-2抑制劑

辣椒素乳膏

NSAID霜

關節(jié)腔注射激素

玻璃酸關節(jié)注射

阿片類鎮(zhèn)痛藥

抗抑郁藥物

性激素theNationalPublicHealthPartnershipgroupframework(2001)W.Zhang,etal.OARSIrecommendationsforthemanagementofhipandkneeosteoarthritis,PartII:OARSIevidence-based,expertconsensusguidelines.OsteoarthritisandCartilage(2008)16,137-162研究背景：來自基礎保健、風濕病、骨科和循證醫(yī)學學科四個醫(yī)療領域的16位專家組成開發(fā)團隊針對1945年至2006年1月發(fā)表的髖關節(jié)和膝關節(jié)OA管理指引進行驗證評估對證據質量的評估包括以下方面：效應尺度(effectsize)、治療數量、相對危險率(relativerisk)或比值比(oddsratio)、每1個質量調整生命年(QALY)所需花費等國際骨關節(jié)炎研究學會(OARSI)對膝、髖部骨關節(jié)炎治療的專家共識國際骨關節(jié)炎研究學會(OARSI)對膝、髖部骨關節(jié)炎治療的專家共識OARSI對骨關節(jié)炎治療的專家共識：藥物治療的推薦級別(LevelofEvidence,LoE)多為Ia級。（Ia級：隨機對照實驗meta-分析的結果）對乙酰氨基酚（<4g/d）是一種有效的初始鎮(zhèn)痛藥用于治療輕度至中度疼痛患者的膝關節(jié)或髖關節(jié)骨關節(jié)炎治療效果不佳，或存在嚴重疼痛和/或炎癥時，應考慮合并用藥推薦級別(SOR)：92%W.Zhang,etal.OARSIrecommendationsforthemanagementofhipandkneeosteoarthritis,PartII:OARSIevidence-based,expertconsensusguidelines.OsteoarthritisandCartilage(2008)16,137-162對乙酰氨基酚胃腸道風險增加的患者可使用COX-2選擇性抑制劑，或非選擇性NSAIDs聯用質子泵抑制劑（PPI）或米索前列醇上兩種用藥方案在治療心血管風險增加的患者時均應注意推薦級別(SOR)：93%國際骨關節(jié)炎研究學會(OARSI)對膝、髖部骨關節(jié)炎治療的專家共識NSAIDs類藥物有癥狀的髖或膝骨關節(jié)炎患者，NSAIDs應使用最低有效劑量，但應避免長期使用W.Zhang,etal.OARSIrecommendationsforthemanagementofhipandkneeosteoarthritis,PartII:OARSIevidence-based,expertconsensusguidelines.OsteoarthritisandCartilage(2008)16,137-162外用NSAIDs和辣椒素：作為口服鎮(zhèn)痛藥/抗炎藥物的輔助和替代治療推薦級別(SOR):85%國際骨關節(jié)炎研究學會(OARSI)對膝、髖部骨關節(jié)炎治療的專家共識外用藥W.Zhang,etal.OARSIrecommendationsforthemanagementofhipandkneeosteoarthritis,PartII:OARSIevidence-based,expertconsensusguidelines.OsteoarthritisandCartilage(2008)16,137-162對于髖或膝骨關節(jié)炎的難治性疼痛，可考慮弱阿片類藥物和麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用同時應考慮非藥物治療和手術治療推薦級別(SOR):82%國骨關節(jié)炎治療的專家共識阿片類藥物W.Zhang,etal.OARSIrecommendationsforthemanagementofhipandkneeosteoarthritis,PartII:OARSIevidence-based,expertconsensusguidelines.OsteoarthritisandCartilage(2008)16,137-162丁丙諾啡透皮貼劑用于骨關節(jié)炎的疼痛治療14天隨機、雙盲實驗，比較兩種劑量的丁丙諾啡透皮貼劑(BTDS)在治療骨關節(jié)炎疼痛時的區(qū)別ExpertOpin.Pharmacother.(2012)13(9):1229-41實驗設計丁丙諾啡透皮貼劑用于OA疼痛治療ExpertOpin.Pharmacother.(2012)13(9):1229-41結論：BTDS滴定組和BTDS固定劑量組相比較，兩組均能降低患者疼痛程度，減少關節(jié)僵硬感，提高關節(jié)活動度。丁丙諾啡透皮貼劑用于OA疼痛治療ExpertOpin.Pharmacother.(2012)13(9):1229-41丁丙諾啡透皮貼劑用于OA疼痛治療受試的OA患者對丁丙諾啡貼劑的鎮(zhèn)痛效果滿意度高ExpertOpin.Pharmacother.(2012)13(9):1229-41丁丙諾啡透皮貼劑用于老年患者NabilAl-Twail,etal.EurJClinPharmacol(2013)69:143-9實驗結果：老年患者體內的中位血藥濃度僅略低于中青年使用者。對于丁丙諾啡透皮貼劑，老年人呈現出與中青年相似的耐受性，副作用未見明顯增加。丁丙諾啡透皮貼劑用于老年患者NabilAl-Twail,etal.EurJClinPharmacol(2013)69:143-9DMOADs(Disease-ModifyingOADrugs)

改善骨關節(jié)炎病情的藥物1、雙醋瑞因（安必?。?、硫酸氨基葡萄糖和硫酸軟骨素3、透明質酸鈉氨基葡萄糖不能改變軟骨病變：201患者，雙盲用藥24周治療前后MR和尿中Ⅱ型膠原無變化

治療24月

X線關節(jié)間隙無變化Avocado-soybeanunsaponifiables

鱷梨-黃豆油

鱷梨油和黃豆油提取物300mg/天3年與安慰劑組無差異，20%癥狀好轉Tanezumab：他奈珠單抗，以神經生長因子為靶點的人源化單抗雖然tanezumab有鎮(zhèn)痛療效，但導致部分患者的關節(jié)失效、骨關節(jié)炎情況惡化，需要進行關節(jié)置換手術（FDA）在2010年6月22日暫停輝瑞公司開發(fā)的新鎮(zhèn)痛單抗研究NEnglJMed2010;363:1521-1531October14,2010未來Syndecan-4(蛋白聚糖-4)可通過細胞膜的蛋白多糖在動物實驗中表明其可能是阻止蛋白多糖降解的有希望的藥物。抑制aggrecanase（蛋白聚糖酶）目錄一、骨關節(jié)炎的概述二、非手術治療三、手術治療ICSI、EULAR、ACR三大指南對骨關節(jié)炎治療方案的推薦手術治療：關節(jié)腔灌洗

關節(jié)鏡

截骨術

關節(jié)置換

藥物治療：

對乙酰氨基酚

非甾體抗炎藥COX-2抑制劑

辣椒素乳膏

NSAID霜

關節(jié)腔注射激素

玻璃酸關節(jié)注射

阿片類鎮(zhèn)痛藥

抗抑郁藥物

性激素theNationalPublicHealthPartnershipgroupframework(2001)骨關節(jié)炎手術治療關節(jié)鏡、截骨術、關節(jié)置換術ArthritisVolume2011,Hin