血液透析過程中常見的急性并發(fā)癥及處理

血液透析過程中常見的

急性并發(fā)癥及處理方法哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液透析中心張全友第1頁(yè)，共45頁(yè)。第2頁(yè)，共45頁(yè)。院徽釋義：

代表哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，也蘊(yùn)涵著追求第一的理念。

“心”的造型代表醫(yī)院心系患者、心系人民。蛇杖”是醫(yī)學(xué)標(biāo)志。象征驅(qū)逐病魔，追求健康?！伴蠙熘Α贝碜非蠛推降睦砟睢Ｊ枪枮I醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院建院年代。

第3頁(yè)，共45頁(yè)。第4頁(yè)，共45頁(yè)。

血液透析中心建立于1989年水處理系統(tǒng)2套血液透析機(jī)58臺(tái)血液濾過機(jī)6臺(tái)

CRRT機(jī)4臺(tái)護(hù)士34人透析年門診量5萬(wàn)余次第5頁(yè)，共45頁(yè)。第6頁(yè)，共45頁(yè)。

血液透析中心建立于2013年水處理系統(tǒng)2套血液透析機(jī)48臺(tái)血液濾過機(jī)4臺(tái)

CRRT機(jī)3臺(tái)護(hù)士12人透析年門診量2萬(wàn)余次第7頁(yè)，共45頁(yè)。第8頁(yè)，共45頁(yè)。第9頁(yè)，共45頁(yè)。第10頁(yè)，共45頁(yè)。血液透析過程中急性并發(fā)癥

一.空氣栓塞二.透析器破膜漏血三.管路及透析器凝血四.低血壓五.失衡綜合征六.肌肉痙攣七.發(fā)熱八.心律失常九.溶血十.惡心嘔吐十一.頭痛第11頁(yè)，共45頁(yè)。一.空氣栓塞（一）.概念：空氣進(jìn)入體內(nèi)引起血管栓塞稱為空氣栓塞。（二）.原因1、忘記預(yù)沖透析器及回路。2、管道連接不嚴(yán)。3、動(dòng)脈補(bǔ)液時(shí)液體輸完時(shí)未及時(shí)夾住。4、用空氣回血操作失誤。5、靜脈檢測(cè)器污染或與靜脈壺接觸不緊密。導(dǎo)致血液進(jìn)入體內(nèi)沒有報(bào)警。

第12頁(yè)，共45頁(yè)。（三）癥狀急性呼吸困難、咳嗽、胸痛、胸悶、氣喘和發(fā)紺，重者出現(xiàn)抽搐、昏迷、死亡。5毫升空氣進(jìn)入體內(nèi)即可引起死亡。第13頁(yè)，共45頁(yè)。（四）處理1、夾住靜脈管道，頭低左側(cè)臥位，使空氣進(jìn)入右心房的頂端而不進(jìn)入肺動(dòng)脈和肺，當(dāng)血液到達(dá)右心室時(shí)，不斷有少量空氣溶解到血液中，不導(dǎo)致栓塞癥狀。2、進(jìn)入的氣體量大，可行右心室穿刺抽氣；此時(shí)禁忌心臟按摩，避免空氣進(jìn)入肺血管和左心室。3、吸氧(高壓氧倉(cāng))。第14頁(yè)，共45頁(yè)。二、透析器破膜漏血（一）原因：TMP壓力過大，透析器腐蝕。（二）癥狀：少量漏血，膜內(nèi)正壓，透析液不會(huì)進(jìn)入血液；大量漏血，透析液反流入血，引起癥狀。（三）處理：少量漏血，可把血輸回病人體內(nèi)；大量漏血，體外循環(huán)血不應(yīng)輸回。棄掉。第15頁(yè)，共45頁(yè)。三。管路及透析器凝血

（一）原因1、因患者存在出血傾向而沒有應(yīng)用抗凝劑。2、透析過程中抗凝劑劑量不足。.第16頁(yè)，共45頁(yè)。（二）預(yù)防與處理1、對(duì)于合并出血或出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，有條件的應(yīng)選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；采用無(wú)肝素時(shí)應(yīng)加強(qiáng)濾器和管路的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)生理鹽水的沖洗。2、應(yīng)在血液凈化實(shí)施前對(duì)患者的凝血狀態(tài)充分評(píng)估，確立個(gè)體化的抗凝治療方案。3、發(fā)生凝血后應(yīng)及時(shí)更換透析器及管路。第17頁(yè)，共45頁(yè)。四.低血壓（一）病因1、有效循環(huán)血量不足：體外循環(huán)；除水量過多過快或低于干體重的脫水。2、透析液鈉濃度過低。3、透析前服用降壓藥。4、透析相關(guān)的因素：透析膜生物相容性；透析液溫度，低溫透析可減少低血壓的發(fā)生；透析過程中進(jìn)餐，使迷走神經(jīng)興奮，胃腸血管擴(kuò)張，血液在消化系統(tǒng)，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，產(chǎn)生低血壓。5、營(yíng)養(yǎng)不良及貧血。第18頁(yè)，共45頁(yè)。（二）臨床表現(xiàn)患者主訴頭痛、頭暈、惡心、肌肉痙攣；黑蒙、反應(yīng)遲鈍；部分患者初始無(wú)癥狀，直到血壓低至極限才發(fā)覺。第19頁(yè)，共45頁(yè)。（三）處理1、如呼吸功能允許，置患者頭低腳高位。2、快速輸入生理鹽水100ml，暫停超濾，生命體征平穩(wěn)后，再重新設(shè)定超濾。3、吸氧。4、高糖、高滲鹽水輸注，尤其伴有抽搐時(shí)。5、嚴(yán)密觀察病情變化。第20頁(yè)，共45頁(yè)。（四）預(yù)防1、防止低血容量。2、防止超濾過多過快：嚴(yán)格限制鈉水?dāng)z入量，限制透析期間體重增長(zhǎng)；及時(shí)修正干體重，準(zhǔn)確設(shè)定超濾量。3、改變血液凈化方式，提高透析液鈉濃度，配合超濾曲線透析。4、低溫（35.5℃）透析；合理應(yīng)用降壓藥。第21頁(yè)，共45頁(yè)。五.失衡綜合征（一）概念

失衡綜合征是透析中或透析結(jié)束后不久（一般在24小時(shí)內(nèi)）出現(xiàn)，有腦電圖特征性改變，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主的綜合征。第22頁(yè)，共45頁(yè)。（二）病因1、血液透析患者存在不同程度代謝性酸中毒和陰離子隙增加，起緩沖作用的碳酸氫根減少，致細(xì)胞內(nèi)滲透壓上升，引發(fā)腦水腫。2、透析時(shí)血中尿素迅速下降，由于血腦脊液屏障的存在，導(dǎo)致腦內(nèi)滲透壓升高，引發(fā)腦水腫和腦脊液壓力升高。3、透析時(shí)酸中毒迅速糾正，使血紅蛋白對(duì)氧的親和力增加，導(dǎo)致腦組織缺氧。4、低鈉血癥、透析中低血糖原因。第23頁(yè)，共45頁(yè)。（三）臨床表現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、血壓升高、肌肉痙攣、嗜睡、行為異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)驚厥、癲癇樣發(fā)作，甚至昏迷、死亡。第24頁(yè)，共45頁(yè)。（四）防治措施1、限制鈉鹽和水的攝入，使患者在兩次透析期間體重增加在1~2Kg以內(nèi)，防止透析中體液急劇變動(dòng)而發(fā)生失衡綜合征。2、合理控制蛋白質(zhì)攝入，以免血中毒素增長(zhǎng)過快、過多。3、首次透析避免毒素清除過快，時(shí)間不應(yīng)超過2小時(shí)。4、適當(dāng)提高透析液鈉濃度140~145mmol/L，不宜用大面積透析器和高效透析器。5、出現(xiàn)失衡綜合征時(shí)，輕者可吸氧，給予50%葡萄糖靜注，嚴(yán)重者應(yīng)立即停止血液透析。第25頁(yè)，共45頁(yè)。六.肌肉痙攣（一）病因1、低血壓。2、過度超濾，透后體重低于干體重。3、使用低鈉透析液。第26頁(yè)，共45頁(yè)。（二）防治措施1、靜注高滲鹽水或高滲葡萄糖，高滲液也使周圍組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，維持血壓穩(wěn)定。2、預(yù)防透析低血壓，采用可調(diào)解鈉透析。第27頁(yè)，共45頁(yè)。七.發(fā)熱（一）病因1、致熱源反應(yīng)透析器等復(fù)用過程中處理不嚴(yán)，致熱源進(jìn)入體內(nèi)而發(fā)熱。2、感染透析時(shí)無(wú)菌操作不嚴(yán)，病原體感染或原有感染透析后擴(kuò)散。第28頁(yè)，共45頁(yè)。（二）臨床表現(xiàn)感染所致發(fā)熱在透析中2—3小時(shí)體溫升高，可達(dá)39℃以上，白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞明顯升高，血培養(yǎng)可陽(yáng)性。第29頁(yè)，共45頁(yè)。（三）防治措施發(fā)生感染及時(shí)抗感染治療，選用有效抗生素。高溫發(fā)熱患者予低溫透析，寒戰(zhàn)時(shí)可調(diào)高透析液溫度，寒戰(zhàn)后易出現(xiàn)低血壓，需及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。第30頁(yè)，共45頁(yè)。八.心律失常（一）病因1、尿毒癥本身所引起的電解質(zhì)紊亂、以血鉀、鈣、鎂的異常所致心律失常多見。2、心血管疾病，如冠心病、心力衰竭引起心律失常。3、透析引起心律失常一方面與電解質(zhì)特別是鉀、鈣、鎂的迅速變化有關(guān)；另一方面與透析時(shí)超濾量過大，透析3小時(shí)左右是血循環(huán)最不穩(wěn)定的階段，心律失常多發(fā)生在此時(shí)。第31頁(yè)，共45頁(yè)。（二）臨床表現(xiàn)高血鉀引起的心律失常多為嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯伴束支傳導(dǎo)阻滯等。低血鉀可引起嚴(yán)重的室速，甚至室顫。第32頁(yè)，共45頁(yè)。(三)防治措施1、去除病因，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。2、避免過快、過量超濾，發(fā)生嚴(yán)重心律失常應(yīng)終止血液透析，反復(fù)發(fā)生者改行腹膜透析。3、高血鉀引起的心律失常應(yīng)緊急透析，給予5%碳酸氫鈉或乳酸鈉、氯化鈣、胰島素加葡萄糖等。4、嚴(yán)重心律失常如室上速、室顫可應(yīng)用利多卡因或胺碘酮、普羅帕酮（心律平）等。5、藥物治療無(wú)效者可安裝心內(nèi)起搏器。第33頁(yè)，共45頁(yè)。九.溶血（一）病因1、透析液溫度過高，溫度40~50℃溶血可延遲幾小時(shí)至48小時(shí)發(fā)生，超過51℃可立即發(fā)生嚴(yán)重的溶血，一般是因恒溫器失靈。2、透析液低滲，紅細(xì)胞在低滲環(huán)境下可破裂溶血。主要是配方或比例泵失誤所致。透析液受污染，如甲醛、漂白劑、氯胺、游離銅、硝酸鹽等可引起溶血。3、異型輸血。第34頁(yè)，共45頁(yè)。（二）臨床表現(xiàn)1、胸悶、心悸、心絞痛、氣急、煩躁、腰痛、腹痛、發(fā)冷、寒戰(zhàn)、低血壓、心律失常等，有時(shí)甚至昏迷；檢查可見皮膚色素沉著加重，靜脈管路顏色變深變黑成葡萄酒色。2、大量溶血引起高鉀血癥，導(dǎo)致肌無(wú)力、心電圖異常、最終導(dǎo)致心律失常死亡。急性溶血還引起殘余腎功能進(jìn)一步惡化。第35頁(yè)，共45頁(yè)。（三）防治措施1、立即停止血泵，夾住血路導(dǎo)管，不能回輸，明確原因，更換透析器、管路或透析機(jī)開始透析；并予吸氧支持治療，如貧血較重，應(yīng)輸新鮮血液。2、嚴(yán)格保證透析液質(zhì)量，定期檢查透析機(jī)和水處理系統(tǒng)。第36頁(yè)，共45頁(yè)。十.惡心嘔吐（一）病因嘔吐，病因較多，可能是低血壓、也可能是失衡綜合征的早期表現(xiàn)或首次使用綜合征，以及電解質(zhì)紊亂、急性溶血、硬水綜合征等表現(xiàn)。第37頁(yè)，共45頁(yè)。（二）防治措施處理原發(fā)病因；避免低血壓發(fā)生，必要時(shí)降低血流量延長(zhǎng)透析時(shí)間；嚴(yán)格透析用水處理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)透析液電解質(zhì)含量；適當(dāng)超濾；必要時(shí)補(bǔ)充生理鹽水或高滲鹽水以及應(yīng)用止吐劑。第38頁(yè)，共45頁(yè)。十一、頭痛常見并發(fā)癥，原因未明，可能與失衡綜合征有關(guān)。如頭痛明顯、劇烈，應(yīng)注意鑒別有無(wú)顱內(nèi)出血等。處理可用降低血流量、降低透析液鈉濃度，不能耐受可服止痛劑。第39頁(yè)，共45頁(yè)。全國(guó)道德模范“李素麗”說過這樣一句話認(rèn)真做事只是把事情做對(duì)，用心做事才能把事情做好——李素麗第40頁(yè)，共45頁(yè)。第41頁(yè)，共45頁(yè)。謝謝大家第42頁(yè)，共45頁(yè)。第43頁(yè)，共45頁(yè)。第44頁(yè)，共45頁(yè)。內(nèi)容梗概血液透析過程中常見的

急性并發(fā)癥及處理方法。代表哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，也蘊(yùn)涵著追求第一的理念。水處理系統(tǒng)2套。血液濾過機(jī)6臺(tái)。CRRT機(jī)4臺(tái)。透析年門診量5萬(wàn)余次。血液透析中心建立于2013年。透析年門診量2萬(wàn)余次。（一）.概念：空氣進(jìn)入體內(nèi)引起血管栓塞稱為空氣栓塞。5、靜脈檢測(cè)器污染或與靜脈壺接觸不緊密。1、對(duì)于合并出血或出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者，有條件的應(yīng)選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物。采用無(wú)肝素時(shí)應(yīng)加強(qiáng)濾器和管路的監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)生理鹽水的沖洗。2、應(yīng)在血液凈化實(shí)施前對(duì)患者的凝血狀態(tài)充分評(píng)估，確立個(gè)體化的抗凝治療方案。2、防止超濾過多過快：嚴(yán)格限制