急性冠脈綜合征的治療策略

急性冠脈綜合癥的治療策略第一頁，共七十一頁。急性冠脈綜合征

（acutecoronarysyndromes,ACS）是一組冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成或血管痙攣而致急性或亞急性心肌缺血的臨床綜合征分類：非ST段抬高的ACS：非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)ST段抬高的心肌梗死(STEMI)

第二頁，共七十一頁。內(nèi)容急性冠脈綜合征(ACS)的病理、病理生理ACS診斷處理流程ACS治療策略第三頁，共七十一頁?！菊５膭用}血管內(nèi)皮】第四頁，共七十一頁。正常動脈壁內(nèi)皮細(xì)胞收縮型血管平滑肌細(xì)胞第五頁，共七十一頁。早期動脈粥樣硬化脂質(zhì)脂質(zhì)聚積在內(nèi)膜間隙與內(nèi)皮細(xì)胞功能異常有關(guān)

第六頁，共七十一頁。脂質(zhì)早期動脈粥樣硬化活化的內(nèi)皮細(xì)胞通過粘附分子吸引炎癥細(xì)胞,主要為單核細(xì)胞第七頁，共七十一頁。脂質(zhì)早期動脈粥樣硬化單核細(xì)胞移入內(nèi)膜，成為巨噬細(xì)胞攝取脂質(zhì)形成泡沫細(xì)胞。第八頁，共七十一頁。移行的平滑肌細(xì)胞由收縮型變?yōu)樾迯?fù)型由活化的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子和生長因子促使平滑肌細(xì)胞移入內(nèi)膜早期動脈粥樣硬化第九頁，共七十一頁。穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)第十頁，共七十一頁。外膜lipidcore脂核不穩(wěn)定性斑塊血小板聚積在破裂/浸潤的部位第十一頁，共七十一頁。外膜lipidcore脂核血栓血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔及斑塊

不穩(wěn)定性斑塊第十二頁，共七十一頁。穩(wěn)定的動脈粥樣硬化性斑塊富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽第十三頁，共七十一頁。不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬細(xì)胞浸潤Boyleetal.1997DaviesandHo1998第十四頁，共七十一頁。急性冠脈綜合癥的病理生理學(xué)Fusteretal.NEnglJMed.1992;326:310-318.Daviesetal.Circulation.1990;82(SupplII):II-38,II-46.不穩(wěn)定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬細(xì)胞內(nèi)在的壓力，張力外部的剪切力裂縫大裂縫小裂縫閉合血栓

(QwMI)動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂血栓第十五頁，共七十一頁。血管完全閉塞心肌酶譜CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

非ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預(yù)后嚴(yán)重性死亡/猝死進(jìn)展為ST段抬高心梗第十六頁，共七十一頁。07年全球心梗定義指南中1型、2型急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)

心臟生化標(biāo)志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超過參考值上限(URL)99百分位值,同時至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一:缺血癥狀;

ECG提示新發(fā)缺血性改變：新發(fā)ST-T改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)ECG提示病理性Q波形成;影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運動異?；虼婊钚募G失。第十七頁，共七十一頁。胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP第十八頁，共七十一頁。ACS的治療決策ST段抬高的急性冠狀動脈綜合征開通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈避免形成Q波溶栓或者直接PTCAST段不抬高的急性冠狀動脈綜合征避免冠狀動脈閉塞避免形成ST段抬高的心肌梗死不能溶栓抗栓+抗缺血+PCI第十九頁，共七十一頁。院前急救急診室處理再灌注治療藥物治療ST段抬高ACS的治療并發(fā)癥處理二級預(yù)防圍手術(shù)期處理第二十頁，共七十一頁。1、及時呼救癥狀發(fā)作5分鐘未見緩解或惡化，應(yīng)呼叫急救系統(tǒng)--------

ACC/AHA指南推薦

GRACEregistry—全球急性冠脈事件注冊研究結(jié)果:大多數(shù)患者在癥狀發(fā)作2小時后才就診，且10年間無很大變化2、盡可能救護(hù)車送院私家車轉(zhuǎn)送，每300人中約1人死于途中

北京市AMI注冊研究:院前延遲時間平均219分鐘，其中患者延遲166分鐘，轉(zhuǎn)運延遲54分鐘，僅32.8%由救護(hù)車送院一、院前急救縮短院前延遲第二十一頁，共七十一頁。1、舌下含服硝酸甘油2、嚼服阿司匹林300mg、嚼服氯吡格雷200-300mg3、ECG4、靜脈通道5、必須有一個能提供除顫的入院前急救系統(tǒng)（救護(hù)車均裝備一臺除顫器）

第二十二頁，共七十一頁。

1）救護(hù)車上有醫(yī)生；2）入院前轉(zhuǎn)運長達(dá)90min；3）有心肺復(fù)蘇初級搶救設(shè)備（除顫器）。

院前溶栓第二十三頁，共七十一頁。

1）休克癥狀2）心衰（肺充血）3）心率＞100次/分4）劇烈胸痛伴惡性心律失常運送到心臟介入中心第二十四頁，共七十一頁。二、急診科的初步診斷于治療1、處理重點1）10min完成臨床檢查2）18導(dǎo)聯(lián)心電圖3）進(jìn)門—溶栓“少于30min”

2、檢查/定性與危險性確定1）心電圖變化2）心肌壞死標(biāo)記物3）監(jiān)護(hù)第二十五頁，共七十一頁。住院處理診斷程序：病史、體檢、ECG、心電監(jiān)測常規(guī)肌鈣蛋白、心肌酶檢查確定是否再灌注治療(溶栓-30min/急診PCI-90min)時間=生命!第二十六頁，共七十一頁。心肌酶及ECG動態(tài)變化第二十七頁，共七十一頁。一般治療吸氧(初24h)

(鼻導(dǎo)管、面罩、機械通氣)

低氧血癥、肺瘀血

發(fā)病>6h、無低氧血癥和肺瘀血？臥床休息1-3d飲食和通便鎮(zhèn)痛嗎啡3mg靜脈注射，總量<15mg

副反應(yīng)：惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制

第二十八頁，共七十一頁。再灌注治療

溶栓治療介入治療(PCI)

直接PCI

補救性PCI急癥CABG第二十九頁，共七十一頁。再灌注的益處

①再灌注后疼痛消失

②急、慢性心衰發(fā)生率下降③增加運動耐量

④更重要的降低急性期及遠(yuǎn)期死亡率第三十頁，共七十一頁。再灌注時間影響治療效果時間=生命!第三十一頁，共七十一頁。

Howtodo?PCITRANSFERLYSISAMI再灌注決策第三十二頁，共七十一頁。直接PCI

VS

溶栓

直接PCI

溶栓優(yōu)點開通率95％以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低胸痛緩解較早、胸痛復(fù)發(fā)率較低

迅速簡便缺點

需要技術(shù)、人員、設(shè)備開通時間延遲

殘余狹窄明顯再堵塞率15-25％顱內(nèi)出血發(fā)生率1-2％部分病人不宜溶栓直接PCI

VS

溶栓第三十三頁，共七十一頁。再灌注策略的選擇

第1步:評估時間和風(fēng)險發(fā)病時間PCI所需時間危險分層溶栓風(fēng)險Antmanetal.JACC2004;44:682.第三十四頁，共七十一頁。

再灌注策略的選擇

發(fā)?。?h者如PCI治療無延誤，溶栓與直接PCI無差別發(fā)?。?h者如PCI治療無延誤，直接PCI優(yōu)于溶栓如不能在90min內(nèi)進(jìn)行直接PCI治療，應(yīng)選擇溶栓---2009年STEMI溶栓治療中國專家共識第三十五頁，共七十一頁。90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)動有PCI條件無PCI條件發(fā)病3－12h發(fā)病<3h評估時間及風(fēng)險癥狀發(fā)作時間STEMI的風(fēng)險分層溶栓的風(fēng)險PCI延遲的時間再灌注成功再灌注不成功補救PCI擇期PCI直接PCISTEMI溶栓治療STEMI再灌注治療策略第三十六頁，共七十一頁。

溶栓適應(yīng)證

發(fā)病12h內(nèi)，至少二個相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段≥0.2mv或肢體導(dǎo)聯(lián)ST抬高≥0.1mv的AMI患者,或新發(fā)生或懷疑新發(fā)生LBBB的MI患者發(fā)病12～24h內(nèi)，仍然有缺血癥狀以及心電圖仍有ST段抬高發(fā)病在12H以上，但已無癥狀及無心電圖ST段抬高者，不宜溶栓---2006年STEMI溶栓治療中國專家共識第三十七頁，共七十一頁。ThrombolyticTreatment

—fibrinolyticagentstodissolvethefreshlyformed

thrombus,reopenthecoronaryflow第三十八頁，共七十一頁。已批準(zhǔn)幾種常用溶栓藥的比較AdaptedfromTable15,pg53.AccessedonAugust6,2004

鏈激酶

阿替普酶 瑞替普酶 替奈普酶劑量

1.5萬單位

最大劑量100mg 10Ux2次 30-50mg >30-60分鐘 <90分鐘(根據(jù)體重)每次>2min根據(jù)體重彈丸注射無

無 有

有抗原性

有

無 無 無過敏反應(yīng)

有

無 無

無全身纖維蛋白原

顯著

輕度

中度

最小

耗竭

90分鐘再通率(%)

50 7575

75

TIMI3級血流（%

3254 6063第三十九頁，共七十一頁。

溶栓相對禁忌癥

---2009年STEMI溶栓治療中國專家共識l

慢性嚴(yán)重控制不良的高血壓的歷史，就診時嚴(yán)重未控制的高血壓BP>180mmHg或BP>110mmHg

l

3個月前缺血性腦卒中歷史、精神障礙l

3周內(nèi)創(chuàng)傷性或長時間(>10分)的心肺復(fù)蘇或大手術(shù)史

l

近期(2-4周內(nèi))內(nèi)臟出血史

l

不能壓迫的血管穿刺

l

5天前使用過鏈激酶或有溶栓劑過敏史

l

妊娠

l

活動性潰瘍

l

目前正在應(yīng)用抗凝治療，INR值越高出血危險性越大

l

≥75歲首選介入，選擇溶栓時酌情減量第四十頁，共七十一頁。溶栓過程中注意事項

查相關(guān)化驗，凝血系統(tǒng)，血型溶栓過程中密切觀察癥狀和體征變化查心肌酶變化再灌注心律失常的治療

緩慢型心律失?？焖傩托穆墒С５谒氖豁?，共七十一頁。介入治療第四十二頁，共七十一頁。第四十三頁，共七十一頁。PTCA第四十四頁，共七十一頁。介入治療直接PCI發(fā)病<12h,如能在入院90內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張,應(yīng)盡快對的患者行直接PCI；有溶栓禁忌證、嚴(yán)重左心衰患者也應(yīng)行直接PCI發(fā)病12-24h,下列指征的患者也可行直接PCI:(1)嚴(yán)重充血性心力衰竭;(2)有血流動力學(xué)紊亂或電不穩(wěn)定性;(3)持續(xù)心肌缺血癥狀第四十五頁，共七十一頁。介入治療補救性PCI(溶栓治療失敗)(1)梗死后36內(nèi)發(fā)生休克,且能在休克發(fā)生18內(nèi)開始手術(shù);(2)發(fā)病不超過12h,有嚴(yán)重左心衰(包括肺水腫);(3)有持續(xù)心肌缺血癥狀、存在血流動力學(xué)紊亂或電不穩(wěn)定性第四十六頁，共七十一頁。介入治療溶栓再通后擇期PCI如有缺血復(fù)發(fā)、再梗死、心源性休克或血流動力學(xué)紊亂,應(yīng)擇期PCI(發(fā)病7-10天后);有心衰,EF≤0.40,嚴(yán)重室性心律失常的患者也可行擇期PCI溶栓治療再通患者常規(guī)行PCI治療尚有爭議第四十七頁，共七十一頁。急癥CABG行PCI失敗且有持續(xù)胸痛或血流動力學(xué)紊亂;有持續(xù)或難治性復(fù)發(fā)缺血,累及大量心肌但不適合行PCI和溶栓治療;心梗后有室間隔缺損或二尖瓣反流者行修補術(shù)時;年齡<75歲,有嚴(yán)重的三支病變或左主干病變,心梗后36h內(nèi)發(fā)生休克,并能在休克發(fā)生18h內(nèi)開始手術(shù);左主干狹窄50%以上或三支病變,且存在危及生命的室性心律失常第四十八頁，共七十一頁。CABG第四十九頁，共七十一頁。藥物治療硝酸酯類β受體阻滯劑抗血小板治療抗凝治療ACEI及ARB鈣拮抗劑鎂制劑調(diào)脂治療醛固酮受體拮抗劑第五十頁，共七十一頁。硝酸酯類硝酸甘油、硝酸異山梨酯和5-單硝山梨醇酯療程：NG滴注24-48小時，后改口服劑量：從10μg/min開始，每5-10min增加5-10μg有效指標(biāo)：癥狀控制、血壓正常者SBP降低10

mmHg或高血壓患者SBP降低30mmHg下壁伴右室梗死時，慎用NG第五十一頁，共七十一頁?？寡“逯委?/p>

阿斯匹林：首劑300mg嚼服,維持量100mg.

氯吡格雷(波立維、泰嘉)首劑300mg,維持量75mg/d

支架置入者>6月第五十二頁，共七十一頁?？鼓委?/p>

普通肝素：溶栓治療的輔助治療用法：沖擊量5000U靜注，維持1000U／h滴注48h,隨之用低分子肝素監(jiān)測：測aPTTQ4-6h，調(diào)整劑量，apTT延長至對照的1.5-2.0倍(50-70s)尿激酶溶栓時：溶栓后6h開始測定aPTT，待恢復(fù)到約70秒時使用第五十三頁，共七十一頁?？鼓委?/p>

低分子肝素：優(yōu)點：方便、不需監(jiān)測aPTT、出血并發(fā)癥低種類：克賽、速碧林、法安明、等ml,Q12h,皮下注射療程：5-7天第五十四頁，共七十一頁。β受體阻滯劑

無禁忌證時及早常規(guī)應(yīng)用

靜脈用藥美托洛爾,劑量為5mg,iv，間隔5min后可再給予1-2次。用于較急的情況下，如前壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓者口服用藥美托洛爾：使用劑量必須個體化注意禁忌證：HR、BP、AVB、阻塞性肺病等第五十五頁，共七十一頁。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

無禁忌證時，及早應(yīng)用

前壁梗死、心功能不全者，長期應(yīng)用小劑量開始不耐受時改為ARB注意禁忌證：(1)SBP<90mmHg，(2)中重度腎衰;(3)雙側(cè)腎動脈狹窄;(4)對ACEI過敏第五十六頁，共七十一頁。調(diào)脂治療

所有患者均應(yīng)進(jìn)行飲食調(diào)節(jié),低脂飲食入院24h內(nèi)檢查血脂盡早強化調(diào)脂治療，首選他汀類第五十七頁，共七十一頁。鈣拮抗劑AMI治療中不作為一線用藥頻繁梗死后心絞痛、而使用B受體阻滯劑有禁忌證或無效,非二氫比啶類(維拉帕米或地爾硫卓)梗死后血壓控制不理想時，長效制劑第五十八頁，共七十一頁。鎂制劑不主張常規(guī)補鎂治療AMI發(fā)生前使用利尿劑，有低鎂、低鉀的患者AMI早期出現(xiàn)與QT間期延長有關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)性室速在5min內(nèi)靜推鎂制劑1-2g第五十九頁，共七十一頁。醛固酮受體拮抗劑左心衰竭癥狀、左室射血分?jǐn)?shù)<0.40或并存糖尿病的患者，且：無嚴(yán)重腎功能不全[男性血肌酐<221umol/L),女性血肌酐<177umol/L],已應(yīng)用治療劑量ACEI且無高鉀血癥第六十頁，共七十一頁。并發(fā)癥處理

急性左心衰心原性休克右心室梗死心律失常機械并發(fā)癥

第六十一頁，共七十一頁。急性左心衰竭利尿劑:靜脈注射呋塞米（速尿）20mg；硝酸甘油/硝普鈉:由10μg/min開始，逐漸加量，但SBP不低于90mmHg；正性肌力藥：多巴胺、多巴酚丁胺(2－5ug/㎏/分開始)ACEI:急性期以短效ACEI為宜，洋地黃制劑:發(fā)病24h內(nèi)不主張使用。在合并快速心房顫動時可用。機械通氣:急性肺水腫伴嚴(yán)重低氧血癥者。第六十二頁，共七十一頁。心原性休克升壓藥：多巴胺+多巴酚丁胺，也可靜脈滴注去甲腎上腺素2-8μg/min。IABP：藥物治療無效時，盡早IABP硝普鈉：在升壓藥和IABP治療的基礎(chǔ)上，謹(jǐn)慎、少量應(yīng)用。開通相關(guān)血管：急癥PCI或CABG第六十三頁，共七十一頁。右室梗死和功能不全下壁AMI中，近一半存在右室梗死，但低血壓者僅10-15％。V4RST段抬高≥0.1mV是右室梗死最特異的改變。下壁梗死時出現(xiàn)低血壓、無肺部羅音、伴頸靜脈充盈積極擴(kuò)容治療，若補液1-2L血壓仍不回升，應(yīng)加用多巴胺下壁心梗合并低血壓時應(yīng)避免使用硝酸酯和利尿劑第六十四頁，共七十一頁。心律失常并發(fā)癥陣發(fā)性室上速、房顫減慢心室率：洋地黃制劑、胺碘酮、美托洛爾頻發(fā)室早：

24h內(nèi)，利多卡因后期：β受體阻滯劑、胺碘酮持續(xù)性單形室速利多卡因，胺碘酮、直流電復(fù)律完全性AVB：臨時心臟起搏第六十五頁，共七十一頁。機械并發(fā)癥心臟破裂：

游離壁破裂：心包填塞死亡室間隔穿孔：心臟雜音，急癥或擇期手術(shù)急性二尖瓣關(guān)閉不全：

乳頭肌功能不全：改善缺血、抗心衰腱索斷裂：突發(fā)左心衰竭和（或）低血壓，及早手術(shù)第六十六頁，共七十一頁。急性心?；颊呱硐莞叨壬{中現(xiàn)有治療下仍有10%的ST段抬高心?；颊哂诔鲈汉笠粋€月內(nèi)死亡2

18%的男性和35%的女性在6年內(nèi)將再發(fā)心梗3原因：目前再灌注治療的局限性

20%的患者早期再灌注治療不充分1死亡率增加2倍5–8%的患者發(fā)生血管再閉塞1

死亡率增加3倍

SabatineM,etal.NewEngJMed2005,inpress.GoldbergRJ,etal.AmJCardiol2004;93:288-293.AntmanEM,etal.2004ACC/AHASTEMIG