重癥科室會(huì)AGI和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇

適用說(shuō)明適用科室:各類重癥ICU同事講本幻燈，同時(shí)請(qǐng)專家講《胃腸功能障礙：ESICM專家共識(shí)》配套單頁(yè)：AGI和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配套幻燈：《胃腸功能障礙：ESICM專家共識(shí)》急性胃腸損傷

和

早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的配方選擇早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的配方選擇依據(jù)急性胃腸損傷分級(jí)高血糖如何處理腹瀉如何處理ASPEN指南：選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，首先考慮消化道功能ASPEN.StandardsforNutritionSupport:AdultHospitalizedPatients.NutritioninClinicalPractice.2010,25(4):403-414

多項(xiàng)中國(guó)專家共識(shí)指出：

選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，要首先考慮胃腸道功能；

消化吸收功能異常時(shí)，選擇預(yù)消化/單體配方中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)

中華外科雜志

2006,44(17):1167-1177神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)

中華神經(jīng)科雜志2009,44(11):788-790神經(jīng)外科危重昏迷患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專家共識(shí)

中華創(chuàng)傷雜志2010,26(12):1057-1059如何判斷患者的胃腸功能呢？共識(shí)內(nèi)容1.胃腸功能

的定義2.急性胃腸損傷（AGI）3.喂養(yǎng)不耐受綜合征4.腹腔內(nèi)高壓和腹腔間隔室綜合征5.胃腸道癥狀6.喂養(yǎng)方案7.AGI患者治療指南使用“急性胃腸損傷分級(jí)”，判斷胃腸功能AGIⅠ級(jí)（存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險(xiǎn)）AGIⅡ級(jí)（胃腸功能障礙）AGIⅢ級(jí)（胃腸功能衰竭）AGIⅣ級(jí)（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）重癥患者腸道功能：ESICM推薦意見(jiàn)IntensiveCareMed(2012)38:384–394急性胃腸損傷（AGI）和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)AGI1級(jí)建議損傷后24-48小時(shí)內(nèi)，

盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

AGI2級(jí)開始或維持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；如不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)AGI3級(jí)避免早期給予PN;需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)AGI4級(jí)暫時(shí)不給予營(yíng)養(yǎng)重癥患者腸道功能ESICM推薦意見(jiàn)IntensiveCareMed(2012)38:384–394完整蛋白質(zhì)配方要求腸道有完整的消化能力,這正是腸功能障礙特別是危重癥病人所缺乏的，因此,肽類配方應(yīng)用較多。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)從短肽型預(yù)消化配方開始碳水化合物69%百普力三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供能比80%短肽+15%氨基酸直接被腸道利用，快速維護(hù)腸屏障低脂肪，50%為MCT降低脂肪負(fù)荷，避免脂肪超載胃排空快、小腸吸收快減少腹脹、反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)百普力/百普素：胃排空快的原因12低脂肪：脂肪越低，排空越快無(wú)纖維：膳食纖維延緩胃排空正常受試者（n=8）C13醋酸呼氣試驗(yàn)5分鐘內(nèi)口服200毫升無(wú)脂肪的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑5分鐘內(nèi)口服200毫升含脂肪的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑42.8g碳水化合物31.0g碳水化合物7.2gprotein蛋白質(zhì)10.0gprotein蛋白質(zhì)Fatfree不含脂肪4.4gfat脂肪T?18.2minP<0.0530.8minDataafterYamamotaetal2012

胃排空延遲患者:

選擇短肽型預(yù)消化配方,減少反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)常見(jiàn)燒傷顱腦創(chuàng)傷多發(fā)創(chuàng)傷膿毒血癥不常見(jiàn)心肌損傷非胃腸手術(shù)后呼衰CritCare.2007;11(1):R16放射性同位素研究顯示：和整蛋白相比，

水解蛋白的消化吸收利用率更高Rene′Koopman.

AmJClin

Nutr.2009;90(1):106-15早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

從短肽開始

為什么不是

從氨基酸開始？過(guò)去認(rèn)為，

只有氨基酸才能被人體吸收。

1953年Agar等首先觀察到：

腸道能完整地吸收轉(zhuǎn)運(yùn)雙甘肽。

近年來(lái)研究證實(shí)，

蛋白質(zhì)更多以短肽（2-3肽）的形式吸收，

短肽的吸收機(jī)制和生理功能優(yōu)于氨基酸。MolecularandintegrativephysiologyofintestinalpeptidetransportAnnuRevPhysiol2004,66:361-384蛋白質(zhì)主要以短肽形式被吸收1、ZalogaGPetal,NutritioninClinicalPractice1990;5:231-2372、李勇等,肽營(yíng)養(yǎng)學(xué),北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.（SIRS：全身炎癥反應(yīng)綜合征）短肽:無(wú)需消化直接吸收重癥患者腸屏障功能損傷消化功能下降直接營(yíng)養(yǎng)腸粘膜，快速維護(hù)腸屏障減少細(xì)菌、內(nèi)毒素異位降低腸源性感染、SIRS發(fā)生率“使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后血糖升高太快”

如何處理？關(guān)于重癥患者的應(yīng)激性高血糖危重患者處于應(yīng)激狀態(tài)，是血糖升高的基本原因給予EN制劑就像進(jìn)食，血糖升高是正常反應(yīng)輸注葡萄糖，使用腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)，血糖升高更明顯用百普力維護(hù)腸屏障，用胰島素降血糖1早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目的：維護(hù)腸屏障2ASPEN指南和中國(guó)專家共識(shí)均強(qiáng)調(diào)：根據(jù)患者的腸道功能選擇制劑3重癥患者胃腸功能損傷，首選百普力4用胰島素降低血糖“使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后腹瀉”

如何處理？關(guān)于使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后的腹瀉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)之外的原因：二重感染、低蛋白血癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的原因：所有EN制劑，腹瀉的平