心力衰竭01課件

循環(huán)系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理

慢性心力衰竭急性心力衰竭第二節(jié)心力衰竭★（Heart

Failure）

心臟的解剖結(jié)構(gòu)指在靜脈回流正常的情況下，由于心肌收縮力下降，心室舒張功能受損，排血受阻，使心排血量不足以維持機(jī)體代謝需要的一組臨床綜合征。什么是心力衰竭？以肺循環(huán)和（或）體循環(huán)瘀血以及組織灌注不足為主要臨床特征，是心臟疾病的終末階段。1.按其發(fā)生的急緩:分急性心力衰竭、慢性心力衰竭，以后者居多。2.按其發(fā)生的部位:分左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。3.按其性質(zhì)：分收縮性心力衰竭、舒張性心力衰竭。心力衰竭分類請(qǐng)思考：高血壓導(dǎo)致什么心力衰竭？肺心病導(dǎo)致什么心力衰竭？慢性心力衰竭★又稱為慢性充血性心力衰竭評(píng)估病人

病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1.有哪些癥狀及陽性體征？2.為什么診斷為慢性全心衰竭？3.心功能怎么分級(jí)？4.該病人心衰可能的病因是什么？1、原發(fā)性心肌損害：心肌梗死、病毒性心肌炎2、心臟負(fù)荷過重

▲前負(fù)荷過重——如：心瓣膜反流性疾病等

▲后負(fù)荷過重——如：高血壓等（一）病因病因（三）發(fā)病機(jī)制各種病因

心肌收縮力下降心臟負(fù)擔(dān)增加心肌肥厚心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式發(fā)病機(jī)制泵衰竭→心排血量↓→心室舒張末期容量↑→初長度↑↓↓心臟失代償P>18mmHg/心收縮力↑↓↓心排血量↓CO↑靜脈系統(tǒng)淤血↓動(dòng)脈系統(tǒng)缺血↓肺循環(huán)淤血↓體循環(huán)淤血↓頭暈、疲勞、活動(dòng)無↓呼吸困難、咳嗽耐力、手腳冰冷、少尿、水腫、體重↑意識(shí)模糊Renin-angiotensinsystemandconceptofitsinhibitoryactionAngiotensinogenLiverKid-neyLungAngiotensinⅠAngiotensinⅡVascularcontractionAngiotensionIIreceptorblockersACEInhibitorsAngiotensinconvertingenzyme(ACE)ReninRenininhibitorsReceptor心肌肥厚左心衰竭發(fā)病機(jī)理左心壓力增高肺循環(huán)淤血心排量減少二.臨床表現(xiàn)

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1、癥狀（1)呼吸困難：

▲勞力性呼吸困難——早期癥狀

▲夜間陣發(fā)性呼吸困難——典型表現(xiàn)

▲端坐呼吸——反映心衰程度(2）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕(3）心排量降低：頭暈、乏力、尿少（一）左心衰竭（二）右心衰竭1、癥狀：消化道癥狀2、體征：

一般體征：水腫、頸靜脈征、肝腫大和壓痛、發(fā)紺

心臟體征：心率增快，右心增大，心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)，胸骨左緣第3、4肋間可聞及舒張期奔馬律頸靜脈征：頸靜脈充盈、怒張，搏動(dòng)增強(qiáng)；肝頸返流征陽性I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)體力活動(dòng)不受限制體力活動(dòng)輕度受限制體力活動(dòng)明顯受限制體力活動(dòng)重度受限制（四）心功能分級(jí)

心功能分級(jí)：NYHA心功能不全分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)體力活動(dòng)心衰癥狀癥狀緩解方式休息活動(dòng)Ⅰ級(jí)不受限無日?；顒?dòng)不出現(xiàn)Ⅱ級(jí)輕度受限無一般日?；顒?dòng)休息后很快緩解即出現(xiàn)Ⅲ級(jí)明顯受限無輕于日常休息長時(shí)即出現(xiàn)活動(dòng)間后緩解Ⅳ級(jí)不能從事有稍活動(dòng)后休息后不能任何活動(dòng)明顯加重完全緩解注：心衰癥狀指心悸、氣短、乏力、呼吸困難、心絞痛等癥。心功能分級(jí)美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）1928：

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)美國心臟病學(xué)院及美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC/AHA）2005：A、B、C、D期

6分鐘步行試驗(yàn)。

（一）檢查X線檢查：心影大小、肺淤血程度KerleyB線超聲心動(dòng)圖：心臟結(jié)構(gòu)、EF值、E/A值放射性核素檢查：有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：CI、PCWP

肺循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)器質(zhì)性心臟病體循環(huán)瘀血的臨床表現(xiàn)左心衰竭右心衰竭（二）診斷要點(diǎn)制定計(jì)劃四、治療要點(diǎn)治療目的(1)糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀。(2)提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量。(3)防止心肌進(jìn)一步損害。(4)降低再入院率和死亡率。病因治療基本病因的治療

消除誘因左室射血分?jǐn)?shù)降低病人的治療左室射血分?jǐn)?shù)正常病人的治療難治性終末期心力衰竭的治療靜脈應(yīng)用非洋地黃類正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)）擴(kuò)血管藥心臟移植治療要點(diǎn)左室射血分?jǐn)?shù)降低病人的治療

藥物治療：運(yùn)動(dòng)鍛煉：心臟再同步化治療（CRT）：

雙心腔起搏器室性心律失常與猝死的預(yù)防：其他：體內(nèi)心臟支持裝置干細(xì)胞移植藥物治療

利尿劑：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

血管緊張素受體拮抗劑（ARB）

醛固酮拮抗劑β受體阻滯劑洋地黃：地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷K肼屈嗪和硝酸異山梨酯氫氯噻嗪（雙克）吲達(dá)帕胺呋塞米（速尿）螺內(nèi)酯（安體舒通）氨苯蝶啶阿米洛利

利尿劑保鉀類排鉀類五、護(hù)理診斷/問題（一）護(hù)理診斷1．氣體交換受損（impairedgasexchange）

與肺瘀血有關(guān)。2．體液過多（fluidvolumeexcess）

與水鈉潴留、體循環(huán)瘀血有關(guān)。3．活動(dòng)無耐力（activityintolerance）

與心排血量降低有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、水電解質(zhì)紊亂。實(shí)施護(hù)理六、護(hù)理措施

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1、休息與活動(dòng)（二）護(hù)理措施心功能Ⅰ級(jí)：病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限。要避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。心功能Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。要限制活動(dòng)，增加休息時(shí)間。心功能Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。要嚴(yán)格限制活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間。夜間睡眠給予高枕。心功能IV級(jí)：病人不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)病人亦有上述癥狀絕對(duì)臥床休息。（擺什么體位？）2、飲食1）限鹽限（水飲食（鹽<5g/日水<1.5-2L/日）（2）少食多餐、避免過飽（3）飲食清淡、易消化、有營養(yǎng)（4）多食蔬菜、水果（5）戒煙、酒3.避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染、控制輸液量及速度、保持大便通暢4.病情觀察：5.吸氧：流量—2-6L/min濕化應(yīng)注意觀察哪些內(nèi)容？

（1）洋地黃類用藥護(hù)理

有效：有效的指標(biāo)為心率減慢，肺部啰音減少或消失，呼吸困難減輕。

中毒：①胃腸道表現(xiàn)：惡心、嘔吐，食欲不振。②心臟表現(xiàn)：HR<60次/分，室性早搏，房室傳導(dǎo)阻滯。③神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：視物模糊、黃視、綠視等。

6、用藥護(hù)理洋地黃類中毒誘因：心臟本身的因素：心臟極度擴(kuò)大等。水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。尤其是低血鉀。肝、腎功能不全。藥物間的相互作用：如胺碘酮、維拉帕米等。6、用藥護(hù)理

監(jiān)測(cè)：使用洋地黃前、中、后，問癥狀、數(shù)心率。

處理：若HR<60次/分，或有洋地黃中毒癥狀，①立即停用洋地黃。②通知醫(yī)生。③做EKG。④必要時(shí)補(bǔ)鉀，糾正心律失常，禁電復(fù)律。6、用藥護(hù)理（2）利尿劑類用藥護(hù)理給藥時(shí)間：盡量白天觀察：

記錄24小時(shí)出入量（尿量）有無低鉀（低鉀是最主要的副作用）有無高尿酸等體重是否減輕6、用藥護(hù)理尿量較多時(shí)：補(bǔ)充含鉀豐富食物（深色蔬菜、瓜果、紅棗、蘑菇等）護(hù)理(舉例)護(hù)理計(jì)劃及評(píng)價(jià)1、氣體交換受損與左心功能不全致肺循環(huán)淤血有關(guān)。(1)目標(biāo)：1)病人主訴呼吸困難癥狀改善。2)血氧飽和度維持在90%以上。3)病人無缺氧表現(xiàn)。護(hù)理

休息與活動(dòng)：心功能Ⅰ級(jí)：避免體力活動(dòng)心功能Ⅱ級(jí)：充分休息，增加睡眠時(shí)間心功能Ⅲ級(jí)：臥床休息為主心功能Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床，協(xié)助翻身。全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)。護(hù)理飲食：少量多餐，低鈉飲食。吸氧：保持SaO2在90%以上，無缺氧表現(xiàn)?？刂戚斠核俣取２∏橛^察：臨床表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)SaO2與血?dú)夥治觥Ｗo(hù)理藥物護(hù)理：①血管擴(kuò)張劑--監(jiān)測(cè)血壓--防止體位性低血壓。②利尿劑--補(bǔ)鉀--觀察療效和副作用--在早晨或白天服藥③洋地黃護(hù)理2、體液過多(1)目標(biāo)：能說出限制鹽鈉攝入的重要性。能列出含鈉鹽高的食品。保持液體負(fù)平衡狀態(tài)。護(hù)理(2)措施：病情觀察：記出入量，水腫，體重。飲食：限制鈉鹽攝入；少量多餐，進(jìn)食清淡，補(bǔ)充營養(yǎng)。液體：注意減慢輸液速度。藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿劑，并注意其副作用。皮膚護(hù)理：護(hù)理

3、潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒(1)目標(biāo)：病人能說出洋地黃中毒反應(yīng)的臨床表現(xiàn)。立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。使用期間無嚴(yán)重中毒反應(yīng)發(fā)生。護(hù)理

(2)措施：觀察和處理洋地黃中毒；避免誘因；病人教育。觀察中毒表現(xiàn)癥狀：①胃腸道反應(yīng)②心臟方面反應(yīng)③神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)定期查血清洋地黃濃度和電解度水平。心電圖改變：延長房室結(jié)的傳導(dǎo)，P-R間期延長。測(cè)心率：若<60次/分，則禁止給藥。護(hù)理洋地黃中毒的處理立即停用洋地黃和排鉀利尿劑。靜滴補(bǔ)鉀處理心律失常單發(fā)早搏：一度房室傳導(dǎo)阻滯，停藥即可。心動(dòng)過速：室上性心動(dòng)過速、成對(duì)、二聯(lián)律、三聯(lián)律室性早搏。可用利多卡因、苯妥英鈉不能用電復(fù)律心率緩慢者用阿托品護(hù)理避免誘因心肌嚴(yán)重?fù)p害；低血鉀；缺氧、高碳酸血癥；肝腎功能不全；應(yīng)用利尿劑；老年人；酸堿中毒。護(hù)理病人教育：洋地黃中毒量與治療量非常接近。臨床表現(xiàn)。一旦發(fā)現(xiàn)癥狀應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。不能補(bǔ)服洋地黃。教會(huì)病人數(shù)脈搏：P<60bpm應(yīng)通知醫(yī)生，就診，停藥有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)skinintegrity，impaired，riskfor焦慮anxiety營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量nutrition，altered：lessthanbodyrequirements其他護(hù)理診斷健康指導(dǎo)

飲食與活動(dòng)：低鹽根據(jù)心功能進(jìn)行活動(dòng)預(yù)防病情加重：積極控制危險(xiǎn)因素避免誘因提高對(duì)治療的依從性效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)實(shí)施護(hù)理后病人對(duì)疾病、治療、護(hù)理的身心反應(yīng)。病例分析1．診斷分析

病人有心臟病史；安靜狀態(tài)心悸、氣促、不能平臥，兩肺底可聞及濕啰音，啰音隨體位改變，符合左心衰竭診斷；水腫、頸靜脈怒張、肝大，符合右心衰竭診斷；心率快、尿少是心衰證據(jù)。病人左右心衰竭，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，提示全心衰竭。初步診斷：風(fēng)濕性心臟病、慢性全心衰竭。2、護(hù)理分析

不能平臥——半臥位心功能IV級(jí)、呼吸困難——臥床休息，吸氧，觀察呼吸、濕啰音情況水腫、尿少——觀察水腫、尿量、水電解質(zhì)情況，低鹽飲食病例分析用強(qiáng)心劑和利尿劑——注意觀察療效及有無不良反應(yīng)，有無洋地黃中毒現(xiàn)象焦慮等心理問題——心理護(hù)理用藥知識(shí)缺乏——健康教育病例分析

*慢性心力衰竭主要是心肌收縮無力，心臟負(fù)荷過重所致

*左心衰竭表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血，右心衰竭表現(xiàn)為體循環(huán)淤血，左右心衰表現(xiàn)同時(shí)存在是全心衰竭

*心衰都表現(xiàn)為心率快、尿少。治療為強(qiáng)心、利尿、ACEI應(yīng)用。護(hù)理時(shí)要特別警惕洋地黃中毒

課堂小結(jié)急性心力衰竭★評(píng)估病人護(hù)士夜間巡視病房時(shí)，發(fā)現(xiàn)一位72歲男病人突然坐起，氣喘、呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰。檢查：兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。初步診斷為：急性左心衰竭。

病例導(dǎo)入見案例視頻6病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請(qǐng)思考該病人：1、出現(xiàn)了什么情況？2、怎樣配合搶救及護(hù)理？急性心臟病變引起心排血量在短時(shí)間內(nèi)急劇下降，甚至完全喪失了心排血功能，導(dǎo)致組織、器官灌注不足和急性瘀血的綜合征。

概念思考：最常見的急性心衰是左心衰還是右心衰？一.病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因1．急性彌漫性心肌損害2．急性而嚴(yán)重的心臟負(fù)荷增加3．嚴(yán)重心律失常（二）發(fā)病機(jī)制心排血量急劇下降肺毛細(xì)血管壓力突然增高肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出急性肺水腫★二.臨床表現(xiàn)★

（一）癥狀

1.表情恐懼2.突發(fā)極度呼吸困難

常被迫取端坐位3.頻繁咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰（二）體征

1.兩肺布滿濕啰音、哮鳴音2.心臟體征：心率快，有舒張期奔馬律三、檢查及診斷1.影像學(xué)檢查雙側(cè)肺門可見蝶形大片云霧陰影2.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管嵌壓增高3.動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血氧分壓(PaO2