心力衰竭內(nèi)科學(xué)課件

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心力衰竭HeartFailure2解剖與功能6Justheartfailure!whatisheartfailure？7流行病學(xué)65歲以上老年人7.4%心衰人群發(fā)病率1.5-2%8

危害心力衰竭

心律失常住院增加生活質(zhì)量降低影響器官功能癥狀死亡心律失常生活質(zhì)量降低影響器官功能癥狀死亡住院增加9心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌病心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢心衰的病因10誘因壓死牦牛的最后一顆草消除誘因，糾正心衰122.心肌肥厚（主要針對(duì)后負(fù)荷增加）向心性肥大離心性肥大14

SNS與HF心肌收縮力↑、HR↑心肌細(xì)胞毒性心臟重塑心臟交感神經(jīng)興奮β1受體β2受體α1受體

NE/NA↑外周血管收縮15（2）RAS與HF腎血流量降低腎素血管緊張素原AngIACEAngII刺激分泌醛固酮醛固酮16

RAS系統(tǒng)與心力衰竭心臟組織及細(xì)胞重塑172.精氨酸加壓素（AVP）

腦垂體分泌AVP心房牽張受體敏感性下降抗利尿周圍血管收縮水潴留后負(fù)荷增加18ANP與BNP：評(píng)定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo)心房壓力增高ANP心室壓力增高BNP擴(kuò)張血管增加排鈉對(duì)抗腎上腺素、RAS等的水鈉潴留20肺淤血

心排出量減低左心衰竭21HR↑，舒張期縮短，冠脈供血不足；回心血量↑，肺淤血加重。端坐時(shí)，血液轉(zhuǎn)移到腹腔及下肢，減輕肺淤血；端坐時(shí)，膈肌下移，通氣改善；胸腔容積減少，肺活量減少；迷走神經(jīng)興奮，使支氣管收縮，氣道阻力增加；回心血量增加，加重肺淤血。23

2.體征：原心臟病體征

HR

奔馬律紫紺

兩肺底濕啰音（下垂部位）、哮鳴音24

右心衰竭體靜脈淤血?jiǎng)诹π院粑щy26頸靜脈征---頸靜脈怒張、頸靜脈搏動(dòng)肝頸靜脈反流征27腹水2830胸部X線片---肺淤血

KerleyB線3132球囊漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganzcatheter）33血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）左心房壓（LAP）肺動(dòng)脈壓（PA）肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）動(dòng)脈血壓（ABP）34鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別

右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見有過敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線檢查心臟大肺淤血心臟正常，肺氣腫征治療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素治療35

利尿劑保鉀利尿劑（安體舒通）

噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）袢利尿劑（速尿）36

藥物起始劑量（日）

最大劑量（日）

作用時(shí)間袢利尿劑

丁尿酸

速尿

托塞米0.5-1mg,1-2次

20-40mg,1-2次

10-20mg,1次10mg

600mg

20mg4-6h

6-8h

12-16h噻嗪類利尿劑

氯噻嗪

氯噻酮

氫氯噻嗪

吲噠帕胺

美托拉宗250-500mg,1-2次

12.5-25mg,1次

25mg,

1-2次

2.5mg,

1次

2.5mg,

1次

1000mg

100mg

200mg

5mg

20mg

6-12h

24-72h

6-12h

36h

12-24h保鉀利尿劑

阿米洛利

螺內(nèi)酯

氨苯喋啶5mg,

1次

12.5-25mg,

1次

50-75mg,

2次20mg

50mg

200mg24h

2-3天

7-9h序列腎單位阻斷劑

美托拉宗

氫氯噻嗪

氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg,1次,加袢利尿劑

25-100mg,

1-2次,加袢利尿劑

500-1000mg,1次,加袢利尿劑

慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑摘自《2005年ACC/AHA《成人慢性心力衰竭診斷和治療指南》

37ACE血管緊張素原腎素AngIAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？ACEI

抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶

血管舒張↑NO↑前列腺素?zé)o活性肽BKB2受體2.ACEI——拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑ARB阻斷3839Na+K+K+Na+Na+Ca++Ca++Na-KATPaseNa-CaExchangeMyofilamentsDigitalisCONTRACTILITY-40制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開始時(shí)間峰效時(shí)間半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達(dá)0.8-1.2mg腎毒毛旋K花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達(dá)0.5-0.75mg腎洋地黃類藥物常用制劑和用法肥厚梗阻二尖窄；急性心梗伴心衰；二度高度房室阻；預(yù)激病竇不應(yīng)該。帝皇（洋地黃）廢（肺心病心衰）諸（阻，重度房室傳導(dǎo)阻滯）侯（厚，肥厚型心肌?。?；虞姬（預(yù)激綜合征伴房顫）斗（竇，病態(tài)竇房結(jié)綜合征）包（心包縮窄導(dǎo)致的心衰)梗（急性心梗24小時(shí)內(nèi)）4142EF值時(shí)間1周3個(gè)月β-bloker在心衰中的應(yīng)用43

心臟重塑心臟SN興奮β1受體β2受體α1受體美托洛爾比索洛爾普萘洛爾卡維地洛β受體阻滯劑的分類4445心臟的再同步化治療（CRT）

--雙心室起搏、三腔起搏器植入CRT

46CRT47主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）48人工輔助循環(huán)---埋藏式左心輔助泵49

心臟移植50慢性收縮性心力衰竭的治療小結(jié)I級(jí):控制危險(xiǎn)因素;ACEIⅡ級(jí):ACEI;利尿劑;β-Blockers;用或不用地高辛Ⅲ級(jí):ACEI;利尿劑;β-B;地高辛IV級(jí):ACEI;利尿劑;地高辛;醛固酮受體拮抗劑;病情穩(wěn)定后慎用β-Blockers.急性左心衰Acute