心血管病例5課件

病例分析五

廣州醫(yī)科大學(xué)YannisG主訴：患者，女，72歲，因間歇胸悶2月余，持續(xù)胸痛8小時(shí)入院。現(xiàn)病史：患者于2月前丈夫去世后出現(xiàn)反復(fù)胸悶、部位在心前區(qū)為主，無(wú)向他處放射，呈悶壓痛，程度尚輕，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，約十分鐘至數(shù)小時(shí)不等，未予重視診治。8小時(shí)前于凌晨3時(shí)左右突發(fā)胸骨中下段后壓榨樣痛，可向背部放射，持續(xù)不能緩解，伴出冷汗。即來(lái)我院急診，行心電圖示ST段V1~4弓背向上抬高，CK-MB39U/L，給與“思凱通（r-sk）溶栓及杜冷丁，異舒吉，合貝爽”等治療，胸痛有減輕，遂收入院進(jìn)一步治療。平素可步行上6樓，無(wú)氣促、下肢浮腫，夜可平臥。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（急診）：生化：GLU：11.98/mmol/L，CO2：21.7mmol/L，

CK-MB：39u/L，LDH：334u/L，CTnI定性：（-）EKG：V1-V4，V3RST段弓背上抬高急性溶栓處理：見(jiàn)指導(dǎo)！入院后檢查：

血常規(guī)：WBC：10.9×109/L（4-10×109/L）

RBC：4.96×1012/L

PLT：181×109/LHB：139g/L

大細(xì)胞比例：80.7%（50%—75%）

尿常規(guī)：PRO（+），GLU（+++），

RBC（++）入院后檢查：生化檢查：肌鈣蛋白：弱陽(yáng)性，BNP：1576.22ng/L，

AST:58U/L（0-40U/L），

CK:765U/L（24-194u/L），

CK-MB89U/L（0-25u/L），

LDH322U/L（100-240u/L）,

CTnI-ADV：9.27ug/L(0-0.6μg/L)EKG：V1-V4，V3RST段弓背上抬高，有病理性Q波。B超：雙側(cè)少量胸腔積液。診斷：1、冠心病:Ⅰ、急性廣泛前壁ST段抬高型透壁型心肌

梗死，KillipI級(jí)（尚無(wú)心力衰竭）Ⅱ、竇性心律診斷依據(jù)：心電圖改變：

Ⅰ、急診ECG見(jiàn)V1-V4、V3RST段弓背向上抬高，提示相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)正對(duì)的心肌發(fā)生損傷。Ⅱ、入院后ECG除急診ECG表現(xiàn)外還存在病理性Q波，說(shuō)明心肌進(jìn)一步的缺血損傷后出現(xiàn)了心肌細(xì)胞的變性壞死。診斷2、高血壓2級(jí)診斷依據(jù)：既往有血壓升高數(shù)年，最高為170/90mmHg,無(wú)規(guī)律用藥；體格檢查：BP145/80mmHg鑒別診斷：STEMI應(yīng)與心絞痛、主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞等引起的胸痛相鑒別。鑒別診斷：心絞痛鑒別診斷：主動(dòng)脈夾層Ⅰ、胸痛突發(fā)、急起、劇烈而持久且不能耐受（心肌梗死的疼痛是逐漸加重且不如其劇烈），一開始即達(dá)到高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢（提示撕裂口的部位）。Ⅱ、患者多有高血壓，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別。Ⅲ、無(wú)血清心肌壞死標(biāo)記物升高Ⅳ、心電圖無(wú)ST段異常抬高或壓低及異常Q波，而心梗有異常ST抬高或壓低或有異常Q波。鑒別診斷：急性肺動(dòng)脈栓塞Ⅰ、常表現(xiàn)為胸痛，呼吸困難，咯血，低氧血癥Ⅱ、右心負(fù)荷增加的表現(xiàn)：發(fā)紺、肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫。Ⅲ、心電圖表現(xiàn)：Ⅳ、肺動(dòng)脈CTA可檢出肺動(dòng)脈大分支血管的栓塞。鑒別診斷：急性心包炎Ⅰ、急性非特異性心包炎可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛（疼痛性質(zhì)可尖銳，也可呈壓榨樣）。Ⅱ、心包炎的疼痛與發(fā)熱同時(shí)出現(xiàn)。Ⅲ、疼痛與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常因深呼吸、咳嗽、變換體位和吞咽時(shí)加重，早期即有心包摩擦音，心包摩擦音和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時(shí)均消失Ⅳ、心電圖除aVR外，其余導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，無(wú)異常Q波出現(xiàn)。Ⅴ、超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷心包積液簡(jiǎn)單易行，迅速可靠。治療方法：1、監(jiān)測(cè)和一般治療：Ⅰ、休息；Ⅱ、監(jiān)測(cè)；Ⅲ、吸氧；Ⅳ、護(hù)理；Ⅴ、建立靜脈通道。治療方法：

2、再灌注心肌治療：Ⅰ、溶栓療法（適應(yīng)癥，禁忌癥）Ⅱ、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療Ⅲ、緊急冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)禁忌癥：（1）既往發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、顱內(nèi)腫瘤或畸形；（3）近期（2~4）周有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；（4）未排除主動(dòng)脈夾層；（5）入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史；（6）目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；（7）近期（2~4周）有創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（>10分鐘）的心肺

復(fù)蘇；（8）近期（<3周）外科大手術(shù)；（9）近期（<2周）曾有在不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)。

治療方法：3、抗血小板治療：

聯(lián)合使用阿司匹林+ADP受體拮抗劑等抗血

小板藥物。4、抗凝治療：

肝素，可作為溶栓治療的輔助用藥。治療方法：患者高血壓2級(jí)伴腎損害，合并糖尿病，危險(xiǎn)程度為“很高危”，應(yīng)給與多種藥物聯(lián)合治療：Ⅰ、利尿藥。如：呋塞米、依他尼酸等。在臨床應(yīng)用中可擴(kuò)張血管，降低外周阻力，減輕心臟負(fù)荷。Ⅱ、β受體阻滯劑。Ⅲ、鈣通道阻滯劑。如異搏定，氮唑酮。Ⅳ、ACEI/ARB治療方法：糖尿?。何寮荞R車：Ⅰ、糖尿病健康教育;Ⅱ、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療;Ⅲ、運(yùn)動(dòng)治療;Ⅳ、血糖監(jiān)測(cè);Ⅴ、藥物治療!參考文獻(xiàn)

[1].王依屹,張玨與王曉樂(lè),缺血修飾白蛋白、肌鈣蛋白、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶檢