臨床執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試輔導(dǎo)考點(diǎn)必讀與試題演練

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第一片面病史采集與病例分析

病史采集

簡(jiǎn)要病史患者,女,33歲。反復(fù)心悸、氣促3年,加重3天就診。有“心臟瓣膜病”,病史8年。

一、問診內(nèi)容

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

(1)病因與誘因:有無強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)、精神慌張、感染及受涼。

(2)心悸發(fā)作的特點(diǎn):發(fā)作時(shí)處境、持續(xù)時(shí)間,加重及緩解因素。

(3)氣促(呼吸困難)的特點(diǎn):氣促發(fā)生的緩急、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作處境(呼氣相還是吸氣相、有無哮鳴音、有無夜間呼吸困難發(fā)作)、緩解及加重因素。

(4)伴隨病癥:有無頭暈、暈厥、胸痛,有無咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血、聲嘶,有無雙下肢水腫,有無易饑、消瘦、多汗等。

(5)飲食、睡眠、大小便及體重變化處境。

2.診療經(jīng)過

(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過何種檢查:胸部X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖等。

(2)治療處境:用藥、效果。

(二)相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史。

2.與該病有關(guān)的其他病史:有無冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血病史,有無結(jié)核病、支氣管哮喘史,有無煙酒嗜好。

二、問診技巧

(一)條理性強(qiáng),能抓住重點(diǎn)。

(二)能圍繞病情詢問。

參考診斷(心臟瓣膜病、心律失常)

病例分析

病歷摘要患者,女,6歲。發(fā)熱2天,皮疹半天?；純?天前突發(fā)高熱,體溫達(dá)39.5℃,咽痛明顯,口服退熱藥。今晨仍有高熱,且察覺軀干、四肢有較多紅色皮疹,略有瘙癢,患病以來,伴惡心,食欲明顯下降,無嘔吐、腹瀉。急診就醫(yī)?；純核诎嗉?jí)中亦有數(shù)人因“發(fā)熱”而請(qǐng)病假?；純浩饺阵w健,出世史、家族史均無特殊。查體:T39.6℃,P106次/分,R30次/分,BP90/62mmHg。神志領(lǐng)會(huì),精神略差,面色潮紅,口周略蒼白。全身皮膚可見密集細(xì)小紅色點(diǎn)狀皮疹,疹間皮膚潮紅,頸部、肘窩和腹股溝處的皮疹尤為密集,皮疹觸之有砂紙感,壓之褪色。頸部和頜下可觸及數(shù)枚花生米大小的淋巴結(jié),質(zhì)軟,活動(dòng)度可,有壓痛。口腔黏膜光滑,咽部充血,雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大,可見膿點(diǎn)。雙肺呼吸音粗,未聞及啰音。心律齊,未聞及雜音。腹平軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及。

輔佐檢查:血常規(guī):Hb132×109/L,WBC15.6×109/L,N0.85,L0.12,Plt314×109/L,CRP(+);尿常規(guī):(-)。

一、初步診斷及診斷依據(jù)

(一)初步診斷

猩紅熱

(二)診斷依據(jù)

1.病史:患兒6歲,急性起病,有好像發(fā)熱疾病接觸史。

2.臨床表現(xiàn):2天前突發(fā)高熱,體溫達(dá)39.5℃,咽痛明顯,察覺軀干、四肢有較多紅色皮疹,略有瘙癢。

3.重要體征:面色潮紅,口周略蒼白,全身皮膚可見密集細(xì)小紅色點(diǎn)狀皮疹,疹間皮膚潮紅,頸部、肘窩和腹股溝處的皮疹尤為密集,皮疹觸之有砂紙感,壓之褪色。頸部和頜下可觸及數(shù)枚花生米大小的淋巴結(jié),有壓痛。咽部充血,雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大,可見膿點(diǎn)。

4.測(cè)驗(yàn)室檢查:血白細(xì)胞總數(shù)增高,中性粒細(xì)胞增高,CRP陽(yáng)性。

二、鑒別診斷

1.麻疹

2.風(fēng)疹

3.藥物疹

4.川崎病

三、進(jìn)一步檢查

1.咽拭子培養(yǎng)。

2.復(fù)查血常規(guī)。

3.2周后查尿常規(guī)。

四、治療原那么

1.一般治療:呼吸道隔離,休息,皮膚護(hù)理等。

2.對(duì)癥治療:退熱、補(bǔ)液等。

3.抗生素:青霉素。

其次片面綜合筆試

慢性腎功能衰竭(CRF)

【考點(diǎn)必讀】

各種理由引起的慢性(病史>3個(gè)月)腎布局和功能障礙,表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率(GFR)下降(6.5mmol/L伴少尿,利尿效果欠佳者,應(yīng)實(shí)時(shí)血液透析。

(2)低鈣高磷的治療:口服活性維生素D3提高鈣的吸收;口服碳酸鈣,結(jié)合腸道中的磷排出體外。

(3)維持水、鈉平衡:一般寧可保持輕度水鈉潴留狀態(tài),可用碳酸氫鈉代替食鹽,減輕酸中毒。腎小球?yàn)V過率(GFR)在13.5mmol/L時(shí),口服碳酸氫鈉;二氧化碳結(jié)合力70,以免產(chǎn)生異位鈣化。

(7)血液透析療法

適應(yīng)證——GFR為6～10ml/分;血尿素氮為28.6mmol/L(80mg/dl);血肌酐(Scr)內(nèi)科,≥707μmol/L(8mg/dl),外科,>442μmol/L;血鉀>6.5mmol/L;并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn),代謝性酸中毒,水鈉潴留,貧血等。

禁忌證——休克、大手術(shù)后3天有嚴(yán)重出血或出血傾向、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重高血壓(收縮壓>200mmHg)、敗血癥等。

(8)腎移植

【試題演練】

10.患者,男,35歲,慢性腎炎病史15年,最近突感乏力、惡心嘔吐,常有腿抽筋、皮膚瘙癢,急診檢查腎功能示:BUN30.5mmol/L,Cr768umol/L,血鉀6.8mmol/L,血鈉138mmol/L,血氯105mmol/L,最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄊ?/p>

A.限制鉀的攝入

B.使用大劑量利尿劑

C.急診血液透析

D.采取止吐等對(duì)癥處理

E.中藥治療

B型試題

A.氫氧化鋁凝膠

B.血液透析

C.口服碳酸氫鈉

D.蛋白同化激素

E.抗生素

11.慢性腎功能不全患者血鉀>6.5mmol/L

12.慢性腎功能不全輕度代謝性酸中毒

A.降鉀樹脂

B.碳酸氫鈉

C.促紅素

D.呋塞米(速尿)

E.活性維生素D3

13.慢性腎衰竭高鉀血癥

14.慢性腎衰竭繼發(fā)性甲亢

A.口服碳酸鈣

B.靜脈注射碳酸氫鈉

C.補(bǔ)充活性維生素D3

D.予促紅細(xì)胞生成素

E.血液濾過治