痛性周圍神經(jīng)病-課件

疼痛性周圍神經(jīng)病變（PPN)的診療張巧俊西安交大二附院

痛性感覺神經(jīng)病

痛性感覺和運(yùn)動神經(jīng)病主要表現(xiàn)：神經(jīng)病理性疼痛！什么是PPN?2PPN薄髓纖維(Aδ)無髓纖維(C)±有髓纖維

獨(dú)立的疾病實(shí)體系統(tǒng)性疾病的一部分3晚發(fā)型GM2神經(jīng)節(jié)苷脂沉積癥

遺傳性感覺和自主神經(jīng)病I型感覺神經(jīng)病卟啉病家族性淀粉樣變性神經(jīng)病Fabry病遺傳性5創(chuàng)傷和壓迫性代謝性感染性腫瘤相關(guān)性營養(yǎng)性免疫性中毒性隱匿性

獲得性6疼痛感覺障礙PN其他表現(xiàn)運(yùn)動神經(jīng)癥狀體征慢性疼痛焦慮抑郁睡眠障礙臨床表現(xiàn)7疼痛的特征疼痛自發(fā)性非自發(fā)性(誘發(fā)性)純感覺型8-17%8非自發(fā)性（誘發(fā)性）疼痛感覺過敏感覺倒錯(cuò)感覺過度感覺異常10牽涉痛

膽囊炎

右肩痛

心絞痛

左側(cè)肩-臂痛灼痛含自主神經(jīng)纖維較多的周圍神經(jīng)不全損傷，如正中神經(jīng)損傷疼痛的特點(diǎn)12運(yùn)動障礙14

通常減弱或消失

如僅累及小纖維：腱反射相對保留腱反射15少汗及無汗體位性低血壓

無反應(yīng)性瞳孔

汗液、眼淚及唾液分泌減少性功能障礙膀胱直腸功能異常腸道擴(kuò)張等其它

最常見自主神經(jīng)功能障礙16

輔助檢查17

神經(jīng)傳導(dǎo)測定

針極肌電圖

皮膚交感反應(yīng)（SSR）

定量感覺檢查（QST）神經(jīng)電生理檢測18檢測C纖維的電生理特點(diǎn)客觀評價(jià)自主神經(jīng)系統(tǒng)功能皮膚交感反應(yīng)（SSR）20通過皮膚對冷、熱、冷痛、熱痛覺的敏感判斷A-δ和C纖維功能定量感覺檢測（QST）21超聲：神經(jīng)嵌壓，創(chuàng)傷MRI：神經(jīng)肥大，神經(jīng)根壓迫，PN腫瘤影像學(xué)23糖代謝相關(guān)檢查：空腹及餐后2小時(shí)；HbA1c；OGTT毒物篩查免疫球蛋白維生素血清中特異性抗體血生化24神經(jīng)病理性疼痛的診斷PN有效治療后疼痛減輕或消失

疼痛由PN引起

疼痛的來源完全由PN解釋診斷流程大纖維神經(jīng)病小纖維神經(jīng)病疼痛及病史體格檢查PPN多發(fā)性局灶或多灶性SSR,QST,皮膚活檢,自主神經(jīng)功能檢查NCV+EMG血生化、免疫學(xué)、代謝、基因、毒物檢測病因?qū)W診斷：10%SFN；30%PPN特發(fā)性或隱匿性感覺神經(jīng)病DM性控制血糖戒酒及補(bǔ)充Vit.B酒精性免疫抑制治療免疫性病因治療對癥治療治療疼痛的處理！神經(jīng)病理性疼痛未被充分認(rèn)識許多患者未得到治療PPN臨床試驗(yàn)均根據(jù)DPPN藥物選擇疼痛的藥物治療

最小劑量開始；增加1個(gè)劑量單位/3~7d

逐漸增加劑量至滿意療效單藥治療單藥控制欠佳，增加劑量后出現(xiàn)無法耐受的副作用選用不同機(jī)制的藥物此前應(yīng)至少應(yīng)用4-6周足量治療時(shí)間聯(lián)合用藥換藥30加巴賁丁、普瑞巴林、卡馬西平、奧卡西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、托吡酯抗驚厥藥常用藥物三環(huán)類抗抑郁劑（阿米替林），5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（度洛西汀、文拉法辛）抗抑郁藥曲馬多、羥考酮、嗎啡

鴉片類局部用藥辣椒素、利多卡因

不同PPN的藥物治療

參考?xì)W洲神經(jīng)病學(xué)會（EFNS）推薦EFNSguidelinesonthepharmacologicaltreatmentofneuropathicpain:2010revision.EurJNeurol.2010Sep;17(9):1113-e88.痛性周圍神經(jīng)病藥物治療推薦類型一線治療二線治療三線治療糖尿病性周圍神經(jīng)病A級推薦：普瑞巴林A級推薦：度洛西汀、加巴噴汀、加巴噴汀+嗎啡或三環(huán)類、丙戊酸。B級推薦：三環(huán)類、文拉法辛、羥考酮、曲馬多、嗎啡、辣椒素利多卡因貼劑其他痛性多發(fā)性神經(jīng)病A級推薦：三環(huán)類抗抑郁劑、加巴噴汀、普瑞巴林、度洛西汀、文拉法辛A級推薦：弱阿片類曲馬多A級推薦：強(qiáng)阿片類B級推薦：美金剛，局部利多卡因皰疹后神經(jīng)痛A級推薦：三環(huán)類、加巴噴汀、普瑞巴林、利多卡因貼劑A級推薦：強(qiáng)阿片類、8%辣椒素軟膏無三叉神經(jīng)痛A級推薦：卡馬西平B級推薦：奧卡西平手術(shù)無HIV神經(jīng)病A級推薦：8%辣椒素軟膏B級推薦：拉莫三嗪無無癌性神經(jīng)痛A級推薦：加巴噴汀B級推薦：阿米替林、曲馬多無無外傷后或手術(shù)神經(jīng)痛B級推薦：阿米替林、肉毒毒素?zé)o無1.溫?zé)岑煼?.寒冷療法3.磁療4.光療經(jīng)皮神經(jīng)電刺激脊髓刺激神經(jīng)阻滯、針刀療法，射頻療法脊髓電刺激，硬膜外腔鏡治療方法物理療法功能外科介入治療疼痛的其它治療痛覺傳導(dǎo)徑路破壞術(shù)，痛覺抑制系統(tǒng)刺激療法，微血管減壓術(shù)，γ-刀生物反饋行為治療中醫(yī)中藥和針灸治療方法外科治療心理治療傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)疼痛的其它治療

B族維生素Vit.B1甲鈷胺：口服、肌注、靜脈滴入其他PPN的神經(jīng)營養(yǎng)治療賈海燕等.甲基維生素B12治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的系統(tǒng)評價(jià).中國循證醫(yī)學(xué)雜志.2005,5(8):609-618彌可保?修復(fù)神經(jīng)功能，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度優(yōu)于其他B族維生素一項(xiàng)Meta分析，納入30個(gè)甲鈷胺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的隨機(jī)或半隨機(jī)對照試驗(yàn)。彌可保?改善DPN臨床癥狀優(yōu)于其他B族維生素彌可保?序貫治療12周，顯著改善糖尿病神經(jīng)病變臨床癥狀，且未見明顯副作用。17.北京彌可保臨床觀察協(xié)作組.