肝功能衰竭的診斷和治療進(jìn)展1課件

乙型肝炎肝衰竭治療進(jìn)展中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院感染科徐啟桓肝衰竭的分型急性肝衰竭起病急,2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭起病較急,15日～26周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性肝衰竭在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性或亞急性肝功能失代償臨床表現(xiàn)慢性肝衰竭

在肝硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)慢性肝功能失代償臨床表現(xiàn)

肝功能衰竭的預(yù)后評估

肝衰竭病情發(fā)展快病死率高達(dá)50-70%

預(yù)后評估意義：通過對患者的一些客觀臨床指標(biāo)評分以判斷患者生存機(jī)會的大小，有利于肝移植的合理治療

評估分為：靜態(tài)檢驗(yàn)指標(biāo)：ALB、PT、TBIL

動態(tài)檢驗(yàn)指標(biāo):吲哚菁綠（ICG)清

除試驗(yàn)

常用預(yù)后評估模型：CTP、KCH、MELD等，均有不足Modelforend-stageliverdisease

根據(jù)Cr、TB、INR來計(jì)算,公式如下:MELD分值=3.78×lg(TBmg/dL)+11.2×lg(INR)+9.57×lg(Crmg/dL)+6.4×病因(1或0）（膽汁性或酒精性為0，其他為1）MELD>35分是判斷患者生存或死亡的最佳分界點(diǎn),靈敏度和特異度分別為86%和75%乙肝肝衰竭的治療尚無特效的治療方法，目前仍強(qiáng)調(diào)綜合治療1.基礎(chǔ)支持治療重癥監(jiān)護(hù);絕對臥床休息高糖、低脂、清淡易消化的飲食補(bǔ)充白蛋白、新鮮血漿,或凝血因子維持水電解質(zhì)及酸堿平衡注意消毒隔離,加強(qiáng)口腔護(hù)理,預(yù)防醫(yī)院感染肝衰竭的治療2.并發(fā)癥治療

肝性腦病

分為:急性肝衰竭相關(guān)肝性腦病;門-體分流相關(guān)肝性腦病;與肝硬化及門脈高壓和/或門-體分流相關(guān)肝性腦病治療主要包括:積極去除誘因;限制飲食中的蛋白攝入;抑制腸道細(xì)菌;口服或高位灌腸乳果糖;酌情選擇精氨酸、門冬氨酸鳥氨酸等降氨藥物;酌情應(yīng)用支鏈氨基酸肝衰竭的治療顱內(nèi)壓升高的預(yù)防和處理患者出現(xiàn)Ⅱ級腦病是轉(zhuǎn)入ICU的指征對Ⅲ級或Ⅳ級腦病的患者進(jìn)行氣管插管以維持呼吸通暢?；颊叽差^抬高30度,盡量減少刺激狂躁者可酌情使用低劑量短效的苯二氮卓類藥物處理用乳果糖降低血氨水平以防和治腦水腫肝衰竭的治療高通氣:可迅速降低顱壓,作用時(shí)間短暫,如一般處理措施和用甘露醇后仍不能控制顱壓,可考慮臨時(shí)性使用高通氣低體溫療法：臨床研究證實(shí),將顱壓重度升高的ALF患者體溫降至32℃可有效降低顱內(nèi)壓,使患者安全過渡至肝移植肝衰竭的治療肝腎綜合征

避免腎毒性藥物、造影劑等,維持有效血流灌注,選用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾(CVVH)，效果優(yōu)于血液透析擴(kuò)張腎動脈的藥物如多巴胺、前列腺素類似物等效果不佳,不再推薦使用。應(yīng)用特利加壓素與白蛋白聯(lián)合,增加肌酐清除率。但ALF患者應(yīng)慎用特利加壓素,以免因腦血流量增加而加重腦水腫。肝衰竭的治療3.肝移植為治療肝衰竭，提高生存率的切實(shí)有效的手段活體供肝進(jìn)行肝移植的經(jīng)驗(yàn)相對較少有生命危險(xiǎn)肝衰竭是緊急肝移植的指征。移植后的短期存活率高達(dá)80%～90%,等待肝移植患者中有10%～40%在等待肝源期間死亡拉米夫定及高價(jià)乙肝免疫球蛋白制劑已在防治移植術(shù)后HBV再感染取得了良好的效果肝衰竭的治療4.人工肝支持系統(tǒng)在肝衰竭患者等待肝移植過程中發(fā)揮橋梁作用人工肝支持系統(tǒng)包括非生物型人工肝、生物型人工肝和混合生物型人工肝三種類型。生物型和混合型是發(fā)展的方向當(dāng)前對肝支持系統(tǒng)評價(jià)有分歧肝衰竭的治療

5.肝干細(xì)胞移植治療當(dāng)前研究的一大熱點(diǎn)目前用于肝衰竭治療的干細(xì)胞包括骨髓干細(xì)胞、臍血干細(xì)胞和胚胎干細(xì)胞國內(nèi)有人采用自體骨髓干細(xì)胞移植治療肝衰竭和失代償肝硬化取得了一些可喜的進(jìn)展,但療效及安全性仍需進(jìn)一步評價(jià)抗病毒治療關(guān)于乙型肝炎相關(guān)肝衰竭患者的抗病毒治療問題尚存在爭議。無需抗病毒治療的原因是：肝炎病毒只起啟動作用，免疫病理損傷是病情發(fā)展的關(guān)鍵，強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)可以部分或有效地清除HBV，并不需要抗病毒治療。需抗病毒的原因（1）HBV感染是肝衰竭發(fā)生的始動因子，持續(xù)的病毒復(fù)制可加速病情向晚期發(fā)展，大量病毒也可直接引起肝細(xì)胞的損害。需抗病毒的原因（3）臨床上停用拉米夫定后出現(xiàn)肝衰竭者，如早期重新使用，可減緩肝衰竭進(jìn)一步向晚期發(fā)展，支持肝衰竭需抗病毒治療的觀點(diǎn)?？共《局委熝芯窟M(jìn)展2010

中國慢性乙型肝炎防治指南建議對于重度或遷延、有重癥傾向者，應(yīng)該給予抗病毒治療(III)。HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭，只要HBVDNA可檢測，均應(yīng)使用核苷（酸）類藥物抗病毒治療(III)?？共《局委熝芯窟M(jìn)展在HBVDNA≥10e5copy/ml的患者中加用抗病毒治療可明顯降低死亡率，認(rèn)為抗病毒治療在降低HBV高載量組病死率中起關(guān)鍵作用?？共《局委熝芯窟M(jìn)展慢性重型肝炎的抗病毒治療是否有效亦與抗病毒治療的時(shí)機(jī)有關(guān)。在發(fā)病早期應(yīng)用抗病毒治療可獲得較高的存活率，而對于晚期患者，并不能明顯改善患者的臨床癥狀和病死率。病例選擇入選病例：2007年1月至2008年1月的住院患者，共183例男164例，年齡15～67歲，平均38.2歲女19例，年齡30～68歲，平均49.4歲*診斷均符合2006年肝衰竭診療指南中病毒性肝炎，慢性，乙型，慢加急性肝功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。*排除HAV、HCV、HDV、HEV重疊感染；*排除自身免疫性肝炎，肝豆?fàn)詈俗冃?、慢性膽汁淤積癥、慢性淤膽性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎等。*排除HIV感染，無其他基礎(chǔ)疾病。治療方法治療方案例數(shù)性別年齡對照組常規(guī)內(nèi)科治療99例男88例15～68歲，平均39.5歲治療組常規(guī)內(nèi)科治療+恩替卡韋0.5mg/d抗病毒治療84例男76例22～67歲，平均40.20歲療效判定存活：患者在治療及隨訪期間臨床癥狀好轉(zhuǎn)，黃疸消退。死亡：包括治療期間死亡及由于病情加重惡化自動出院后死亡。結(jié)果二、治療前兩組患者中慢加急性肝功能衰竭分期的構(gòu)成比較兩組中早、中、晚期肝功能衰竭患者構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.440，P＝0.295）。治療組及對照組療效的比較（t=5.847，P=0.001）存活率病死率對照組37.4%(37/99)62.6%(62/99)治療組61.9%(52/84)38.1%(32/84)（χ2＝10.947，P＝0.001）治療4周時(shí)住院患者好轉(zhuǎn)出院死亡血清HBVDNA載量下降對照組共73人26人1.78±1.85lg拷貝/mL治療組69人5人10人3.95±2.54lg拷貝/mL患者出院時(shí)TBil（t=1.375，P=0.171）PT（t=3.0，P=0.003）對照組384.8±259.7μmol/L33.1±16.4治療組329.1±288.0μmol/L26.8±10.7早期患者的療效比較

早期肝功能衰竭患者存活死亡對照組58例23例（35.1%）35例（64.9％）治療組49例31例（63.3%）18例（36.7％）（χ2＝5.923，P＝0.015）中期患者的療效比較

中期肝功能衰竭患者存活死亡對照組37例13例（35.1%）24例(64.9%)