急性心衰、高血壓危象課件

急性心衰的急救一、為什么要講心衰心力衰竭是各種心血管疾病的嚴(yán)重階段，60-70%心衰是因冠心病引起的。隨著人口老齡化及臨床對AMI早期的有效干預(yù)使更多的病人存活，心力衰竭的發(fā)病率日益增高。

流行病學(xué)資料：

美國：1.5-2.0%，>65歲6-10%，五年生存率

70%，與惡性腫瘤嚴(yán)重患者相仿。

中國：0.9%（男0.7%，女1.0%）

北方：1.4%，南方：0.5%

城市：1.1%，農(nóng)村：0.8%

住院率：20%，死亡率：40%

急診就診率：11.8-21%心衰的發(fā)展過程中除神經(jīng)內(nèi)分泌的激活外，尚有多種細(xì)胞因子一起損害心肌細(xì)胞的活性和功能，刺激心肌纖維化，促進(jìn)心肌細(xì)胞水平重塑。治療的目的不僅在于改善癥狀，更重視從無癥狀性心功不全向癥狀性心力衰竭轉(zhuǎn)變過程的干預(yù)。二、什么是心力衰竭心力衰竭是指在靜脈血液回流正常情況下，由于心臟收縮或舒張功能障礙，使心臟泵血不能滿足全身組織代謝所需的臨床綜合征。

任何原因的初始心肌損傷引起心肌結(jié)構(gòu)與功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下的一種復(fù)雜的臨床癥狀群，是各種心臟病的嚴(yán)重階段。

心臟不能滿足代謝需要的血液或只能通過增高充盈壓才能達(dá)到此目的的一種病理生理過程。六、心力衰竭的診斷（一）癥狀

1.病因或(和)誘因下出現(xiàn)肺循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)：

呼吸困難：勞力性呼吸困難-夜間陣發(fā)性呼吸困難-端坐呼吸

咳嗽咳痰和咯血：干咳、勞力性咳嗽，咳白色漿液性泡沫痰或痰中帶血絲(肺泡和支氣管粘膜淤血所致)-粉紅色泡沫痰(肺毛細(xì)血管壓很高或肺水腫時血漿滲入肺泡所致)。(二)體征

1.原有心臟病的體征上出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，心率增快，心尖區(qū)舒張期奔馬律，P2亢進(jìn)，兩肺底濕羅音，如有支氣管痙攣時可聞及干鳴或哮鳴音。部分病人有交替脈。

（三）物理檢查心電圖、X光胸片、二維及多普勒超聲、核數(shù)超影及心肌現(xiàn)象、腦鈉素、血常規(guī)、血生化、DSE

藥物治療心衰的目的：

1.減輕中央循環(huán)充血和水腫，改善全身灌注。

2.降低心肌氧耗，增加冠脈灌注。

3.維持合適的心率。

4.恢復(fù)壓力感受器功能，逆轉(zhuǎn)神經(jīng)激素的激活。

5.恢復(fù)心臟大小，形狀，促進(jìn)心臟和血管的修復(fù)。

6.提高生產(chǎn)率、改善生活質(zhì)量。

心力衰竭的急診藥物應(yīng)用針對急診搶救過程，主要是血管擴(kuò)劑、強(qiáng)心劑、利尿劑的使用。針對長期對策：ACEI、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、利尿劑的使用。1.血管擴(kuò)張劑

血管擴(kuò)張劑是急診治療充血性心力衰竭的基礎(chǔ)，也曾被視為是80年代心衰研究的一座里程碑。近期療效是肯定的，遠(yuǎn)期并不降低死亡率(硝酸酯類、ACEI除外)。主要的機(jī)制是：應(yīng)用血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張小動脈和小靜脈，阻斷心衰時的反饋機(jī)制，降低心衰時增高的心臟前后負(fù)荷，增加心搏出量，減少心肌耗氧量，減輕肺淤血，改善學(xué)流動力學(xué)障礙。血管擴(kuò)張劑的選用應(yīng)根據(jù)病因，心臟解剖改變及外周阻力的大小，特別是血壓的變化來決定選用何種制劑。(1)硝普鈉

擴(kuò)張血管作用最強(qiáng)，以擴(kuò)張動脈為主，也有擴(kuò)張靜脈作用，既降低前后負(fù)荷和外周阻力，也降低中心靜脈壓，減輕肺淤血，增加心搏出量。此外硝普鈉也具有直接擴(kuò)張冠狀動脈的作用。靜滴后1-3分鐘起效，停藥后5-15分鐘失效。③用法與用量

通常以50mg溶于5%GS500ml中或50mg加入NS50ml中泵入。初始劑量12.5ug/分鐘，每5分鐘增加5-10ug,直到療效出現(xiàn)或有低血壓副作用為止。維持量50ug-100ug/分鐘。根據(jù)血壓調(diào)整滴速，在用藥的開始15分鐘內(nèi)一定要嚴(yán)密監(jiān)測血壓，使血壓維持在90-100/60-70mmHg，血壓偏低而情況緊急又必須使用硝普鈉時可同時滴注小劑量多巴胺(20mg)，具有最佳的協(xié)同作用，一般用3-5天。④注意事項

A.硝普鈉對光很敏感，必須避光使用；

B.每次配制的藥液應(yīng)在6小時內(nèi)滴完；

C.用藥應(yīng)從小劑量開始，逐漸調(diào)整到癥狀和體征改善后逐漸減量，應(yīng)特別警惕在應(yīng)用過程中突然停藥，以免引起冠狀動脈痙攣，急性肺水腫，加重泵功能衰竭或心臟驟停。

D.停藥前要用口服的血管擴(kuò)張劑，如ACEI制劑及α-受體阻滯劑加以替代。①含服和口服劑：一般用于心絞痛和急性左心衰病人在未建立靜脈通路之前。首選硝酸甘油片0.5mg含服，通常1-2分鐘起效，4分鐘達(dá)高峰，維持20-30分鐘。

②靜脈注射劑：硝酸甘油、硝酸異山梨酯等。A.硝酸異山梨酯：選用原液50ml微量泵輸入。初始劑量1-2mg/h，根據(jù)患者心率和血壓，每隔20-30分鐘遞增2mg/h，直到達(dá)到最佳效果。通常劑量3-9mg/h，維持3-9天，不超過2周。

B.硝酸甘油：一般用10mg加入5%GS250ml靜滴，初始滴速10ug/min,可逐漸遞增5-10ug/min。如果血壓偏低，可加多巴胺20mg或硝酸甘油+多巴胺20mg泵入。使用中要注意晚上至少保持10小時無硝酸酯類藥物，以免產(chǎn)生硝酸酯耐受。為避免硝酸酯類耐受，可同服ACEI制劑和β-受體阻滯劑來抑制其耐藥性的產(chǎn)生。(5)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

大量應(yīng)用始于20世紀(jì)80年代的中后期。經(jīng)近十年的研究證明：ACEI能逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，防治心室重構(gòu)，在相當(dāng)程度上逆轉(zhuǎn)心力衰竭的病理過程，降低心衰患者的死亡率，提高生存質(zhì)量，被譽(yù)為心衰藥物中的“希望之星”，已成為治療心功不全的一線藥物。ACEI治療心力衰竭的機(jī)制：

A.抑制血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)變成活性很高的血管緊張素Ⅱ，從而抑制血管緊張素的不良作用。

B.抑制緩激肽的降解，增加循環(huán)前列腺素-NO的合成，從而擴(kuò)張外周小動脈和靜脈，減輕心臟前后負(fù)荷。ACEI治療心力衰竭的機(jī)制：

C.

抑制心臟組織的腎素-血管緊張素系統(tǒng)及局部緩激肽的降解，從而抑制心肌間質(zhì)膠原纖維的合成，阻止心室重塑。

D.

抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，降低循環(huán)中兒茶酚胺水平，因而ACEI擴(kuò)張血管不伴心動過速和繼發(fā)性血去甲腎上腺素升高。

E.

使心衰患者下調(diào)的β受體密度上升而改善心室功能。

F.

有助于糾正心衰的低鉀、低鎂血癥，降低室性心律失常的發(fā)生率。劑量和用法：

在開始治療時應(yīng)小劑量，每隔3-7天劑量加倍，

逐漸調(diào)整ACEI至目標(biāo)劑量或最大耐受量。在劑量調(diào)

整過程應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的各項指標(biāo)，常規(guī)監(jiān)測腎功能

和血壓。常用ACEI參考劑量表

起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mgtid25-50mgtid依那普利2.5mgQd10mgbid培哚普利2mgQd4mgQd雷米普利1.25-2.5mgQd2.5-5mgbid苯那普利2.5mgQd5-10mgbid福辛普利10mgQd20-40mgQd西拉普利0.5mgQd1-2.5mgQd賴諾普利2.5mgQd5-20mgQd副作用：

A.與AⅡ抑制劑有關(guān)的副作用：低血壓、腎功能惡化、鉀潴留。

B.與激肽積聚有關(guān)的副作用：咳嗽、血管神經(jīng)性水腫。ACEI應(yīng)用中注意的問題1、不作用急診搶救使用；2、療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)；即使未見癥狀好轉(zhuǎn)，仍可降低疾病進(jìn)展；3、副作用較治療作用出現(xiàn)更早，不應(yīng)以副作用發(fā)生而妨礙使用；4、必須從極小劑量開始，3-7天加倍，逐漸達(dá)到目標(biāo)劑量，長期維持使用；5、一般需與利尿劑、?受體阻滯劑或地高辛聯(lián)用，并注意利尿是否維持在合適水平。2.洋地黃

已有200多年的應(yīng)用歷史，也走過了盛與衰的臨床歷程。20世紀(jì)70-80年代曾受到部分醫(yī)師的批判，甚至拒絕，認(rèn)為它是一個具有極大毒性特點的劇毒藥物，用它治療心衰受到冷落。但最近的研究證明：洋地黃仍然是治療心力衰竭的良好藥物，無論輕重均可受益。洋地黃類藥物不僅具有正性肌力的作用，更重要的是具有神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)制作用，使異常的神經(jīng)內(nèi)分泌正常化后提高生活質(zhì)量，延長壽命。作用機(jī)制抑制心衰細(xì)胞膜Na+/k+-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，，促進(jìn)Na+-Ca2+交換，細(xì)胞內(nèi)Ca2+提高，而發(fā)揮正性肌力作用；抑制非心肌的Na+/k+-ATP酶，副交感傳入增加，使中樞下達(dá)的交感興奮性減弱；抑制腎臟Na+/k+-ATP酶，腎小管對Na+

的重吸收減少，Na+向遠(yuǎn)曲下管轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腎素分泌降低。洋地黃的使用要點：必須強(qiáng)調(diào)劑量的個體化：心衰越重，內(nèi)環(huán)境越紊亂或老年人、缺氧等對洋地黃越敏感，越易中毒。注意藥物的聯(lián)用與配伍：很多藥物如奎尼丁、心律平、異搏定、胺碘酮等均可使其血藥濃度升高。注意適應(yīng)癥的掌握：心衰合并房顫是其首選。對均勻性心力衰竭(竇性心率)應(yīng)在使用袢利尿劑(速尿)和ACEI難以控制或患者不能耐受時使用。注意劑型的特殊性：心率快時多選西地蘭，不快時選毒K，腎功不好時選β-甲基地高辛0.1mg/天。3.非洋地黃類正性肌力藥物

目前總的療效不盡人意。它們的共同特點是良好的近期血流動力學(xué)效應(yīng)。長期應(yīng)用后對心肌有進(jìn)一步損傷，高發(fā)致命性心律失?；蚴剐乃ミM(jìn)一步惡化。參考適應(yīng)癥：

(1)對患者不主張長期應(yīng)用，只有在心衰為難治性，非常嚴(yán)重并危及生命才冒此風(fēng)險。

(2)各種原因引起的急性心衰（如心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心衰）。

(3)慢性心衰病情急劇惡化，對利尿劑、地高辛和血管擴(kuò)張劑聯(lián)合治療無效時可短期應(yīng)用，以穩(wěn)定病情，爭取下一步治療機(jī)會。(等待心臟移植供體的一種有效治療方式)非洋地黃類正性肌力藥物的分類：

β-受體激動劑：多巴胺、多巴酚丁胺、普瑞特羅、皮布特羅；

磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)、威斯力農(nóng)、乙馬唑坦。

鈣敏化藥：匹莫本。4、利尿劑：利尿劑仍是心衰治療的基石，利尿劑與任何其它治療心衰藥物相比，利尿劑能更快地緩解心衰癥狀，使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)得到消散，也是唯一能夠完全控制心衰液體潴留的藥物。合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵。利尿劑用量不足量造成液體潴留，降低對ACEI的反應(yīng)，增加β受體阻滯劑的風(fēng)險，也加大了ACEI和ATⅡ出現(xiàn)腎功不全的風(fēng)險。使用利尿劑的有利方面是減輕負(fù)荷，消除血管及心肌間質(zhì)水腫；不利的方面是神經(jīng)-激素的激活，水電解質(zhì)平衡的紊亂。

利尿劑的分類(按利尿劑作用部位不同分為)：

A.作用于Heale袢利尿劑：速尿、丁尿胺、利尿酸。它們能有效阻滯大多數(shù)氯化鈉的轉(zhuǎn)運(yùn)，即使在腎小球濾過率低下時亦有效。

B.作用于遠(yuǎn)曲小管的利尿劑：雙氫克尿噻、美托拉宗等，這類藥物作用時間長，但效力不如袢利尿劑，并且依耐GFR。

C.作用于集合管的利尿劑：螺內(nèi)酯、氨苯喋啶。這類藥物作用相對較弱，但可利用其保鉀（抑制H+-K+交換）作用或直接對抗醛固酮的作用而與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。常用制劑的用法：

A.速尿20-40mg/次，1-3次/d，無效時1-5mg/h靜滴。(重度心衰時，腎灌注減少，腎小管藥物釋放有限，有利尿劑抵抗，持續(xù)靜滴反而有效)每日量可達(dá)250-500mg。

B.利尿酸25-50mg/次，1-2次/d。

C.

丁尿胺1-2mg/次，1-2次/d；或0.2-2mg，靜注，1-2次/d。

D.

雙克25mg/次，1-3次/d。

E.

安體舒通20-40mg/次，3~4次/d。(3)嚴(yán)重心衰時單用大劑量利尿劑效果不

佳時的策略：

A.聯(lián)合輸注袢活性利尿劑：速尿1-5mg/h

泵入，每日劑量250-500mg。

B.聯(lián)合使用不同作用部位的利尿劑：袢利

尿劑+噻嗪類(聯(lián)合以增加噻嗪類敏感的

氯化鈉轉(zhuǎn)運(yùn))

C.袢利尿劑+滴注腎臟劑量的多巴胺(1-3

ug/kg.min)

D.避免使用非淄體類消炎藥(能抑制多數(shù)

利尿劑的利鈉作用)。(4)利尿劑不良反應(yīng)的處理：

A.電解質(zhì)紊亂：加強(qiáng)監(jiān)測，及時補(bǔ)鉀，并

用ACEI或保鉀利尿劑。

B.神經(jīng)-激素的激活：加用ACEI。

C.低血壓和氮質(zhì)血癥：可以是過度利尿造

成，也可能是心衰惡化的表現(xiàn)。首先減

少利尿劑量，減少以后血壓無回升或氮

質(zhì)血癥加重則是外周有效灌注量減少的

反映，應(yīng)繼續(xù)使用利尿藥，短期使用正

性肌力藥物或擴(kuò)血管藥物以改善終末器

官的灌注。急性左心衰的搶救

1、診斷要點

（1）突發(fā)的呼吸困難，焦慮不安，端坐呼吸。

（2）以間質(zhì)性肺水腫為主者，咳嗽無泡沫痰，聽診

為哮鳴音伴細(xì)濕羅音。以肺泡水腫時則咳嗽頻繁，咯粉紅色泡沫痰，雙肺布滿大中水泡音伴哮鳴。

（3）心率增快，可有奔馬律，原有心臟雜音變得不清楚。

（4）皮膚蒼白、濕冷或紫紺，嚴(yán)重者出現(xiàn)血壓下降，甚至休克。2、與非心源性肺水腫的鑒別

心源性非心源性病史基礎(chǔ)心臟病史感染、中毒、過敏末梢循環(huán)四肢冰冷四肢溫暖奔馬律有無頸靜脈充盈有、常怒張無心電圖缺血或梗死正?；蚋]速胸部X片沿肺門分布外周分布肺毛壓>18mmHg<18mmHg3、急性心源性肺水腫處理：（1）一般治療體位：取坐位，雙腿下垂吸氧：流量6-8L/min，面罩SPO2>95%消泡：氧氣通過50-70%酒精濕化瓶吸入吸入二甲基硅油消泡劑（2）藥物治療

①立即舌下含服硝酸甘油0.4-0.6mg或

消心痛5-10mg，5-10min可重復(fù)，連續(xù)4次；

②如果SBP≥90-100mmHg可靜脈使用硝酸甘油或

其它硝酸酯類藥。開始劑量0.3-0.5ug/kg.min。

③對硝酸酯類反應(yīng)不迅速或由嚴(yán)重二尖瓣返流或

主動脈瓣返流或高血壓所致者，可用硝普鈉

0.1ug/kg.min，逐漸增加劑量，直至SBP最低限

85-90mmHg。

④立即速尿20-80mg靜注。

⑤如果不是肺心病，無呼吸或代謝性酸中毒者，可用硫酸嗎啡3-5mg靜注或5-10mg皮下注射，15分鐘后可重復(fù)。

⑥西地蘭0.4mg+5%GS20ml靜注。

⑦排除二尖瓣狹窄者可用壓寧定12.5-25mg靜注，然后用100-400ug泵入。

⑧合并低血壓時用多巴胺，2-5ug/min或多巴酚丁胺2.5-7.5ug/min泵入也可兩者聯(lián)合應(yīng)用。⑨心源性與非心源性難于鑒別時用氨茶堿0.25+5%GS20ml緩慢靜推（20分鐘）⑩滲出多或伴支氣管痙攣時可用糖皮質(zhì)激素；地塞米松10-20mg琥氫200-300mg稀釋后靜注或靜滴甲強(qiáng)龍80-160mg（3）機(jī)械通氣①指征：嚴(yán)重低氧血癥，嚴(yán)重基礎(chǔ)肺病呼吸性酸中毒，心電活動不穩(wěn)②模式：CPAPBiPAPPSV（4）血液濾過①原理：緩解肺水腫，減輕腹水和/或外周水腫，改善氧和，便于腸外營養(yǎng)支持，而不增加血容量；糾正酸堿平衡，糾正血清納濃度，去處“心肌抑制因子”或其它毒性物質(zhì)，糾正氮質(zhì)血癥，糾正高鉀和其它電解質(zhì)紊亂；調(diào)整滲透壓，恢復(fù)對利尿劑的敏感性，降低神經(jīng)激素活性。（5）頑固性肺水腫(主動脈關(guān)閉不全或主動脈夾層除外)可行主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)。

（6）急性心肌梗塞者，應(yīng)緊急溶栓或緊急血管重建，PTCA或CABG。

（7）明確診斷的乳頭肌斷裂并發(fā)急性的嚴(yán)重的二尖瓣返流，急性主動脈夾層并近端冠脈阻塞和/或主動脈瓣關(guān)閉不全者直接送手術(shù)室。高血壓危象

概述1診斷要點2目錄藥物治療33注意事項44概述高血壓亞急癥：血壓顯著升高，但不伴靶器官損害。 高血壓急癥：血壓明顯升高﹥180/120mmHg,伴靶器官損害.可危及生命需及早進(jìn)行藥物治療。 高血壓危象1、癥狀及體征

◆血壓急劇升高:頭痛、頭暈、惡心嘔吐、心悸氣短、視力模糊等診斷要點

◆靶器官損傷：*心血管系統(tǒng)：發(fā)紺、呼吸困難、濕羅音缺血性胸痛、心率↑心臟擴(kuò)大*中樞神經(jīng)系統(tǒng)：*頭痛、頭暈眩暈、耳鳴、惡心、嘔吐、腹痛、視力障礙、抽搐、意識障礙等。*興奮、發(fā)熱出汗、皮膚潮紅或蒼白、手足震顫*中風(fēng)等*腎臟：少尿、無尿、蛋白尿、血cr、BUN↑*眼底:眼底有滲出、出血、視盤水腫2.輔助檢查：頭顱CT、ECG、實驗室檢查等異常高血壓危象有關(guān)的臨床常規(guī)檢查相關(guān)病史資料：

◆既往高血壓臨床診斷和治療經(jīng)過（少數(shù)可無高血壓病史）

◆血壓升高的程度、時間，尤其是突然、急劇的血壓升高

◆是否存在誘發(fā)高血壓危急癥的因素

精神創(chuàng)傷、過度緊張及疲勞、內(nèi)分泌功能失調(diào)

服用可能升高血壓的藥物、擬腎上腺藥物等

突然停用降血壓藥物，尤其是可樂寧、β受體阻滯劑等

◆有無腦、心、腎、視力等功能障礙和伴隨癥狀體檢：

◆血壓測量（雙側(cè)，上、下肢）

◆心臟有關(guān)的查體

◆神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)查體

◆眼底檢查

◆腎臟有關(guān)的查體 化驗：

◆全血細(xì)胞計數(shù)

◆心電圖

◆胸片

◆血肌酐、尿素氮、血糖、血電解質(zhì)

◆尿常規(guī)※特殊檢查：

如CT、MRI等（注意不要因檢查而延誤治療）舌下含服的藥物

對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可快速降低血壓、緩解病情。應(yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。

舌下含服的藥物1．心痛定（硝苯吡啶）：

心痛定5-20mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡便，作用肯定，一度被廣泛用于快速降低血壓。臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動過速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學(xué)者已不主張使用2．硝酸甘油

每次０.６-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-20mmHg，收縮壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時間短暫，應(yīng)使用其它藥物配合。部分人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。3．卡托普利（開搏通）：舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效，可使收縮壓和舒張壓明顯下降，據(jù)報總有效率可達(dá)95%。作用可維持3-6小時。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。與其他ACEI相似，連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴(yán)重腎功能不全、腎動脈狹窄者禁用。由于療效肯定且不引起心動過速，副作用少見。高血壓次急癥的治療急進(jìn)型高血壓若一般情況良好可選用口服降壓藥，以免血壓下降過快過低，造成心、腦腎供血不足。可選用藥物有硝酸甘油、硝普鈉、利尿劑(如雙克)、鈣拮