處方點評及用藥案例

處方點評及用藥案例分析哈醫(yī)大二院藥學部1234門診處方點評及分析2《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》1病區(qū)用藥醫(yī)囑點評及分析3《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》2010年2月10日衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》總則組織管理處方點評的實施處方點評的結果點評結果的應用與持續(xù)改進監(jiān)督管理管理規(guī)范一二三四五六總則評價處方書寫的規(guī)范性、用藥的適宜性，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，實施干預和改進，促進合理用藥適應證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、相互作用、配伍禁忌適宜性由醫(yī)院藥物與治療學委員會和醫(yī)療質量管理委員會領導，醫(yī)院醫(yī)療管理部門和藥學部門共同實施處方點評專家組組織管理處方點評工作小組處方點評的實施門急診處方：抽樣率≮總處方量的1‰點評絕對數(shù)：≮100張／月病區(qū)用藥醫(yī)囑單：抽樣率(按出院病歷數(shù)計)≮1%點評病歷絕對數(shù)：≮30份／月

處方點評工作表醫(yī)療機構名稱：點評人：

填表日期：

序號處方日期年齡診斷藥品品種抗菌藥注射劑國家基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)處方金額處方醫(yī)師審核、調配藥師核對、發(fā)藥藥師是否合理(0/1)存在問題(代碼)12345………………總計A=C=E=G=I=K=O=平均B=L=P=％D=F=H=J=處方點評的實施醫(yī)院應逐步建立健全專項處方點評制度據(jù)醫(yī)院藥事管理和臨床用藥管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評的范圍和內容對特定的藥物或特定疾病的藥物進行點評特定藥物超說明書、腫瘤患者國家基本藥物血液制品中藥注射劑激素腸外營養(yǎng)制劑抗菌藥物圍手術期用藥藥合理處方不合理處方不規(guī)范處方處方點評的結果用藥不適宜處處方超常處方—新生兒、嬰嬰幼兒未寫明明日、月齡—處方內容缺缺項，書寫不不規(guī)范或字跡跡難辨—未寫臨床診診斷或臨床診診斷書寫不全全—未使用藥品品規(guī)范名稱—藥品劑量、、規(guī)格、數(shù)量量、單位等書書寫不規(guī)范或或不清—用法、用量量使用“遵醫(yī)醫(yī)囑”等含含糊不清字句句—修改處未簽簽名或注明日日期，超劑量量未注原因和和再次簽名—醫(yī)師簽章不不規(guī)范或與簽簽章留樣不一一致不規(guī)范處方—未寫臨床診診斷或臨床診診斷書寫不全全—未使用藥品品規(guī)范名稱—單張門急診處處方﹥5種藥藥品—處方用量:門門診﹥7日,急診診﹥3日,延延長未注明理理由—藥師未審核核處方適宜性性—麻、精、毒毒、放等特殊殊藥品未執(zhí)行行國家有關規(guī)規(guī)定—抗菌藥物未未按照臨床應應用管理規(guī)定定開具—西藥、中成成藥與中藥飲飲片未分別開開具—中藥飲片片未按要求求開具不規(guī)范處方方遴選的藥品品重復給藥劑型或給藥藥途徑無正當理由由不首選國國家基本藥藥物聯(lián)合用藥用法、用量量適應證配伍或相互互作用用藥不適宜宜處方超常處方無適應證用用藥開具高價藥超說明書用藥開具2種以以上藥理作用相同藥藥物無正當理由由門診處方點點評及分析析合格處方前記內容缺缺項無藥品通用用名無藥藥品品通通用用名名數(shù)量標示示不清無藥品通通用名無規(guī)格無用法用用量前記內容容缺項無藥品通通用名無規(guī)格用藥與臨臨床診斷斷不符用藥與臨臨床診斷斷不符病區(qū)用藥藥醫(yī)囑點點評及分分析一般情況況男，72歲，70Kg主訴訴突發(fā)右側側肢體無無力、意意識不清清15h入院前突突發(fā)右側側肢體無無力倒地地,呼呼之不應應,左側肢體體抽搐,約3分分鐘緩解解,仍仍意識不不清現(xiàn)病史史既往史史高血壓病病20年年，否認認藥物過過敏史查體體T38.3℃,昏迷,疼痛刺刺激有反反應,右右側病病理征(+)輔助檢查查頭顱CT示左額額、顳、、頂、基基底節(jié)區(qū)區(qū)大面積積腦梗死死檢驗報告告WBC12.8×109/L，，中性性97.7%，，鉀5.5mmol/L，鈉129mmol/L，，肌酐酐200μμmol/L診斷：：腦梗梗死；；腎功功能受受損1.20%甘甘露醇醇250ml，，qid，，ivgtt2.燈燈盞盞細辛辛40ml+5%Glu.250ml，qd，，ivgtt3.奧奧扎扎格雷雷120mg+5%Glu.250ml，，qd，ivgtt4.依依達達拉奉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，，ivgtt5.頭頭孢孢他啶啶3g+0.9%NaCL100ml，qd，，ivgtt6.珍珍肽肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，，ivgtt7.曲曲奧奧1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，，ivgtt珍肽：：注射射用腦腦蛋白白水解解物曲曲奧：：注射射用腦腦蛋白白水解解物男，72歲歲，70Kg，，肌酐酐200μμmol/L20%甘露露醇250ml，qid，ivgtt用藥分分析：：甘露醇可加加重腎功能能損害，甚甚至導致腎腎衰竭建議：減少少甘露醇用用量，特別別是每次用用量，可甘甘露醇125ml靜靜點與托拉拉塞米20mg靜靜推，交替替應用燈盞細辛40ml+5%Glu.250ml，，qd，ivgtt奧扎格雷120mg+0.9%NaNL250ml，qd，ivgtt用藥分析：：燈盞細辛：：其酚酸類成成分可能游游離析出，，不宜和酸性性較強的藥藥物配伍燈盞細辛與與5%Glu存在配配伍禁忌——《400種中西西藥注射液液臨床配伍伍檢索表》》腦梗死急性性期不宜使使用血管擴擴張藥，可可導致腦內內盜血和加加重腦水腫腫。奧扎格雷：：成人40～80mg/次，，1～2次次/天男，72歲歲，70Kg，肌酐酐200μμmol/L依達拉奉30mg+5%Glu.100ml，，qd，ivgtt用藥分析析：可致腎功功能衰竭竭加重，，易引起起急性腎腎衰，應應慎用原則上必必須用生生理鹽水水稀釋(說明書書)腦保護劑劑，可抑抑制腦細細胞、神神經細胞胞的氧化化損傷72歲，，WBC12.8×109/L，中中性97.7%頭孢他啶啶3g+0.9%NaNL100ml，qd，ivgtt用藥分析析：頭孢他啶啶為第三三代頭孢孢菌素類類抗生素素常用量：：4～6g/日日，分2～3次次靜脈滴滴注腎功明顯顯減退者者，需根根據(jù)腎功功能損害害程度減減量老年人，，劑量減減至正常常量2/3～1/2，，應＜3g/日日肌酐200μmol/L，，有抽搐搐史用藥分析析：珍肽及曲曲奧均為為腦蛋白白水解物物，屬于于重復用用藥神經營養(yǎng)養(yǎng)藥，改改善神經經元代謝謝，改善善腦內能能量代謝謝急性期不不宜用腦腦營養(yǎng)劑劑，腦細細胞耗氧氧增加，，加重損損傷禁忌：1.癲癇癇持續(xù)狀狀態(tài)；2.嚴重重腎功能能不良者者珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt曲奧1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt案例1小小結用藥不合合理之處處重復給藥用法用量藥品遴選配伍禁忌忌一般情況況男，18歲頭痛，伴伴發(fā)作性性意識喪喪失、四四肢抽搐搐20天天查體體輔助檢查查CSF：：蛋白增增高，腦腦電圖：：全導聯(lián)聯(lián)廣泛慢慢波淺昏迷、、雙側babinski征(+)主訴訴病程程予抗病毒、抗抗癲癇治療。。兩天后右手手大拇指出現(xiàn)紅腫，外外科會診為甲甲溝炎，予左左氧氟沙星治治療，靜滴20分鐘后，，出現(xiàn)抽搐發(fā)發(fā)作診斷:病毒性性腦炎；繼發(fā)發(fā)性癲癇；甲甲溝炎4.左左氧氟氟沙星星0.3g，qd，，ivgtt3.氟氟比洛洛芬酯酯50mg+0.9%NaNL100ml,qd，，ivgtt2.魯魯米那那0.1g，bid，im1.阿阿昔洛洛韋0.25g+0.9%NaNL100ml,q8h,ivgtt用藥分分析：：氟比洛洛芬酯酯為非非甾體體類抗抗炎藥藥，鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛對對癥治治療左氧氟氟沙星星為喹喹諾酮酮類藥藥，抗抗感染染治療療治療采采用阿阿昔洛洛韋、、魯米米那治治療正正確用藥分分析：：喹諾酮酮類藥藥與非非甾體體類抗抗炎藥藥同用用，可可引發(fā)發(fā)抽搐搐氟比洛洛芬酯酯禁忌忌：正正用依依洛沙沙星、、諾氟氟沙星星者驚厥是是喹諾諾酮類類藥對對CNS的的嚴重重毒性性作用用左氧氟氟沙星星禁忌忌：癲癲癇癇案例2小小結用藥不不合理理之處處不良的相互作用用藥禁忌一般情情況男，61歲歲發(fā)熱4天，，伴精精神異異常1天查體體既往往史史T38℃，，神清清躁動動，查查體不不合作作，視視乳頭頭未見水水腫，，頸強強直，，腦膜膜刺激激征(+)糖尿病病3年年主訴訴輔助檢檢查腰穿壓壓力＞＞330mmH2O，CSF常規(guī)規(guī)示WBC510××106/L單核為為主，，蛋白白125mg/dl，糖糖、氯氯均低低于正正常值值涂片菌菌培養(yǎng)養(yǎng)(-)，，結結核抗抗體(-),PPD(+)診斷：：結核核性腦腦膜腦腦炎1.利利福平平0.45g，，tid，，po2.異異煙肼肼0.3g，qd，，po3.乙乙胺丁丁醇0.25g，tid，po4.吡吡嗪酰酰胺0.25g，tid，po5.甘甘露醇醇125ml，，q8h，，ivgtt6.潑潑尼松松10mg，qd，，po7.維維生素素B610mg，，tid，，po用藥分分析：：WHO建議議對結結腦抗抗結核核方案案至少少包括括異煙煙肼、、利福福平和和吡嗪嗪酰胺胺3種種藥，，視情情況加加用乙乙胺丁丁醇或或鏈霉霉素患者有有糖尿尿病史史，故故不宜宜使用用乙胺胺丁醇醇，原原因是是眼底底有糖糖尿病病性改改變的的患者者使用用乙胺胺丁醇醇易發(fā)發(fā)生視視力障障礙用藥分分析：患者存存在顱顱內壓壓增高高，為為炎癥癥水腫腫所致致，可可給予予滲透透性脫脫水藥藥如甘甘露醇醇，降降顱壓壓治療療潑尼松松10mg，qd，，po維生素素B610mg，，tid，，po結腦急急性期期可給給予糖糖皮質質激素素減輕輕炎癥癥反應應，減減輕中中毒癥癥狀，，防止止粘連連VB6有助于于防止止或減減輕抗抗結核核藥所所致周周圍神神經炎炎及VB6缺乏甘露醇醇125ml，，q8h，，ivgtt案例3小小結結用藥不不合理理之處處聯(lián)合用藥不適宜一般情情況男，60歲歲右手麻麻木3年，，進展展加重重4個個月現(xiàn)病病史史四年前前行胃胃大部部切除除術既往往史史右手麻麻木向向上發(fā)發(fā)展，，漸左左側肢肢體麻麻木主訴訴腱反射射減退退，雙雙髂骨骨以下下音叉叉振動動覺減減退，，跟膝膝脛試試驗欠欠穩(wěn)準準，Romberg征(+)檢驗報報告VB12：30pg/ml，，葉酸酸：3.84ng/ml查體體診斷：：脊髓髓亞急急性聯(lián)聯(lián)合變變性維生素素B12:30pg/ml，，葉酸酸:3.84ng/ml1.維維生素素B12片：0.5mg，bid,po2.葉葉酸：：0.1g，tid，po用藥醫(yī)醫(yī)囑：：用藥分分析：：該患既既往胃胃大部部切除除史，，影響響VB12吸收葉酸口口服在在空腸腸吸收收VB12必須與與胃底底部壁壁細胞胞分泌泌的內內因子子合成成穩(wěn)定復復合物物，才才可在在回腸腸遠端端吸收收建議議：：對對該該患患者者將將維維生生素素B12改為為注注射射劑劑型型案例例4小小結結用藥藥不不合合理理之之處處給藥途徑不適宜一般般情情況況男，，18歲