人工氣道的建立

北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科王軍寫在課前的話臨床急癥常見患者出現(xiàn)呼吸困難，造成急性缺氧，危及生命。如何快速恢復(fù)機(jī)體供養(yǎng)，是搶救患者的關(guān)鍵步驟。本課件就如何建立人工氣道，改善缺氧狀態(tài)進(jìn)行詳細(xì)闡述，旨在幫助醫(yī)務(wù)人員能針對(duì)不同缺氧情況，選擇有效的人工氣道建立方法，迅速恢復(fù)機(jī)體氧供，為挽救患者生命提供有力支持。何謂人工氣道？包括哪幾種類型？有何適應(yīng)癥和禁忌癥？一、人工氣道的概述（一）人工氣道的概念與范疇人工氣道是指為保證氣道通暢，在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。人工氣道技術(shù)上可分為確定性和非確定性兩種：1、確定性氣道是指能保證可靠的有效通氣，并適合長(zhǎng)時(shí)間使用?；颊邭夤軆?nèi)插管和氣管切開均屬于該類氣道。2、使用其他方法建立的人工氣道，形式為非確定性人工氣道。（二）人工氣道建立的適應(yīng)征和禁忌證1、人工氣道建立的適應(yīng)證（1）短時(shí)間內(nèi)氣道完整性受到破壞或氣道受阻。（2）呼吸衰竭需要呼吸機(jī)輔助呼吸。（3）緊急保護(hù)氣道，防止可預(yù)見的影響氣道通暢性的因素。2、臨床上需要建立緊急人工氣道的常見危重病癥包括（1）深昏迷。（2）呼吸衰竭或呼吸停止。（3）心跳驟停。（4）嚴(yán)重氣道痙攣。（5）氣道異物梗阻。（6）鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑作用。（7）顱腦及頸部外傷。（8）誤吸或有誤吸危險(xiǎn)。（9）大量難以控制的上呼吸道出血。（10）急性上呼吸道梗阻等。3、人工氣道建立的禁忌證建立人工氣道無絕對(duì)禁忌證，關(guān)鍵在于選擇最合適的方法，除非患者或法定監(jiān)護(hù)人明確表示拒絕。二、非確定性緊急人工氣道技術(shù)常見非確定性緊急人工氣道技術(shù)：手法開放氣道、口咽和鼻咽通氣管、面罩加簡(jiǎn)易呼吸器、喉罩、氣管食管聯(lián)合通氣管。（一）手法開放氣道：常用提頦和雙手抬頜法。1、提頦法：是術(shù)者一手置于患者的額上，用手掌向后用力推，使頭向后傾斜，另一手的手指放在頦下向前提高下頜骨。2、雙手抬頜法：是術(shù)者雙手置于患者雙側(cè)下頜角后，用力將下頜骨向前移；用手掌使頭向后傾斜，并用雙拇指各在一側(cè)牽開下唇，讓患者用口呼吸。（二）口咽和鼻咽通氣管：口咽通氣管通常呈“S-形，橫截面呈管狀或“工”型，可以通氣。鼻咽通氣管形狀類似氣管導(dǎo)管，較短。口咽和鼻咽通氣管是最簡(jiǎn)單的氣道輔助物，易于插入，其作用在于限制舌后墜，維持開放氣道。它們應(yīng)大小合適，位置準(zhǔn)確，在相應(yīng)環(huán)境中使用，也可以和面罩通氣結(jié)合使用。（三）面罩加簡(jiǎn)易呼吸器適用于患者呼吸道通暢，卻出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，通常用于準(zhǔn)備建立可靠人工氣道以前，輔助通氣以及無創(chuàng)通氣。參與搶救的醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)熟練掌握該技術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便，快捷，無創(chuàng)。缺點(diǎn)：不容易密封，使有效通氣量減少；昏迷患者正壓通氣，導(dǎo)致返流和誤吸。（四）喉罩喉罩（Laryngealmaskairway，LMA）作為聲門上通氣裝置，是近20年氣道維持中最重要的發(fā)明。據(jù)報(bào)道全球已有1億以上的患者應(yīng)用，且無直接引起死亡的報(bào)道。最初是為了一般患者麻醉中保持自主呼吸時(shí)的氣道管理，現(xiàn)在已發(fā)展到困難氣道的處理。1、LMA的基本結(jié)構(gòu)LMA是一根Portex氣管內(nèi)導(dǎo)管加上一個(gè)可充氣的橡膠管（牙科用的鼻罩）作為通氣密封罩，通氣密封罩旁邊連一根注氣管。1985年，Brain報(bào)道了在LMA置入中使用一種引導(dǎo)器，可克服早期LMA在置入時(shí)易將會(huì)厭下推而引起呼吸道部分或全部阻塞的缺陷。該引導(dǎo)器是一根柔韌的2cm寬不銹鋼條，其前端壓制成匙狀。在LMA置入前，先將引導(dǎo)器置于LMA上，前端卡在LMA的凹陷處，可使LMA彎曲塑成所需形狀，以利于置入，退出引導(dǎo)器時(shí)，其遠(yuǎn)端的結(jié)構(gòu)能使會(huì)厭上提，以保證會(huì)厭在正常位置。2、LMA的更新?lián)Q代第1代LMA：喉罩于1983年首次臨床使用。后來根據(jù)臨床需要設(shè)計(jì)出七種型號(hào)（1、1.5、2、2.5、3、4、5號(hào)），但最為常用的是3、4、5號(hào)三種，此稱為第1代LMA。第2代LMA1997年，Brain報(bào)道了第2代LMA的臨床應(yīng)用，它是在密封圈的中央處有一條氣管導(dǎo)管伸向聲門部分，可以同時(shí)進(jìn)行氣管插管，稱為'插管式喉罩”。第3代LMA2000年，Brain又報(bào)道了第3代新型的LMA的臨床應(yīng)用，其特點(diǎn)是在原有LMA的側(cè)面加裝了一條引流管，開口于密封圈的尖部，能更好地分開隔離食道和氣道，引流出胃內(nèi)返流物，且密封圈的密封性大大提高。3、喉罩的優(yōu)點(diǎn)（1）與氣管內(nèi)插管相比，喉罩刺激小，呼吸道機(jī)械梗阻少，患者更易于接受。（2）插入和拔出時(shí)心血管系統(tǒng)反應(yīng)小。（3）術(shù)后較少發(fā)生咽喉痛。（4）無需使用喉鏡及肌松劑便可置入。（5）操作簡(jiǎn)單、易學(xué)。初學(xué)者經(jīng)數(shù)次訓(xùn)練便可掌握。（6）是安全可靠的呼吸道工具，為困難呼吸道處理之重要工具之一。（7）高壓消毒后可重復(fù)使用。4、喉罩的缺點(diǎn)（1）氣道密封性較弱。（2）氣道與食管隔離不夠充分。（3）兩肺無法實(shí)現(xiàn)隔離。（4）LMA氣囊充氣后，使頸動(dòng)脈球部截面積和血流量減少。5、喉罩的使用范圍（1）急診科、ICU及各科室急救復(fù)蘇之用。（2）禁食、無反流和誤吸危險(xiǎn)的患者麻醉。（3）無法使用面罩的患者，如面部燒傷。（4）氣管內(nèi)插管困難的病例。（5）頭頸、背部等需要特殊體位手術(shù)的患者。（6）氣管、喉頭的檢查與氣管內(nèi)異物的清除。（7）不希望使用氣管內(nèi)插管的病例。（8）歌唱家和演說家等。6、喉罩的禁忌證（1）飽食、有嘔吐危險(xiǎn)的患者。需隔離兩肺的胸科手術(shù)。需嚴(yán)格管理呼吸的ICU患者。嚴(yán)重肥胖和肺順應(yīng)性低的患者。咽喉部腫瘤或氣管軟化患者。對(duì)于插有胃管的患者使用，如術(shù)前嚴(yán)格禁食、禁飲，且胃管引流通暢，可不列為禁忌。7、喉罩的選擇一般認(rèn)為1?2.5號(hào)適用于新生兒?<30kg的兒童；3號(hào)適用于>30kg的兒童或較小成人；4、5號(hào)適用于正常成人。8、喉罩操作方法正確的操作方法應(yīng)該是在不使用喉鏡或纖支鏡的情況下盲探插入，此方法可明顯減少心血管反應(yīng)。Brain認(rèn)為也可在麻醉誘導(dǎo)后，意識(shí)消失、下頜松弛、咳嗽反射消失條件下插入。常用方法是左手使口張開并提起下頜，右手執(zhí)LMA，黑線朝向患者正前上方，順患者舌正中一直至咽喉部有阻力感，充氣(1號(hào)：2?4ml；2號(hào)：10ml；3號(hào)：20ml；4號(hào)：30?35ml；5號(hào)：40m1)后，常規(guī)膠帶固定。錯(cuò)誤位置9、喉罩到位指征喉結(jié)可向前移動(dòng)。甲狀軟骨周圍可見或可觸到橢圓形突起。無異常呼吸音。手控呼吸無明顯困難。10、喉罩臨床應(yīng)用特點(diǎn)置入LMA應(yīng)在一定麻醉深度下進(jìn)行，應(yīng)用對(duì)咽喉反射抑制較強(qiáng)的異丙酚有利于插入。淺麻醉時(shí)強(qiáng)行插入LMA，難以將LMA置于恰當(dāng)位置，且有引發(fā)喉痙攣的可能。插入時(shí)可用肌松藥助，但多數(shù)患者無此種必要。行機(jī)械通氣時(shí)肌松應(yīng)良好，呼吸環(huán)路內(nèi)壓不宜超過1.96kPa。否則，由于LMA與喉頭周圍的封閉壓較低，氣體易流入食管及胃腸道。（3）LMA不影響咳嗽反射.但清除呼吸道分泌物不是特別方便。故應(yīng)注意LMA的格柵孔是否被分泌物堵塞，一旦發(fā)現(xiàn)堵塞，則需更換LMA或改用其他通氣方法。（4）插入LMA前應(yīng)適量保留罩囊空氣，并涂以潤(rùn)滑劑，以減低罩囊和口腔內(nèi)組織的摩擦，有利于成功地置入LMA。（5）漏氣是LMA常遇到的問題，應(yīng)正確選擇LMA的型號(hào)，避免型號(hào)過小。插入LMA成功后，罩囊內(nèi)注入適量空氣以防止漏氣。（6）患者基本清醒后不必排空罩囊內(nèi)的空氣，即可拔出LMA。麻醉結(jié)束后應(yīng)待患者出現(xiàn)吞咽動(dòng)作時(shí)再拔出LMA，以避免呼吸道梗阻發(fā)生。（7）LMA不能象氣管導(dǎo)管那樣完全密閉呼吸道，故不能絕對(duì)避免誤吸。因此飽胃者或其他返流、誤吸可能性大的患者不宜采用LMA。（8）肺順應(yīng)性低的患者，正壓通氣時(shí)易發(fā)生漏氣及胃腸充氣，也不宜采用LMA。（9）至于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、過度肥胖及特殊體位患者手術(shù)的麻醉，LMA也不宜采用。LMA只是提供了一個(gè)通氣或麻醉方法，并不能在任何情況下都完全替代氣管導(dǎo)管。11、喉罩臨床應(yīng)用的注意事項(xiàng)（1）采用喉罩通氣可有咽痛、吞咽困難和聲音嘶啞，主要因套囊機(jī)械性壓迫咽喉部所致。LMA不易出現(xiàn)喉頭水腫、聲帶損傷、喉返神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥。成人術(shù)后咽喉疼痛少。插管喉罩和普通喉罩相比，在持續(xù)應(yīng)用1?2小時(shí)，咽痛、口腔痛和吞咽困難發(fā)生率高，頸、下頜痛和聲音嘶啞無差別。（2）喉罩正壓通氣時(shí)容易漏氣，漏氣程度與手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、患者體位、頸部緊張度有關(guān)。氣道壓力為15?30cmH2O時(shí)，喉罩漏氣率為13%?27%。正壓通氣時(shí)，氣道內(nèi)壓不宜超過20cmH2O。肥胖或肺順應(yīng)性降低的患者，喉罩下輔助或控制呼吸，往往需要較高的氣道壓（＞20cmH2O）。因此，容易出現(xiàn)漏氣現(xiàn)象和氣體進(jìn)胃誘發(fā)嘔吐的危險(xiǎn)。（3）反流誤吸反流率為2%?35%，而且氣管內(nèi)吸痰困難。一旦發(fā)生返流和誤吸，應(yīng)立即拔除喉罩，插管清理呼吸道，并通氣。由于喉罩可能覆蓋部分食管口，致正壓通氣時(shí)出現(xiàn)胃膨脹和反流現(xiàn)象。少數(shù)患者食道暴露于LMA邊緣內(nèi)，麻醉氣體可能進(jìn)入胃，尤其當(dāng)食管下段括約肌張力減退時(shí)。LMA截石位誤吸危險(xiǎn)大于平臥位。使用LMA后單側(cè)舌下神經(jīng)麻痹主要是因側(cè)臥位時(shí)，置于頭頸下的圓枕將舌骨推向頸部，從而使右側(cè)舌下神經(jīng)被擠壓在套囊與舌骨之間所致。氣管食管聯(lián)合通氣管食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管(esophagealtrachealcombitube，ETC)是一種新型雙腔、雙囊導(dǎo)管。1986年由奧地利維也納Frass設(shè)計(jì)，后來在歐洲和美國(guó)應(yīng)用于臨床。在院前急救、心肺復(fù)蘇和困難氣管插管時(shí)，ETC可以迅速、有效地開放氣道，并且減少胃內(nèi)容物誤吸等致命性并發(fā)癥的發(fā)生。1、ETC結(jié)構(gòu)ETC是一種塑料雙腔導(dǎo)管，一個(gè)腔類似于傳統(tǒng)的氣管導(dǎo)管，其遠(yuǎn)端開放，稱作氣管腔，另一個(gè)腔其遠(yuǎn)端封閉，在近端于咽喉水平有翻孔，稱作食管腔。每個(gè)腔通過短管與各自的銜接器相聯(lián)，氣管腔銜接器短，食管腔銜接器長(zhǎng)。ETC遠(yuǎn)端外徑為13mm，遠(yuǎn)端套囊為白色，可充氣10?15ml用來保持食管或氣管與導(dǎo)管壁的氣密性，近端套囊為藍(lán)色，可充氣100ml，充氣后可以壓迫舌根和軟腭，從下咽部封閉口、鼻氣道并且有助于固定導(dǎo)管。導(dǎo)管近端套囊上緣大約8cm處有一標(biāo)記線，該線正對(duì)上、下門齒時(shí)表示插管深度合適。2、ETC操作方法ETC可以盲插，插入時(shí)一手提起舌和下頜，另一手持ETC沿咽腔自然彎曲度輕輕置入直至標(biāo)記線正對(duì)門齒為止。盲插時(shí)導(dǎo)管進(jìn)入食管幾率占83%，進(jìn)入氣管的幾率為17%。導(dǎo)管到位后，首先將近端套囊充氣，然后將遠(yuǎn)端套囊充氣。人工呼吸時(shí)，呼吸囊先與食管腔銜接，如導(dǎo)管進(jìn)入氣管，氣體通過咽部套囊下側(cè)孔，經(jīng)會(huì)厭下進(jìn)入氣管，這時(shí)可聽診到雙肺呼吸音和觀察到胸廓起伏，表明導(dǎo)管進(jìn)入氣管，立即將呼吸囊改與氣管腔銜接，再次聽診證實(shí)肺內(nèi)有效通氣。如導(dǎo)管進(jìn)入食管可在上腹部聽到氣體吹入胃內(nèi)的氣過水聲，看見腹部由于胃內(nèi)充氣而膨脹。為了更加準(zhǔn)確及時(shí)地判斷導(dǎo)管的位置，Butler等在銜接器末端加用Easycap裝置，該裝置可與氣道呼出的CO2迅速發(fā)生呈色反應(yīng)。氣管端插入食道氣管端插入氣道3、禁忌證年齡＜16歲。身高不足于150cm。張口反射強(qiáng)烈。食道病變或急性腐蝕性食管炎。4、ETC臨床應(yīng)用特點(diǎn)ETC在急救、復(fù)蘇和困難氣管插管時(shí)可以快速、有效地開放氣道，成功置入ETC僅需用10?25s，不論是導(dǎo)管插入食管還是氣管，都能進(jìn)行有效通氣，操作簡(jiǎn)便，不需借助喉鏡。在不活動(dòng)頭頸的情況下可以成功地置入ETC，對(duì)頸椎損傷的患者尤為重要°ETC的置入不受患者體位的限制。咽喉部套囊充氣后，可以固定導(dǎo)管以免脫出，在患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中安全、方便。ETC食管段較短，對(duì)食管無損傷。導(dǎo)管位于食管位時(shí)，氣管內(nèi)無異物刺激，黏膜血液供應(yīng)不受影響。當(dāng)導(dǎo)管位于食管內(nèi)時(shí)，可以通過氣管腔吸引胃內(nèi)容。采用自然頭位，口內(nèi)左側(cè)進(jìn)路的方法行ETC盲探置管，可提高置管成功率。置管所用時(shí)間較短，操作時(shí)的心血管反應(yīng)較輕，而且清醒后耐管較好，術(shù)后喉痛、咳嗽發(fā)生率低。使用ETC的難度不在于是否能順利地插入，而是插入后能否保持正常通氣，尤其是低流量通氣。ETC可引起口腔黏膜、食管黏膜的損傷、出血，尤其是口咽套囊需要注入較多氣量方可阻斷氣流外溢，大氣量高囊內(nèi)壓較長(zhǎng)時(shí)間壓迫口咽、舌，可造成咽喉疼痛、舌體麻木?？谘侍啄移骄?10ml，食管套囊只需注氣10?12ml便可阻斷氣流進(jìn)入胃，不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。常見確定性緊急人工氣道技術(shù)包括哪幾種？各有何適應(yīng)癥和禁忌癥？具體如何操作？臨床應(yīng)用中有哪些注意事項(xiàng)？三、常見確定性緊急人工氣道技術(shù)(一)氣管內(nèi)插管技術(shù)氣管內(nèi)插管技術(shù)是指將特制的氣管導(dǎo)管，通過口腔或鼻腔插入氣管內(nèi)，是全身麻醉、心肺復(fù)蘇或機(jī)械通氣的必要技術(shù)。氣管內(nèi)插管便于保持呼吸道的通暢，防止誤吸和容易清除氣道內(nèi)分泌物；便于吸氧和施行輔助或控制通氣;能經(jīng)導(dǎo)管吸入全身麻醉藥及便于全麻下的呼吸管理;心肺復(fù)蘇或呼吸急救時(shí)，插管也是最緊迫的搶救措施。1、氣管插管適應(yīng)證一般而言，全身麻醉、心肺復(fù)蘇、機(jī)械通氣、氣管塌陷、呼吸道良性阻塞或新生兒窒息等情況都是氣管內(nèi)插管的適應(yīng)征。2、氣管插管禁忌證（1）喉水腫。（2）氣道急性炎癥。（3）喉頭黏膜下血腫時(shí)，嚴(yán)重氣管畸形或移位。（4）胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管者。（5）以下情況禁用經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管：鼻道不通暢；鼻咽部纖維血管瘤；鼻息肉或有反復(fù)鼻衄者。3、解剖特點(diǎn)（1）在成年人，聲門裂是呼吸道最狹窄的間隙，而10歲以下兒童，環(huán)狀軟骨間隙是最窄的部位。（2）氣管受豐富的迷走神經(jīng)支配，遇刺激后易導(dǎo)致劇烈嗆咳，還可因引起迷走心臟反射而致心搏驟停。（3）當(dāng)氣管導(dǎo)管插入過深時(shí)，易進(jìn)入右總支氣管，其結(jié)果可能是右上肺葉開口被堵塞而致肺不張；新生兒導(dǎo)管進(jìn)入兩側(cè)支氣管的機(jī)會(huì)均等。（4）上呼吸道有三條軸線：口軸線：為口腔至咽后壁的連線。咽軸線：為咽后壁至喉的連線。喉軸線：為喉頭至氣管上段的連線。因三條軸線彼此相交成夾角，所以氣管插管時(shí)須調(diào)整頭部姿勢(shì)，使三條軸線近似成一條直線。4、準(zhǔn)備工作（1）操作前患者檢查及評(píng)估頭頸活動(dòng)度：正常頭頸伸屈范圍65°?90°,頭后仰不足80°，可使插管困難，見于頸部病變（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）、過度肥胖（頸粗短和高喉頭等）或先天性疾?。ㄐ鳖i等）?？邶X情況：正常張口后上下門齒間距可達(dá)4?5cm,如張口后間距小于2.5cm，常可妨礙喉鏡置入，見于顳頜關(guān)節(jié)病變，頜面部瘢痕攣縮，頜面、舌或口內(nèi)腫瘤以及先天性疾?。ň奚?、小頜癥等）。如有活動(dòng)義齒，在麻醉前應(yīng)全部取下。張口后，舌咽部解剖結(jié)構(gòu)的可視程度也常用于臨床評(píng)估經(jīng)口氣管內(nèi)插管的難易程度。擬行鼻腔插管時(shí)，需了解鼻腔通暢情況，有無鼻外傷、鼻咽部手術(shù)史，鼻中隔有無偏曲，咽部有無扁桃體腫大、咽后壁膿腫等。術(shù)前應(yīng)充分了解有無氣管狹窄、頸部巨大腫瘤、主動(dòng)脈瘤等長(zhǎng)期壓迫氣管等，因其常可使氣管軟骨環(huán)軟化，管腔狹窄。氣管創(chuàng)傷后也可能狹窄，均應(yīng)參考X線片或CT片測(cè)量氣管內(nèi)徑，一般應(yīng)按所測(cè)內(nèi)徑縮小25%準(zhǔn)備導(dǎo)管為宜。咽喉部病變（腫瘤、水腫、狹窄等）對(duì)插管徑路可能有阻擋，無法經(jīng)聲門做氣管插管，需考慮做氣管造口后插管。（2）檢查麻醉機(jī)和供氧條件供氧設(shè)備（中心供氧或氧氣瓶）是否正常，能充分供氧。鈉石灰有無失效。麻醉機(jī)、呼吸機(jī)及呼吸回路有無漏氣。麻醉面罩是否合適。吸引器、吸痰管是否備全。（3）插管用具的準(zhǔn)備喉鏡：注意鏡片大小，電源接觸及亮度。常用喉鏡包括各種尺寸及不同式樣的鏡片（Macintosh或Miller）以供替換。某些特殊情況（如頸頦嚴(yán)重粘連等）的患者還需準(zhǔn)備短柄喉鏡。表1.多種喉鏡氣管導(dǎo)管及管芯，選擇管徑合適的導(dǎo)管，并備有比選用導(dǎo)管大及小一號(hào)的導(dǎo)管各一根。一般成人用F32?38，或內(nèi)徑7?8.5導(dǎo)管。噴霧器應(yīng)注明局麻藥名稱和濃度。準(zhǔn)備牙墊、銜接管、插管鉗等。對(duì)估計(jì)插管困難的患者，還應(yīng)準(zhǔn)備纖維光學(xué)插管器械。非手術(shù)急癥氣道通氣器具如經(jīng)氣管噴射通氣、喉罩(LMA)、食管聯(lián)合導(dǎo)管(ETC)等。5、常用氣管內(nèi)插管方法插管可經(jīng)口或鼻腔途徑，采用喉鏡明視或盲探插入導(dǎo)管，以經(jīng)口腔明視插管最常用，特殊情況可通過氣管造口插管，近年來又開展了光導(dǎo)纖維氣管式支氣管鏡引導(dǎo)插管和經(jīng)喉罩行氣管內(nèi)插管等技術(shù)。經(jīng)口明視插管術(shù)將患者頭部后仰，頭下墊一薄枕，可加大經(jīng)口腔和經(jīng)喉頭軸線的角度，便于顯露聲門，但小兒插管時(shí)應(yīng)避免過度后仰。左手持喉鏡沿患者右側(cè)口角置入鏡片。將舌體推向左側(cè)后使鏡片移至正中，鏡片前行，見到懸雍垂，然后將鏡片垂直地前移，直至看見會(huì)厭。上提鏡片，挑起會(huì)厭以顯露聲門。如用直鏡片，可伸到會(huì)厭的聲門側(cè)，再將鏡柄向前上方提起，即可顯露。如采用彎鏡片，則將鏡片置于會(huì)厭舌根交界處(會(huì)厭谷)，用力向前上方提起，使舌骨會(huì)厭韌帶緊張，會(huì)厭翹起緊貼喉鏡片，聲門才能得以顯露。最后將導(dǎo)管經(jīng)聲門裂插入氣管內(nèi)，塞入牙墊后退出喉鏡，妥善固定導(dǎo)管和牙墊，接上通氣設(shè)備。插管時(shí)應(yīng)注意以右手拇指、示指及中指執(zhí)筆式持住導(dǎo)管的中上段，由右側(cè)進(jìn)入口腔，直到導(dǎo)管已接近喉頭才將管端移至喉鏡片處，同時(shí)雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管前進(jìn)方向，準(zhǔn)確靈巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門。當(dāng)借助管芯插管時(shí)，在導(dǎo)管尖端入聲門后，可令助手小心將管芯拔出，同時(shí)操作者必須向聲門方向頂住導(dǎo)管，以防將導(dǎo)管帶出管芯拔出后，立即順勢(shì)將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，插入氣管內(nèi)深度成人4?5cm。通過觀察胸廓是否對(duì)稱起伏，聽診雙肺呼吸音，監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳、氧飽和度等要素決定和調(diào)整導(dǎo)管插管深度，最后予以固定并再次聽診。經(jīng)鼻插管術(shù)選較大一側(cè)的鼻孔和鼻腔滴入1%?3%麻黃堿，使鼻腔黏膜血管收縮，增加鼻腔容積，并可減少出血。麻醉誘導(dǎo)后首先用棉棒浸石蠟油或其它滑潤(rùn)劑，試探鼻腔，盡可能清除鼻垢，再經(jīng)鼻插入較口腔插管細(xì)的涂有滑潤(rùn)劑的氣管導(dǎo)管，方向與面部垂直，導(dǎo)管通過后鼻孔后進(jìn)入咽部時(shí)有減壓感，再用喉鏡顯露聲門。用喉鏡顯露聲門的方法及要領(lǐng)與經(jīng)口明視插管相同。顯露聲門后，左手穩(wěn)固地握住鏡柄，同時(shí)右手將導(dǎo)管繼續(xù)向聲門方向推進(jìn)。當(dāng)導(dǎo)管達(dá)會(huì)厭上方時(shí)通過改變頭位或旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管改變導(dǎo)管尖端方向抵達(dá)聲門，也可利用插管鉗經(jīng)口腔夾住導(dǎo)管的前端，將導(dǎo)管送入聲門。此時(shí)應(yīng)避免用插管鉗夾持氣管套囊，以免套囊破損漏成功后導(dǎo)管可直接用膠布固定在患者的鼻面部。判斷插管深度方法同經(jīng)口明視插管。經(jīng)鼻盲探插管術(shù)先用麻黃堿滴鼻，使局部血管收縮，用噴霧器將表面麻醉藥于患者吸氣時(shí)，向兩側(cè)鼻孔噴入，每隔1?2min一次，共3?4次，約1ml。然后環(huán)甲膜穿刺注入或經(jīng)喉麻管向氣管內(nèi)噴入1%丁卡因或2%利多卡因1?2ml，待1?2min麻醉完善后開始插管?；颊哐雠P，頭盡量后仰，鼻孔朝上，右手持涂抹過滑潤(rùn)劑的導(dǎo)管與面部呈垂直方向插入鼻孔，沿鼻底部出后鼻孔至咽腔。左手托住患者枕部，右手持導(dǎo)管，用耳傾聽呼吸音，依據(jù)導(dǎo)管內(nèi)呼吸氣流聲的強(qiáng)弱，判斷導(dǎo)管斜口端與聲門之間的位置和距離。導(dǎo)管內(nèi)不斷呼出氣體表示插管方向正確，趁患者吸氣聲門開大時(shí)，將導(dǎo)管緩緩?fù)迫肼曢T，即有屏氣咳嗽或?qū)Ч軆?nèi)仍有較強(qiáng)呼吸音。如遇氣流中斷，應(yīng)退管調(diào)整頭位或左手按壓喉結(jié)，重插。如導(dǎo)管向前推進(jìn)受阻，導(dǎo)管可能偏向喉頭兩側(cè)，需將頸部微向前屈再試插。如導(dǎo)管雖能推進(jìn)，但呼出氣流消失，為插入食管的表現(xiàn)，應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起或可對(duì)準(zhǔn)聲門利于插入。有時(shí)經(jīng)一側(cè)鼻腔插管失敗，改由另一側(cè)鼻腔或可順利插入。如采用淺麻醉下插管，必須保留足夠潮氣量，依據(jù)呼出氣流來判斷導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門的位置，誘導(dǎo)前也應(yīng)用麻黃堿滴鼻，以避免鼻腔黏膜出血。6、氣管內(nèi)插管注意事項(xiàng)氣管導(dǎo)管的選擇應(yīng)按患者年齡、性別、身材大小等決定。選擇導(dǎo)管的大小以能容易通過聲門裂為好，太粗或暴力插入時(shí)易致喉、氣管損傷，太細(xì)則不利于呼吸氣體交換。插管操作必須輕柔，喉頭應(yīng)暴露良好，視野清楚，防止損傷。導(dǎo)管插入氣管后，應(yīng)檢查兩肺呼吸音是否正常，防止誤入支氣管，然后固定導(dǎo)管，防止滑脫，并同時(shí)吸引氣管內(nèi)分泌物，以期檢查導(dǎo)管是否通暢，有無扭曲。麻醉維持期應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸，檢查鈉石灰效果，防止二氧化碳蓄積。鈉石灰應(yīng)按使用說明按時(shí)更換。氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)充氣要適度，術(shù)者應(yīng)一邊注氣充盈套囊，經(jīng)呼吸囊加壓呼吸并傾聽口腔內(nèi)有無氣流逸出，一般以恰好封閉導(dǎo)管與氣管壁間隙為度，切勿盲目注射大量空氣而造成氣管壁受壓缺血壞死。囊內(nèi)壓一般不高于4kPa(30mmHg)。長(zhǎng)時(shí)間留置氣管導(dǎo)管時(shí)，需4?6小時(shí)做一次短時(shí)間放氣。插入深度也須注意，成人一般為4?5cm，多數(shù)氣管導(dǎo)管前端均有一圈粗黑色標(biāo)記。將此標(biāo)記置入聲門內(nèi)即可。置入過深可使導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管，造成通氣不良和一側(cè)肺不張；而置入過淺不僅可以造成術(shù)中導(dǎo)管滑出氣管等意外情況，還可能造成充氣套囊壓迫行走于甲狀軟骨板內(nèi)側(cè)的喉返神經(jīng)，發(fā)生術(shù)后聲嘶等并發(fā)癥。7、氣管拔管注意事項(xiàng)拔除氣管或支氣管導(dǎo)管，操作雖較簡(jiǎn)單，但必須考慮拔管的時(shí)機(jī)、方法、程序，防止拔管后發(fā)生誤吸、喉痙攣和通氣不足等不良后果。首先分析麻醉全程中使用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥的情況，包括應(yīng)用次數(shù)、總量和距離術(shù)畢的時(shí)間。自主呼吸恢復(fù)，循環(huán)穩(wěn)定，潮氣量、每分通氣量、脈搏氧飽和度屬正常范圍，咳嗽反射、吞咽反射恢復(fù)正常，呼喚有反應(yīng)能睜眼，最好能完成指令性動(dòng)作再考慮拔管。有條件應(yīng)測(cè)血?dú)庾鲄⒖肌０喂芮跋葘夤軆?nèi)、口、鼻、咽喉部存留的分泌物吸引干凈氣管內(nèi)吸引的時(shí)間一般每次不宜超過10s，否則可導(dǎo)致低氧，可按間歇吸引、輪換吸氧的方式進(jìn)行。一般拔管，應(yīng)先將吸引管前端略越出導(dǎo)管前端斜口，注意避免刺激患者嗆咳，放入后將吸引管與氣管導(dǎo)管一同徐徐拔出也可在患者呼氣時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。在過淺麻醉下拔管，偶爾可發(fā)生因喉痙攣而將導(dǎo)管夾緊，不能順利拔管的情況。為避免造成嚴(yán)重的喉?yè)p傷，可先充分供氧，等待喉松弛后再拔管，必要時(shí)可給氯琥珀膽堿0.5mg/kg，過度通氣數(shù)次后拔管，然后立即用面罩控制呼吸，直到肌松作用消失。其它特殊情況麻醉仍較深，咳嗽、吞咽反射尚未恢復(fù)，必須先設(shè)法減淺麻醉，估計(jì)藥物代謝時(shí)間已超過，可考慮用催醒藥或肌松拮抗藥，待諸反射恢復(fù)后再行拔管。(7)飽食患者需謹(jǐn)防拔管后誤吸，必須等待患者完全清醒后，采取側(cè)臥頭低體位拔管。顏面、口腔、鼻腔手術(shù)后如存在張口困難或呼吸道腫脹，也應(yīng)等待患者完全清醒后再慎重拔管。對(duì)頸部手術(shù)，尤其是甲狀腺切除術(shù)或高位食管手術(shù)，有喉返神經(jīng)損傷或氣管萎陷可能者，拔管前宜先置入喉鏡在明視下將導(dǎo)管慢慢退出聲門，一旦出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)立即重新插入導(dǎo)管。導(dǎo)管拔出后的一段時(shí)間內(nèi)，喉頭反射仍遲鈍，故應(yīng)繼續(xù)吸盡口咽腔內(nèi)的分泌物，并將頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止嘔