住院病歷書寫以及評分

關(guān)于住院病歷書寫以及評分第一頁，共二十九頁，2022年，8月28日定義

病歷是臨床醫(yī)生在診療過程中形成的文字、符號、表格、圖表、影像、切片等資料的綜合，是醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。第二頁，共二十九頁，2022年，8月28日病歷的重要性：

1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；

2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；

3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；

4）可作為考核臨床實(shí)際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。第三頁，共二十九頁，2022年，8月28日病歷書寫的基本要求病歷書寫的基本要求是：時間概念要清楚，病史內(nèi)容要真實(shí)，體征描述要得當(dāng)，醫(yī)學(xué)術(shù)語要準(zhǔn)確，編寫的邏輯思維要嚴(yán)密，診斷與臨床資料所提供的依據(jù)要統(tǒng)一，語言表達(dá)要言簡意明。第四頁，共二十九頁，2022年，8月28日住院病歷書寫的具體要求11.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。2.住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。第五頁，共二十九頁，2022年，8月28日病歷書寫的具體要求26.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)使用紅色筆標(biāo)記，并應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，保持原記錄清楚、可辨。第六頁，共二十九頁，2022年，8月28日住院病歷概述住院病歷是最完整的病歷，俗稱“大病歷”，一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師以及試用期住院醫(yī)師書寫，應(yīng)于病人入院24小時內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷之前的病史詢問、體格檢查應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。住院病歷必須有上級醫(yī)生審閱，作必要的修改。修改的部分應(yīng)用紅筆標(biāo)出，修改者用紅筆簽名，以示負(fù)責(zé)。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。第七頁，共二十九頁，2022年，8月28日住院病歷書寫內(nèi)容11．一般項(xiàng)目（generaldata）（5分）姓名：籍貫：詳細(xì)至省、縣、市。性別：現(xiàn)住址：農(nóng)村應(yīng)至自然村，城市應(yīng)至街、門牌號。年齡：工作單位：婚姻：入院日期：詳細(xì)至?xí)r分。職業(yè)：記錄日期：詳細(xì)至?xí)r分。民族：病史陳述者以及可靠程度：第八頁，共二十九頁，2022年，8月28日住院病歷的書寫內(nèi)容2

–病史（45分）

主訴（3分）現(xiàn)病史（22分）既往史（3分）系統(tǒng)回顧（9分）個人史（3分）婚姻史、月經(jīng)史、生育史（2分）家族史（3分）

第九頁，共二十九頁，2022年，8月28日完整病歷的書寫內(nèi)容3體格檢查（36分）?？魄闆r實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查（2分）摘要(5分）初步診斷（3分）

1．

2．上級醫(yī)師/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名（1分）

第十頁，共二十九頁，2022年，8月28日主訴（一）

定義：患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間（起病到就診的時間）。內(nèi)容：

1．感覺異常：如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱

2．功能障礙：吞咽困難、癱瘓

3．身體某部形態(tài)異常：頸前腫大（甲狀腺）、水腫、腹部膨隆等

4．其他：消瘦、食欲不振

第十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日主訴（二）

要求：

1．主訴要簡明扼要，不＞20字

2．有明確的意向性：可指向何系統(tǒng)的疾病。如：咳嗽、咳痰3個月，咯血2天

3.不用診斷用語，不能用病名代癥狀

4.能反應(yīng)疾病是急起、緩起如：持續(xù)時間為1h——急性持續(xù)時間為20年——慢性

5.要用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不照搬患者的言詞第十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日主訴（三）

特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現(xiàn)心臟雜音，近2周出現(xiàn)氣促、浮腫（發(fā)現(xiàn)心臟雜音20年，氣促、浮腫2周）（2）白血病復(fù)發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現(xiàn)右上肺腫塊3天。體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年。第十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史（一）

是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程：即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。第十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史（二）

1、起病情況：起病日期、緩急

2、可能的原因及誘因

3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點(diǎn)）：包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素。

第十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史（三）（1）部位：上腹痛-——考慮為胃、十二指腸、胰腺疾病右下腹痛-——闌尾炎（2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛（3）持續(xù)時間：膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加?。?）緩解：十二指腸潰瘍?。哼M(jìn)食后疼痛緩解

第十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史（四）

4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)：通過治療后（2）間歇性（時好時壞）—如潰瘍病、活動期有癥狀，愈合期無癥狀（3）逐漸加重（4）加?。孩偃绶谓Y(jié)核（慢性）→肺氣腫、有輕度呼吸困難。如突然呼吸困難加劇、胸痛，要考慮有自發(fā)性氣胸的可能。②心絞痛患者，本次發(fā)作加劇，持續(xù)時間長，要考慮心梗的可能。第十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史（五）5、伴隨癥狀：主要癥狀的同時又出現(xiàn)其他癥狀，這往往是鑒別診斷的依據(jù)。（1）腹瀉伴嘔吐—可能為急性胃腸炎（飲食不潔或誤食等）（2）腹瀉伴里急后重-——可能為菌痢（3）急性上腹痛，若伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)黃疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。

某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀，稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。第十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日現(xiàn)病史（六）

6、診療經(jīng)過：（1）病后曾在何時、何地就診？作過何種檢查？結(jié)果診斷如何？（2）作過什么治療：藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應(yīng)。7、病后一般情況的變化：飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。

第十九頁，共二十九頁，2022年，8月28日既往史

1．既往健康情況:體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3．預(yù)防接種史4．外傷手術(shù)史5.輸血史6．局部病灶史：扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過敏史8．患過何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等

第二十頁，共二十九頁，2022年，8月28日系統(tǒng)回顧頭顱五官呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精神狀態(tài)第二十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史

1．個人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。

2．婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況

3．月經(jīng)、生育史：

經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。第二十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日家族史

1、家庭中有無遺傳性疾?。貉巡。ㄅ赃z傳，男性患病）、哮喘、高血壓病、腫瘤等。

2、直系親屬死亡的原因

第二十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日體格檢查

生命體征：TPRBP一般狀態(tài)：發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜：顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官：頭顱：大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對光放射）耳：分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻、副鼻竇：口、牙、咽、扁桃體：第二十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日體格檢查頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺：胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽診心：視、觸、叩、聽診血管：脈搏、周圍血管征。腹部：視、觸、叩、聽診。脊柱四肢：肛門、外生殖器：神經(jīng)反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征?？魄闆r（內(nèi)科系統(tǒng)除外）第二十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

三大常規(guī)等重要的陽性及陰性檢查結(jié)果