兒童青少年反社會性品行障礙的研究綜述

兒童青少年反社會性品行障礙的研究綜述反社會人格障礙是人格障礙的一種，最早的研究能夠溯源至19初期，PhilippePinel首先提出了非精神錯亂的瘋狂。1835年，德國精神病學(xué)家Prichand提出了悖德狂。20世紀40年代，Cleckley第一次具體描繪敘述了心理病態(tài)者?！裁绹睦戆Y狀的診斷及治療手冊〕1968年〔第二版〕初次正式提出反社會人格障礙，并將其歸入人格障礙這一大類當中。定義為時刻存在的藐視、進犯別人權(quán)利的行為方式，始于兒童和青少年時期，并連續(xù)發(fā)展至成年。其中，欺騙和把持別人被以為是該障礙的基本特質(zhì)。有相當研究表示清楚，反社會人格障礙，多始于兒童和青少年早期。但是，由于18歲下面的青少年人格還處于成長發(fā)展階段，不能確以為某種人格障礙，所以兒童青少年時期多是操行障礙。操行障礙〔conductdisorder，CD〕是兒童少年期常見的情緒行為障礙之一，是一種發(fā)展性障礙，是在兒童和青少年時期出現(xiàn)的反復(fù)而持久的攻擊性和反社會行為，該行為進犯別人的基本權(quán)利，并違背相應(yīng)年齡的社會標準和規(guī)范〔APA，2000〕。操行障礙的特征是反復(fù)而持久的社交紊亂性、攻擊性或?qū)α⑿圆傩行问?。它重要表現(xiàn)為攻擊別人、偷竊、毀壞、離家出走、逃學(xué)等操行問題。常見的伴發(fā)性障礙有留意缺陷多動障礙、藥物濫用、焦慮障礙等。根據(jù)DSM-IV中關(guān)于反社會人格障礙的診斷標準，個體在15歲之前具有操行障礙，同時18歲之后具有反社會行為，能夠被診斷為反社會人格障礙；假如個體在15歲之前沒有操行障礙，而在18歲之后出現(xiàn)反社會行為，這時只能以為個體具有反社會行為，而不能診斷為反社會人格障礙。這個表述非常清楚明晰地說明了操行障礙和反社會人格障礙兩者之間的區(qū)別與聯(lián)絡(luò)。一、流行病學(xué)狀態(tài)〔一〕反社會人格障礙的流行病學(xué)狀態(tài)大部分研究結(jié)果顯示，在不同國家的樣本中反社會人格障礙的畢生患病率〔lifetimeprevalencerate〕大略在2%～10%之間，但臺灣是一個例外，Compton等〔1991〕發(fā)現(xiàn)，臺灣人格障礙的畢生患病率只要0.18%。反社會人格障礙的性別差別在各個研究間均表現(xiàn)一致，即男性畢生患病率高于女性。在美國，女性的畢生患病率為1.2%，男性為4.8%。在年齡方面，年輕人的畢生患病率高于老年人，隨著年齡的增加，無論是男性還是女性被診斷為反社會人格障礙的可能性減少。由于反社會人格障礙患者普遍不遵照社會規(guī)則，經(jīng)常違法違紀，所以對罪犯反社會人格障礙的研究是有關(guān)反社會人格研究的一個主要部分?！捕巢傩姓系K的流行病學(xué)狀態(tài)由于社會制度、社會環(huán)境的不同，以及客觀存在的地區(qū)間的差別，操行障礙的患病率表現(xiàn)出了某些差別。Rutter〔1970〕年的調(diào)查發(fā)現(xiàn)：10～11歲兒童4%有操行障礙；Kashani等〔1987年〕對150名14～16歲的兒童研究發(fā)現(xiàn)，操行障礙的患病率為8.7%；Anderson等〔1989〕的研究顯示操行障礙的患病率為3.4%；我們國家的向孟澤等人在四川省四個地區(qū)開展調(diào)查，結(jié)果顯示操行障礙的患病率為2.9%～13.6%；羅學(xué)榮等對湖南省6911名7～16歲兒童的調(diào)查顯示，操行障礙的患病率僅為1.45%。很多研究都表示清楚，操行障礙存在性別差別。Offord等〔1987〕的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，操行障礙男生的患病率為8.1%，女生為2.7%；羅學(xué)榮等人的調(diào)查結(jié)果也顯示，男生患病率為2.48%，女生為0.28%?？傮w來說，操行障礙通常以男童或男性少年居多，比較容易引起家庭和學(xué)校的關(guān)注，而女生操行障礙可能被忽視。而操行障礙的患病年齡存在研究結(jié)果的差別。如向孟澤等人的調(diào)查顯示，7～8歲為患病的高峰；羅學(xué)榮的研究則表示清楚，13歲為患病高峰。十分要留意的是，操行障礙往往與其他心理疾病存在共病現(xiàn)象，尤其是兒童青少年留意力缺陷障礙〔ADHD〕合并操行障礙〔CD〕的現(xiàn)象比較凸顯，以至有學(xué)者以為，ADHD和CD的共同發(fā)生可能是一個疾病分類學(xué)的問題，它可能說明這應(yīng)該是一種單獨的疾病，但是尚無確切的結(jié)論。當前，國內(nèi)外也有很多研究討論ADHA合并CD的現(xiàn)象。饒延華等〔2010〕對武漢2188名4～16歲的兒童青少年的調(diào)查研究顯示，ADHD合并CD的患病率為3.15%，男生為4.74%，女生為1.83%。二、成因心理疾病的構(gòu)成往往是多種因素的累加，認識其病因應(yīng)從生物心理社會的綜合形式去探究。反社會人格的構(gòu)成與遺傳、生物學(xué)因素和腦損傷有關(guān)，也與社會環(huán)境因素有關(guān)，尤其是家庭。青少年操行障礙的原因還不明確，多數(shù)以為是綜合性的，即多因素共同作用構(gòu)成的。這包含身體內(nèi)在生物學(xué)因素、家庭教養(yǎng)及社會環(huán)境因素?！惨弧成飳W(xué)因素1.遺傳因素有關(guān)操行障礙的雙生子和寄養(yǎng)子研究的證據(jù)表示清楚其具有遺傳性，遺傳度為20%到80%。瑞士的相關(guān)研究顯示，其生物學(xué)父母沒有反社會史的寄養(yǎng)子，在低危險家庭中成年犯罪率為3%，在高危險家庭中為6%；同時，生物學(xué)父母有犯罪史的寄養(yǎng)子，在低危險家庭中成年犯罪率為12%，在高危險家庭中為40%。有關(guān)基因?qū)W的研究也找到了一些操行障礙或者反社會人格障礙的證據(jù)。如19號和2號染色體的某些位點所含的基因與操行障礙有關(guān)。反社會人格與五羥色胺運轉(zhuǎn)基因的多態(tài)性有關(guān)。雄激素受體基因多態(tài)性在外化行為中起重要作用。另外，上海精神衛(wèi)生中心的研究者曾做過有關(guān)腫瘤壞死因子〔TNF〕基因多態(tài)性與男性青少年操行障礙的關(guān)聯(lián)的研究，研究結(jié)果，表示清楚基因型分布在兩組中存在統(tǒng)計學(xué)差別。2.腦功能缺陷Deckel等人〔1996〕對反社會人格障礙患者進行前額葉腦電圖〔EEG〕測量，發(fā)現(xiàn)反社會人格障礙與左半球前額葉EEG活動低有關(guān)。也有研究證明，有些反社會人格障礙患者具有額葉損傷史〔Deckel等，1996；Silver等，1997〕。額葉損傷重要與反社會人格障礙的核心特征，如激動和抑制解除有關(guān)。另外，有不少研究發(fā)現(xiàn)反社會人格障礙的患者在情緒喚醒上明顯不足，很難感受正常人的恐懼、焦慮和悔恨的情緒體驗，因此對本身的反社會行為老是缺乏適當?shù)恼{(diào)節(jié)和控制。因而，有些研究者揣測人格障礙患者的大腦邊沿系統(tǒng)可能發(fā)育不夠健全或者有某些缺陷?！捕臣彝ヒ蛩丶彝キh(huán)境是反社會人格障礙最流行、最普遍的解釋因素，比方家庭經(jīng)濟地位低下、父母關(guān)系不和諧、缺乏父母的關(guān)愛和照料、遭到忽視或虐待等。當孩子缺乏父母關(guān)愛或遭遇嚴重的父母回絕以至虐待時，成年發(fā)展為反社會人格障礙的可能性較大。Wisdom和Luntz〔2001〕對受過軀體虐待的兒童進行的20年的追蹤研究發(fā)現(xiàn)，在受訪的416人中，13.5%的被虐待兒童成年后被診斷為反社會人格障礙，而對照組只要7.1%。也有研究比較了男性犯人與正常男性之間的父母教養(yǎng)方式，結(jié)果表示清楚，具有反社會人格的男性犯人，其父母給予的關(guān)心和照料較少，而且母親表現(xiàn)為對后代過分保衛(wèi)〔TimmermanEmmelkamp，2005年〕。國內(nèi)也有對866名監(jiān)獄犯人進行問卷調(diào)查的研究，結(jié)果顯示，兒童期受虐待與反社會人格傾向呈顯著正相關(guān)，并對反社會人格傾向具有顯著的正向預(yù)測作用；另外，父母關(guān)心與反社會人格癥狀呈顯著負相關(guān)，父母教養(yǎng)方式對反社會人格癥狀有非常顯著的預(yù)測作用，尤其是母親的關(guān)心照料對反社會人格癥狀具有顯著的負向預(yù)測作用，母親否認心理自立維度對反社會人格癥狀具有顯著的正向預(yù)測作用〔蔣獎，許燕，2008年〕。一項對600名勞教人員篩查確定的90名人格障礙罪犯的研究顯示，反社會人格障礙人群的重要危險因素有父母的回絕型養(yǎng)育方式、父親文化水平低、家庭經(jīng)濟收入低、單親家庭、父母離異等〔茆正洪等，2005年〕。邱傳謙在操行障礙患兒的父母養(yǎng)育方式及應(yīng)對方式的研究中證明，操行障礙患兒的父母大都具有不良的養(yǎng)育方式，同時亦表示清楚，操行障礙組解決問題與父母情感暖和呈正相關(guān)，其解決問題評清楚顯低于對照組，操行障礙患兒多運用不成熟的應(yīng)對方式〔邱傳謙，2010〕?？傊?，父母養(yǎng)育方式在后代人格構(gòu)成中有明顯的影響，長期不恰當?shù)母改附甜B(yǎng)方式容易使后代構(gòu)成不良人格特征，良好的父母教育方式和家庭環(huán)境有利于促進后代格的構(gòu)成與發(fā)展?！踩硨W(xué)校因素學(xué)業(yè)成敗能夠預(yù)測后來的操行問題，學(xué)業(yè)失敗的兒童更容易被同伴回絕，也更容易出現(xiàn)反社會行為。付樹旺等的研究顯示，66例操行障礙患兒有31例由于學(xué)校、家庭等更關(guān)注學(xué)生的學(xué)業(yè)成就，忽視孩子的情商及人格養(yǎng)成，而蒙受很大壓力，但本身又不擅長調(diào)整，導(dǎo)致發(fā)病。另外，同伴關(guān)系也會影響青少年的發(fā)展。能夠說，社會交往會引導(dǎo)青少年在社會化經(jīng)過中走向良好的或不良的方向。這一時期同齡人的影響日益加強，假如交上不良朋友，便可能走上違法犯罪道路。操行障礙的患兒任性、激動、易激惹、好歸咎于別人，這使得他們在班級群體中經(jīng)常處于孤立和受排擠的地位，如此愈加劇原有的異常行為。被同伴回絕容易使他們長期和不良社會伙伴聚在一起，更容易產(chǎn)生反社會行為。Dodge等在2001年的追蹤研究以為，小學(xué)時期被同伴回絕是青少年期操行問題的風險因素，被回絕至少有2年或3年的兒童有50%的幾率在青少年期發(fā)展有顯著的操行問題。另外，由于兒童的是非識別能力有限，四周的社會環(huán)境也是導(dǎo)致青少年操行障礙的危險因素之一。十分要關(guān)注的是媒體暴力〔包含電視、游戲、網(wǎng)絡(luò)等〕對兒童青少年的影響是極為明顯的。Anderson等研究表示清楚，暴力游戲、電視、游戲和音樂會增長青少年的攻擊性和暴力行為?？傮w而言，操行障礙的青少年存在生物學(xué)方面的先天因素，加之在不良的社會與家庭環(huán)境的后天因素的影響，最終發(fā)展成為操行障礙。三、干涉很多方法都已經(jīng)運用到兒童青少年操行障礙的治療中，如行為矯治、家庭治療以及藥物輔助治療等。然而兒童青少年操行障礙的預(yù)后效果不一，有的能夠逐步恢復(fù)，有的進一步發(fā)展為成年期的違法犯罪或反社會人格?？傮w來說，操行障礙的治療比較困難，當前還卻缺乏簡單有效的治療方法，每一種方法都可能會在相應(yīng)的不同方面發(fā)揮成效。越來越多的研究表示清楚，針對操行障礙的治療要想到達比較理想的效果，干涉辦法必需是綜合性的，要考慮個體本身的因素，包含生物性的因素，也要考慮外部環(huán)境的因素，而且干涉辦法也要留意針對不同個體個別化?！惨弧承袨槌C正有關(guān)研究表示清楚，操行障礙的兒童如被給予充足的愛和理解，而且運用科學(xué)的行為矯正方法，就能改變不良的行為。常用的矯正方法有：〔1〕認知行為改變策略，〔2〕家庭功能治療，〔3〕解決問題技巧訓(xùn)練等。行為矯正的重要目的是改變兒童的不良行為，利用陽性強化或者處分等方法，逐步減少他們的不良行為，穩(wěn)固良好行為的堅持。〔二〕系統(tǒng)家庭治療家庭因素是操行障礙的青少年重要病因，家庭系統(tǒng)治療對于青少年操行障礙有明顯效果。趙旭東等曾運用家庭系統(tǒng)治療對一例操行障礙的青少年進行治療，結(jié)果表示清楚，治療語言以及非語言溝通的運用，使操行障礙的癥狀得以消除，社會功能大幅度改善，家庭成員生活質(zhì)量也有所提升。該方法將整個家庭視為一個功能系統(tǒng)，而不僅僅僅是將焦點集中在兒童身上，通過家庭成員之間的關(guān)系互動，來解決現(xiàn)實問題?！踩乘幬镙o助治療當前沒有一種藥物能有效地治療兒童的操行問題，藥物治療重要是用來處理其伴隨癥狀。所以藥物治療只能作為其他心理治療方法的輔助手段。四、預(yù)防性干涉有研究者以為，兒童所表現(xiàn)出的嚴重攻擊性行為，假如在8歲前沒有很好地干涉，極有可能發(fā)展為長期性障礙，所以在小學(xué)或更早的階段為高危兒童進行預(yù)防性干涉，效果會更好。所以近年來，西方國家的研究多為預(yù)防性干涉。預(yù)防性干涉重要是在兒童毀壞性行為穩(wěn)固之前減少這些行為，并發(fā)展有效社會技能的一種干涉方法。〔一〕快速追蹤〔FamiliesandSchoolsTogetherTrack〕該干涉方式是一種長期、全面、綜合的干涉辦法。首先挑選高風險兒童〔顯示出操行障礙早期癥狀的兒童〕，然后讓這些兒童及其家長承受選擇性干涉：社交技能訓(xùn)練、憤怒控制訓(xùn)練、學(xué)業(yè)指點、家長培訓(xùn)等。這些干涉辦法能夠降低高風險兒童的危險因素，增長保衛(wèi)因素。研究者對其進行跟蹤及周期性評估，再提供額外干涉。同時，對整個班級進行普遍性干涉，這個部分重要由促進可選擇性考慮策略課程和行為咨詢構(gòu)成。針對發(fā)展模型，快速追蹤干涉分為兩個重要階段：小學(xué)階段和青春期階段。〔二〕成功第一步〔FirstStepToSuccess〕該干涉項目重要針對存在一定行為問題歷史或處于特定家庭背景下的兒童，他們自己有高風險的反社會行為和潛在的學(xué)業(yè)失敗傾向。該項目的最終目的是使高風險兒童沒有反社會行為的跡象。該項目一共有三個模型，即挑選模型、學(xué)校干涉模型、家庭干涉模型，共連續(xù)2～3個月時間?！踩秤行У哪昙居?xùn)練系統(tǒng)〔TheIncredibleYearsTrainingSeries〕該系統(tǒng)的目的是預(yù)防并減少2-10歲兒童的高風險因素，由家長訓(xùn)練項目、老師訓(xùn)練項目和兒童訓(xùn)練項目構(gòu)成。強調(diào)家庭和老師在影響兒童方面的主要性。〔四〕多系統(tǒng)治療〔Multi-systemicTherapy〕該形式以為，操行障礙是在一個較大的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中構(gòu)成的，為了了解兒童青少年當前的問題，以及這些問題的系統(tǒng)環(huán)境，首先要進行全面評估，然后根據(jù)這些信息及對家庭需求的了解，制訂獨特的治療方案。該干涉形式考慮到了個體的特殊需求，又考慮到了操行障礙的多種影響因素，有很強的靈敏性。〔五〕專注力訓(xùn)練〔Mindfulness〕基于專注力的干涉辦法已經(jīng)用于很多疾病和障礙的治療，有研究表示清楚經(jīng)過專注力訓(xùn)練，兒童青少年的攻擊行為有所下降。綜合這些項目我們能夠看到，在有效的干涉中，家長、老師、學(xué)校、咨詢者等關(guān)系之間的合作是很主要的，一個支持性的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)比單獨只針對父母、兒童或老師的干涉要有效得多。所以項目的順利與有效進行需要多方合作的支持、也需要有相當長的時間和高昂的成本。我們國家有關(guān)兒童青少年操行障礙的研究也才剛剛起步，這些問題還需要深切進入研究。五、反思青少年操行障礙顯然是一種較為嚴重的心理障礙，以至很大略率上會出現(xiàn)較為嚴重的后果，怎樣對其進行干涉和預(yù)防是值得教育工作者和家長關(guān)注的。假如孩子在成長經(jīng)過中，能承受良好的家庭教養(yǎng)、能得到更多的理解與關(guān)注，或許青少年操行障礙是能夠預(yù)防與避免的。其中學(xué)校心理健康教育也有側(cè)重要的作用。首先，利用心理活動課提升青少年的情緒管理能力、問題解決能力。學(xué)校心理輔導(dǎo)活動課中有不少內(nèi)容都與學(xué)生的情緒管理、問題解決等方面有關(guān)，操行障礙的青少年往往在情緒控制以及問題解決等方面存在困難。假如心理活動課能對他們的這些技能予以幫助，就能使他們習得比較適宜的方法來應(yīng)對生活中的問題，如此能夠避免其攻擊性、反社會性等行為的發(fā)生。其次，開展針對父母教養(yǎng)方式的科學(xué)指點。父母的教養(yǎng)方式以及家庭關(guān)系對于青少年操行障礙有比直接的影響，學(xué)校心理健康教育能夠開展針對父母教養(yǎng)方式的科學(xué)指點，使父母不僅有較為科學(xué)的養(yǎng)育理念，也能擁有較為科學(xué)的教誨技巧，合理地獎勵或處分孩子，發(fā)覺與管理孩子的不良行為。再次，發(fā)覺、辨別、干涉青少年的同伴交往。操行障礙的孩子可能會遭