重癥醫(yī)學(xué)科診療常規(guī)

.PAGE.重癥醫(yī)學(xué)科診療常規(guī)XX市第五醫(yī)院目錄心臟驟停及心臟性猝死診療常規(guī)呼吸機(jī)常用參數(shù)設(shè)置營(yíng)養(yǎng)支持治療常規(guī)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及麻醉藥使用常規(guī)ARDS診療常規(guī)肺栓塞診療常規(guī)DIC診療常規(guī)消化道出血診療常規(guī)重癥急性胰腺炎診療常規(guī)休克診療常規(guī)糖尿病酮癥酸中毒診療常規(guī)高滲性非酮癥昏迷診療常規(guī)甲亢危象診療常規(guī)有機(jī)磷中毒診療常規(guī)鎮(zhèn)靜催眠劑中毒診療常規(guī)癲癇持續(xù)狀態(tài)診療常規(guī)多發(fā)性創(chuàng)傷診療常規(guī)腦外傷診療常規(guī)腦出血診療常規(guī)蛛網(wǎng)膜下腔出血診療常規(guī)常用水電酸堿平衡計(jì)算公式呼吸機(jī)撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)1心臟驟停與心臟性猝死診療常規(guī)[概述]心臟性猝死是在急性癥狀發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)突然發(fā)生意識(shí)喪失的因心臟原因?qū)е碌淖匀凰劳?。冠心病是?dǎo)致心臟性猝死最主要的原因,尤其是心肌梗死后1年內(nèi)。除冠心病外,心臟性猝死的第二大病因是心肌病。此外,一些先天性或遺傳性疾病導(dǎo)致的原發(fā)性心電異常也是碎死的原因,包括；長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征、馬凡綜合征等。心臟性猝死發(fā)生的主要病理機(jī)制是冠狀動(dòng)脈痙攣或微血栓所引起的急性心肌缺血進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重心律失常,室顫是猝死的具體表現(xiàn)。產(chǎn)生室顫的電生理基礎(chǔ)是心肌缺血使心電活動(dòng)下穩(wěn)定和心肌折返激動(dòng)。[臨床表現(xiàn)]猝死的臨床表現(xiàn)框架分為4個(gè)組成部分：1．前驅(qū)癥狀新的血管癥狀的出現(xiàn)或原有的癥狀加重,如胸悶或心前區(qū)不適、典型的心絞痛、心慌、氣短或乏力等,發(fā)生在終末事件之前的數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月,但這些癥狀既不敏感也缺乏特異性。2．終末事件的發(fā)生急驟發(fā)生的心悸或心動(dòng)過(guò)速、頭暈、呼吸困難、軟弱無(wú)力或胸痛。時(shí)間非常短暫,患者往往不能回憶起暈厥發(fā)生之前的癥狀。終末事件的發(fā)生代表了心臟的結(jié)構(gòu)性異常與功能性影響之間的相互作用,其結(jié)果是易于產(chǎn)生心律失常及心肌代謝環(huán)境的改變。3．心臟驟停由于腦血流量不足而致的意識(shí)突然喪失、呼吸停止和脈搏消失。其心電機(jī)制是室顫〔60％～80％、緩慢心律失?；蛐呐K停搏〔20％～30％、持續(xù)VT〔5％～10％。其他少見(jiàn)機(jī)制包括電機(jī)械分離、心室破裂、心臟壓塞、血流的急性機(jī)械性阻塞〔大的肺動(dòng)脈栓塞以及大血管的急性事件〔大動(dòng)脈穿孔或破裂等。4．生物學(xué)死亡如不進(jìn)行治療干預(yù),持續(xù)4～6分鐘的室顫引起不可逆的大腦損害。在猝死后4分鐘內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行復(fù)蘇術(shù)成活的可能性是很大的。8分鐘內(nèi)若缺乏生命支持治療措施,即刻復(fù)蘇和長(zhǎng)時(shí)間存活幾乎不可能。[診斷要點(diǎn)]突然意識(shí)喪失伴有抽搐,多發(fā)生在心臟停跳后I0秒內(nèi)。2．大動(dòng)脈如頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失,血壓測(cè)不到。3．心音消失。4．呼吸呈嘆息樣,隨即停止。5．瞳孔散大,對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失,多在心臟停跳后30～60秒后出現(xiàn)。[治療方案及原則]現(xiàn)場(chǎng)搶救心肺復(fù)蘇〔CPR是提高存活率的關(guān)鍵。1．開(kāi)放氣道〔airway使用抬下頦一仰頭法幫助無(wú)意識(shí)患者開(kāi)放氣道,在頭頸部有損害時(shí)考慮使用托頜法；用指套或紗布保護(hù)手指去除患者口中分泌液體,清除固體物時(shí)可用另外一只手分開(kāi)舌和下頦。2．人工呼吸〔breath最初的口對(duì)口人工呼吸應(yīng)緩慢吹氣,時(shí)間應(yīng)在2秒以上,判斷吹氣有效的直接方法是見(jiàn)胸部有抬高。如心肺復(fù)蘇5分鐘尚未見(jiàn)效,應(yīng)及早做氣管插管,連接人工呼吸器。3．人工循環(huán)〔circulation①心前叩擊轉(zhuǎn)復(fù)：在胸骨中部心前區(qū)拳擊2～3次,如無(wú)復(fù)跳迅速做胸外按壓；②胸外心臟按壓；按壓部位為患者的胸骨下半部；按壓頻率100次／分。無(wú)論單人操作還是雙人操作,按壓與通氣的比率30：2〔胸外按壓30次再行人工呼吸2次,周而復(fù)始。4．電除顫凡有室顫者應(yīng)立即電除顫,"盲目"除顫可使復(fù)蘇率明顯提高。僅進(jìn)行1次雙相波電擊,以保持心臟按壓的連續(xù)性。5．復(fù)蘇藥物腎上腺素為一線用藥,因能使室顫波變粗,有利于除顫；胺碘酮是復(fù)蘇的首選抗心律失常藥物；阿托品在心動(dòng)過(guò)緩時(shí)用,如無(wú)效給予臨時(shí)起搏；多巴胺、間羥胺在低血壓時(shí)用。6．復(fù)蘇后支持治療包括治療原發(fā)病〔如急性心肌梗死、心律失常、水電解質(zhì)平衡紊亂等；保護(hù)腦細(xì)胞,防止腦水腫〔甘露醇脫水、低溫療法、激素的應(yīng)用等；糾正酸中毒〔碳酸氫鈉用于有高鉀血癥、酸中毒、三環(huán)類抗抑郁藥過(guò)量以及長(zhǎng)時(shí)間心臟停搏的患者；維持有效循環(huán)〔多巴胺、間羥胺。腎上腺素等,藥物無(wú)效可應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)；維持呼吸功能〔給氧、機(jī)械通氣、呼吸興奮劑如洛貝林、尼可剎米、二甲弗林；防治腎衰竭；防止繼發(fā)感染等2呼吸機(jī)常用機(jī)械通氣方式、模式、基本參數(shù)設(shè)置[適應(yīng)證]1心肺復(fù)蘇2各種呼吸衰竭3特殊目的的機(jī)械通氣〔如全麻術(shù)后病人復(fù)蘇[禁忌證]1大咳血并呼衰2氣胸、張力性肺大泡、多發(fā)性肋骨骨折、低血壓、腦缺血[通氣方式][通氣模式]容量控制――――――輔助～控制〔A/C、同步間歇指令〔SIMV、壓力支持〔PSV壓力控制――――――輔助～控制〔A/C、同步間歇指令〔SIMV、壓力支持〔PSV自主呼吸――――――無(wú)自主呼吸、呼吸中樞驅(qū)動(dòng)能力差、呼吸肌無(wú)力和疲勞者禁用[基本參數(shù)設(shè)置]〔適用于大多數(shù)呼吸功能較差的病人指令頻率<MR> 10～20次/分潮氣量<VT> 5～10毫升/kg分鐘通氣量<MV> 4～10L/分氣道壓力〔PIP 15～25cmH2O吸呼比〔I：E 1：1～1：3壓力支持<PSV> 5～20cmH2O觸發(fā)敏感度 壓力觸發(fā)：～1～～2cmH2O流量觸發(fā)：3～5L/分吸入氧濃度 0.21～1PEEP 2～20cmH2O送氣流速 30～70L/分VAPS方式 開(kāi),壓力控制設(shè)置在4～10cmH2O通氣方式根據(jù)病人情況而定3營(yíng)養(yǎng)支持治療常規(guī)[總能量]20～40kcal/kg/d；總液體量：30～40ml/kg/d糖：3～4g/kg/d；脂肪：1～1.5g/kg/d；蛋白：1～2.5g/kg/d；鈉：7～11g/d；鉀：3～6g/d；鈣、鎂、磷適量；水溶性及脂溶性維生素、微量元素和谷氨酰胺等視病情加用。[熱氮比]100～150：1gN[營(yíng)養(yǎng)支持原則]能腸內(nèi),不腸外；不能腸內(nèi),先腸外,盡快轉(zhuǎn)向腸內(nèi)。[支持方法]一腸外〔TPN：藥物：10%、50%葡萄糖；30%、20%脂肪乳、力能MCT；8.5%、11.4%樂(lè)凡命；10%氯化鈉、10%氯化鉀、10%葡萄糖酸鈣；25%硫酸鎂；水樂(lè)維他、維他利比特、安達(dá)美、力肽、格利福斯等。配置方法：全部混裝入三升袋〔最后緩慢混入脂肪乳。輸注途徑：中心靜脈―――糖最終濃度小于20%,可長(zhǎng)時(shí)間使用。外周靜脈―――糖最終濃度小于12～15%,氨基酸濃度小于8%；療程小于兩周。輸注方法：持續(xù)滴注―――主要的輸入方法,全天量于24h均勻輸入。循環(huán)滴注―――全天量于12～18h輸完〔使用原因：減少輸注營(yíng)養(yǎng)物對(duì)機(jī)體生理狀況影響,持續(xù)高糖可刺激胰島素高水平分泌,抑制脂肪分解,導(dǎo)致脂肪肝。二腸內(nèi)〔EN[食物種類]：A：要素飲食―――百普素〔短肽AA,1500—2000ml/d,主要用于消化能力特差、重癥壞死性胰腺炎等病人。B：整蛋飲食―――能全力、瑞素等。1500—2000ml/d,可用于大多數(shù)危重病人。C：勻漿膳和混合奶―――主要用于病情較輕的病人。[輸入途徑]：經(jīng)口、經(jīng)鼻胃管、經(jīng)鼻空腸管、經(jīng)胃空腸造瘺管。[輸入方式]：A：一次性投入：一般于10～15分鐘注入,易嘔吐、腹疼,少用。B：間歇性輸注：每隔3～4h輸注一次,用于胃腸功能較好的病人。C：連續(xù)輸注：20～24h內(nèi)連續(xù)輸注,用于病情較重、胃腸道功能較差的病人,優(yōu)點(diǎn)病人耐受性較好。D：循環(huán)滴注：多于夜間進(jìn)行。[腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注意事項(xiàng)]1：開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)物濃度要稀釋,從1/4～1/2開(kāi)始,量從25ml/h開(kāi)始,漸增加至50、100ml/h,6～24h后逐漸增加輸注速度。2：抬高床頭30度。3：出現(xiàn)腹瀉原因有：輸注速度太快、食物濃度過(guò)高,腸道菌群失調(diào)等。[營(yíng)養(yǎng)支持氮平衡監(jiān)測(cè)]氮平衡〔g/d=氮攝入量—〔尿素氮+4g[不同情況下尿氮丟失量][熱卡計(jì)算]非應(yīng)急狀態(tài)下饑餓：小于8g/d；1克糖：4kcal輕度應(yīng)激〔擇期手術(shù)：8～12g/d；1克脂肪：9kcal中度應(yīng)激〔多發(fā)創(chuàng)傷：13～18g/d；1克蛋白：4kcal重度應(yīng)激〔膿毒血癥：大于18g/d。4鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗躁狂、肌松藥物使用常規(guī)<以體重70kg計(jì)算>藥名及作用范圍間斷用藥持續(xù)用藥鎮(zhèn)痛嗎啡〔10mg/支芬太尼〔0.1mg/支杜冷丁〔50mg/支0.01～0.5mg/kg/次ivq1～2h即：0.7～35mgivq1～2h<70kg常用量范圍2～10mg/次>0.35～1.5ug/kg/次ivq0.5～1h即：25～100ug/次<70kg>50～100mg/次ihimiv0.07～0.5mg/kg/h泵入即：4～35mg/h<70kg常用范圍2～10mg/h>0.7～10ug/kg/h泵入即：50～700ug/h<70kg常用范圍25～100ug/h>不提倡持續(xù)用鎮(zhèn)靜安定〔10mg/支咪唑安定〔10mg/支異丙酚〔200mg/支0.03～0.1mg/kg/次ivq0.5～6h即：2～7mg/次<70kg>0.02～0.08mg/kg/次ivq0.5～2h即：1.4～5.6mg/次〔70kg不提倡不提倡持續(xù)用0.04～0.2mg/kg/h泵入即：2.8～14mg/h<70kg常用范圍3～7mg/h>0.35～4.8mg/kg/h泵入即：20～300mg/h<70kg>抗躁狂氟哌啶醇〔5mg/支0.03～0.15mg/kg/次imq0.5～6h2～10mg/次〔70kg0.04～0.15mg/kg/h泵入即：3～10mg/h<70kg>肌松劑阿端〔哌庫(kù)溴銨〔4mg/支卡肌寧〔阿曲庫(kù)銨苯磺酸〔25mg/支仙林〔維庫(kù)溴銨4mg/支60～80ug/kg/次iv重復(fù)給藥為首次即量的1/4～1/30.3～0.6mg/kg/次iv誘導(dǎo),半小時(shí)后可再給首劑1/3量維持。即：首劑25～50mg/次〔70kg首次0.08～0.1mg/kg/次iv追加劑量：0.03～0.05mg/kg/次〔一般首次給藥后30～40分鐘視情況可靜滴維持,劑量增大,肌松時(shí)間延長(zhǎng)。視情況可靜滴維持或重復(fù)應(yīng)用〔6～10次。0.5～1.0ug/kg/min即：2.1～4.2mg/h<70kg>注：60～80kg的病人可參考此劑量范圍,用上述藥物配置微量泵時(shí),要簡(jiǎn)潔易算,一般配置一次持續(xù)使用時(shí)間以6～8小時(shí)為宜。5急性呼吸窘迫綜合征診療常規(guī)[概念]急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS是急性肺損傷〔ALI的最嚴(yán)重階段,是指心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素引起的肺泡—毛細(xì)血管炎癥損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥,常并發(fā)多器官功能衰竭。[診斷]一急性肺損傷〔ALI診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性發(fā)病；氧合障礙,氧合指數(shù)〔PaO2/FiO2≤300mmHg；胸片可有或沒(méi)有浸潤(rùn)性陰影；肺毛楔壓〔PCWP≤18mmHg或無(wú)左心衰的表現(xiàn)。二ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)除氧合指數(shù)≤200mmHg,余同ALI。ARDS柏林定義時(shí)間：已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)。胸腔影像學(xué)改變：X線或CT掃描示雙肺致密影,并且胸腔積液、肺葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)不能完全解釋。肺水腫原因：無(wú)法用心力衰竭或體液超負(fù)荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險(xiǎn)因素,則需要進(jìn)行客觀評(píng)估<例如超聲心動(dòng)圖>以排除流體靜力型水腫。氧合狀態(tài)：輕度：PaO2/FIO2=201~300mmHg,且呼氣末正壓<PEEP>或持續(xù)氣道正壓<CPAP>≤5cmH2O中度：PaO2/FIO2=101~200mmHg,且PEEP≥5cmH2O重度：PaO2/FIO2≤100mmHg,且PEEP≥10cmH2O如果海拔高于1,000m,校正因子應(yīng)計(jì)算為PaO2/FIO2×<大氣壓力/760>[處理]治療關(guān)鍵在于原發(fā)病因,如：處理好各種創(chuàng)傷、盡快控制感染、制止炎癥反應(yīng)對(duì)肺進(jìn)一步損傷,更緊迫的是要及時(shí)糾正患者的嚴(yán)重缺氧,贏得治療原發(fā)病的時(shí)間。由于目前ARDS發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚,故治療主要是支持性措施。一病因治療如充分引流感染病灶膿液,糾正休克、骨折的固定等；積極控制感染,聯(lián)合使用抗生素,減少耐藥菌株產(chǎn)生。二肺外臟器功能的支持治療ARDS病人多數(shù)有肺外臟器功能不全或衰竭,事實(shí)上ARDS患者多死于多臟器衰竭〔MOF,故肺外臟器功能支持非常重要。1循環(huán)支持：ARDS時(shí)肺間質(zhì)和肺泡水雖然增加,但肺血管內(nèi)和全身有效循環(huán)容量可能欠缺,過(guò)度限液可能對(duì)機(jī)體不利,液體平衡正負(fù)要以血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果為準(zhǔn)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,液體出入要保持負(fù)平衡。早期以輸入晶體液為主,血漿蛋白低于20g/L,適當(dāng)補(bǔ)充膠體液。2腎臟支持和糾正電解質(zhì)酸堿紊亂：保證充足的心排量、血壓和尿量,是腎臟功能最好的支持和維護(hù)。出現(xiàn)無(wú)尿型腎衰可給予血液凈化治療〔CBPT。3營(yíng)養(yǎng)支持：盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持〔EN,腸道功能較差時(shí),可給予腸外營(yíng)養(yǎng)〔PN,原則上要保證病人的營(yíng)養(yǎng)及能量供給。不過(guò)分強(qiáng)調(diào)高熱卡,碳水化合物所占熱卡比例適當(dāng)下調(diào),脂肪比例增加,總熱量攝取20～40卡/kg/d,熱氮比降至100∶1?？蛇m當(dāng)補(bǔ)充如谷氨酰胺、不飽和脂肪酸、生長(zhǎng)激素等。4腸道功能支持：保持鉀代謝平衡,適當(dāng)制酸,防治胃腸道應(yīng)激性潰瘍,腸蠕動(dòng)差或有腸麻痹時(shí),適當(dāng)使用生大黃粉口服治療。5血液系統(tǒng)支持：不追求正常的血紅蛋白值,防止血液濃度及粘稠度增加,加強(qiáng)出凝血功能監(jiān)測(cè),防止DIC和各種血栓形成。6嚴(yán)重肺水腫的治療：連續(xù)性靜～靜脈血液濾過(guò)〔CVVH：通過(guò)超濾和/或液體置換清除多余的血管外肺水,并可通過(guò)清除多種炎癥介質(zhì)等綜合作用,有效改善肺部的氧合功能,尤其對(duì)肺水較多和發(fā)生肺部滲漏綜合癥的病人有特效。三呼吸支持1氧療和無(wú)創(chuàng)通氣入科即給予氧療,無(wú)效及時(shí)行無(wú)創(chuàng)通氣,以能維持住病人的氧合為原則〔動(dòng)脈血氧分壓大于60mmHg,應(yīng)優(yōu)先考慮。應(yīng)盡可能保留患者的自主呼吸,必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑,以減少人機(jī)對(duì)抗、呼吸肌做功、氧耗增加等,改善肺順應(yīng)性。病情加重時(shí)一般需要有創(chuàng)通氣支持。2有創(chuàng)通氣現(xiàn)在ARDS的機(jī)械通氣治療策略較傳統(tǒng)方式有較大不同：①不追求正常的血?dú)夥治鼋Y(jié)果,一般PaO2維持在60mmHg左右即可；②強(qiáng)調(diào)"最佳"PEEP的應(yīng)用〔一般在"低拐點(diǎn)"上2～5cmH2O"最佳"PEEP的選擇：所謂"最佳"PEEP,是指在安全FiO2下〔一般低于50%,使PaO2≥60mmHg,同時(shí)又不使心指數(shù)〔CI及氧輸送〔DO2下降的PEEP值,臨床上較為實(shí)用的是根據(jù)病人的SpO2、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、血壓及全身灌注綜合判斷而定〔過(guò)高的PEEP會(huì)影響循環(huán),需增加液體輸入量和鎮(zhèn)靜劑的用量；③強(qiáng)調(diào)小潮氣量,如4～8ml/kg,適當(dāng)時(shí)機(jī)的肺泡復(fù)張的"肺開(kāi)放"策略,氣道峰壓控制在30～35cmH2O以下；④允許性高碳酸血癥〔PHC通氣策略的應(yīng)用：限制氣道峰壓,低通氣量,導(dǎo)致PaCO2上升,PH值下降,顯示有利于氧合及肺順應(yīng)性的改善,但對(duì)患有COPD、顱腦損傷、代謝性酸中毒者不宜使用,主要目的是為了改善氧合,減少機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷。3俯臥位通氣〔PronePosition：ARDS的肺不張具有不均一性的特點(diǎn),改變體位有利于重力依賴區(qū)的肺復(fù)張,從而改善氧合。但實(shí)施此法需要較多的人力和增加鎮(zhèn)靜劑及液體的用量,有時(shí)患者不能耐受,一般間斷性應(yīng)用,最好在白天。4其他措施：部分液體通氣〔PLV；表面活性物質(zhì)的應(yīng)用；吸入一氧化氮；氣管內(nèi)氣體吹入法；體外膜氧合〔ECMO；體外CO2去除及靜脈內(nèi)氧交換〔IVOX。四皮質(zhì)激素的應(yīng)用有爭(zhēng)議。原發(fā)病因不同,激素治療效果不同,應(yīng)區(qū)別對(duì)待：脂肪栓塞綜合征、誤吸、呼吸道刺激性氣體〔含高濃度氧損傷、燒傷、膿毒性休克、急性重癥胰腺炎并發(fā)的ARDS主張應(yīng)用激素治療；敗血癥、嚴(yán)重呼吸道感染并發(fā)ARDS忌用激素。在ARDS整個(gè)病程中使用小劑量的激素〔甲強(qiáng)龍2mg/kg/d,口服1個(gè)月,可改善氧合并減輕后期肺部纖維化,多數(shù)人主張應(yīng)用。6肺血栓栓塞癥診療常規(guī)[定義]肺血栓栓塞癥〔pulmonarythromboembolism,PTE為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所至疾病,以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。引起PTE的血栓主要來(lái)自于深靜脈血栓形成〔deepvenousthrombosis,DVT,PTE常為DVT的并發(fā)癥。[臨床表現(xiàn)]一PTE癥狀、體征1癥狀：呼吸困難、氣促〔80-90%：最常見(jiàn)的癥狀；2胸痛：胸膜炎性胸痛〔40-70%或心絞痛樣疼痛〔4-12%；3暈厥〔11-20%：可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀；4煩躁不安、驚恐或?yàn)l死感；5咯血〔11-30%：常為小量咯血,大咯血少見(jiàn)。6咳嗽〔20-37；7心悸〔8-10%。2體癥：呼吸急促〔70%：RR大于20次/分,是最常見(jiàn)的體征；2心動(dòng)過(guò)速；3血壓變化嚴(yán)重時(shí)下降甚至休克；4紫紺〔11-16%；5發(fā)熱；6頸靜脈充盈〔12%；7肺部聞及哮鳴音〔5%或細(xì)濕羅音〔18-51%；8胸腔積液的相應(yīng)體征〔24-30%；9肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音分裂或亢進(jìn),〔23%,P2＞A2,三尖瓣區(qū)收縮期雜音。3PTE輔助檢查1/動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y、低碳酸血癥；2/ECG有變化,無(wú)特征性；3/胸部平片有變化,無(wú)特征性；4/超聲心動(dòng)圖可發(fā)現(xiàn)右室有異常變化,無(wú)確診意義,可作為劃分次大面積PTE的依據(jù)。5/核素肺通氣/灌注掃描是重要的診斷方法,也無(wú)確診意義；6/螺旋CT和電子束CT是確診手段之一,可發(fā)現(xiàn)段以上動(dòng)脈內(nèi)的栓子,對(duì)亞段PTE的診斷價(jià)值有限。7/MRI對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的特異性和敏感性較高；8/肺動(dòng)脈造影為診斷金標(biāo)準(zhǔn),但因?yàn)槠溆袆?chuàng)性使用受到一定的限制；9/D-二聚體敏感性92-100%,特異性差,但含量低于500ug/L,可基本除外PTE。二DVT癥狀與體征1患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著等,約半數(shù)或半數(shù)以上的DVT患者無(wú)自覺(jué)癥狀和明顯體征。2DVT輔助檢查1/超聲技術(shù)可發(fā)現(xiàn)95%以上近端下肢靜脈內(nèi)的血栓；2/MRI對(duì)有癥狀的急性DVT敏感性、特異性達(dá)90-100%；3/靜脈造影診斷金標(biāo)準(zhǔn)。[處理]一一般治療嚴(yán)密監(jiān)護(hù)呼吸、血壓、心率、靜脈壓、心電圖、血?dú)?絕對(duì)臥床,避免用力,適當(dāng)鎮(zhèn)靜及對(duì)癥處理。二呼吸循環(huán)支持治療氧療、無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣〔避免做氣管切開(kāi)。有右心功能不全、心排量下降、但血壓正常的病人可給予多巴酚丁胺和多巴胺〔擴(kuò)張肺血管、正性肌力作用；伴血壓下降的病人可加大劑量或使用腎上腺素等藥物。三溶栓治療主要用于大面積PTE病人〔即因栓塞出現(xiàn)休克和/或低血壓,次大面積PTE視具體情況而定。1溶栓時(shí)間窗：14天以內(nèi)。2絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。3相對(duì)禁忌證：年齡大于75歲、2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢、不能壓迫止血部位的血管穿刺、2月內(nèi)的缺血性中風(fēng)、10天內(nèi)的消化道出血、15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷、1月內(nèi)的神經(jīng)外科和眼科手術(shù)、難以控制的重度高血壓〔大于180/110mmHg、近期曾行心肺復(fù)蘇術(shù)、血小板低于10萬(wàn)/mm3、妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病出血性視網(wǎng)膜炎。對(duì)于大面積PTE病人,因?qū)ι{極大,絕對(duì)禁忌證也可視為相對(duì)禁忌證。4溶栓藥物1/尿激酶第一種療法：負(fù)荷量4400iu/kg,靜注10分鐘,隨后以2200iu/kg/h持續(xù)靜滴12h；第二種療法：以20000iu/kg持續(xù)靜滴2h。勿同時(shí)使用肝素。2/rtPA50-100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓結(jié)束后,每2-4h測(cè)定一次PT或APTT,當(dāng)?shù)陀谡Ｖ档?倍時(shí)即應(yīng)開(kāi)始規(guī)范化的肝素治療。四抗凝治療為治療PTE、DVE的基本療法,可有效地防止血栓再形成,同時(shí)自身的纖溶機(jī)制溶解已形成的血栓。1普通肝素負(fù)荷量3000-5000iu或80iu/kg靜注,繼之以18iu/kg/h持續(xù)靜滴。要求維持APTT達(dá)到正常值的1.5-2.5倍,開(kāi)始治療階段應(yīng)q6h測(cè)1次APTT,務(wù)求抗凝治療有效。使用肝素期間應(yīng)3-5天復(fù)查一次血小板,低于10萬(wàn)/mm3應(yīng)停用肝素。如必須停用肝素而血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)又很大時(shí),可考慮放置下腔靜脈濾器。2Dalteparin鈉〔法安明,抗10因子200iu/kg/d,皮下注射,單次劑量不超過(guò)18000iu。3Enoxaparin鈉〔克賽1mg/kg皮下注射q12h；或1.5mg/kg/d皮下注射,單次總量不超過(guò)180mg。4Nadroparin鈣〔速碧林86iu/kg皮下注射q12h,連用10d；或171iu/kg皮下注射qd,單次劑量不超過(guò)17100iu。5Tinzaparin鈉175iu/kg/d皮下注射。〔低分子肝素出血發(fā)生率較低,可用于院外治療PTE和DVT。低分子肝素由腎臟清除,腎功能不全的病人使用時(shí)應(yīng)注意劑量抗凝治療至少應(yīng)用5天,到臨床情況平穩(wěn)；大面積PTE和髂股靜脈血栓至少用至10天或更長(zhǎng)。6口服華法令在肝素治療后的第1-3天加用,初始劑量3-5mg,至少與肝素重疊治療4-5天,連續(xù)2天測(cè)定INR〔國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率達(dá)到2.5時(shí),或PT延長(zhǎng)至1.5-2.5倍時(shí),可停止肝素治療,單獨(dú)口服華法令治療。根據(jù)治療需要和INR、PT調(diào)整華法令用量〔妊娠前3個(gè)月和最后6周禁用華法令,可給予肝素治療。華法令導(dǎo)致的出血可用維生素K拮抗?？鼓委煹臅r(shí)間因人而異,一般為3-6個(gè)月,栓子來(lái)路不明的首發(fā)病例至少6個(gè)月。對(duì)復(fù)發(fā)性PTE、合并肺心病或危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者抗凝治療可達(dá)12個(gè)月以上甚至終生抗凝。五手術(shù)治療〔肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)手術(shù)指證：1大面積PTE,肺動(dòng)脈主干或主要分支次全堵塞,不合并固定性肺動(dòng)脈高壓者；2有溶栓禁忌證者；3經(jīng)溶栓和其他治療無(wú)效者。六靜脈濾器適應(yīng)證1下肢近端靜脈血栓,而抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥；2經(jīng)充分抗凝仍反復(fù)發(fā)生的PTE；3伴血流動(dòng)力學(xué)變化的大面積PTE；4近端大塊血栓溶栓治療前；5伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性PTE；6行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例。七預(yù)防機(jī)械預(yù)防措施加壓彈力襪、間歇序慣充氣泵、下腔靜脈濾器；藥物預(yù)防肝素、華法令。7彌散性血管內(nèi)凝血診療常規(guī)[概念]DIC是一種獲得性凝血障礙綜合癥,表現(xiàn)為凝血因子消耗、纖溶蛋白系統(tǒng)激活、微血栓形成和出血傾向。病因1感染：占DIC發(fā)病30%,革蘭氏陰性桿菌感染最常見(jiàn)；2產(chǎn)科意外：占DIC發(fā)病8～20%左右,以羊水栓塞最常見(jiàn)；3外科手術(shù)及創(chuàng)傷：占DIC12～15%,燒傷、腦外傷、擠壓綜合癥、蛇咬傷、骨折及胰腺、前列腺、子宮、肺、心、胃、肝及腎臟手術(shù)；4惡性腫瘤及各種白血?。捍蠖啾憩F(xiàn)為慢性型為主；5輸血反應(yīng)和溶血性輸液、嚴(yán)重肝病、血管疾病、重癥胰腺炎〔胰蛋白酶可直接激活凝血酶元等凝血因子。分期：1高凝期2消耗性低凝期3繼發(fā)性纖溶期分型：急性型和慢性型[診斷]一臨床表現(xiàn)1存在原發(fā)疾病；2有下列兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)1/多發(fā)出血傾向；2/不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭和休克；3/多發(fā)微血管栓塞的癥狀體征如皮膚皮下和粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎肺腦等器官的功能障礙。二實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：主要指標(biāo)同時(shí)有以下三個(gè)異常1血小板<100×109/L或進(jìn)行下降〔肝病可以<50×109/L或有下述兩項(xiàng)以上血小板活化產(chǎn)物增高,1/β血小板球蛋白2/PF43/TXA2〔血栓素A24/GMP<顆粒膜蛋白>140。Fg<1.5g/L或進(jìn)行型下降>4g〔白血病、腫瘤<1.8g/L,肝病<1.0g/L。3P試驗(yàn)〔+或FDP>20mg/L〔肝病>60mg/L或D～D二聚體升高。PT延長(zhǎng)或縮短3秒以上或呈動(dòng)態(tài)變化〔肝病延長(zhǎng)5秒以上。纖溶酶原含量和活性降低。AT～Ⅲ含量及活性降低。血漿FVⅢ:C活性低于50%〔肝病患者為必備項(xiàng)目。三疑難病例應(yīng)有以下一項(xiàng)以上異常：FVⅢ:C降低,vWF:Ag升高,FVⅢ:C/vWF:Ag比值降低；血漿凝血酶—抗凝血酶復(fù)合物〔TAT濃度升高或F1+2水平升高；血漿纖溶酶和抗纖溶酶復(fù)合物濃度升高；血〔尿FPA水平升高?？傊?目前缺乏統(tǒng)一的特異性試驗(yàn)室指標(biāo),各項(xiàng)指標(biāo)可信性依次為：凝血酶原片斷1+2〔F1+2>D～D二聚體>AT～Ⅲ〔抗凝血酶～Ⅲ>FPA<纖維蛋白肽A>>血小板第四因子〔PF4>FDP<纖維蛋白降解產(chǎn)物>>血小板計(jì)數(shù)>3P試驗(yàn)>TT〔凝血酶時(shí)間>Fg<纖維蛋白原>>PT>APTT。[處理]一常規(guī)ICU及凝血功能監(jiān)測(cè)。二原發(fā)病治療去除病因是治療DIC成功的關(guān)鍵,原發(fā)病不能控制往往是治療失敗的根本原因。三替代治療主要目的補(bǔ)充Fg。首選新鮮冰凍血漿〔FFP。此外,可選冷沉淀〔輕度出血：10～20u/kg、中度：20～30u/kg、重度：30～40u/kg,1ml為1u、凝血酶原復(fù)合物。每單位冷沉淀含0.25gFg,輸入3g/kg,可使成年人血漿Fg升高1g/L,至少應(yīng)維持Fg在1—1.5g/L。補(bǔ)充血漿時(shí)應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充少量肝素,一般按200ml：10～20mg,以防輸入血漿導(dǎo)致血栓形成。PC<5萬(wàn)/dl應(yīng)補(bǔ)充。四肝素的使用意見(jiàn)尚不統(tǒng)一。1DIC診斷明確,可使用,1mg/kg,q6hih。診斷不明,可預(yù)防性使用,0.25～0.5mg/kg,q12hih〔現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)。2對(duì)栓塞為主的DIC應(yīng)早用,如臨床提示出現(xiàn)血栓并發(fā)癥時(shí),像血壓、血容量正常卻出現(xiàn)進(jìn)行性少尿,表明腎小球血管床已出現(xiàn)廣泛微小血栓。對(duì)膿毒癥、胎盤早剝、羊水栓塞、妊娠中毒和肝病、腦外傷引起的要慎用肝素。原發(fā)病可以很快控制的不宜使用肝素,原發(fā)病難以控制的,可能不得不較長(zhǎng)時(shí)間的使用肝素以等待原發(fā)病的控制〔默克手冊(cè)。幾種用法如下：a0.5～1.2mg/kg,ivgttq4h,或0.12～0.16mg/kg/h持續(xù)泵入〔70kg體重每天用量200～270mg〔實(shí)用危重病醫(yī)學(xué)。b0.4mg/kgivgttq4h<70kg,每日168mg>或0.04～0.08mg/kg/h〔70kg,70～140mg/d,實(shí)用危重病醫(yī)學(xué)。c1.2～4.8mg/kg/d〔70kg,84～336mg/d,重癥監(jiān)護(hù)學(xué)、美國(guó)。使用肝素過(guò)程監(jiān)測(cè)：凝血時(shí)間在20～30分,APTT維持正常的1～2.5倍,Fg應(yīng)在使用的過(guò)程中漸升,若凝血時(shí)間大于30分,出血增加,病情惡化,提示過(guò)量,應(yīng)用魚(yú)精蛋白中和。肝素使用禁忌癥：1有手術(shù)或組織損傷創(chuàng)面未經(jīng)良好止血者；2近期有大量出血的活動(dòng)性潰瘍、出血性腦卒中、大咯血的肺結(jié)核；3蛇毒所致的DIC；4DIC晚期〔多種凝血因子缺乏及纖溶亢進(jìn)。五抗纖溶藥物一般禁止使用。能明確以繼發(fā)纖溶為主要出血原因的,促凝因素已消失時(shí)可以使用。8消化道出血診療常規(guī)[概述]消化道出血是臨床上常見(jiàn)的綜合征,習(xí)慣上將Treitz韌帶以上消化道出血稱為上消化道出血,以下稱為下消化道出血。上消出血占消化道出血的85～90%。根據(jù)失血量和速度臨床上分為慢性隱性出血、慢性顯性出血、急性出血。ICU收治的主要為急性出血病人,嘔血或便血同時(shí)伴有循環(huán)障礙癥狀,一般在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量可超過(guò)1000ml以上,病死率在10%左右。[診斷]一病史通過(guò)病史初步判斷出血來(lái)自何處,明確病因診斷,如食管、胃、肝、膽疾病、消化道腫瘤、先天畸形和全身性疾病,但首先應(yīng)排除上、下呼吸道出血。二癥狀和體癥1上消化道出血：一般量的出血以黑便為主,量特大時(shí),病人也可排出暗紅色甚至鮮紅色糞便。短期內(nèi)量較大可伴有嘔血,一般呈咖啡色或暗紅色,量特大也可呈鮮紅色。2下消化道出血：一般為鮮紅色和暗紅色,但也取決于出血的部位、出血量和速度。3休克：說(shuō)明出血量較大,達(dá)到全身血容量的30～35%,出現(xiàn)低血容量。4發(fā)熱：多在38.5度以下。5原發(fā)病表現(xiàn)。三出血量估計(jì)糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性,出血量大于5ml；黑便：出血量大于50ml；短時(shí)間出血量大于250ml,可引起嘔血〔上消化道出血；急性出血≤400ml,無(wú)臨床癥狀；大于500ml,可有臨床癥狀；大于700ml,可有休克早期癥狀；＞1500ml,可出現(xiàn)休克癥狀〔上述方法僅供參考,應(yīng)密切結(jié)合患者臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。四判斷出血是否停止有下列跡象者應(yīng)視為有繼續(xù)出血和再出血：1反復(fù)嘔血、便血、黑便次數(shù)增加或嘔血、黑便、便血停止后再次出現(xiàn)；2胃管內(nèi)持續(xù)或再次有鮮血或咖啡樣物流出；3腸鳴音活躍或亢進(jìn)；4充分補(bǔ)充血容量后,外周循環(huán)未見(jiàn)改善或改善后又惡化；5患者血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和Hct繼續(xù)下降；6在腎功能正常和血容量正常的情況下,血BUN繼續(xù)或再次增高。五輔助檢查糞便、血常規(guī)、血生化、鼻胃管抽取胃液、消化道鋇餐、急診內(nèi)鏡〔一般主張出血后盡早檢查,可檢出90%的出血灶。[處理]一內(nèi)科治療1一般性措施常規(guī)ICU監(jiān)測(cè),臥床休息、禁食、禁水、吸氧,觀察嘔血、黑便、神志、血壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量等。2治療失血性休克建立有效靜脈通道,給予液體復(fù)蘇。補(bǔ)充液體的質(zhì)：晶體,以平衡液最常用；膠體,常用的有：羥基淀粉、右旋糖酐、白蛋白；高滲溶液,有3%、5%、7.5%鹽水,如7.5%NS4ml/kg。補(bǔ)充液體的量：一般為失血量的2～4倍,晶膠比為3：1,血球壓積小于25%或血紅蛋白低于60g/L,應(yīng)補(bǔ)充全血。補(bǔ)液的速度：視病人休克的程度而定,現(xiàn)在主張?jiān)诔鲅膫谖闯浞种寡?應(yīng)低壓、緩慢液體復(fù)蘇,避免血壓增高導(dǎo)致再次出血。3局部用藥凝血酶：200～1000u口服；正腎素：8mg+NS200ml〔4～60C經(jīng)胃管注入；Monsell液〔孟氏液,堿式硫酸鐵液口服。4抑制胃酸分泌靜脈使用甲氰咪胍或法莫替丁+洛賽克,療程5天。5降低門脈系統(tǒng)壓力善寧：0.1mg靜注后,以25u/h〔0.6mg/d持續(xù)泵入,維持2～5天；施他寧：靜注0.25mg后,以0.25mg/h〔6mg/d持續(xù)泵入,維持2～5天。6止血藥物立止血2uim,安洛血和抗纖溶類藥物。二內(nèi)鏡治療局部噴灑止血藥物如凝血酶、正腎素冰鹽水、孟氏液等。物理方法止血包括經(jīng)胃鏡給予微波、激光和電凝等療法。局部注射止血藥物注射無(wú)水酒精、腎上腺素+高滲鹽水混合液。注射硬化劑、組織粘合劑。食管靜脈曲張結(jié)扎〔套扎、止血夾。三介入治療1經(jīng)導(dǎo)管灌注血管收縮藥；2經(jīng)導(dǎo)管超選擇性動(dòng)脈拴塞；3經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞；4經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)。四經(jīng)上述治療不見(jiàn)效者,應(yīng)給予手術(shù)治療。指征如下：出血后迅速出現(xiàn)休克或反復(fù)大量嘔血,內(nèi)科治療無(wú)效者；在6～8h內(nèi)輸血600ml以上,血壓、脈率仍不穩(wěn)定或再次復(fù)發(fā)者；年齡＞50歲伴有動(dòng)脈硬化者；反復(fù)大量出血,經(jīng)胃鏡診為幽門管或球后潰瘍久治不愈者。肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血,經(jīng)積極內(nèi)科治療仍出血不止,應(yīng)考慮手術(shù)治療。9重癥急性胰腺炎診療常規(guī)[概念]重癥急性胰腺炎〔SAP是指伴有器官衰竭和/或局部并發(fā)癥如壞死、膿腫或假性囊腫,Ranson評(píng)分≥3,ApacheⅡ評(píng)分≥8；暴發(fā)性胰腺炎是重癥胰腺炎中的特重者〔占SAP25%左右。整個(gè)病程分三個(gè)階段：急性反應(yīng)期、全身感染期、腹膜后殘余感染期。[診斷]1臨床表現(xiàn)全身狀況不良,有MODS表現(xiàn)〔如休克、呼吸困難、少尿、皮膚粘膜及消化道出血、精神癥狀。伴有腹痛、嘔吐、腹脹、發(fā)熱、腹膜刺激征、血性腹水、腰部及臍周淤斑等。2實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、腹水胰淀粉酶含量升高。血清脂肪酶升高〔特異性90～97%,高于淀粉酶。其他：WBC>20×109/L,PaO2<60mmHg,血鈣<2.0mmol/L,血糖>10mmol/L,血LDH>600u/L,血BUN>16mmol/L等。3影像學(xué)檢查：超聲、CT顯示胰腺腫大,炎癥浸潤(rùn)胰周組織,大量液體潴留等。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查是目前SAP診斷、分期、嚴(yán)重度分級(jí)、并發(fā)癥診斷最準(zhǔn)確的影像學(xué)方法。４嚴(yán)重程度評(píng)分◆Ranson評(píng)分〔11個(gè)危險(xiǎn)因素1/：年齡>55歲2/：WBC>1.6萬(wàn)/m33/：血糖>11.2mmol/L〔200mg/dl4/：LDH>350u/L5/：AST<谷草>>250u/L〔此5項(xiàng)為入院時(shí)資料6/：PaO2<8Kpa〔60mmHg7/：血Ca++<2mmol/L〔8mg/dl8/：血細(xì)胞壓積下降>10%9/：BUN升高>1.79mmol/L〔5mg/dl10/:堿缺乏>4mmol/L11/：失液量>6L以上指標(biāo)<3個(gè)為輕型,3～5個(gè)為重型,死亡率明顯增加,具備6個(gè)以上,死亡率60～100%?！鬉pacheⅡ評(píng)分大于等于8分者為重癥胰腺炎。5嚴(yán)重度評(píng)估①臨床評(píng)估：主要觀察呼吸、心血管和腎臟功能狀態(tài)；②體重指數(shù)：>30kg/m2有一定危險(xiǎn)性,>40kg/m2危險(xiǎn)性更高；③胸部：有無(wú)胸腔積液；④增強(qiáng)CT：是否有30%胰腺組織出現(xiàn)血液灌注不良；⑤APACHEⅡ評(píng)分：是否≥8；⑥是否存在器官衰竭。24小時(shí)評(píng)估①臨床評(píng)估；②Glasgow評(píng)分；③CRP>150ml/L；④有否器官衰竭。48小時(shí)評(píng)估①臨床評(píng)估；②Glasgow評(píng)分；③CRP；④有否器官衰竭。[處理]一非手術(shù)治療進(jìn)入ICU給予各項(xiàng)生命體征嚴(yán)密監(jiān)護(hù),重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)、呼吸功能、腎功能、水電酸堿平衡、出入量、出凝血功能等。糾正水電酸堿代謝紊亂,及時(shí)有效容量復(fù)蘇〔常用膠體如鮮血、血漿、代血漿、白蛋白和晶體液如平衡液、生理鹽水,此項(xiàng)在治療初期為關(guān)鍵措施。止痛度冷丁50～100mg,肌注,忌用嗎啡。特殊治療,抑制或減少胰液分泌。1/禁食、胃腸減壓；2/應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物如膽堿能受體阻斷劑654～2,最大用至1000mg/d；一、二、三代H2受體阻斷劑；生長(zhǎng)抑素如施他寧：250ug,靜注,隨后250ug/h靜滴,療程視病情而定；善寧：0.3～0.6mg/d,分次或持續(xù)靜脈泵入；蛋白酶抑制劑如抑肽酶：早用、大劑量,第一天5萬(wàn)u/h,總量10～25萬(wàn)u,隨后1～2萬(wàn)u/h,療程1～2周；加貝脂：300mg,靜滴qd×3d,隨后100mg/d×7～10天；細(xì)胞毒性藥物如5～Fu、6～MP〔上述各種特殊藥物治療對(duì)SAP并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的影響,目前尚無(wú)最后結(jié)論?？股刂委熆蛇x用碳青酶烯類、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、滅滴靈等。腹腔灌洗全腹灌洗、局部灌洗、經(jīng)腹腔鏡灌洗,可減少胰酶和毒素的吸收,應(yīng)用時(shí)機(jī)、療程長(zhǎng)短及療效,目前各家報(bào)道不一。其他治療：中藥生大黃粉有一定療效,尤其對(duì)腹脹、胃腸道出血病人,劑量：3～20g/次,q8h口服；血液濾過(guò)治療有積極意義和肯定療效。8營(yíng)養(yǎng)支持使用原則：腸道功能未恢復(fù)時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)；而在腸道可用時(shí)應(yīng)全部或部分采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。目前在歐洲更趨向于對(duì)SAP病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),一般在病程的4天左右,經(jīng)鼻或內(nèi)鏡或手術(shù)放置空腸導(dǎo)管〔距屈氏韌帶以下20cm以上,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物濃度大致為1kca/ml。使用方法：早期：熱量20kcal/kg/d,糖：脂=5：5,氮量0.2g/kg/d；進(jìn)展期：熱量25～30kcal/kg/d,糖：脂=6：4,氮量0.2～0.3g/d；此期應(yīng)腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)結(jié)合應(yīng)用,以腸外營(yíng)養(yǎng)為主；恢復(fù)期：熱量30～35kcal/kg/d,糖：脂=6：4,氮量0.2～0.3g/d,此期營(yíng)養(yǎng)劑應(yīng)主要從腸道給予；以上三期中均可適當(dāng)補(bǔ)充谷氨酰胺、胰島素、生長(zhǎng)激素等。根據(jù)Ranson指標(biāo)調(diào)整：Ranson指標(biāo)>7項(xiàng),腸外營(yíng)養(yǎng)維持2月以上；Ranson指標(biāo)5～6項(xiàng),維持一月左右；Ranson指標(biāo)<4項(xiàng)；可轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。二內(nèi)鏡治療主要用于膽源性胰腺炎的治療。如緊急O(jiān)ddi氏括約肌切開(kāi)術(shù)、取出梗阻的膽石、降低膽胰管的壓力。三手術(shù)治療目前選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的原則是：個(gè)體化治療與病情發(fā)展相結(jié)合；發(fā)病一周內(nèi)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征；有明確手術(shù)指征者,應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)；避免入院12小時(shí)內(nèi)急診手術(shù)。手術(shù)指征：1梗阻性膽源性胰腺炎；2胰腺壞死繼發(fā)嚴(yán)重腹腔感染；3胰周膿腫或假囊腫；4診斷未定,疑有腸壞死、腸穿孔或外傷急腹癥胰腺外傷者；5腹壓持續(xù)大于35mmHg,應(yīng)及時(shí)手術(shù)減壓。四并發(fā)MODS的治療主要是休克、ARDS、急性腎衰、DIC、膿毒癥的治療。治療原則：綜合全盤考慮,均衡細(xì)致治療。以搶救治療危及生命的器官衰竭為重點(diǎn)。治療方法有：液體復(fù)蘇、血管活性藥物應(yīng)用、機(jī)械通氣、腎替代、肝素和抗感染等〔見(jiàn)相關(guān)章節(jié)。10休克診療常規(guī)[概念]以突然發(fā)生的系統(tǒng)低灌注導(dǎo)致廣泛的細(xì)胞缺氧和重要器官功能嚴(yán)重障礙為特征的一種臨床綜合征。[分類]一低容量性休克特點(diǎn)：循環(huán)血容量減少〔血及血漿丟失,心輸出量降低,血流動(dòng)力學(xué)呈低排高阻〔由于外周血管收縮和低灌注,末梢皮膚濕冷,又稱冷休克。原因：內(nèi)外失血、脫水、大面積燒傷、腹瀉嘔吐、多發(fā)創(chuàng)傷及重癥胰腺炎早期。二心源性休克特點(diǎn)：心肌收縮力減弱,心臟泵功能衰竭,心輸出量降低。原因：急性心梗、嚴(yán)重心律失?；蛐牧λソ叩?。三心外梗阻性休克特點(diǎn)：心臟血流通道受阻,心排量降低。原因：心包填塞、巨塊型肺栓塞、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。四分布型休克特點(diǎn)：小動(dòng)脈和小靜脈過(guò)度擴(kuò)張,周圍阻力極度下降,血容量相對(duì)不足,高排低阻；原因：膿毒性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)元性、內(nèi)分泌性休克及藥物過(guò)量〔麻醉。其中膿毒性休克主要由于動(dòng)脈血管張力和反應(yīng)性降低所致。[休克診斷]1低血壓〔成人MAP小于60mmHg,原有高血壓者,MAP較前下降40mmHg、慢性低血壓者M(jìn)AP小于50mmHg；2心動(dòng)過(guò)速〔無(wú)特異性,同時(shí)伴有直立性低血壓,提示休克。3腎上腺素能反應(yīng)〔病人出汗、焦慮不安。4外周組織低灌注狀態(tài)〔四肢皮膚濕冷、網(wǎng)狀青斑、脈搏細(xì)弱無(wú)力等。5精神改變〔隨休克發(fā)展,依次為焦慮不安、精神紊亂、表情冷淡、嗜睡、昏迷,由大腦血流灌注減少所致。休克嚴(yán)重程度判斷1輕度休克無(wú)精神狀態(tài)改變,尿量輕度減少,無(wú)或僅有輕度代酸。2中度休克重要器官〔肝腎、胃腸道出現(xiàn)低灌注,出現(xiàn)少尿〔尿量少于0.5ml/kg/h和代酸表現(xiàn),神志尚無(wú)變化。3重度休克除嚴(yán)重少尿和代酸外,出現(xiàn)心腦低灌注表現(xiàn),如精神異常、心肌缺血和心律失常。[處理]一低容量性休克嚴(yán)重程度判斷：輕度：收縮壓80～90mmHg,脈壓20～30mmHg,失血量750～1500ml；中度：收縮壓60～80mmHg,脈壓10～20mmHg,失血量1500～2500ml；重度：收縮壓<60mmHg,脈壓0～10mmHg,失血量>2500ml。休克指數(shù)SI〔脈搏/收縮壓：正常0.45；SI=1,失血量為1000ml；SI=2,失血量為2000ml。治療原則：恢復(fù)有效循環(huán)血容量。幾個(gè)要點(diǎn)：迅速恢復(fù)血容量比苛求液體種類更重要；所用液體量不能拘泥于失血量評(píng)估,應(yīng)遵循"需要多少,給多少"的原則；復(fù)蘇時(shí)機(jī)：在創(chuàng)傷出血未充分手術(shù)止血以前,應(yīng)遵循低壓、延遲復(fù)蘇的原則。液體復(fù)蘇補(bǔ)充三個(gè)量：失血量、擴(kuò)張的血管內(nèi)容積、丟失的功能性細(xì)胞外液。液體的質(zhì)晶體：以平衡液最常用,主要補(bǔ)充細(xì)胞外組織間液〔晶體輸入后2小時(shí),80%漏到血管外,可達(dá)到此目的。膠體：常用的有白蛋白、羥基淀粉和右旋糖酐,分子量不同在血管內(nèi)停留的時(shí)間不同。用量過(guò)大可使組織液丟失,發(fā)生出血現(xiàn)象,故輸入膠體一般不超過(guò)1500～2000ml,重度休克應(yīng)輸一部分全血。高滲溶液：有3%、5%、7.5%鹽水NS,如7.5%NS4ml/kg,10分鐘可使血壓上升,維持30分鐘。液體的量一般為失血量的2～4倍,晶膠比為3：1,血球壓積小于25%或血紅蛋白低于60g/L,應(yīng)補(bǔ)充全血。液體的速度第一個(gè)半小時(shí),可給平衡液1500ml,膠體500ml,BP上升,可放慢速度,血壓不升,可再輸平衡液1000ml,無(wú)反應(yīng),可給全血600～800ml,其余液體在6～8h輸完。其它治療見(jiàn)分布性休克。復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)：1傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)血壓、心率及尿量,現(xiàn)認(rèn)為這些指標(biāo)常導(dǎo)致病人死亡,在代償期根本不能反應(yīng)組織灌注和氧合情況。2新標(biāo)準(zhǔn)：氧供和氧耗、乳酸與堿缺失、胃粘膜Phi,復(fù)蘇目標(biāo)是在24h內(nèi)恢復(fù)這些反應(yīng)組織灌注的指標(biāo)達(dá)到常水平,具體如下：①氧供〔DO2和氧耗〔VO2超常值復(fù)蘇〔現(xiàn)臨床上不太實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)：CI>2.5～3.5L/min/m2,DO2>600ml/min/m2〔520～720,VO2>170ml/min/m2〔110—180。有人統(tǒng)計(jì)兩組病人,超常復(fù)蘇組存活率為96%,常規(guī)組67%,也有人結(jié)果不一致,故認(rèn)為超常復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)作為結(jié)果預(yù)測(cè)是有用的,但不適宜作復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。提高氧供和氧耗的方法有：擴(kuò)容、正性肌力藥物〔多巴胺、多巴酚丁胺、多巴胺無(wú)效或高動(dòng)力型使用血管收縮劑〔腎上腺素、去甲腎、苯腎、改善通氣、維持氧分壓。②血乳酸水平許多研究表明：血乳酸水平與嚴(yán)重休克的預(yù)后及病死率密切相關(guān),是一個(gè)較好的復(fù)蘇終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。正常值：小于2mmol/L〔有人觀察76例創(chuàng)傷休克患者,復(fù)蘇24h內(nèi)血乳酸達(dá)正常值以內(nèi)全部存活,24～48h正常者78%存活,超過(guò)48h僅14%存活。③堿缺失該指標(biāo)可較好地反映組織灌注與全身組織酸中毒的情況,與患者病情與預(yù)后也密切相關(guān),目前認(rèn)為是一個(gè)方便、敏感的判定組織低灌注程度、時(shí)間的指標(biāo)和休克復(fù)蘇終點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)。分度：輕：+2～～5mmol/L,中：～6～～14mmol/L,重：～15mmol/L以上。④胃粘膜PHi認(rèn)識(shí)不一,根據(jù)20XX以來(lái)前瞻性臨床資料分析結(jié)果,不再支持應(yīng)用胃粘膜Phi值指導(dǎo)輸液復(fù)蘇治療。休克治療終點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)〔實(shí)用危重病學(xué)HR<100bpmCVP<20cmH2OPCWP〔肺毛嵌壓10～12mmHg或18～20mmHg<高血壓、左心衰病人>LAC〔血乳酸<2mmol/LDO2〔氧運(yùn)輸>800ml/min/m2或300～400ml/min/m2〔心源心休克VO2〔氧消耗>170ml/min/m2CI〔心指數(shù)>2.2～4.5L/min/m2O2ER〔氧攝取<31%二分布性休克〔感染性休克、過(guò)敏性休克、神經(jīng)元性休克、內(nèi)分泌性休克、藥物過(guò)量等均屬此類㈠感染性休克1癥狀體征：早期血壓正常和偏高,心動(dòng)過(guò)速,四肢暖,脈壓增高,暖休克表現(xiàn),可有發(fā)熱寒戰(zhàn)。2實(shí)驗(yàn)室檢查：血像高,代酸并呼堿〔早期,血流動(dòng)力學(xué)：高排低阻,SVR〔周圍循環(huán)阻力降低,小于800d.s/cm5,CO可達(dá)8～15L/min,MAP、CVP下降,SvO2升高,大于80%,晚期可出現(xiàn)心排量降低,周圍阻力增高。治療原則：重建組織灌注,恢復(fù)細(xì)胞正常代謝,避免持續(xù)氧債,防治MODS/MOF。①控制感染,清除感染源〔很關(guān)鍵。②循環(huán)支持加強(qiáng)液體復(fù)蘇,維持MAP在60mmHg以上〔很重要。目前對(duì)輸入液體種類尚有爭(zhēng)議。要達(dá)到相同的擴(kuò)容終點(diǎn),晶體溶液量為膠體的2～4倍,并可引起大部分組織水腫,包括肺臟。一般原則是：開(kāi)始復(fù)蘇時(shí),快速輸入500～2000ml晶體〔不用糖,如白蛋白低于20g/L,應(yīng)輸入白蛋白和膠體提高血漿膠滲壓,血紅蛋白維持在7～10g以保證氧輸送,PCWP維持在12～18mmHg。晶膠比例一般為2～4：1。如外周血管床極度擴(kuò)張,此時(shí)可能需要輸入大量的液體以維持血容量。③血管活性藥物多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、腎上腺素及苯腎。使用原則：經(jīng)大量液體復(fù)蘇效差,血壓低到危及生命水平時(shí)〔影響心腦腎灌注,MAP最好保持在65mmHg以上,低于此域值,腎、腦、冠脈自身調(diào)節(jié)功能喪失。使用方法見(jiàn)相關(guān)治療常規(guī)。④供氧氧療、機(jī)械通氣。⑤營(yíng)養(yǎng)支持熱卡：20～25kcal/kg,氧自由基清除劑,如VitC、E、甘露醇等。⑥控制體溫病人自身出現(xiàn)低體溫,提示預(yù)后不良。⑦環(huán)氧化酶和血栓素合成酶抑制劑如布洛芬、消炎痛等〔可減少花生四烯酸代謝產(chǎn)物生成,穩(wěn)定細(xì)胞膜、溶酶體膜,減少炎癥介質(zhì)釋放,降低炎癥反應(yīng),緩解休克。⑧其他治療納洛酮〔機(jī)制：抑制花生四烯酸生成,產(chǎn)生與布洛芬相同的作用,并可增加心排量,改善微血管口徑與血流,具有細(xì)胞水平抗休克作用、激素〔主張用的理由：抑制TNF及多種炎癥介質(zhì)釋放及細(xì)胞穩(wěn)定作用來(lái)保護(hù)器官功能,并使兒茶酚胺與腎上腺素能受體作用增強(qiáng),提高存活率。反對(duì)用理由：大劑量使用,使病人感染機(jī)會(huì)增加,死亡率增加。現(xiàn)認(rèn)為,小劑量長(zhǎng)期使用,可使感染性休克的病人受益,最好配合強(qiáng)有力的抗生素和免疫增強(qiáng)劑、血液濾過(guò)〔CVVH。復(fù)蘇治療終點(diǎn)：同低容量性休克。㈡過(guò)敏性休克治療1給予氧療或建立人工氣道給予機(jī)械通氣。2清除過(guò)敏源。3液體復(fù)蘇血壓低或休克者,需要快速液體復(fù)蘇。給予晶體和膠體,比例同感染性休克,經(jīng)充分補(bǔ)液后效差,應(yīng)做血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),適當(dāng)應(yīng)用正性肌力和血管活性藥物。4藥物治療①腎上腺素1：100003～5ml,iv或經(jīng)氣管插管內(nèi)給予,癥狀持續(xù)存在,可5～10分鐘重復(fù)給予或?qū)?～4mg腎上腺素+1000mlNS以2～4ug/min靜滴；病情輕者可皮下或肌注1：1000腎上腺素0.3～0.5ml。②氨茶堿負(fù)荷量：5～6mg/kg,iv20分鐘,繼以0.2～0.9mg/kg/h靜滴,血藥濃度維持在10～20ug/ml。③β腎上腺素能受體興奮劑,如異丙腎。④激素氫考100～200mg,靜滴,q6h,維持24小時(shí)。⑤抗組織胺藥苯海拉明25～50mg,靜脈或口服；甲氰咪胍300mg,ivq6h。⑥其他藥物：納洛酮、胰高糖素、多巴胺等。三心源性休克1癥狀、體征心臟病的的癥狀和體征〔心臟充盈壓增高、奔馬律、雙肺低濕啰音等左心衰表現(xiàn)或右心衰竭的表現(xiàn)。2實(shí)驗(yàn)室檢查主要是心電圖、超聲、X線的檢查。3治療目的：減少急性缺血,迅速恢復(fù)全身灌注,提高主動(dòng)脈舒張壓和冠脈血流；適當(dāng)減少心臟做功,降低心肌氧耗量；維持心排量,降低外周阻力。①止痛〔心梗患者。②恢復(fù)有效循環(huán)容量如病人無(wú)容量負(fù)荷過(guò)重和肺水腫體征,可輸注生理鹽水100ml/min,直至恢復(fù)適當(dāng)灌注,維持PCWP在16～18mmHg,此時(shí)心肌收縮力和心排量能達(dá)到理想狀態(tài)。③機(jī)械通氣肺水腫、缺氧呼衰者可給予有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。④糾正心律失常藥物、臨時(shí)起搏、電復(fù)律等。⑤藥物治療升壓藥使用原則：快速輸入2L以上液體血壓仍低于70mmHg。常用藥物有：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等。強(qiáng)心藥洋地黃類〔不作為心源性休克一線用藥、氨力農(nóng)〔首劑0.75ug/kg,緩慢iv,繼而以5～10ug/kg/min持續(xù)輸入,在β受體數(shù)目減少的情況下可能有效,對(duì)單一藥物無(wú)效者可聯(lián)合應(yīng)用。血管擴(kuò)張藥使用原則：血壓恢復(fù)到100mmHg以上,仍存在組織器官低灌注、心指數(shù)小于2.2L/min/m2。常用藥物：硝普鈉、硝酸甘油。聯(lián)合用藥〔注意：使用原則與感染性休克不同：中度低血壓：首選多巴酚丁胺；重度低血壓：多巴酚丁胺+小劑量多巴胺,或多巴胺+硝酸甘油或硝普鈉；頑固性低血壓：大劑量多巴胺或最小劑量去甲腎上腺素〔心源性休克原則上禁用α受體興奮劑。⑥機(jī)械循環(huán)輔助裝置治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)〔IABP。⑦血管再通治療溶栓、緊急冠脈搭橋術(shù)〔CABG、經(jīng)皮冠脈成形術(shù)〔PTCA。四梗阻性休克根本治療是解除梗阻,對(duì)心包填塞者行心包腔引流,張力性氣胸行胸腔穿刺抽氣或閉式引流。11糖尿病酮癥酸中毒性昏迷診療常規(guī)[概念]糖尿病酮癥酸中毒〔DKA是糖尿病控制不良一種致命性并發(fā)癥,需要迅速綜合處理。臨床主要表現(xiàn)為高血糖、酮血癥、酸中毒、水電失衡和氮負(fù)平衡。[診斷]一臨床表現(xiàn)既往糖尿病史+昏迷、休克、脫水征〔低血壓、心動(dòng)過(guò)速、皮膚粘膜干燥、感染。昏迷前常有多尿、煩渴、惡心、嘔吐和腹痛。二實(shí)驗(yàn)室檢查1血液血糖：多數(shù)在500mg/dl左右,大于600mg/dl,可伴有高滲性昏迷；血酮：定性強(qiáng)陽(yáng)性,定量大于5mmol/L；血PH值：正常〔代償、降低〔失代償；其它檢查無(wú)診斷意義。2尿液尿糖：定性強(qiáng)陽(yáng)性；尿酮：強(qiáng)陽(yáng)性〔腎功正常時(shí),如血PH值降低明顯,尿酮血酮增加不明顯,多為乳酸性酸中毒；尿量：早期顯著增多,可達(dá)3000ml/d以上。鑒別診斷與低血糖昏迷、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、腦血管意外等鑒別。[處理]原則嚴(yán)重酮癥酸中毒病人應(yīng)收住ICU進(jìn)行嚴(yán)密的生命體征監(jiān)護(hù)〔血HCO3—＜10mmol/L,PH＜7.35,血酮＞5mmol/L,伴有循環(huán)衰竭或昏迷。治療上主要依次解決液體容量不足、電解質(zhì)紊亂、胰島素缺乏。一一般治療建立治療流程圖,保證通氣、建立通暢的靜脈通路、去除誘因；監(jiān)測(cè)血糖〔q1～2h、血鉀〔q1～2h、尿糖、酮體、電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?、腎功；記出入量。二補(bǔ)液此類病人均有體液?jiǎn)适А布s損失100ml/kg,糾正水電紊亂應(yīng)先于胰島素治療。最初1h內(nèi)靜脈輸注NS1～2L/h,隨后以1L/h速度輸注,最初8h內(nèi)補(bǔ)充液體總丟失量的50%,以后根據(jù)患者情況調(diào)整輸液速度,第一個(gè)24h補(bǔ)充總丟失量的75～80%,維持尿量在30～60ml/h。若血鈉大于150mmol/L,可給予0.45NS。一般第一日補(bǔ)充3000～5000ml已能糾正失水,血壓仍低者,可適當(dāng)給予膠體液維持血容量。血糖降至250～300mg/L時(shí),應(yīng)加用5%糖鹽水,防止發(fā)生低血糖和腦水腫。三胰島素首次靜脈負(fù)荷量為10u〔也可不用負(fù)荷量,繼而持續(xù)泵注胰島素0.1～0.15u/kg/h〔或5～10u/h,血糖下降速度以75～100mg/h為宜。1h后監(jiān)測(cè)血糖下降不理想者,重復(fù)負(fù)荷量或?qū)⒈萌氲牧考颖?如仍不理想,2h后應(yīng)再加倍,直至血糖下降為止。最初24h血糖濃度應(yīng)維持在200～250mg/dl,小于此值應(yīng)改用5%GS或降低胰島素用量。病人進(jìn)食后,可改用中效胰島素皮下注射〔注射后仍需繼續(xù)輸注普通胰島素1～2h。四糾正酸中毒DKA原則上不用堿性藥物治療,除非有嚴(yán)重酸中毒〔血PH值＜7.0或血HCO3—＜5mmol/L或有以下幾種情況：1治療2～3h后,血PH值仍＜7.0,；2嚴(yán)重呼吸抑制者；3補(bǔ)液無(wú)效的休克；4高鉀血癥。血PH值＞7.2或HCO3—＞15mmol/L,不宜用堿性藥物。五糾正電解質(zhì)紊亂1補(bǔ)鉀：此類患者通常缺鉀300～700mmol/L〔22～52g,補(bǔ)鉀速度取決于血鉀水平,可參考下列數(shù)值：血鉀＞5.5mmol/L,暫不補(bǔ)鉀；血鉀濃度＜5.0～5.5mmol/L,尿量正常,每1000ml液體加鉀2～3g,補(bǔ)鉀速度為10mmol/h〔0.75g/h；血鉀4～5mmol/L時(shí)為20mmol/h〔1.5g/h；血鉀＜3～4mmol/L以下時(shí)為20～27mmol/h〔1.5～2.0g/h。補(bǔ)鉀期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀濃度,血鉀恢復(fù)正常,能口服者改為口服,每天3～6g/d,治療5～7天。2其他電解質(zhì)〔鈉、鎂、磷等可視血生化情況予以補(bǔ)充。六并發(fā)癥治療1低血壓和休克：經(jīng)補(bǔ)液后多可恢復(fù),如低血壓持續(xù)存在或出現(xiàn)休克,要尋找原因,除外失血、嚴(yán)重酸中毒、低鉀血癥、心律失常、AMI及膿毒血癥等；2其他并發(fā)癥如血栓形成、腦水腫、腎衰、復(fù)發(fā)性DKA、低血糖等,關(guān)鍵是注意監(jiān)測(cè),發(fā)現(xiàn)后及時(shí)給予相應(yīng)處理。12高滲性非酮癥昏迷診療常規(guī)[概念]高滲性非酮癥昏迷是糖尿病的一種晚期代謝紊亂,臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重高血糖、脫水和昏迷,常無(wú)明顯酸中毒和酮血癥。本病病死率40～70%。[診斷]臨床表現(xiàn)：脫水征、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、血壓下降、定向障礙或昏迷。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖＞600mg/dl；血漿滲透壓＞350mOsm/L［計(jì)算公式=2〔Na++k++BUN/2.8+血糖/18］；尿酮體陰性或弱陽(yáng)性,血酮體正?；蛏栽龈摺睬笆鋈龡l必須具備；血鈉、血鉀常大于正常,但也可以正?；蚪档?；尿糖呈強(qiáng)陽(yáng)性；血PH值、碳酸氫根離子可正?；蚱?。[處理]一ICU常規(guī)監(jiān)測(cè)開(kāi)始治療后持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、尿量、SPO2、CVP、血糖和血電解質(zhì)；昏迷病人經(jīng)積極治療后,神志完全恢復(fù)一般需2～3d。二液體療法1血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、合并低血壓、休克者,最初1～2h內(nèi)輸注生理鹽水1～2L,最初12h內(nèi)平均輸注液體6～8L,效果仍差應(yīng)給予1～2L膠體或血液。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者,輸注0.45%鹽水〔可根據(jù)血鈉水平調(diào)整,輸注速度、量同前。三胰島素此類病人對(duì)胰島素敏感,經(jīng)容量復(fù)蘇后血糖多可迅速下降,靜脈胰島素不用負(fù)荷量,起始劑量為1～5u/h,血糖降至300～250mg/dl,改為1～2u/h,輸注液體改為5%GS。注意：使用胰島素的目的不是使血糖降至正常,最初24h應(yīng)使血糖維持在250～300mg/dl之間,降糖速度太快會(huì)誘發(fā)腦水腫。四抗凝治療對(duì)所有病人〔出血病人除外應(yīng)給予肝素5000u皮下注射,q6h,高?；颊邞?yīng)給予全量肝素治療。五其他治療抗生素、去除誘因、糾正水電酸堿紊亂、治療并發(fā)癥等。13甲亢危象診療常規(guī)[概念]甲狀腺危象是一種嚴(yán)重致命性甲亢,常突然發(fā)生,是甲亢病人失代償?shù)膰?yán)重表現(xiàn)〔誘因：感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、急性心理刺激、中斷抗甲亢治療、含碘造影劑、低血糖、分娩、肺栓塞、腦血管意外、過(guò)度觸壓甲狀腺、心衰等。[診斷]臨床表現(xiàn)：高代謝癥狀,如高熱〔>410C、竇速〔HR>160次/分、快速性心律失常、皮膚潮濕紅熱、腹瀉,可伴有精神癥狀,焦慮、譫妄、寒戰(zhàn)等。查體可有黃疸、肝脾腫大、眼病、單結(jié)節(jié)和多結(jié)節(jié)甲狀腺腫,嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、休克,若不積極處理,常在48小時(shí)內(nèi)死亡。鑒別診斷嚴(yán)重感染、惡性高熱、躁狂癥、惡性精神抑制綜合征。[處理]一常規(guī)ICU監(jiān)測(cè),積極處理原發(fā)病因并給予相應(yīng)治療,如地高辛、利尿劑、抗生素、補(bǔ)液、維生素、胰島素等。二控制高熱降溫毯、解熱藥等。三清除兒茶酚胺作用心得安〔普萘洛爾：0.5～1mg/次,靜推,q4～6h一次,總量2～10mg；或20～100mg,po,q4～6h一次。倍他樂(lè)克〔美多心胺：100～400mg,po,12h～次。艾司洛爾：負(fù)荷量250～500ug/kg＋20ml液體iv,繼而50～200ug/kg/min泵入。四抑制TH合成PTU〔丙基硫氧嘧啶：開(kāi)始口服800mg,隨后200～400mg,q8h一次。MMI〔他巴唑：開(kāi)始口服80mg,隨后40mg,q12h一次或20～40mg,q6h一次。五阻止TH釋放碘療：碘化鉀口服5滴/次,q8h；Lugol液10滴/次,q8h；碘化鈉1g靜滴〔12歲以上,q12h。碘番酸：1g,每天一次。六抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3氫考或氫考琥珀酸鈉：300～400mg,qd,或氟美松2mg,q6h。心得安、倍他樂(lè)克、艾司洛爾、PTU、碘番酸等用法同前。七去除循環(huán)中的TH〔甲狀腺素消膽胺4g,q6h,血漿置換、腹摸透析。14有機(jī)磷中毒診療常規(guī)[概述]指有機(jī)磷農(nóng)藥通過(guò)各種途徑進(jìn)入體內(nèi),抑制膽堿酯酶活性引起乙酰膽堿蓄積,使膽堿能神經(jīng)持續(xù)興奮,導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制及內(nèi)臟功能受損等臨床表現(xiàn),嚴(yán)重者可因昏迷、呼吸和循環(huán)衰竭而死亡。[診斷]一與有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史。二臨床表現(xiàn)1毒蕈堿樣癥狀瞳孔縮小、多汗流涎、支氣管痙攣、氣道分泌物增加并有蒜臭味,氣急、嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。煙堿樣癥狀肌顫、肌肉強(qiáng)直性痙攣、最后出現(xiàn)肌麻痹。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈頭痛、無(wú)力、共濟(jì)失調(diào)、抽搐、意識(shí)障礙、昏迷。內(nèi)臟功能受損中毒性心肌炎、心律失常、心力衰竭、循環(huán)衰竭、腦、肺水腫、呼吸衰竭、腎功衰竭。中間肌無(wú)力綜合征三實(shí)驗(yàn)室檢查血膽堿酯酶活力降到正常人均值70%以下。血、尿、胃內(nèi)容物或洗胃液中檢出有機(jī)磷農(nóng)藥,或尿中檢出其分解產(chǎn)物三氯乙醇或硝基酚。[處理]一ICU常規(guī)監(jiān)測(cè),每天復(fù)查膽堿酯酶一次。二迅速清除毒物溫水或肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)。經(jīng)口中毒者應(yīng)催吐或用2%小蘇打溶液〔敵百蟲(chóng)除外或微溫、清淡鹽水反復(fù)洗胃,直至洗凈無(wú)味為止。然后用硫酸鎂導(dǎo)瀉,眼部污染者可用生理鹽水沖洗。三應(yīng)用解毒劑膽堿酯酶復(fù)能劑首選氯磷定：輕度中毒0.25～0.5g〔或0.5～1gimoriv,必要時(shí)2h后重復(fù)一次；中度中毒0.5～0.75g〔或1～2gimoriv,1～2h后重復(fù)一次,以后每2h重復(fù)0.5～1.0g,共2～3次。重度中度0.75～1.0g〔或2～2.5gimoriv,半小時(shí)后重復(fù)一次,以后每2h給予0.5g〔或1g,病情好轉(zhuǎn)后延長(zhǎng)用藥間隔〔酶活力恢復(fù)到50～60%以上時(shí)至漸停用。世界衛(wèi)生組織〔WHO推薦氯磷定用法用量為：首劑＞30mg/kg<2.1g/70kg>,隨后以8mg/kg/h速度靜滴。強(qiáng)調(diào)第一次使用氯磷定一定要給予一個(gè)負(fù)荷量,靜推速度＜500mg/min,每日總量＜12g〔氯磷定有效血液濃度為4mg/l,最高作用濃度17mg/l,首次肌注0.5g,血藥濃度可達(dá)4mg/l,給藥1.5～2g可達(dá)15mg/l。解磷定〔現(xiàn)已少用,有氯磷定時(shí)最好不用：輕度中毒0.5～1.0g靜注或靜滴,必要時(shí)2h后重復(fù)一次。癥狀好轉(zhuǎn)后減量。中度中毒0.5～1.5g靜注或靜滴,1～2h后重復(fù)一次,計(jì)2～3次,也可0.5g/h靜滴,維持6h。重度中毒1.0～1.5g靜注或靜滴,半小時(shí)后可重復(fù)一次,以后以0.5g/h靜注或靜滴,病情好轉(zhuǎn)后延長(zhǎng)用藥間隔〔酶活力恢復(fù)到50～60%以上時(shí)2～3天后停藥至停藥。2抗膽堿藥阿托品：輕度中毒1～2mg/次,中度2～4mg/次,重度3～10mg/次,15～20分鐘重復(fù)應(yīng)用一次,以后根據(jù)有無(wú)異常分泌、體溫、脈搏來(lái)調(diào)整阿托品用量,以出現(xiàn)輕度阿托品化為治療標(biāo)準(zhǔn),主要指標(biāo)為：口干、心率90～100次/分,體溫略高或有小躁動(dòng)。瞳孔散大、顏面潮紅、肺部啰音消失等為參考指標(biāo)。應(yīng)嚴(yán)防阿托品過(guò)量中毒。阿托品使用注意事項(xiàng)：實(shí)際使用劑量與標(biāo)準(zhǔn)用法差異較大,應(yīng)以臨床表現(xiàn)為準(zhǔn)〔輕度阿托品化,并在監(jiān)測(cè)中不斷調(diào)整使用劑量；尤其對(duì)重度中毒者,應(yīng)防止在治療初期超大劑量使用阿托品的"左傾"治療方法,因?yàn)榇祟惒∪说陌⑼衅坊^(guò)程很不典型,極易導(dǎo)致阿托品中毒而致病人死亡,臨床上有很多慘痛的教訓(xùn)。四血液凈化治療近年來(lái)應(yīng)用取得顯著的療效,常用的有血液灌流、灌流加透析、血液濾過(guò)等。五對(duì)癥與支持治療保持呼吸道通暢,氧療,防治感染,糾正肺水腫、休克、心衰、心律失常,防治腦水腫,保護(hù)腎功能,維持水電酸堿及營(yíng)養(yǎng)代謝平衡等,出現(xiàn)呼吸衰竭及時(shí)給予機(jī)械通氣。六中間綜合征的治療一般發(fā)生于中毒后的2～7天,膽堿能危象已經(jīng)消失,病人意識(shí)清醒,但逐漸出現(xiàn)咽肌、面肌、頸肌和呼吸肌等無(wú)力,最危險(xiǎn)的是呼吸肌麻痹。治療1機(jī)械通氣出現(xiàn)呼吸衰竭,應(yīng)立即給予建立人工氣道,呼吸機(jī)輔助呼吸。2氯磷定治療給予突擊量氯磷定肌注,用法如下：1gim/h×3次；以后1gim/2h×3次；以后1gim/4h,直至24h；第一日用量為10g左右。24h后1gim,q4～6h,2～3天為一個(gè)療程,以后視病情而定。3輔以少量的阿托品治療。15鎮(zhèn)靜催眠藥中毒診療常規(guī)[概述]鎮(zhèn)靜催眠藥分為四類,巴比妥類、苯二氮卓類、抗組織胺藥和其他,經(jīng)口中毒較為常見(jiàn)。[診斷]一病史有過(guò)量服用鎮(zhèn)靜催眠藥史。二臨床表現(xiàn)1中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀嗜睡、神志恍惚、甚至昏迷,少數(shù)表現(xiàn)為中樞興奮癥狀,如多語(yǔ)、多動(dòng)、幻覺(jué)、甚至抽搐等。循環(huán)系統(tǒng)癥狀可有休克早期或休克癥狀。呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸節(jié)律不規(guī)則,嚴(yán)重者呼吸淺慢甚至停止。肝臟及血液系統(tǒng)癥狀可有肝功異常、黃疸、白細(xì)胞或血小板減少,部分發(fā)生溶血或全血細(xì)胞減少。三藥物檢測(cè)中毒者的嘔吐物、血、尿可檢出中毒的藥物。[處理]1用1∶5000高錳酸鉀溶液洗胃,洗胃后灌入活性炭懸液,吸附殘存藥物,然后再導(dǎo)瀉排出藥物。2ICU常規(guī)監(jiān)測(cè),氧療,必要時(shí)給予氣管插管應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸。3輸液、利尿,促進(jìn)血中藥物排出。堿化尿液可促進(jìn)巴比妥類藥物經(jīng)腎的排出率。4中樞興奮劑美解眠50～100mg入液靜滴,抗組胺藥中毒興奮者勿用。神志改善,腱反射恢復(fù)時(shí)減量或停用。呼吸抑制者給予呼吸興奮劑或機(jī)械通氣。納洛酮0.4～0.8mg/次,ivbid或tid,可促進(jìn)中毒者意識(shí)恢復(fù)。6血液凈化療法大量服藥,病情危重者可采用,快速清除血中藥物。7對(duì)癥與支持治療預(yù)防感染,保肝,防治腦水腫,糾正休克或腎功能衰竭,維持水電酸堿及營(yíng)養(yǎng)代謝平衡。16癲癇持續(xù)狀態(tài)診療常規(guī)[概念]癲癇持續(xù)狀態(tài)是指短時(shí)期內(nèi)大發(fā)作接連發(fā)生,發(fā)作間期中意識(shí)不恢復(fù)者。如病人反復(fù)發(fā)作間期越來(lái)越短,體溫升高,昏迷加深,這種情況是非常嚴(yán)重的,若不及時(shí)采取緊急措施中止發(fā)作,病人將因衰竭而死亡。[診斷]癥狀與體征分為三類：全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)〔包括強(qiáng)直～陣攣持續(xù)狀態(tài)、強(qiáng)直性持續(xù)狀態(tài)、陣攣性持續(xù)狀態(tài)三種、一側(cè)性癲癇持續(xù)狀態(tài)、部分性癲癇持續(xù)狀態(tài),臨床上以第一種發(fā)作最常見(jiàn),危險(xiǎn)性也最大。[處理]治療原則迅速控制驚厥發(fā)作,一控制驚厥藥物安定：10mg于5～10分鐘靜注〔不可肌注,15～20分鐘后可重復(fù)應(yīng)用,總量不超過(guò)30mg；魯米那鈉：0.2～0.4肌注〔于第一次安定靜脈注射后馬上進(jìn)行；苯妥英鈉：0.5～1.0g〔5%溶液10～20ml靜脈注射10～20分鐘以上〔注射速度：小于50mg/min,目標(biāo)為使用總量至少13～15mg/kg；異戊巴比妥鈉：0.5～0.75g溶于注射用水20ml靜脈注射,注射速度：小于0.1g/min；發(fā)作控制后即可停止注射,余量改為肌注,此藥抑制呼吸作用較強(qiáng),應(yīng)特別注意。如經(jīng)以上處理仍不能控制驚厥發(fā)作,需請(qǐng)麻醉科協(xié)助進(jìn)行全身麻醉。二其他治療吸氧、保持呼吸道通暢、防止嘔吐物誤吸及舌咬傷、糾正水電紊亂、防治感染、應(yīng)用脫水劑減輕腦水腫、高熱者給予降溫等。17嚴(yán)重多發(fā)傷診療常規(guī)[定義]同一致傷因素導(dǎo)致2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位或臟器受到損傷,至少一個(gè)部位的損傷是嚴(yán)重傷。具備下列傷情2條以上者可定為多發(fā)傷：頭顱：骨折、昏迷、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、頜面骨折；頸部：外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷；胸部：多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷、縱膈、心臟、大血管和氣管損傷,膈肌破裂；腹部：腹腔內(nèi)出血、內(nèi)臟損傷、腹膜后血腫；泌尿生殖系：腎破裂、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道破裂；骨盆：骨折伴有休克；脊柱：骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷；肩胛骨骨折：上肢長(zhǎng)骨干骨折；下肢長(zhǎng)骨干骨折；四肢廣泛撕脫傷。[嚴(yán)重多發(fā)傷的救治程序]VIPCOIN程序V〔Ventilation,通氣,I〔Infusion,輸液,P〔Pulsation,搏動(dòng),C〔ControlBleeding,控制出血,O〔Opration,手術(shù),I〔ICU,N〔Nurse,護(hù)理。[處理]一顱腦外傷為主的嚴(yán)重多發(fā)傷1嚴(yán)密監(jiān)護(hù)循環(huán)、呼吸、血氧飽合度、血壓、體溫、意識(shí)、瞳孔、反射、顱內(nèi)壓、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、腦血流灌注等變化,發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)調(diào)整治療方案。2術(shù)后血腫最多發(fā)生于手術(shù)后6-8h內(nèi),也可發(fā)生于術(shù)后24-48h內(nèi),以腦內(nèi)和硬膜外血腫多見(jiàn)〔原因：創(chuàng)面滲血、血壓波動(dòng)、顱壓增高、硬膜與顱骨硬板分離、凝血機(jī)制障礙等。術(shù)后應(yīng)常規(guī)復(fù)查腦CT1-2次,必要時(shí)再次手術(shù)清除血腫。3術(shù)后腦水腫腦水腫一般在3-5天達(dá)到高峰〔原因：廣泛腦挫裂傷、長(zhǎng)時(shí)間低血壓狀態(tài)、腦嚴(yán)重缺氧、中央溝靜脈受損、側(cè)裂血管痙攣鞍上或丘腦下部損傷等。處理以控制輸液量〔1500-2000ml/d和使用脫水利尿劑〔甘露醇、速尿、甘油果糖為主,輔以抬高床頭〔血壓正常的病人、鈣離子拮抗劑、大劑量激素