糖尿病圍手術(shù)期的處理 課件

糖尿病圍手術(shù)期的處理

惠州市中醫(yī)院林惠京

糖尿病圍手術(shù)期的處理

惠州市中醫(yī)院林惠京一、概述二、手術(shù)對糖尿病的影響三、糖尿病對手術(shù)的影響四、術(shù)前處理五、術(shù)中處理六、術(shù)后處理一、概述一、概述（一）糖尿病患病率我國糖尿病患病率約4%，患病人數(shù)超過3000萬糖尿病患者需要手術(shù)的機會大于非糖尿病患者25%-50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術(shù)接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%-15%為糖尿病患者一、概述（一）糖尿病患病率（二）糖尿病患者接受手術(shù)，血糖控制不良會導(dǎo)致的不良后果：代謝紊亂、急慢性并發(fā)癥、易感染、抵抗力減低、組織修復(fù)能力差手術(shù)復(fù)雜性增加、并發(fā)癥多、風(fēng)險大住院期延長、死亡率高（二）糖尿病患者接受手術(shù)，血糖控制不良會導(dǎo)致的不良后果：二、手術(shù)對糖尿病人的影響（一）應(yīng)激狀態(tài)手術(shù)本身的影響：手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷、高熱手術(shù)對生理心理的影響：焦慮、疼痛、低血壓、低溫1.應(yīng)激的影響胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素需要量增加胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時加速二、手術(shù)對糖尿病人的影響（一）應(yīng)激狀態(tài)2．應(yīng)激的其它影響VIP、PRL、血管加壓素(VP)等水平升高巨噬細胞→白介素-1和腫瘤壞死因子1)．白介素-1(內(nèi)源性致熱原)→刺激肝細胞生成和釋放免疫球蛋白、刺激粒細胞、單核細胞、細胞集落刺激因子、釋放白介素-2、干擾素等2)．腫瘤壞死因子(中毒性休克表現(xiàn))→低血壓、代謝性酸中毒、高血糖、高血鉀、胃腸道出血、急性腎小管壞死等2．應(yīng)激的其它影響3．應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化血糖波動誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重3．應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化（二）代謝率升高應(yīng)激時代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導(dǎo)致能量供給不足（二）代謝率升高應(yīng)激時代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％～（三）致酮癥傾向擇期手術(shù)：術(shù)后3小時酮體可上升2～3倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素需要量增加（三）致酮癥傾向擇期手術(shù)：術(shù)后3小時酮體可上升2～3倍三、糖尿病對手術(shù)的影響

（一）糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療三、糖尿病對手術(shù)的影響（一）糖尿病增加誤診（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳并合并心、腦、腎神經(jīng)血管等并發(fā)癥者，使：麻醉意外增加組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率微血管病變腎臟病變→腎功能不全神經(jīng)病變→胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心性猝死等腦血管病變→暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等微血管病變（三）低血糖危險性1型糖尿?。阂葝u素絕對缺乏，血糖波動大2型糖尿?。耗昀稀Ⅲw弱、病程長對低血糖的反應(yīng)衰退→延遲低血糖藥物影響：b受體阻滯劑、某些麻醉藥→CA反應(yīng)不足→掩蓋低血糖臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗神經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷（三）低血糖危險性四、術(shù)前處理（一）一般原則需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和實驗室檢查結(jié)果手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式等制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）四、術(shù)前處理（一）一般原則（二）手術(shù)類別小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.5～1小時完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術(shù)中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù)（二）手術(shù)類別小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介（三）術(shù)前檢查病史和查體小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后２小時）、尿糖、尿酮體、電解質(zhì)、血氣分析等中、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等根據(jù)結(jié)果對病人各方面的狀況和功能進行評價（三）術(shù)前檢查病史和查體（四）血糖控制1．控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時不引起低血糖（四）血糖控制1．控制血糖的目的2．血糖控制水平擇期手術(shù)：血糖控制在8.5mmol/L左右（7～10mmol/L）眼科手術(shù)：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L急診手術(shù)：（1）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生命體征穩(wěn)定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術(shù)（3）誘因不能去除致血糖難以控制者，于術(shù)中應(yīng)用胰島素和密切監(jiān)測血糖（4）直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密切監(jiān)測血糖2．血糖控制水平（五）術(shù)前糖尿病治療選擇

1.原口服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8.0mmol/L以下手術(shù)類別為小型手術(shù)*處理a.術(shù)前3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲）b.改用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮、格列吡嗪等c.術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量（五）術(shù)前糖尿病治療選擇1.原口服降糖藥不需變更者2.需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長，病情重，有急、慢性并發(fā)癥空腹血糖在8.0mmol/L以上手術(shù)類別為中、大型手術(shù)*處理原口服降糖藥者停口服降糖藥改胰島素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療a．短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前b．短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前c．根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量2.需要用胰島素者（六）胰島素應(yīng)用

胰島素應(yīng)用的重要性解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正?；乐固悄虿〖毙圆l(fā)癥保證能量需要保證利于組織的修復(fù)，減少感染，促進傷口愈合（六）胰島素應(yīng)用胰島素應(yīng)用的重要性五、術(shù)中處理（一）原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥，術(shù)后監(jiān)測血糖（二）需要用胰島素者小型手術(shù)：當(dāng)日術(shù)前短效胰島素1/3~2/3劑量(皮下注射)中、大型手術(shù)：a.靜脈內(nèi)葡萄糖滴注，并按比例靜脈給短效胰島素（GIK）b.血糖宜控制在6.7～11.mmol/L，不宜低于3.0mmol/Ｌ或超過14.0mmol/Lc.胰島素泵（有條件可應(yīng)用），僅給基礎(chǔ)量，但需根據(jù)血糖監(jiān)測臨時追加d.術(shù)中血糖監(jiān)測每2小時1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等每小時一次五、術(shù)中處理（一）原口服降糖藥不需變更者葡萄糖－胰島素－氯化鉀溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5％或10％）短效胰島素（葡萄糖:胰島素比例為2.5g～4g：1u）氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml）5％GS或5％GNS500ml+NovolinR8u～10u+10％KCl7.5ml10％GS500ml+NovolinR16u～20u+10％KCl7.5ml葡萄糖－胰島素－氯化鉀溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5％或13.術(shù)中葡萄糖需要量基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險性增加術(shù)中葡萄糖成人每分鐘2～4mg/kg，兒童每分鐘5mg/kg4.術(shù)中胰島素需要量通常情況每3～4克葡萄糖需要胰島素1u肝臟疾病、肥胖者、嚴重感染時、糖類皮質(zhì)激素治療、心臟搭橋手術(shù)適當(dāng)增加胰島素量3.術(shù)中葡萄糖需要量六、術(shù)后處理（一）小型手術(shù)

監(jiān)測血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖，空腹血糖6.0～8.0mmol/L，餐后2小時血糖8.0～10.0mmol/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素六、術(shù)后處理（一）小型手術(shù)(二）中、大型手術(shù)1．監(jiān)測指標(biāo)血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2～4小時監(jiān)測一次，以后逐漸減少監(jiān)測次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血氣分析，心電監(jiān)護血糖控制（同前）2．注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）(二）中、大型手術(shù)1．監(jiān)測指標(biāo)3．維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于200g腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例術(shù)后禁食者給予GIK能進食者應(yīng)鼓勵進食不能進食者除繼用GIK外，可鼻飼營養(yǎng)3．維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營養(yǎng)4．胰島素應(yīng)用根據(jù)補液量、補液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度術(shù)后禁食者必須24小時持續(xù)靜脈滴注或泵注，直至能進食改為皮下注射傷口完全愈合后，再根據(jù)病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服降糖藥原口服降糖藥者術(shù)后病情加重（如發(fā)生感染等）需改胰島素治療4．胰島素應(yīng)用5．防止感染加用抗生素，有顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的氨基糖苷類抗生素6．預(yù)防血管栓塞早作肢體活動，及時應(yīng)用抗血小板凝聚藥物等5．防止感染謝謝！謝謝！糖尿病圍手術(shù)期的處理

惠州市中醫(yī)院林惠京

糖尿病圍手術(shù)期的處理

惠州市中醫(yī)院林惠京一、概述二、手術(shù)對糖尿病的影響三、糖尿病對手術(shù)的影響四、術(shù)前處理五、術(shù)中處理六、術(shù)后處理一、概述一、概述（一）糖尿病患病率我國糖尿病患病率約4%，患病人數(shù)超過3000萬糖尿病患者需要手術(shù)的機會大于非糖尿病患者25%-50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)歷各種手術(shù)接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%-15%為糖尿病患者一、概述（一）糖尿病患病率（二）糖尿病患者接受手術(shù)，血糖控制不良會導(dǎo)致的不良后果：代謝紊亂、急慢性并發(fā)癥、易感染、抵抗力減低、組織修復(fù)能力差手術(shù)復(fù)雜性增加、并發(fā)癥多、風(fēng)險大住院期延長、死亡率高（二）糖尿病患者接受手術(shù)，血糖控制不良會導(dǎo)致的不良后果：二、手術(shù)對糖尿病人的影響（一）應(yīng)激狀態(tài)手術(shù)本身的影響：手術(shù)、麻醉、創(chuàng)傷、高熱手術(shù)對生理心理的影響：焦慮、疼痛、低血壓、低溫1.應(yīng)激的影響胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素需要量增加胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時加速二、手術(shù)對糖尿病人的影響（一）應(yīng)激狀態(tài)2．應(yīng)激的其它影響VIP、PRL、血管加壓素(VP)等水平升高巨噬細胞→白介素-1和腫瘤壞死因子1)．白介素-1(內(nèi)源性致熱原)→刺激肝細胞生成和釋放免疫球蛋白、刺激粒細胞、單核細胞、細胞集落刺激因子、釋放白介素-2、干擾素等2)．腫瘤壞死因子(中毒性休克表現(xiàn))→低血壓、代謝性酸中毒、高血糖、高血鉀、胃腸道出血、急性腎小管壞死等2．應(yīng)激的其它影響3．應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化血糖波動誘發(fā)糖尿病急性并發(fā)癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重3．應(yīng)激狀態(tài)加重糖尿病并容易使病情惡化（二）代謝率升高應(yīng)激時代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲備，易導(dǎo)致能量供給不足（二）代謝率升高應(yīng)激時代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％～（三）致酮癥傾向擇期手術(shù)：術(shù)后3小時酮體可上升2～3倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素需要量增加（三）致酮癥傾向擇期手術(shù)：術(shù)后3小時酮體可上升2～3倍三、糖尿病對手術(shù)的影響

（一）糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛、血白細胞總數(shù)及中性粒細胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時腹部體征可不明顯，因而延誤治療三、糖尿病對手術(shù)的影響（一）糖尿病增加誤診（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長、血糖控制不佳并合并心、腦、腎神經(jīng)血管等并發(fā)癥者，使：麻醉意外增加組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率微血管病變腎臟病變→腎功能不全神經(jīng)病變→胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、高血壓、心性猝死等腦血管病變→暫時性腦缺血、腦梗死、腦出血等周圍血管病變→動脈栓塞、深部靜脈栓塞等微血管病變（三）低血糖危險性1型糖尿病：胰島素絕對缺乏，血糖波動大2型糖尿?。耗昀?、體弱、病程長對低血糖的反應(yīng)衰退→延遲低血糖藥物影響：b受體阻滯劑、某些麻醉藥→CA反應(yīng)不足→掩蓋低血糖臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗神經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障礙、精神障礙、昏迷（三）低血糖危險性四、術(shù)前處理（一）一般原則需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和實驗室檢查結(jié)果手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式等制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）四、術(shù)前處理（一）一般原則（二）手術(shù)類別小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.5～1小時完成，局部麻醉，不需禁食，無菌手術(shù)中、大型手術(shù)（如開胸、開腹、開顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無菌手術(shù)（二）手術(shù)類別小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介（三）術(shù)前檢查病史和查體小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后２小時）、尿糖、尿酮體、電解質(zhì)、血氣分析等中、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等根據(jù)結(jié)果對病人各方面的狀況和功能進行評價（三）術(shù)前檢查病史和查體（四）血糖控制1．控制血糖的目的不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝不影響白細胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時不引起低血糖（四）血糖控制1．控制血糖的目的2．血糖控制水平擇期手術(shù)：血糖控制在8.5mmol/L左右（7～10mmol/L）眼科手術(shù)：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L急診手術(shù)：（1）有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生命體征穩(wěn)定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手術(shù)（3）誘因不能去除致血糖難以控制者，于術(shù)中應(yīng)用胰島素和密切監(jiān)測血糖（4）直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密切監(jiān)測血糖2．血糖控制水平（五）術(shù)前糖尿病治療選擇

1.原口服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人病程短，病情輕，無糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8.0mmol/L以下手術(shù)類別為小型手術(shù)*處理a.術(shù)前3天停用長效口服降糖藥（如格列苯脲）b.改用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮、格列吡嗪等c.術(shù)前監(jiān)測血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量（五）術(shù)前糖尿病治療選擇1.原口服降糖藥不需變更者2.需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長，病情重，有急、慢性并發(fā)癥空腹血糖在8.0mmol/L以上手術(shù)類別為中、大型手術(shù)*處理原口服降糖藥者?？诜堤撬幐囊葝u素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療a．短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前b．短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前c．根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量2.需要用胰島素者（六）胰島素應(yīng)用

胰島素應(yīng)用的重要性解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正常化防止糖尿病急性并發(fā)癥保證能量需要保證利于組織的修復(fù)，減少感染，促進傷口愈合（六）胰島素應(yīng)用胰島素應(yīng)用的重要性五、術(shù)中處理（一）原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降糖藥，術(shù)后監(jiān)測血糖（二）需要用胰島素者小型手術(shù)：當(dāng)日術(shù)前短效胰島素1/3~2/3劑量(皮下注射)中、大型手術(shù)：a.靜脈內(nèi)葡萄糖滴注，并按比例靜脈給短效胰島素（GIK）b.血糖宜控制在6.7～11.mmol/L，不宜低于3.0mmol/Ｌ或超過14.0mmol/Lc.胰島素泵（有條件可應(yīng)用），僅給基礎(chǔ)量，但需根據(jù)血糖監(jiān)測臨時追加d.術(shù)中血糖監(jiān)測每2小時1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等每小時一次五、術(shù)中處理（一）原口服降糖藥不需變更者葡萄糖－胰島素－氯化鉀溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5％或10％）短效胰島素（葡萄糖:胰島素比例為2.5g～4g：1u）氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000ml）5％GS或5％GNS500ml+NovolinR8u～10u+10％KCl7.5ml10％GS500ml+NovolinR16