DM大血管并發(fā)癥

糖尿病大血管并發(fā)癥的防治糖尿病大血管并發(fā)癥的防治概述發(fā)病機(jī)制糖尿病合并心血管疾病糖尿病合并腦血管疾病糖尿病的慢性并發(fā)癥自胰島素應(yīng)用于臨床以來(lái)，糖尿病的急性并發(fā)癥致死者明顯減少，糖尿病慢性并發(fā)癥現(xiàn)已成為糖尿病患者致死、致殘和增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的主要原因糖尿病的慢性并發(fā)癥可侵犯人體各組織器官，主要包括：大血管（心血管、腦血管、四肢大動(dòng)脈）微血管（腎臟、眼底、心肌等）神經(jīng)（周圍神經(jīng)、腦神經(jīng)、自主神經(jīng)）眼部、DM足等心腦大血管并發(fā)癥已成為糖尿病病人死亡的主要原因出現(xiàn)并發(fā)癥的病人比例%所有的糖尿病并發(fā)癥大血管病微血管病年TurnerRetal;AnnInternalMed1996;124:136-141糖尿病大血管和微血管病的發(fā)生率（UKPDS隨訪9年）平均每千人年發(fā)病人數(shù)糖尿病大血管并發(fā)癥的研究

——5209例隨訪20年男性女性DiabetesCareDataCollectionproject199855543830481344254816270102030405060患者百分比FBG

>7.8mmol/LHbA1c>7.5%BP>140/90mmHgBMI>25kg.m2TC>5.2mmol/LTC>6.5mmol/LTG>1.7mmol/LTG>2.2mmol/LHDL-C<1.1mmol/LHDL-C<0.9mmol/L飲酒中國(guó)DM心腦血管疾病的

危險(xiǎn)因素發(fā)生率居高不下吸煙糖尿病大血管并發(fā)癥的防治概述發(fā)病機(jī)制糖尿病合并心血管疾病糖尿病合并腦血管疾病糖尿病大血管并發(fā)癥主要侵犯主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、大腦動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、肢體外周動(dòng)脈等其病理生理學(xué)基礎(chǔ)為動(dòng)脈粥樣硬化，引起：冠心病缺血性或出血性腦血管病高血壓腎動(dòng)脈硬化肢體動(dòng)脈硬化等糖尿病大血管并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制糖尿病大血管并發(fā)癥多元醇通路遺傳易感性氧化應(yīng)激狀態(tài)蛋白非酶糖基化動(dòng)脈粥樣硬化性病變形成的機(jī)理內(nèi)皮細(xì)胞損傷膠原糖基化LDL、RTL高血壓氧化應(yīng)激吸煙感染血小板聚集及粘附AS形成巨嗜細(xì)胞吞噬脂質(zhì)血管平滑肌細(xì)胞移動(dòng)局部血栓形成纖維斑塊、鈣化高胰島素-PKC-生長(zhǎng)因子：增殖反應(yīng)炎癥因子：CRP、SAA細(xì)胞因子：IL、TNF、VW黏附分子：ICAM、VCAM血小板聚集：各種血管因子、前列腺素炎癥反應(yīng)與增殖白細(xì)胞血小板平滑肌胰島素內(nèi)皮C胰島素抵抗中心型肥胖低HDL-膽固醇微量白蛋白尿，等高VLDL甘油三脂高血壓危險(xiǎn)因素心、腦血管疾病2型糖尿病IGT糖尿病大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素糖尿病大血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素脂質(zhì)代謝異常血液流變學(xué)異常胰島素抵抗和/或高胰島素血癥低度血管炎癥高血壓高血糖其他：吸煙、肥胖、缺少體育鍛煉、遺傳易感性脂質(zhì)代謝異常糖尿病患者脂質(zhì)代謝紊亂發(fā)生率顯著高于非糖尿病人群最常見(jiàn)的異常：甘油三脂升高、LDL－C增高、HDL－C降低糖尿病患者與一般人群血膽固醇常無(wú)明顯變化，但如合并糖尿病腎病可導(dǎo)致繼發(fā)性高膽固醇血癥此四者為動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素血液流變學(xué)異?！叭郀顟B(tài)”：高凝、高聚、高粘“三高”主要與以下因素有關(guān)：凝血和纖容系統(tǒng)功能異常凝血酶活性增強(qiáng)、抗凝血酶活性減低、纖維蛋白原水平升高、纖容酶原激活物水平和活性降低血小板功能亢進(jìn)黏附、釋放、聚集功能亢進(jìn)紅細(xì)胞紅細(xì)胞膜受糖化和脂質(zhì)過(guò)氧化等因素的影響，紅細(xì)胞脆性增加，變形能力降低胰島素抵抗和/或高胰島素血癥直接或間接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管的重構(gòu)影響血管的結(jié)構(gòu)和功能加速動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展有研究認(rèn)為，T2DM的高胰島素血癥可能是“高胰島素原血癥”高血糖

可能通過(guò)多種機(jī)制促進(jìn)大血管動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生：損害血管內(nèi)皮細(xì)胞功能增加血管基質(zhì)蛋白酶的非酶糖化LDL-c糖化和過(guò)氧化增加血小板功能異常紅細(xì)胞脆性增加，變形能力下降等糖尿病大血管并發(fā)癥概述發(fā)病機(jī)制糖尿病合并心血管疾病糖尿病合并腦血管疾病糖尿病合并冠心病糖尿病是冠心病的等危癥冠心病（CHD）是糖尿病的主要大血管合并癥糖尿病并發(fā)CHD者高達(dá)72.3%，約50%的2型糖尿病患者在診斷時(shí)已有CHD糖尿病本身又加速CHD的發(fā)展20糖尿病是冠心病的等危癥HaffnerSMetal.NEnglJMed.1998;339:229-234.心血管事件每100病人年隨訪7年心血管發(fā)病率(%)n=6918.8非糖尿病\無(wú)心肌梗死病史非糖尿病\有心肌梗死病史糖尿病\無(wú)心肌梗死病史糖尿病\有心肌梗死病史n=1304n=169n=8903.00.57.83.23.545.020.2P<0.001P<0.001心肌梗死糖尿病糖尿病&心肌梗死01020304050P>0.05全部入組人群超過(guò)2/3存在高血糖BartnikM,etal.EurHeartJ2004;25:1880–90.歐洲心臟調(diào)查顯示：

超過(guò)2/3的冠心病患者合并高血糖已知糖尿病正常血糖糖尿病前期新診斷的糖尿病n=4,96112%28%29%31%中國(guó)住院冠心病患者糖代謝異常研究

——中國(guó)心臟調(diào)查探討中國(guó)冠心病患者糖代謝異常的流行狀況

入選了北京、上海等7個(gè)城市共52家三級(jí)甲等醫(yī)院作為合作研究中心研究對(duì)象為2005年6月1日至2005年9月31日所有符合冠心病診斷納入標(biāo)準(zhǔn)的住院患者N=3513例未確診糖尿病的對(duì)象均需進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.目的方法研究結(jié)果顯示：

近80%冠心病患者合并高血糖Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579.已知糖尿病新診斷糖尿病(OGTT)糖尿病前期新診斷糖尿病(FPG)正常血糖糖尿病合并冠心病的特點(diǎn)糖尿病是冠心病等危癥糖尿病合并冠心病具有更高的發(fā)生率和死亡率糖尿病患者冠狀動(dòng)脈損害程度明顯嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈造影史檢顯示，糖尿病患者2－3只血管同時(shí)受損的發(fā)生率明顯高于非糖尿病對(duì)照組，且常呈現(xiàn)彌漫性病灶臨床表現(xiàn)特點(diǎn)糖尿病合并冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與非糖尿病患者相似有下列情況存在的糖尿病患者應(yīng)注意：無(wú)癥狀心肌缺血不典型心絞痛無(wú)痛性心肌梗死非Q波性心梗這幾種情況發(fā)生率較高，治療與預(yù)后與非糖尿病患者不盡相同糖尿病心血管病變的防治強(qiáng)調(diào)代謝狀態(tài)的全面控制、達(dá)標(biāo)糖尿病冠心病的防治A：Aspirin

抗血小板、抗凝、溶栓、擴(kuò)血管藥物治療B：Bloodpressure

抗高血壓治療C：Cholesterin

調(diào)脂治療D：Diabetes

控制空腹及餐后血糖E：Education

生活方式干預(yù)：飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、戒煙綜合治療生活方式和運(yùn)功干預(yù)(非藥物治療)低鹽低脂飲食：建議每日食鹽不超過(guò)6g，多攝入不飽和脂肪酸減輕精神負(fù)擔(dān)，避免過(guò)度勞累適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)最好每周3次以上為時(shí)30－60min的中等程度活動(dòng)（如快走、慢跑等）常規(guī)參加運(yùn)動(dòng)者心血管疾病的危險(xiǎn)性降低35％－50％控制體重

體重指數(shù)控制在<24kg/m2

，特別是高血壓和高血脂的患者避免超重和肥胖，尤其是腹型肥胖，有助于提高糖尿病患者心血管功能戒煙限酒吸煙是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，與不吸煙者相比，吸煙者心血管疾病的發(fā)生年齡較早少量飲酒可能減少心血管疾病的發(fā)生，大量飲酒可升高血壓、血脂，糖尿病患者飲酒可能干擾糖代謝，應(yīng)注意適當(dāng)限酒藥物干預(yù)控制血糖控制血壓控制血脂抗凝治療抗炎治療改善胰島素抵抗降血糖治療良好的血糖控制可明顯防治或延緩1型和2型糖尿病患者慢性微血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展既往的研究對(duì)血糖控制對(duì)大血管并發(fā)癥尚存議：UKPDS的早期研究報(bào)道良好的血糖控制對(duì)糖尿病大血管病變雖然有正面影響，但無(wú)顯著性差異。但是，

UKPDS的后續(xù)研究已明確證實(shí)：良好的血糖控制可明顯防治或延緩糖尿病患者大血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展IDF建議空腹血糖4.4-6mml/L，餐后2小時(shí)血糖4.4-8mml/L，糖化血紅蛋白<6.5%年老者等特殊人群適當(dāng)放寬要求一定要注意避免低血糖的發(fā)生各類降糖藥物對(duì)心血管的影響各不相同：

GLP-1RA、INSDPP-4、MET、AGI、NSU、SU、TZD建議血壓大于140/90mmHg的糖尿病患者，及時(shí)開(kāi)始藥物治療并要求血壓控制小于130/80mmHg對(duì)伴有臨床蛋白尿的患者血壓應(yīng)控制在120/70mmHg左右來(lái)自UKPDS的研究報(bào)告：嚴(yán)格控制血壓可明顯降低糖尿病有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，就價(jià)值－效益的觀點(diǎn)考慮，嚴(yán)格控制血壓比強(qiáng)化血糖控制更有價(jià)值理想的控制血壓高血壓的防治ACEI或ARB在有效降壓的同時(shí)可一定程度改善機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，可作為糖尿病伴高血壓治療的首選藥物ACEI/ARB>CCB>BBB>利尿劑

血脂目標(biāo)(mmol/L)LDL－C<2.6

HDL-C男性>1.0

女性>1.3

TG<1.7血脂控制目標(biāo)——美國(guó)ADA2010改善脂質(zhì)代謝糖尿病血脂控制目標(biāo)

——亞太地區(qū)2型糖尿病政策組2002年制定血脂（mmol/L）良好一般不良總膽固醇＜4.5≥4.5≥6.0高密度脂蛋白膽固醇＞1.11.1-0.9＜0.9甘油三酯＜1.5＜2.2≥2.2低密度脂蛋白膽固醇（計(jì)算值）＜2.52.5-4.0＞4.0中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿項(xiàng)目目標(biāo)值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2mmol/L(70–130mg/dl)非空腹<10.0mmol/L(180mg/dl)HbA1C（%）

<7.0血壓（mmHg）

<130/80HDL-C（mmol/l）男性>1.0(40mg/dl)女性>1.3(50mg/dl)TG（mmol/l）

<1.7(150mg/dl)LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6(100mg/dl)合并冠心病<1.8(70mg/dl)體重指數(shù)(BMI，kg/m2)

<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5(22mg/g)女性<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率

<20μg/min(30mg/d)主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周）

≥150*毛細(xì)血管血糖降脂藥物的種類HMG－CoA還原酶抑制劑（他汀類）纖維酸衍生物（貝特類）膽酸熬合劑煙酸及其衍生物療效安全調(diào)脂治療的策略成人糖尿病脂質(zhì)異常的治療建議

——美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)調(diào)脂治療選擇措施降低LDL－C他汀類藥物樹(shù)脂/貝特類藥物升高HDL－C行為干預(yù)貝特類藥物/煙酸降低甘油三脂控制血糖行為干預(yù)貝特類藥物他汀類藥物（大劑量時(shí)有中等效果）調(diào)脂藥物的作用

——美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃成人組第三次報(bào)告對(duì)脂蛋白的影響LDLHDLTG他汀類↓18～55%↑5～15%↓7～30%貝特類↓5～20%↑10～20%↓20～50%膽酸熬合劑↓15～30%↑3～5%無(wú)影響或增加

煙酸↓5～25%↑15～35%↓20～50%抗血小板治療阿司匹林預(yù)防性治療可減低非致命性心腦血管事件和心肌梗死的發(fā)生率，每天75mg－325mg此外，氯吡格雷、西洛他唑、前列地爾等引人注目是中藥：如“復(fù)方丹參滴丸”復(fù)方丹參滴丸明顯改善急性冠脈

綜合癥患者血管內(nèi)皮功能＊＊△＊＊△＊＊＊與同組治療前相比，P<0.05,＊＊與同組治療前相比，P<0.01,△與對(duì)照組治療后相比，P<0.05NO（一氧化氮）、ET（內(nèi)皮素）、CRP（C反應(yīng)蛋白）浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2005年7月第29卷第4期＊＊△復(fù)方丹參滴丸明顯改善內(nèi)皮功能不全

病人血管內(nèi)皮依賴性舒張功能%＃＃和治療前比較P<0.01檢查方法：采用美國(guó)Acuson公司Sequeoia-512型彩色電腦聲像儀。

服藥方法：每日口服復(fù)方丹參滴丸20粒，早晚各1次，連續(xù)服用3個(gè)月。

462型糖尿病大血管并發(fā)癥干預(yù)措施與控制模式研究國(guó)家科技部“十五”攻關(guān)課題《2型糖尿病及其并發(fā)癥預(yù)警干預(yù)的研究》協(xié)作組臨床工作人員名單：衛(wèi)生部北京醫(yī)院：汪耀，遲家敏，郭立新，周迎生，孫明曉；北京大學(xué)第一醫(yī)院：郭曉蕙；北京協(xié)和醫(yī)院：向紅丁；復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院：高鑫；解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院：鄒大進(jìn)；中南大學(xué)湘雅二院：周智廣；中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院：程樺；西安醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：李璽；解放軍第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院：張忠輝，孟萍；大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：杜建玲基金項(xiàng)目:

No.2004BA702B0147復(fù)方丹參滴丸干預(yù)前、后八項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率48復(fù)方丹參滴丸在阿司匹林抵抗患者治療中血小板聚集率的研究

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科中國(guó)新藥雜志2009年第18卷第15期有效性評(píng)價(jià)99例患者經(jīng)阿司匹林聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療1個(gè)月后,有61例患者有效,有效率為61.6%

。復(fù)方丹參滴丸抗血小板作用機(jī)理既往的臨床與基礎(chǔ)研究表明復(fù)方丹參滴丸能顯著抑制血小板聚集對(duì)紅細(xì)胞行為有較強(qiáng)的干預(yù)作用丹參多酚酸可對(duì)抗ADP誘導(dǎo)的血小板聚集和抑制血栓形成推測(cè)復(fù)方丹參滴丸抗血小板聚集、阻斷血栓素合成的機(jī)制可能與阿司匹林不同抗炎治療炎癥狀態(tài)的減輕可能對(duì)糖尿病心血管疾病有益他汀類藥物、ACEI、噻唑烷二酮類藥物和胰島素等發(fā)揮其各自的降脂降壓降糖的同時(shí)，可在一定程度上減輕機(jī)體的低度炎癥狀態(tài)但目前無(wú)特效直接的抗慢性低度炎癥的藥物糖尿病合并腦血管病腦血管病缺血性腦血管病：短暫性腦缺血發(fā)作腦梗死栓塞性腦梗死血栓形成性腦梗死腔隙性腦梗死腦卒中：是指一組以突發(fā)的、局灶性或彌漫性腦功能障特征的腦血管疾病糖尿病合并腦血管病的特點(diǎn)糖尿病是腦血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素糖尿病并發(fā)腦血管疾病的患病率高糖尿病并發(fā)腦血管疾病的比率是一般非糖尿病人群的2－4倍，再次中風(fēng)的危險(xiǎn)性高2倍在小于55歲的糖尿病患者中，糖尿病患者中風(fēng)的危險(xiǎn)性增加10倍，其中80％－90％為缺血性腦中風(fēng)糖尿病患者腦卒中的死亡率、病殘率、復(fù)發(fā)率較高，病情恢復(fù)慢臨床表現(xiàn)腦血管病變是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的第二位原因糖尿病合并腦血管疾病的診斷與一般腦血管病變的診斷相似，主要依靠病史、臨床表現(xiàn)和影象學(xué)檢查腦梗死糖尿病患者