臨床思維與診療失誤預(yù)防20130506課件

臨床思維與診療失誤預(yù)防本講座內(nèi)容介紹臨床思維的一般過程臨床思維方法與誤診關(guān)系醫(yī)生誤診的思維原因避免診療失誤的方法CompanyLogo臨床診斷失誤分為診斷錯誤，延誤診斷，漏誤診斷，病因判斷錯誤，疾病性質(zhì)判斷錯誤五大類。誤診失誤有病人原因、醫(yī)生原因、護士原因、臨床原因、輔助檢查原因、社會原因。臨床上一旦發(fā)生了誤診，或由于誤診造成不良后果，導(dǎo)致醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛給患者、醫(yī)院、社會都會造成一定的損害。引起誤診的很多原因中，醫(yī)生的臨床思維方法是重要的因素之一，因為醫(yī)生對疾病的診斷過程，是醫(yī)生在正確的思維方法指導(dǎo)下，運用已有的醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗，對疾病現(xiàn)象進行再認(rèn)識的過程。為了促進臨床醫(yī)學(xué)與哲學(xué)認(rèn)識理論的結(jié)合和相互滲透，提高醫(yī)生對疾病認(rèn)識的臨床思維能力，從根本上降低臨床誤診率，有必要對臨床思維與診療失誤進行研究。CompanyLogo病例患者楊某，（女，22歲、）。下腹持續(xù)性隱痛9小時入院就診。診斷：急性闌尾炎，住院手術(shù)。術(shù)中見闌尾部位炎性充血、腫脹，25分鐘利完成闌尾切除手術(shù)。術(shù)后5小時患者出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，難以忍受。主治醫(yī)師王X的會診意見是“闌尾炎手術(shù)順利，目前的腹痛無特殊臨床意義。其后患者惡心，嘔吐數(shù)次，吐出蛔蟲一條，血壓90/60毫米汞柱，臍周痛加劇，壓痛明顯。醫(yī)生診斷后認(rèn)為是膽道蛔蟲癥，仍未給處置。不久，患者四肢厥冷，血壓70/50毫米汞柱，請來外科主任，科主任僅做了一般捫診，指示給予升壓藥物。又過1小時，病情持續(xù)加重，后經(jīng)搶救無效，院內(nèi)死亡。另一主治李醫(yī)生檢查，認(rèn)為有腹膜炎、中毒性休克，決定手術(shù)探查。術(shù)中見整個小腸逆時針扭轉(zhuǎn)3圈，腸管呈暗紫色，腹腔內(nèi)有大量惡臭液體，并見盲腸、升結(jié)腸表面有散在紫色瘀斑。行腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)并減壓后關(guān)腹，但終因腸壞死、中毒性休克，搶救無效死亡。CompanyLogo為了找出什么地方出了毛病，經(jīng)治醫(yī)生詢問患者：病情如何開始的？如何進展的？伴發(fā)的癥狀，患者的檢查資料，以及過去的病史。雖然采集的信息是有限的，但經(jīng)治醫(yī)生都能從多個假設(shè)中確定出最可能的診斷，然后繼續(xù)收集可以支持或者反對自己最初判斷的資料，排除其他假設(shè)，并重新提出可能性的順序。這些工作是通過仔細(xì)詢問患者、并針對可疑部分進行體格檢查或者輔助檢查來完成的，一旦正確判斷出哪個地方出了毛病，醫(yī)生就安排一些試驗來支持原來的設(shè)想，并排除其他的假設(shè)。經(jīng)治醫(yī)生為了發(fā)現(xiàn)每一病例到底什么地方出了毛病，不僅要想辦法得到有用的信息，還要對有可能在主訴呼吸急促的患者身上起作用的基礎(chǔ)病理生理學(xué)過程有所了解。醫(yī)生與患者初始會面，醫(yī)師便開動了思維的車輪，開始形成一些暫時性的假設(shè)，并開始組織其思路和決定需要哪些附加資料。實際上此時好像穿越生理病理學(xué)宇宙進行星際旅行的起點，而且患者的臨床特癥與疾病類型的某一模塊總是對號的。CompanyLogo一、臨床思維的一般過程臨床上一旦發(fā)生了誤診，人們往往只注意從責(zé)任醫(yī)生的責(zé)任心和技術(shù)水平兩個方面查找原因并認(rèn)定錯誤性質(zhì)，責(zé)任醫(yī)生所需要接受的教訓(xùn)也僅僅是加強責(zé)任心和提高技術(shù)這二個方面。很少從醫(yī)生的臨床思維方法上進行研究。事實上，引起誤診的諸多原因中，醫(yī)生的思維方法是重要的原因之一。因為醫(yī)生對疾病的診斷過程，是醫(yī)生在正確的思維方法的指導(dǎo)下，運用已有的醫(yī)學(xué)理論知識，對具體疾病現(xiàn)象的再認(rèn)識過程。如果不從認(rèn)識論的高度研究分析誤診現(xiàn)象，是無法深入疾病本質(zhì)研究的。為了促進臨床醫(yī)學(xué)與哲學(xué)的結(jié)合和相互滲透，使臨床醫(yī)生能夠正確運用思維科學(xué)這一有力思想武器，并將誤診的理論研究引向深入，本講將臨床思維方法進行系統(tǒng)地介紹，目的是引起我們的臨床醫(yī)生注意，以提高我們醫(yī)生的臨床思維能力，從根本上降低臨床誤診率。CompanyLogo臨床思維過程貫穿對疾病診斷、觀察、治療的全過程，臨床思維的形成和發(fā)展與臨床診治疾病的過程是一致的。疾病診斷、觀察、治療的全過程病史調(diào)查—體格檢查—輔助檢查—治療過程CompanyLogo體格檢查體格檢查是一項技術(shù)操作，是在臨床思維的指導(dǎo)下進行的。通過病史調(diào)查，醫(yī)生獲得初步印象，便開始對疾病發(fā)生的部位和性質(zhì)進行猜測，并進行重點檢查，以驗證自己的印象。體格檢查所發(fā)現(xiàn)的病理表現(xiàn)和體征是有限度的，因為有些陽性體征并不是隨時可見。如果體檢時完全依賴病史，也容易把一些隱匿的、有價值的體征丟在一邊。從而導(dǎo)致誤診，或者使診斷一時無法確診另外，在體格檢查中還可以發(fā)現(xiàn)一些與根據(jù)病史所作的診斷假設(shè)沒有關(guān)系的意外體征，或者發(fā)現(xiàn)病史中根本沒有涉及的意外情況。體格檢查是病史調(diào)進的繼續(xù)，是對病史的驗證和補充，整個體檢過程都離不開臨床思維的指導(dǎo)。CompanyLogo治療過程通過病史采集、體格檢查、輔助檢查三個過程，醫(yī)生作出了初步診斷，診斷的目的在于通過治療，使患者疾病最終痊愈，所以治療開始后，醫(yī)生的臨床思維不能停止。整個治療過程中，醫(yī)生時刻離不開臨床思維，而且思維的內(nèi)容十分復(fù)雜和廣泛。醫(yī)生通過治療對診斷結(jié)果進行再認(rèn)識，選擇治療方案，觀察治療效果，注意發(fā)現(xiàn)治療的副作用和并發(fā)癥，評價與改進治療方法。在治療過程中，有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生對自己經(jīng)常接觸的疾病基本上形成了自己習(xí)慣的一套治療方法，但個案經(jīng)驗是狹窄的，理論的才具有普遍的指導(dǎo)意義。CompanyLogo二、臨床思維方法與誤診關(guān)系臨床思維是醫(yī)生運用已有的理論和經(jīng)驗，對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推測等一系列的認(rèn)識過程，它貫穿于整個醫(yī)療過程之中。正確的臨床思維能夠使患者的疾病得到及時的、正確的診斷。錯誤或不恰當(dāng)?shù)牡呐R床思維則會導(dǎo)致錯誤的診斷結(jié)論。因此，臨床思維與誤診有著密切的關(guān)系。

●臨床思維的特點●臨床思維能力的培養(yǎng)CompanyLogo臨床思維的特點有嚴(yán)格的時間限制臨床資料不完整診斷思維模糊性病人個體的特殊性病程的動態(tài)性CompanyLogo臨床思維能力的培養(yǎng)注意醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)堅持臨床實踐第一深入對疾病本質(zhì)的認(rèn)識不斷更新自己的醫(yī)學(xué)知識CompanyLogo請您現(xiàn)場診斷患者因全身無力，下肢酥麻入院。主訴：十天前感雙下肢酸、足趾、足跟疼痛；惡心、嘔吐、食欲減退，頭發(fā)脫落。查體：患者精神欠佳，疲憊，觸覺減退、跟腱反射減弱。輔助檢查：心電圖:竇性心動過速、心律失常；尿中β2-微球蛋白增高。您的初步診斷（）A、胃痛？B、神經(jīng)炎？C、肌無力？CompanyLogo鉈中毒小知識據(jù)不完全統(tǒng)計，1990年-2010年的二十年間，國內(nèi)發(fā)生的“鉈中毒”案約有37起，中毒70人，分布在全國13個省或直轄市。僅在廣州，就有2007年原籍汕頭的新西蘭富商許偉杰急性鉈中毒就醫(yī)死亡案和江蘇女大學(xué)生在網(wǎng)上購買鉈鹽自殺在廣州獲救案。這些中毒案多為他人制毒案件，由于缺乏對鉈中毒的確清楚認(rèn)識，導(dǎo)致很多人中毒后不知道是毒，影響醫(yī)生診斷。鉈大多呈白色粉末，因易溶于水，溶液無色，無味，無嗅摻在飲料和水中不易被人發(fā)覺。鉈在工業(yè)上主要用于制造光電管、合金、低溫溫度計、顏料、染料、焰火。溴化鉈和碘化鉈是制造紅外線濾色玻璃的原料。硫酸鉈可制造殺蟲劑和殺鼠劑。醋酸鉈曾用于脫發(fā)治療頭癬。此外，鉈廣泛存在于鐵、鋁、銅、鋅等礦石中，這些礦石的開采與冶煉過程可接觸鉈。CompanyLogo心理學(xué)知識——觀察認(rèn)知中的邏輯空白機制CompanyLogo“固守格局”誤診案例……現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在臨床上逐步分離出許多獨立的專業(yè)體系，并且有越分越細(xì)的趨勢。當(dāng)?？漆t(yī)生接診具體患者時，特別是患者又是具體自己?？萍膊“Y狀和體征時，?？漆t(yī)生就很容易把自己的思維局限于本?？凭植浚㈩B強固定之，形成局部片面地思維傾向，稱之為“固守格局”思維傾向。成為誤診的重要原因之一。醫(yī)案：固守格局，破傷風(fēng)誤診，患者死亡……本醫(yī)案的教訓(xùn)：本例患者先后就診于6家醫(yī)院，幾乎所有的?？贫甲髁藭\，但都沒有確診。患者的疾病本身有一定的復(fù)雜性，早期癥狀也許不是很典型，但是破作風(fēng)這種疾病在臨床上并非罕見，臨床各?？漆t(yī)生對此病也都有所了解，只要認(rèn)真了解病史，再結(jié)合其典型的癥狀體征進行分析，作出正確的診斷并不困難。之所以屢屢誤診，主要原因是在思維方法上“固守格局、畫地為牢”，即每個接診醫(yī)生都沒有跳出自己的專科局部，可見臨床醫(yī)生從事?？频臅r間越長，往往越容易忽視整體全面地診斷疾病，在診斷上發(fā)生顧此失彼的現(xiàn)象，尤其當(dāng)非本專科疾病出現(xiàn)在本?？萍膊〉陌Y狀體征時就更容易發(fā)生誤診。CompanyLogo“拘泥現(xiàn)象”誤診案例……事物的現(xiàn)象在很大程度上反映著事物的本質(zhì)。醫(yī)生在認(rèn)識疾病的過程中，往往通過疾病現(xiàn)象的分析研究捕捉疾病的本質(zhì)。醫(yī)生在獲得某些方面的診斷經(jīng)驗體會后，當(dāng)再次遇到同類現(xiàn)象時，就會不自學(xué)地重復(fù)過去的經(jīng)驗體會，滿足于對疾病現(xiàn)象的了解，他（她）的思維不再深入疾病本質(zhì)的認(rèn)識，從而形成一種“拘泥于現(xiàn)象”的思維傾向。如果醫(yī)生所遇到的疾病現(xiàn)象并不代表疾病本質(zhì)，而醫(yī)生的思維仍然拘泥于疾病現(xiàn)象時，就很容易出現(xiàn)誤診。醫(yī)案：拘泥現(xiàn)象、腦炎誤診，患兒死亡?！踞t(yī)案的教訓(xùn)：接診醫(yī)生連續(xù)三天接診同一患兒，但拘泥于患兒“咽喉紅腫發(fā)炎”的疾病表面現(xiàn)象，在連續(xù)三天的治療中頑固地診斷患兒的疾病為“咽喉發(fā)炎”，治療三天期間，一直開具利巴韋林顆粒、頭孢拉定干混懸劑、雙黃連口服液、滴注青霉素治療，當(dāng)患兒出現(xiàn)“不斷抽搐”、“眼睛翻白”等臨床癥狀和體征時，仍然堅持患兒“咽喉發(fā)炎”的臨床思維傾向，被患兒“咽喉發(fā)炎”引起發(fā)燒的疾病表面現(xiàn)象所迷惑，以致造成誤診，斷送了患兒一條鮮活的生命。CompanyLogo“習(xí)慣經(jīng)驗”誤診案例……臨床醫(yī)學(xué)具有很強的實踐性。醫(yī)生的經(jīng)驗是在醫(yī)療實踐中、在一定的理論指導(dǎo)下，經(jīng)過多次診療實踐檢驗后獲得的。經(jīng)驗從臨床實踐中產(chǎn)生，反過來指導(dǎo)臨床實踐。但是經(jīng)驗不是萬能的，有其兩面性。臨床上，經(jīng)驗再豐富的醫(yī)生也不能沒有理論思維，也不能用經(jīng)驗來代替醫(yī)學(xué)理論。經(jīng)驗成為習(xí)慣性的思維后，就會自學(xué)或不自學(xué)地把自己的思維局限在一個狹小的經(jīng)驗范圍內(nèi)，難以跳出這狹小的思維圈子，聽不見別人的意見，也常常容易忽略患者的主訴，導(dǎo)致誤診發(fā)生。醫(yī)案：習(xí)慣于經(jīng)驗、腸破裂誤診……本醫(yī)案的教訓(xùn)：一旦陰囊損傷，可能造成腸破裂，還納腹腔后可引起腹膜炎，對此，外科醫(yī)生是知道的。憑經(jīng)驗，此例的經(jīng)治醫(yī)生在患者最初就診時已考慮到，故而給患者作了腹部透視并拍了X線片，目的就是為了排除是否有腸破裂，在認(rèn)為可以排除腸破裂時才用了度冷丁止痛。但是由于應(yīng)用了度冷丁，掩蓋了癥狀，給進一步觀察帶來困難。憑經(jīng)驗，多數(shù)腸破裂腹腔內(nèi)有游離氣體存在，但是在小腸內(nèi)氣體較少的情況下，受傷者早期腸管又處于痙攣收縮狀態(tài)，繼而出現(xiàn)腹膜炎，使腸管蠕動減弱及至消失。或因腸內(nèi)容物阻塞，穿孔時可以較長時間不出現(xiàn)氣體，此外，穿孔后如發(fā)生腸麻痹，也可以不出現(xiàn)氣體。此例就屬于這種情況，顯然已超出了經(jīng)治醫(yī)生過去的經(jīng)驗。CompanyLogo“觀察明確”正確診斷……觀察是取得感性認(rèn)識的根本途徑，是獲得正確認(rèn)識的起點。沒有觀察就沒有認(rèn)識產(chǎn)生，就失去認(rèn)識的來源。臨床上正確的診斷首先依賴于對患者及其癥狀、體征和對其治療反應(yīng)、效果的觀察。觀察貫穿于診斷治療的全過程。因此，觀察明確是避免誤診的基本認(rèn)識方法。觀察必須要客觀、具體；觀察必須要全面、系統(tǒng)；觀察包括審查、驗證。醫(yī)案：觀察正確診斷妊娠CompanyLogo“多方詢問”正確診斷……詢問是一個重要的認(rèn)識環(huán)節(jié)，是臨床上獲得正確認(rèn)識的重要途徑之一。由于受到各種主觀和客觀條件的限制，任何現(xiàn)代化的檢查手段所發(fā)現(xiàn)的也只是疾病的具體現(xiàn)象，而不是疾病的本質(zhì)，任何觀察方法和檢查手段也無法解釋疾病的全部過程。具體到每一個患者，要認(rèn)識其疾病的本質(zhì)，除了需要認(rèn)真觀察之外，還要有詢問。詢問可以彌補觀察的不足和局限性。詢問要講究方法。詢問不是機械地問，要邊詢問邊分析。對患者陳述的瑣碎、凌亂、缺乏條理的內(nèi)容迅速進行分析判斷，權(quán)衡其輕重主次，并綜合整理，這樣的詢問對作出正確的診斷才有意義。醫(yī)案：鐵哨留體誤診。CompanyLogo“親識其癥”正確診斷……親識，就是親自實踐。正確的認(rèn)識來源于實踐，并隨著實踐的不斷深入面深化。檢驗醫(yī)生的認(rèn)識是否符合客觀實際、是否正確，也只有依靠實踐。實踐是檢驗真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。臨床上要正確地認(rèn)識疾病，對疾病作出符合實際的正確診斷，首先需要掌握大量的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識，認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論對于醫(yī)生的診治能力提高十分重要。但理論一定要結(jié)合實際，需要通過臨床實踐把理論變成自己對疾病的認(rèn)識。只有親自參加臨床診療實踐，親識其癥，才能減少或避免診療失誤。CompanyLogo“勤于思考”正確診斷……從表面上看，思考是臨床診斷中十分平常的事，實際上思考作為一個十分重要的認(rèn)識環(huán)節(jié)，往往被人忽略。這也是某些醫(yī)生經(jīng)常發(fā)生誤診的認(rèn)識根源。臨床上醫(yī)生對疾病的