中醫(yī)診斷學之四診Word版

整理為word格式整理為word格式整理為word格式緒

論

中醫(yī)診斷學發(fā)展簡史0、甲骨文卜辭1、公元前五世紀扁鵲

“切脈、望色、聽聲、寫形”

《周禮》2、公元前三世紀《黃帝內(nèi)經(jīng)》

從理論上奠定了中醫(yī)診斷學的基礎(chǔ)

3、西漢

淳如意

創(chuàng)“診籍”

4、東漢

張仲景《傷寒論》

創(chuàng)六經(jīng)辨證，概念清楚，層次分明

5、東漢

華佗《中藏經(jīng)》

論癥、論脈、論臟腑寒熱虛實，甚為精當

中醫(yī)診斷學發(fā)展簡史

6、西晉王叔和《脈經(jīng)》為我國最早的脈學專著24脈

7、隋巢元方《諸病源候論》，是我國第一部病源診斷的專著

8、元朝敖氏《傷寒金鏡錄》為論舌的第一部專著

9、明朝張景岳《景岳全書》10、明朝李時珍《瀕湖脈學》27脈李士材《診家正眼》28脈

第二節(jié)

中醫(yī)診斷學的范圍與原則中醫(yī)診斷的基本原理：1、司外揣內(nèi)2、見微知著3、以常達變

中醫(yī)診斷的基本原則：1、整體審查2、四診合參3、病證結(jié)合中醫(yī)診斷的主要內(nèi)容：四診、辯證、辯病、病例書寫

第二章

四診

第一節(jié)

全身望診

一、望神

（一）望神的含意：

神是人體生命活動的總稱

廣義──指整個人體生命活動的外在表現(xiàn)：生命

狹義──人體的精神活動：精神

（二）望神的要點

?目光（重點）、神情、氣色

?體態(tài)、言談舉止、應答反應

得神的臨床表現(xiàn)及臨床意義

得神：有神、精充氣足神旺面色：面色潤澤

兩目：活動靈敏、精彩內(nèi)含、炯炯有神

言語呼吸：言語正常、呼吸氣息平順

形態(tài)：形體壯實、肌肉不削、形體活動正常

精神：精神充沛、神清、對外界反應合理

飲食：正?；蛏詼p

臨床：正氣未傷,臟腑功能未衰，病輕預后好

失神：無神、精損氣虧神衰

面色：晦暗暴露

兩目：活動遲鈍、目無精采

整理為word格式整理為word格式整理為word格式言語呼吸：言語失常、呼吸氣息低弱

形態(tài)：形體瘦弱、大肉已脫、強迫體位、反應遲鈍、煩躁不安、循衣摸床、攝空理線精神：神志不清，精神萎靡不振，對外界反應失常

臨床意義：正氣已傷，臟腑功能衰?。ㄌ摚?/p>

假神：垂危病人出現(xiàn)精神暫時好轉(zhuǎn)的假象，臨終前預兆（回光反照，殘燈復明）

面色：突然顴紅如妝

兩目：目光突然轉(zhuǎn)亮、浮光外露

言語呼吸：突然言語不休、聲音轉(zhuǎn)亮

精神：突然精神轉(zhuǎn)佳、意識似清飲食：突然思食、索食

臨床意義：臟腑精氣耗竭，陰陽即將離陰不斂陽，虛陽外越神亂：包括癲，狂，癇癲?。ㄎ寞傋樱罕憩F(xiàn)為淡漠寡言，悶悶不樂，精神癡呆，喃喃自語，或哭笑無常，多由痰氣郁結(jié)，阻蔽神明所致，亦有神不守舍，心脾兩虛者?？癫。ㄎ浏傋樱憾啾憩F(xiàn)為瘋狂怒罵，打人毀物，妄行不休，少臥不饑，甚則登高而歌，棄衣而走。多因肝郁化火，痰火上擾神明所致。癇?。罕憩F(xiàn)為突然昏倒，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常。多由肝風挾痰，上竄蒙蔽清竅，或?qū)偬祷饠_心，引動肝風。

二、望面色

望色，又稱色診，是醫(yī)生通過觀察病人全身皮膚色澤變化來診察病情的方法。一般以望面部色澤為主

色與澤的關(guān)系：色與澤，又稱“氣色”

色屬陰，主血，反映血液的盈虧

澤屬陽，主氣，反映臟腑精氣和津液盛衰

（四）常色與病色

1、常色：健康人面部紅黃隱隱，明潤含蓄──有胃氣，有神氣

（1）主色──面色、膚色一生不變的色澤

2）客色──因季節(jié)、氣候不同而發(fā)生正常變化的面色

2、病色

(1)五色善惡順逆

?善色－五色光明潤澤(青如翠羽，赤如雞冠，黃如蟹腹，白如豕膏，黑如烏羽)

雖病臟腑精氣未衰，胃氣尚榮于面，“氣至”，預后良好

?惡色－枯槁、晦暗、暴露（青如草茲，赤如-血，黃如枳實，白如枯骨，黑如炲）氣血匱乏，臟腑精神衰敗，不能上榮于面，“氣不至”，預后較差

(2)

五色主病

1、青色

主寒證、痛證、肝病、瘀血和驚風面色淡青或青黑－陰寒內(nèi)盛，實寒證，痛癥或久肝病

面色青灰，口唇青紫－心陽虛衰

面色青灰，突發(fā)劇烈心痛－心陽暴脫眉間、鼻柱、唇周青灰－小兒驚風

2、赤色

主熱證，亦可主戴陽證

整理為word格式整理為word格式整理為word格式實熱：滿臉通紅、目赤

虛熱：午后顴紅

戴陽證：面紅如妝

3、黃色

主虛證、

濕證

虛證：脾虛──黃胖（黃而虛浮）

血虛──萎黃（淡黃枯槁無光）

黃疸：陽黃──黃而鮮明如橘子

陰黃──黃而晦暗如煙熏

4、白色

主氣血不足、寒證、脫血

淡白無華──氣血不足

淡白少華—氣虛恍白

──陽虛水泛

蒼

白──陽氣暴脫或陰寒凝，大失血證

5、黑色

主腎虛、寒證、痛證、水飲和血瘀腎虛：陽虛──面黑暗淡

陰虛──黑而干焦

水飲：眼眶黑

瘀血：面色黧黑，肌膚甲錯

望色十法：浮沉、清濁、微甚、散摶、澤夭

三、望形態(tài)肥人濕多、瘦人多火

腹部膨隆──肝氣郁滯、水腫病、積聚

腹壁青筋暴露──多屬肝郁血瘀

臍部突起──水腫、臌脹

腹部凹陷──腹皮甲錯，深凹著脊（舟狀腹）：精氣耗竭，多屬病重

四肢腫脹──多見于水腫病膝部腫大──熱痹：風濕郁久化熱

鶴膝風：寒濕久留氣血虧虛

龜背──先天不足、或后天調(diào)理失宜

背曲肩隨──心肺精氣衰敗

脊疳──極度消瘦，脊骨突出

四、望姿態(tài)

動、強、伸、仰、為陽、熱、實證

靜、弱、屈、俯、為陰、寒、虛證

五、望頭頸五官九竅

（一）望頭面頸項與頭發(fā)

（一）望頭面1、頭形

過小──囟門早閉

過大──先天性腦積水

均屬先天性發(fā)育不良，多伴智力不全（腎精虧虛）2、囟門

高突：“囟填”──多屬實證、熱證

下陷：“囟陷”──多屬虛證

遲閉、不閉：“解顱”──腎氣不足3、頭搖

4、面腫──水腫：陽水、陰水

火腫：紅腫焮熱──火毒邪熱上攻

5、腮腫：耳下腫痛──感受時邪熱毒

6、口眼歪斜：中風

三、望軀體

2、望頸項

整理為word格式整理為word格式整理為word格式癭瘤──頸前頜下結(jié)喉之處，有腫物如瘤，逐漸長大，可隨吞咽移動。肝郁氣結(jié)痰凝，或與地方水土有關(guān)

瘰疬──頸側(cè)頜下，腫塊如壘，累累如串珠，歷歷可數(shù)。肺腎陰虛、感受風火時毒3、頭發(fā)

發(fā)黑濃密潤澤——腎氣盛，精血充足

發(fā)黃稀疏干枯——精血不足

片狀脫發(fā)——血虛受風白發(fā)——腎虛稟賦

小兒發(fā)結(jié)如穗——疳積（二）望目

五輪學說：心──內(nèi)外眥的血絡(luò)──血輪

肝──黑睛──風輪

肺──白睛──氣輪

脾──眼胞──肉輪

腎──瞳人──水輪

1、目部色診

目赤腫痛──熱證

眥赤：心火

白睛赤：肺火

全目赤腫：肝火、肝經(jīng)風熱上攻

眼胞紅腫濕爛：脾火

白睛黃──黃疸（濕熱、寒濕）、脂肪沉著

目眥淡白──血虛、失血

目胞色黑晦暗──腎虛

2、目形主病

目胞浮腫──水腫

老人下瞼虛腫：腎脾氣虛，失于約束

目窠凹陷──傷津耗液，氣血不足

眼球突出──癭瘤、肺脹、腫瘤（單側(cè)）

針眼、眼丹──風熱邪毒或脾胃蘊熱上攻

眼生翳膜（白內(nèi)障）、胬肉攀睛

昏睡露晴──脾虛、疳積

(四)望鼻

1、五色變化

鼻頭色青——腹中冷痛

鼻頭色黃——里有濕熱

鼻頭色白——亡血

鼻頭色赤——脾肺二經(jīng)有熱

鼻頭色微黑——有水氣鼻頭色明潤——無病或病將愈

2、形態(tài)變化與意義：

鼻煽──肺熱、喘證

鼻流清涕──外感風寒或陽氣虛弱

鼻流濁涕──外感風熱

鼻衄──肺胃蘊熱、陰虛肺燥灼傷鼻絡(luò)（五）望口與唇

1、色澤

唇色紅潤：胃氣充足，氣血調(diào)和

淡白──血虛、氣血兩虛（血不上榮）

深紅──實熱

深紅而干──熱盛傷津

赤腫而干──熱極

紫暗或暗黑──瘀血

口角掣動──動風之象

（六）望齒與齦

1、望齒

整理為word格式整理為word格式整理為word格式牙齒潔白潤澤──津液內(nèi)充，腎氣充足

干燥如枯骨──陰液已傷（胃陰或腎精）牙齒松動──腎虛

咬牙嚙齒──動風、小兒蟲積、胃有積滯2、望齦

正常──色淡紅而明潤：胃氣充足，氣血調(diào)勻

淡白──血虛、失血牙齦腫痛──胃火上炎

齒衄──兼紅腫：胃火上炎齒衄──兼紅腫：胃火上炎

紅腫不甚：脾虛失攝

（七）望咽喉

1、紅腫痛：

紅腫、疼痛、潰爛、膿點（乳蛾）──實熱（肺胃熱毒壅盛）

紅色嬌嫩，腫痛不甚──虛熱（腎水虧少，虛火上炎）2、偽膜松厚、易剝、不出血：肺胃熱盛堅韌、著實、刮不去、出血：白喉

五、望皮膚（一）色澤

發(fā)赤──

丹毒（抱頭火丹、流火、赤游丹）

發(fā)黃──黃疸：陽黃、陰黃

發(fā)黑──腎陽虛衰

白斑──白殿風：風濕侵襲，氣血不榮

（二）潤枯

皮膚潤燥──

干澀：津液已傷

如魚鱗片：肌膚甲錯

（三）腫脹

腫脹──近按之如泥：水腫（陽水、陰水）按之隨手而起：氣脹（氣機不暢）

（四）斑疹

斑──色深紅或青紫，點大成片，平攤于皮膚下，撫之不礙手，壓之不褪色。

陽斑、陰斑

斑──色深紅或青紫，點大成片，平攤于皮膚下，撫之不礙手，壓之不褪色。

（陽斑、陰斑）

疹──形如粟粒，色紅而高起，摸之礙手，壓之褪色

（麻疹、風疹、癮疹）

（五）水皰

白碚—濕溫等患者皮膚上出現(xiàn)的白色小顆粒，多由濕郁，汗出不暢所致

痱子──濕郁濕出不徹（暑濕、濕溫）

熱氣瘡──外感風熱或肺胃蘊熱

纏腰火丹——多為肝火所致

濕疹──濕熱蘊結(jié)，復感風邪

（六）癰疽疔癤

癰：紅腫高大，根盤緊縮（陽證）

疽：漫腫無邊，皮色不變（陰證）

疔：形小根深，麻木癢痛

癤：形小而圓，紅腫熱痛不甚

六、望小兒指紋

適合于3歲以下小兒

整理為word格式整理為word格式整理為word格式色澤辨寒熱

紫熱紅傷寒，青驚白是疳

三關(guān)測輕重

風關(guān)──邪淺病輕

氣關(guān)──邪深病重

命關(guān)──危重

透關(guān)射甲──兇

七、望排出物與分泌物

（一）望痰涎涕唾

1、痰與涕

痰黃粘稠成塊──熱痰

痰白清稀，灰黑點──寒痰

痰少而粘，難咯──燥痰

痰白滑，量多，易咯出──濕痰

膿血腥臭痰──肺癰

咳吐涎沫，口張氣短——肺痿

鼻流濁涕——外感風熱

鼻流清涕——外感風寒

久流濁涕——鼻淵

2、涎與唾

口流清涎量多──脾胃虛寒（脾冷）口中時吐粘涎──脾胃濕熱（脾熱）

不自主流涎──中風后遺癥

“滯頤”（小兒口角流涎）──脾虛、胃熱蟲積

八、

望舌

包括舌質(zhì)與舌苔兩個部分。

正常舌象：

淡紅舌、薄白苔

舌體大小適中，柔軟靈活，舌苔均勻

干濕適中－－為氣血充足，陽氣旺盛

（一）、望舌質(zhì)

概念：即舌體的顏色、形態(tài)的變化

分類

正常舌象：淡紅舌

病理舌象：舌色變淺—淡白舌

舌色加深—紅絳舌、青紫舌

1）察舌神

（二）望舌色

（1）淡白舌：主氣血兩虛，陽氣不足（2）紅舌：主熱證實熱，虛熱（陰虛）

（3）絳舌

（4）紫舌

淡紫舌：為氣虛寒凝，溫運無力所致

絳紫舌：熱盛傷津，血凝所致

淡紅瘀點：氣滯血瘀所致

注意點：青紫舌主病的兩重性

絳紫舌色紅，干枯少津－－熱盛血瘀

淡紫舌色白，濕潤多津－－寒凝血瘀

（三）望舌形

（1）老嫩老：舌體堅斂蒼老，紋理粗糙，舌色較暗；－－

主實證

嫩：紋理細膩，舌色淺多津－－

主虛證

（2）腫脹：舌體較正常大而厚

淡白而胖大－－氣虛、陽虛；

紅腫而胖大－－心脾積熱(3)瘦小舌：舌體較正常瘦小而??；

淡白而瘦?。瓪庋獌商?；

紅絳而瘦小，少苔或無苔－－陰虛火旺；

（4）裂紋舌

舌表面有各種形狀的裂紋

紅而干燥有裂－－熱盛傷津；

淡白有裂－－陰血不足；

整理為word格式整理為word格式整理為word格式多津而有裂紋——濕盛

（5）芒剌

舌乳頭增生，肥大，高起如剌，邪熱亢盛；

舌尖－－心火亢盛

舌中－－胃火亢盛

（四）望舌態(tài)

（1）強硬：熱入心包

痰濁內(nèi)阻

中風先兆

（2）痿軟：氣血兩虛

陰液枯竭

（3）震顫：氣血虧虛

肝風內(nèi)動

（4）吐弄：心脾有熱

動風先兆

（5）歪斜：肝風內(nèi)動

痰瘀阻絡(luò)

（6）短縮：寒凝經(jīng)脈

熱灼筋痿

二、望舌苔

舌苔為胃氣上蒸所形成

正常為薄白苔

舌苔的變化

苔色的變化

苔質(zhì)的變化

（1）白苔：主表證、寒證

白而干裂如積粉－－內(nèi)熱傷津，瘟疫暴起

：主里證、熱證

黃色有淺黃與焦黃的不同

黃色越深則表示熱越深

灰苔：黃苔主熱證、寒濕證

灰而干燥－－熱甚傷津

灰而滑潤－－內(nèi)有寒濕黑苔：主里證（熱極或寒極）

，多由灰苔發(fā)展而來

黑而干燥－－熱極津枯

黑而滑潤－－寒濕內(nèi)盛

（2）潤燥：反映津液狀況

潤苔－－為津液未傷，過潤則為水濕內(nèi)停；

燥苔－－為津液已傷，主熱盛；

由潤變燥－－病情加重；由燥變潤－－病情好轉(zhuǎn)；

（3）腐膩：

腐苔－－如豆腐渣

主胃氣衰??；

膩苔－－如油狀物

主濕濁內(nèi)盛；

（4）剝脫苔：主胃陰大傷、正氣受損

全部脫落－－鏡面舌、豬腰舌

部分脫落－－地圖舌聞

診

概念：聽聲音、嗅氣味。正常聲音發(fā)聲自然聲調(diào)和諧柔和圓潤言與意符病變聲音(一)語聲

1、語聲重濁：外感風寒，肺氣失宣

2、

嘶啞

音啞——發(fā)音困難

失音——完全不能發(fā)音

實證：肺氣不宣，清肅失職（金實不鳴）

虛證：肺腎陰虛，虛火灼金（金破不鳴）

妊娠：胞胎阻礙經(jīng)脈，腎精不能上榮

癇?。谥腥缱髫i羊聲

（二）語

言

整理為word格式整理為word格式整理為word格式（1）譫語：神識不清，語無倫次，聲高有力

---熱擾神明（實證）（2）鄭聲：神識不清，語言重復，時斷時續(xù)，聲音低弱---心氣大傷（虛證）

（3）獨語：自言自語，喃喃不休，首尾不續(xù)，見人則止——氣郁痰結(jié)（癲癥）

（三）呼

吸

?喘：呼吸困難，氣促，甚則張口抬肩，不能平臥

實證：病邪壅塞肺氣，氣機不利

虛證：肺虛不能主氣，腎虛不能納氣

?哮：呼吸急促，喉中有痰鳴聲，時發(fā)時止

宿痰內(nèi)伏，復感外邪

（四）

咳

嗽

咳——有聲無痰；嗽——有痰無聲；

“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”

實證—咳聲重濁

虛證—咳聲無力，聲低氣怯

咳

嗽

咳聲重濁緊悶——寒痰濕濁停聚

咳聲不揚，痰稠而黃——熱證燥咳—干咳無力，痰少而粘

濕痰咳嗽——痰白量多而易咳頓咳—陣發(fā)，氣急，連聲不斷，終止作鷺鷥叫百日咳

白喉—咳聲如犬吠（白喉）

（五）嘔吐實熱—聲大、勢猛、黃綠苦水虛寒—聲小、勢緩、清水

“朝食暮吐”“暮食朝吐”

（六）呃逆

實熱—呃聲頻作、聲高有力

虛寒—呃聲低沉、氣弱無力（七）噯氣

食滯胃脘—噯氣酸腐，

肝氣犯胃—噯氣頻作與情緒相關(guān)

脾胃虛弱—噯聲低沉，納呆乏力

（八）太息：又稱嘆息

肝氣不舒

（九）噴嚏：新病為風寒侵襲，陽氣無所發(fā)越

，久病突發(fā)噴嚏為陽氣回復之證

（十）鼻鼾：肥胖氣道不利,痰濕內(nèi)停

（十一）腸鳴：

第二節(jié)

嗅

氣

味

一、病體之氣

（一）口氣

穢臭----胃熱酸臭氣---胃有宿食

腐臭---牙疳或內(nèi)癰

（二）汗氣

汗出腥膻---濕熱久蘊汗出臭穢---熱毒內(nèi)盛

腋下汗氣膻臊---狐臭

二、病室氣味

尿臊味——水腫晚期

爛蘋果味——消渴病

第三節(jié)

問

診

整理為word格式整理為word格式整理為word格式《

十

問

歌》（明

·

張景岳）

一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。

五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨。

九問舊病十問因，再兼服藥參機變。

婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見。

再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。

一、問寒熱

寒—怕冷：

“惡寒”加衣被，近火取暖，寒熱不減——外邪侵襲，衛(wèi)陽被遏

“畏寒”加衣被，近火取暖，寒熱緩解

——陽氣不足，失去溫煦

熱—發(fā)熱：病人體溫升高或體溫正常而全身或局部自覺發(fā)熱

常見的寒熱癥狀有四個證型

（一）惡寒發(fā)熱

——

惡寒發(fā)熱并見，多見于外感表證

?機理：衛(wèi)陽被遏不能達于肌表則惡寒，邪正相爭則發(fā)熱

（二）但寒不熱——只怕冷而不發(fā)熱，有虛實之分

?實寒：寒邪直接侵襲，損傷機體陽氣（新?。?/p>

?虛寒：素體陽虛，不能溫煦肌表（久?。?/p>

（三）但熱不寒——只發(fā)熱不怕冷，見于里熱證，根據(jù)發(fā)熱的特點分為三種類型：但熱不寒壯熱：持續(xù)高熱，多見于里熱實證，乃陽盛熱實的表現(xiàn)，伴面赤、汗多、口渴多飲

潮熱：發(fā)熱象潮水一樣有定時，按時而熱或按時熱勢增高

陽明潮熱：

濕溫潮熱：

陰虛潮熱：

（四）寒熱往來

—

惡寒發(fā)熱交替而作，邪正分爭在半表半里

少陽?。汉疅嵬鶃頍o定時

——外感病達半表半里階段瘧疾：寒熱往來，發(fā)有定時——邪伏膜原，定時而發(fā)

二、問汗

概念

“汗”陽氣蒸化津液從汗孔排出體外的一種代謝產(chǎn)物。

意義：診察津液的盈虧，陰陽的盛衰，病情的輕重和預后。

（一）表證辨汗

?表證有汗－－外感風邪（中風證）

?表證無汗－－外感寒邪（傷寒證）

?表證無汗－－外感寒邪（傷寒證）

（二）里證辨汗

?自汗：

氣虛或陽虛

?盜汗：

陰虛或氣陰兩虛

?大汗：

里熱證

亡陽證

?戰(zhàn)汗：

邪正相爭之轉(zhuǎn)折點

?黃汗：

濕熱交爭

三、問疼痛

病機

實——邪氣壅盛，阻滯氣血、經(jīng)絡(luò)；“不通則痛”

虛——陰陽氣血不足、臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)；“不榮則痛”

（一）問

疼

痛

性

質(zhì)

脹痛——痛而有脹感，多為氣滯

刺痛——疼痛如針刺錐穿，多為瘀血所致冷痛——疼痛有冷感而喜暖，多為寒邪傷陽

整理為word格式整理為word格式整理為word格式灼痛——疼痛有灼熱感而喜冷，多為火邪竄入經(jīng)絡(luò)所致

絞痛——痛勢劇烈如刀絞；有形實邪阻礙氣機

隱痛——疼痛不劇烈，但連綿不止，多因精血不足、陽氣不足筋脈失養(yǎng)所致

重痛——疼痛并有沉重感，多是濕邪困阻氣血所致

空痛——氣血精血虧虛

掣痛－經(jīng)脈失養(yǎng)，多與肝有關(guān)

酸痛——疼痛而有酸軟的感覺，可因濕邪侵襲或因腎虛

1、頭痛

頭痛的部位與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系：（從部位分）

頭痛連項——太陽經(jīng)

兩側(cè)頭痛——少陽經(jīng)

前額痛——陽明經(jīng)

巔頂痛——厥陰經(jīng)

2、

胸

痛

（5）真心痛——胸痛徹背如針刺刀絞，面色青紫，脈微欲絕

四、問頭身胸腹不適

（一）頭暈：有暈眩之感，視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)

肝陽上亢—暈眩伴見頭脹，耳鳴，腰膝酸軟，顏面烘熱，舌紅少苔，脈細數(shù)

五、問耳目

（一）問耳

1、耳鳴：

實證—突發(fā)、聲大，按之不減；肝膽火炎

虛證—漸覺、聲小，按之鳴減；腎精虧虛

2、耳聾：“精脫者耳聾”

實證—暴聾；實邪上壅于耳，清竅閉塞

虛證—漸聾；年老精衰氣虛，腦海失充

3、重聽：年老腎之精氣虛衰（二）問目

1、目痛：紅腫疼痛明顯——肝火上炎，暴發(fā)火眼等

微痛并感干澀——陰虛火旺

2、目眩：眩暈癥

3、目昏——視物不清（視力減退）

雀盲——每至黃昏視物不見

歧視——視一為二

七、問飲食口味

（一）口渴與飲水：

1、口不渴：多見于寒證、濕證

2、口渴多飲

：伴壯熱、口渴喜冷飲——陽明經(jīng)證

伴小便量多，體漸瘦——消渴病

3、口渴不多飲：陰虛、濕熱、痰飲證、瘀血內(nèi)停、熱入營血證

渴欲飲但水入即吐

：飲停于胃

渴但欲漱水不咽：

內(nèi)有瘀血

（二）食欲與食量：

1、食欲減退：邪氣困阻中焦或脾失健運納少—脾虛；納呆—濕邪困脾

2、厭食：食積－“傷食必惡食”厭油膩—濕熱

整理為word格式整理為word格式整理為word格式妊婦—胃失和降

3、消谷善饑：胃火熾盛

4、饑不欲食：胃陰不足5、偏嗜食物：小兒蟲積等

6、除中：脾胃之氣將絕

(三）問口味

1、口淡：脾胃氣虛，寒證

2、口苦：熱證

3、口甜：濕熱蘊脾

4、口酸：消化不良，肝氣犯胃5、口澀：燥熱傷津

6、口咸：腎虛及寒水上犯

7、口粘膩：濕濁，痰飲

六、問睡眠

（一）失眠：難入睡

淺睡眠

早醒

多夢

心腎不交，虛火上擾—煩躁多夢，難入睡

心脾兩虛，血不養(yǎng)心—淺睡眠，早醒

膽郁痰擾，神志不寧—易驚醒，口苦

食滯胃脘，上干心神—腹脹，難入眠

“胃不和則臥不安”

（二）嗜睡：氣虛

痰濕

陽衰

飯后易困—氣虛，陽虛

易困倦，體胖脘痞—痰濕困脾

精神極度疲乏，似睡非睡—心腎陽衰

八、

問

二

便

（一）問大便

1、便次異常

（1）便秘—秘結(jié)不通或排便時間延長

熱秘：熱傷津液

冷秘：陽虛陰寒凝滯

氣秘：氣虛無力推動

虛秘：血虛腸道失潤

（2）泄瀉—脾失健運，水走腸間水樣泄：脾失健運

五更泄：腎陽虧虛，命門火衰，脾土失溫

濕熱泄：飲食不潔，濕熱內(nèi)蘊

2、便質(zhì)異常

完谷不化——大便中有較多未消化的食物

脾腎陽虛，不能腐熟水谷

溏結(jié)不調(diào)——

大便時干時稀，稠結(jié)不爽

肝郁脾虛，肝脾不調(diào)

膿血便——大便中夾有膿血粘液

痢疾，濕熱交阻腸間，脈絡(luò)受損

問大便

3、排便感異常

肛門灼熱—大腸濕熱

里急后重—痢疾，濕熱內(nèi)阻腸道氣滯

排便不爽—肝郁乘脾：腹痛作瀉，瀉后痛減傷食：酸腐臭穢，瀉后痛減

整理為word格式整理為word格式整理為word格式濕熱蘊結(jié)：瀉下黃糜，粘滯不爽

滑瀉—腎陽虛衰

肛門氣墜：脾虛中氣下陷

（二）問小便1、尿量異常：

（1）尿量增多

虛寒證——氣不化津

消渴證——腎虛

（2）尿量減少

里熱證——熱盛傷津

水腫病——肺、脾、腎功能失常

2、尿次異常

（1）小便頻數(shù)

下焦?jié)駸幔盒”泐l數(shù)，短赤而急

腎氣不足：量多色清，夜間尤甚

（2）癃閉：點滴而出為癃；點滴不出為閉

虛證：陽虛氣化無力，開合失司

實證：瘀血、結(jié)石阻塞第四節(jié)

切

診

二、診脈的部位和方法

（一）脈診的部位

1、遍診法（三部九候法）：

上部、中部、下部

2、仲景三部診法：寸口、趺陽、太蹊

二、診脈的部位和方法、寸口診法：寸口是指橈骨莖突內(nèi)側(cè)的一段橈動脈。又稱“氣口”

“脈口”

寸口診法原理

寸關(guān)尺的定位

?1、先定關(guān)：以高骨（橈骨莖突）為標記

?2、再定寸、尺：

關(guān)前為寸

關(guān)后為尺

寸口與臟腑相配

?

左手

右手

心（君火）

肺（金）

肝（木）

脾（土）

腎（水）

腎（相火）

——————————————————

陰、血、精

陽、氣

左為心肝腎，右為肺脾命

脈診的方法和注意事項

?1、平息和體位

?

平息：“人一呼脈再動，一吸脈亦再動，呼吸定息，脈五動

閏以太息，命曰平人”

?

體位：

坐位

臥位

?

與心臟等高?2、診脈時間：平旦（清晨）為佳，安靜

診脈方法

指法：手指略成弓形傾斜，指腹對脈脊。高大者宜疏，矮小者宜密，小兒用拇指定關(guān)法

整理為word格式整理為word格式整理為word格式1、舉：輕取

2、按：重取

3、尋：中取

循法、推法、總按、單按總按

單按

（二）平

脈

平脈既正常脈象的特點

1、胃：脈來從容、和緩、流利

“脈弱以滑是有胃氣”

“胃少為病”

“無胃為死”

《素問?玉機真臟篇》2、神：應指有力，節(jié)律整齊

“按指下之有條理，先后秩然不亂者，此有神之至?！?/p>

3、根：尺脈沉取有力，按之不絕

“寸關(guān)雖無，尺猶不絕，如此之流，何憂殞滅?！薄睹}經(jīng)》

四、常見脈象及臨床意義

1、浮脈

【脈象特征】輕取即得，重按反減

【臨床意義】主表證，亦主里虛（虛陽外越）

脈理：1）主表證－－外邪侵襲，人體正氣趨向于表，故脈浮

2）主里虛－－久病精氣衰竭，陰不斂陽，虛陽外越?！叭锏弥畱獰o恙，久病逢之確可驚”

二者的區(qū)別：表證脈浮但有根；里虛脈浮而無根

2、沉脈

【脈象特征】輕取不應，重按始得\舉之不足，按之有余

【臨床意義】里證

常見于下痢、浮腫、嘔吐、郁結(jié)氣滯等

沉而有力－里實：氣血內(nèi)困于里；多因水、寒、積滯所致（寒主收引，水性沉潛，積滯則陽氣伏郁）

沉而無力－里虛：陽氣虛不能升舉

3、遲脈

【脈象特征】脈來遲緩，一息不足4至（一分鐘不滿60次）

【臨床意義】主寒證，亦主邪熱結(jié)聚里實證

主寒證－－有力為實寒；無力為虛寒

實寒：寒邪凝滯，陽氣失于宣通

虛寒：陽氣虛弱失于溫運

2）亦主熱證：邪熱結(jié)聚，經(jīng)隧阻滯

多見于里熱實證。（陽明腑實證、腸傷寒、腦膜炎等）

《四診抉微》“遲脈屬臟主寒，此一定之理，乃其常也。若論其變，又有主熱之證治、不可不知。所以然者，以熱邪壅結(jié)，隧道不利，失其常度，脈反變遲矣?！?/p>

《傷寒論》“陽明病，脈遲，有潮熱者，??可攻里也，大承氣湯主之”

“又如腦膜炎，常因腦壓增高，出現(xiàn)高熱、脈遲，須脈證合參，勿作寒論。以免誤診”4、數(shù)脈

【脈象特征】脈來急促，一息5－6至

【臨床意義】主熱證，亦主虛證

1）主熱證－－因熱迫血妄行，故脈數(shù)

、凡外感發(fā)熱、胃熱、腸熱、肺癰、腸癰、瘡瘍、或陰虛火旺等均可見數(shù)脈

2）主虛證－－精血耗損，元氣虧虛，脈來虛數(shù)。多見于虛勞日久之人

5、洪脈

【脈象特征】脈形寬大，滔滔滿指，來盛去衰

【臨床意義】主熱甚（氣分熱甚）

整理為word格式整理為word格式整理為word格式里熱內(nèi)盛，氣盛血涌故脈來洪

、洪大有力，此為太過，多為里熱熾盛，必伴見壯熱，煩躁，口渴，吐血，瘡瘍及暑熱汗出等。

《傷寒論》：“大煩渴不解，脈洪大者，白虎湯主之”

亦主虛證：若洪大無力，則不主氣分熱盛，乃陰精耗竭，孤陽將欲外越之兆。

凡久病氣虛，或虛勞、失血、久泄等病證，出現(xiàn)洪脈則為陰損陽散之危重證候。

、細脈

【脈象特征】脈細如線，應指明顯，按之不絕

【臨床意義】主氣血兩虛，諸虛勞損；主濕侵

1）氣血不足，不能充盈脈道，則脈來細而無力

凡久病氣血虧耗，年邁體弱，失血，盜汗，自汗，陽虛畏寒，虛脹，泄瀉等，可見到細脈

《脈訣刊誤》：“主血少氣衰”

《傷寒論》：“手足厥冷，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”

脈的寬度分類

細脈

2）主濕侵：脾虛濕盛或感受濕邪，濕邪阻礙脈道，故脈細

凡濕邪傷人，或內(nèi)困脾胃，或留滯經(jīng)絡(luò)，?？?/p>

見到細脈

《金匱要略》：“太陽病關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉細者，此名濕痹”

《診宗三昧》“濕痹腳軟，自汗失精，皆有細脈”

9、虛脈

【脈象特征】舉之無力，按之空豁，應指松軟，是一切無力脈的總稱

【臨床意義】主虛證

血虛不能充盈，氣虛不斂而外張可見于久病虛勞、傷暑氣陰兩傷等

《診家樞要》：“虛，氣血俱虛之診也，為暑，為虛煩多汗，為恍惚多驚”

《三指禪》：“多因傷暑毒，亦或血虛空”

10、實脈

【脈象特征】應指幅幅，舉按皆然、是一切有力脈的總稱【臨床意義】主實證

邪盛正實，正邪相搏，氣血涌盛脈道充滿故實

凡邪氣有余，陽熱內(nèi)郁所致高熱譫語，腑實便堅，三焦火盛，食滯脅痛等，皆可見實脈

?”

11、滑脈

【脈象特征】往來流利，如盤走珠，應指圓滑

《診家正眼》“滑脈替替，往來流利，盤珠之形，荷露之義”

《脈經(jīng)》“與數(shù)脈相似”

【臨床意義】主痰飲、食滯、實熱諸證

1）主痰飲：痰飲為陰滑之物，痰濕聚于體內(nèi)，足使脈內(nèi)陰液增加，血流如粒而現(xiàn)滑象

《素問

脈要精微論》“滑為陰氣有余也”

2）主食滯：宿食化熱，氣實血涌

《金匱要略》“脈數(shù)而滑者，實也，此有宿食，當下之，宜大承氣湯”

3）主實熱：正盛邪實，氣血涌盛

《傷寒論》“傷寒脈滑而厥者，有里熱，白虎湯主之”

脈流利度分類

滑脈

1）主婦人的孕脈：氣血充盛

《景岳全書》“婦女脈滑數(shù)而經(jīng)斷者，為有孕”《脈訣》“尺脈滑利，妊娠可喜，滑疾不散，胎必三月，但疾不散，五月可別”

整理為word格式整理為word格式整理為word格式2）見于正常人：滑緩為平人之常，多見于青壯年，尤以女性明顯

《景岳全書》“若平人脈滑而和緩，此自營衛(wèi)充實之佳兆”

12、澀脈

【脈象特征】往來艱澀，如輕刀刮竹

【臨床意義】主傷精、血少、痰食內(nèi)停，氣滯血瘀

1）澀而無力－－傷精、血少

多見于亡血，失精，閉經(jīng)，死胎，或精冷陽萎

《金匱要略》“男子脈浮弱而澀，為無子，精氣清冷”

《診家樞要》“澀，為少血，為無汗，為血痹痛，為傷精”

脈流利度分類

澀脈

2）澀而有力－－實證（痰食積滯、瘀血）氣、血、食、痰阻礙脈道，脈行不暢

《金匱要略》“寸口脈浮而大，按之反澀，故知有宿食”

主瘀血：凡胸痹、腹中積塊、癥瘕、痛經(jīng)、經(jīng)

閉，及附件包塊、陳舊性宮外孕包塊等，可見之《素問

脈要精微論》“澀則心痛”15、弦脈

【脈象特征】：端直以長，如按琴弦

【臨床意義】：主肝膽病、諸痛癥、痰飲、瘧疾等

弦為肝脈，為氣機不暢之象

凡肝氣脅痛、腹痛、冷痹、疝瘕、瘧疾等多見弦脈

《傷寒論》“脈弦者，必兩脅拘急”

《金匱要略》“脈沉而弦者，懸飲內(nèi)痛”“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之”“瘧脈自弦”

《內(nèi)經(jīng)》“陽弦頭痛，陰弦腹痛”

16、芤脈

【脈象特征】浮大中空，如按蔥管

【臨床意義】失血

脈理：陰血不能維陽氣，陽氣浮散

《金匱要略》“脈極虛芤遲，為清谷，亡血，失精”

《景岳全書》“芤脈為孤陽脫陰之候，為失血脫血，為氣無所歸，為陽無所附”

17、緊脈

【脈象特征】脈形緊急，如牽繩轉(zhuǎn)索

【臨床意義】主寒證、痛證、宿食寒主收引，脈管內(nèi)縮故緊

多見于寒邪內(nèi)侵引起的傷寒發(fā)熱，頭痛咳嗽

腹痛或脹滿，嘔吐瀉利，陰疝痃癖等

《脈訣刊誤》“緊為寒為痛”

《金匱要略》“緊脈如轉(zhuǎn)索無常者，有宿食也”

“緊脈，頭痛風寒，腹中有宿食不化也”

18、緩脈

【脈象特征】一息四至，來去有怠

有二種意義

1）脈管柔和，脈來和緩，有悠然之意。為有神，有胃之平脈

2）脈管縱使緩，脈來懈怠

《脈經(jīng)》“去來亦遲，小快于遲”

主?。憾嘤善⑻?，或濕邪困阻

19、革脈

【脈象特征】中空外堅，如按鼓皮

《瀕湖脈學》“芤脈，弦而芤，如按鼓皮”

《醫(yī)學實在易》“革脈外強”

徐春甫：“革為皮革，浮弦大虛，如按鼓皮，內(nèi)虛外急”

整理為word格式整理為word格式整理為word格式【臨床意義】亡血、失精、半產(chǎn)、漏下等、革為精氣內(nèi)虛，氣無所戀而浮越于外所致

《金匱要略》“婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血失精”

《傷寒論》“脈弦而大，弦則為減，減則為寒，芤則為虛，寒虛相搏，此名為革”再生障礙性貧血常此類脈，脈形闊大，按之中空，為高度貧血征象。此外，腫瘤，肝硬化等亦可見之。

芤脈與革脈的比較二脈均為中空外強脈，主里虛陽無所附

芤脈：皮軟而中空，主失血或失血先兆

革脈：皮硬而中空，主精虧虛寒

21、弱脈

【脈象特征】極軟而沉細

主?。褐麝枤馓撍セ驓庋闾?/p>

陽虛不能溫運，鼓動無力

多見于元氣虛耗，陽氣衰微之人。癥見面白肢冷

22、濡脈

【脈象特征】浮而細軟，如絮浮水

【臨床意義】：主諸虛，又主濕

凡氣虛，自汗，身倦乏力，短氣等可見濡

《診家樞要》：“濡，為氣血俱足之候，為血少，為無血，為疲損，為自汗，為下冷，為痹”

《略談色脈診》：“濡脈多為濕邪盛的反映，正因為濡脈主濕邪，所以凡患身體困倦，肌