泌尿系統(tǒng)損傷絕對專業(yè)課件

泌尿系統(tǒng)損傷絕對專業(yè)泌尿系統(tǒng)損傷絕對專業(yè)1臨床病案33歲男性車禍傷后右腰、下腹痛2小時入院。

2小時前騎自行車時，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。有尿意，不能自解小便。由救護(hù)車送到急診室。臨床病案33歲男性2該病人的急診診治措施、流程，請選擇、并排序詢問病史（如何詢問？）體格檢查（如何檢查？）腹部B超血常規(guī)小便常規(guī)輸液、輸血CT檢查建立靜脈通道讓病人排尿監(jiān)測生命體征保留導(dǎo)尿該病人的急診診治措施、流程，請選擇、并排序詢問病史（如何詢問3腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷

泌尿系損傷大約占全部急癥損傷患者的10%。

隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，有逐年增加的趨勢，且常與胸、腹、腰部或骨盆的損傷合并存在。

發(fā)生損傷的部位多見于男性尿道。發(fā)達(dá)地區(qū)或戰(zhàn)時，則以腎臟損傷多見。腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷泌尿系損傷大約占全部急癥損4腎臟損傷

RenalTrauma了解腎損傷的致傷原因熟悉腎損傷的病理類型掌握腎損傷的臨床表現(xiàn)熟悉腎損傷的診斷措施掌握腎損傷的緊急處理熟悉腎損傷的治療原則腎臟損傷

RenalTrauma了解腎損傷的致傷原因5一、腎損傷的致傷原因腎臟解剖位置深而隱蔽 正常情況下有一定的活動度腎質(zhì)地脆，包膜薄，一旦受暴力打擊，可以引起腎損傷； 周圍的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)如肋骨的骨折，其斷端可穿入腎實質(zhì)造成損傷。腎損傷常是嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。合并內(nèi)臟損傷發(fā)病率，國外資料為60-80%，國內(nèi)約為33%；合并骨折傷發(fā)生率為56%。一、腎損傷的致傷原因腎臟解剖位置深而隱蔽6腎損傷的致傷原因閉合性損傷

Blunttrauma

直接暴力 間接暴力開放性損傷

Penetratinginjury醫(yī)源性損傷腎本身病變腎損傷的致傷原因閉合性損傷7靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷III 深度裂傷 皮質(zhì)裂傷>1cm、未累及集合系、無尿外滲處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。出血停止還可繼發(fā)出血致休克。泌尿系損傷大約占全部急癥損傷患者的10%。膜部尿道斷裂后，前列腺向前移位，中間空隙被外滲的尿、血腫占據(jù)，復(fù)位對合困難。試行導(dǎo)尿：有加重?fù)p傷的可能出血停止還可繼發(fā)出血致休克。ClassifiedaccordingtotheOrganInjuryScaling(OIS)CommitteeScale順行或逆行造影，顯示破裂情況。PedicleInjuryUrinaryextravasationIncompletedLaceration鈍性傷患者70%合并骨盆骨折，但僅10-15%骨盆骨折患者有明顯的膀胱損傷。嚴(yán)重斷裂傷和腎蒂傷：確診后立即進(jìn)行手術(shù)全腹疼痛和腹膜刺激癥狀該病人的急診診治措施、流程，請選擇、并排序五、膀胱損傷的并發(fā)癥：保守治療中出現(xiàn)以下情況者：這些合并傷多需急診處理，二、腎損傷的病理類型腎實質(zhì)損傷 腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷二、腎損傷的病理類型腎8腎損傷的病理類型腎實質(zhì)損傷 腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury腎損傷的病理類型腎實質(zhì)損傷9腎損傷的病理類型腎實質(zhì)損傷 腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury腎損傷的病理類型腎實質(zhì)損傷10ClassifiedaccordingtotheOrganInjuryScaling(OIS)CommitteeScale輕型腎損傷I 腎臟挫傷 包膜下血腫、無腎實質(zhì)的裂傷II 淺表裂傷 皮質(zhì)裂傷<1cm、無尿外滲 無擴散的腎周血腫、局限于腎后間隙重型腎損傷III 深度裂傷 皮質(zhì)裂傷>1cm、未累及集合系、無尿外滲IV 全層裂傷 累及皮髓質(zhì)、集合系統(tǒng) 腎血管傷 腎動靜脈損傷、局限性出血V 腎碎裂傷 腎臟完全碎裂 腎蒂撕裂 腎蒂撕裂或離斷、腎臟完全失去血供ClassifiedaccordingtotheOr11三、腎損傷的病理及病理生理改變腎實質(zhì)和集合系統(tǒng)連續(xù)性破壞出血Hemorrhage尿外滲Urinaryextravasation血腫尿囊腫休克感染纖維化晚期腎積水腎部分缺血腎血管性高血壓開放傷動靜脈瘺假性腎動脈瘤

膿腫三、腎損傷的病理及病理生理改變腎實質(zhì)和集合系統(tǒng)連續(xù)性破壞出血12四、腎損傷的臨床表現(xiàn)腎損傷常并發(fā)其他臟器傷，這些合并傷多需急診處理，故其典型癥狀可能被忽略。因此，必須保持高度警惕。腎損傷的早期癥狀體征是：

血尿休克局限性疼痛腰部瘀斑及腫塊發(fā)熱四、腎損傷的臨床表現(xiàn)腎損傷常并發(fā)其他臟器傷，13腎損傷的臨床表現(xiàn)⒈休克大都發(fā)生在嚴(yán)重的腎斷裂傷或合并嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷者，嚴(yán)重時可出血不止，休克逐漸加重。腎挫傷時休克不多見。據(jù)國內(nèi)資料：85例腎損傷者就診時血壓低于90mmHg僅占27.1％。出血停止還可繼發(fā)出血致休克。有患者停止出血一月后，因體力勞動再出血而被迫行腎切除。腎損傷的臨床表現(xiàn)⒈休克14腎損傷的臨床表現(xiàn)⒉血尿腎損傷血尿發(fā)生率：國外資料是80—90%，國內(nèi)資料是60%以上。腎挫傷時可出現(xiàn)少量血尿，嚴(yán)重腎裂傷則呈大量肉眼血尿。但血尿與損傷程度并不一致，如腎蒂血管斷裂、腎動脈血栓形成、腎盂、輸尿管斷裂或血塊堵塞等，可能只有輕微血尿或無血尿。腎損傷的臨床表現(xiàn)⒉血尿15腎損傷的臨床表現(xiàn)⒊局限性疼痛患側(cè)腰、腹部疼痛全腹疼痛和腹膜刺激癥狀腎絞痛⒋腰部淤斑及腫塊⒌感染發(fā)熱腎損傷的臨床表現(xiàn)⒊局限性疼痛16五、腎損傷的診斷診斷目的：明確有無腎損傷判斷腎損傷程度了解對側(cè)腎臟情況明確有無合并傷估計全身的傷情

對任何腹部、背部、下胸部外傷或受對沖力損傷者，均要注意腎損傷的可能。應(yīng)盡早收集尿液，行尿常規(guī)檢查，以免貽誤診斷。五、腎損傷的診斷診斷目的：對任何腹部、背部、下胸部外傷或受17其它輔助檢查⒈B超檢查⒉靜脈腎盂造影⒊CT檢查⒋動脈造影腎損傷的診斷其它輔助檢查腎損傷的診斷18⒉注水試驗法：是診斷膀胱破裂最簡單的方法。處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。致傷方式和受傷部位PedicleInjury器械損傷：逆行輸尿管導(dǎo)管套石等腔內(nèi)操作致傷。PedicleInjuryV 腎碎裂傷 腎臟完全碎裂同位素腎圖、B超：對梗阻病例有幫助。尿失禁：膀胱頸部損傷所致。嚴(yán)重斷裂傷和腎蒂傷：確診后立即進(jìn)行手術(shù)Contusion腎蒂撕裂 腎蒂撕裂或離斷、腎臟完全失去血供靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷泌尿系損傷大約占全部急癥損傷患者的10%。靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷不新不舊、不粗不細(xì)、不軟不硬出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜內(nèi)型全腹疼痛和腹膜刺激癥狀損傷部位深，手術(shù)入路、顯露都困難，預(yù)后差。IncompletedLaceration盆腔膿腫：均為尿血外滲所致。1、緊急治療抗休克、復(fù)蘇、止血明確有無合并損傷作好手術(shù)探查的準(zhǔn)備六、腎臟損傷的治療：與損傷程度直接相關(guān)緊急治療保守治療手術(shù)治療輕型腎損傷

I 腎臟挫傷

II 淺表裂傷重型腎損傷

III 深度裂傷

IV 全層裂傷 腎血管傷V腎碎裂傷腎蒂撕裂⒉注水試驗法：是診斷膀胱破裂最簡單的方法。1、緊急治療192、保守治療：主要針對腎挫傷患者（85%）絕對臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。輸血補液：因腹膜后間隙可容納數(shù)千毫升液體?？垢腥尽ΠY：如止痛、鎮(zhèn)靜、止血等。嚴(yán)密觀察： 生命體征局部腫塊 血尿情況血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積腎臟損傷的治療2、保守治療：主要針對腎挫傷患者（85%）腎臟損傷的20

3、手術(shù)治療開放性腎損傷：原則上均需手術(shù)探查嚴(yán)重斷裂傷和腎蒂傷：確診后立即進(jìn)行手術(shù)保守治療中出現(xiàn)以下情況者：輸血補液后仍不能糾正休克者

24小時內(nèi)血尿不斷加重，血紅蛋白降低腰部腫塊進(jìn)行性增大

X線提示腎臟嚴(yán)重?fù)p傷破壞疑有合并內(nèi)臟損傷者3、手術(shù)治療21

原則上選擇經(jīng)腹入路術(shù)前未做IVU者，探查對側(cè)腎臟，必要時術(shù)中造影切開后腹膜進(jìn)入腎周筋膜前，宜先控制腎蒂盡可能多的保留腎組織手術(shù)探查注意事項：手術(shù)探查注意事項：22動脈栓塞術(shù)在動脈造影時發(fā)現(xiàn)部分腎動脈或腎內(nèi)動脈損傷出血者，通過導(dǎo)管栓塞止血。右腎下極動脈栓塞動脈栓塞術(shù)右腎下極動脈栓塞23輸尿管損傷

UreteralTrauma醫(yī)源性損傷手術(shù)損傷：直腸、婦產(chǎn)科或其他盆腔手術(shù)誤傷或感染。器械損傷：逆行輸尿管導(dǎo)管套石等腔內(nèi)操作致傷。放射損傷：放射治療，局部缺血、炎變壞死。輸尿管損傷

UreteralTrauma醫(yī)源性損傷24凡懷疑有輸尿管損傷者應(yīng)高度重視靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷傷口流液者：靜脈注入印度蘭5mg+12.5ml甘露醇有蘭色液體流出，診斷準(zhǔn)確性高。逆行腎盂造影：幫助確定損傷范圍和部位。同位素腎圖、B超：對梗阻病例有幫助。盆腔手術(shù)：術(shù)前作逆行插入輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中作為輸尿管標(biāo)志，可防止其損傷。凡懷疑有輸尿管損傷者應(yīng)高度重視25膀胱損傷BladderTrauma華西泌尿urohx@WestChinaHospital膀胱損傷華西泌尿26膀胱損傷的發(fā)生：膀胱充盈時，外力打擊易發(fā)生膀胱損傷，大約80%為鈍性傷。鈍性傷患者70%合并骨盆骨折，但僅10-15%骨盆骨折患者有明顯的膀胱損傷。膀胱破裂是需要急診處理的外科疾病，否則有可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)或器械檢查也可引起膀胱損傷。膀胱損傷的發(fā)生：27一、膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：開放性損傷閉合性損傷膀胱損傷

膀胱腹壁漏膀胱陰道瘺直腸膀胱瘺鈍性傷膀胱破裂

特殊性挫傷產(chǎn)傷

腹膜內(nèi)型腹膜外型腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷一、膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：開放性損傷閉合性損傷膀胱損傷28⒌休克：僅發(fā)生于嚴(yán)重合并傷時。膜部尿道損傷，凡有骨盆骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀胱破裂相鑒別。損傷部位深，手術(shù)入路、顯露都困難，預(yù)后差。輸尿管損傷

UreteralTraumaContusionV 腎碎裂傷 腎臟完全碎裂合并骨折傷發(fā)生率為56%。這些合并傷多需急診處理，損傷部位深，手術(shù)入路、顯露都困難，預(yù)后差。II 淺表裂傷 皮質(zhì)裂傷<1cm、無尿外滲Contusion開放傷閉合傷PedicleInjury隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，有逐年增加的趨勢，且常與胸、腹、腰部或骨盆的損傷合并存在。前列腺位置固定者，尿道連續(xù)性可能存在，試行導(dǎo)尿。二期行后尿道狹窄的手術(shù)治療作好手術(shù)探查的準(zhǔn)備ContusionBladderTraumaIII 深度裂傷 皮質(zhì)裂傷>1cm、未累及集合系、無尿外滲CompletedLaceration出量=入量：表示無膀胱破裂前后尿道損傷的比較骨盆骨折時，由于剪力作用引起膜部尿道損傷及骨片刺傷膜部尿道。V 腎碎裂傷 腎臟完全碎裂腎挫傷時可出現(xiàn)少量血尿，嚴(yán)重腎裂傷則呈大量肉眼血尿。有尿意，不能自解小便。CompletedLaceration前列腺位置固定者，尿道連續(xù)性可能存在，試行導(dǎo)尿。血尿情況血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積生命體征局部腫塊盆腔膿腫：均為尿血外滲所致。損傷部位深，手術(shù)入路、顯露都困難，預(yù)后差。出量＜入量：表示膀胱破裂IncompletedLacerationCompletedLaceration輸血補液：因腹膜后間隙可容納數(shù)千毫升液體。這些合并傷多需急診處理，出血停止還可繼發(fā)出血致休克。urohx@WestChinaHospital挫傷膀胱破裂BladderTrauma膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：膀胱破裂腹膜內(nèi)型：常發(fā)生在膀胱充盈時可引起尿性腹膜炎。腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周圍血腫及尿外滲，可引起盆腔組織炎。腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷：⒌休克：僅發(fā)生于嚴(yán)重合并傷時。出量=入量：表示無膀胱破29二、膀胱損傷的主要癥狀和體征：⒈血尿：是膀胱鈍性傷的主要癥狀。⒉不能排尿，出現(xiàn)“腹水”或腹膜炎，提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂。⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。⒋尿失禁：提示膀胱—陰道瘺。⒌休克：僅發(fā)生于嚴(yán)重合并傷時。二、膀胱損傷的主要癥狀和體征：⒈血尿：是膀胱鈍性傷的主要30診斷的目的：有無膀胱損傷膀胱損傷的嚴(yán)重程度開放傷 閉合傷挫傷 膀胱破裂腹膜內(nèi)型 腹膜外型出血 尿外滲首要問題是要考慮到膀胱破裂，忽略這點再典型的病例也可能漏診。

三、膀胱損傷的診斷：診斷的目的：三、膀胱損傷的診斷：31⒈根據(jù)病史及體征，診斷膀胱破裂不難。⒉注水試驗法：是診斷膀胱破裂最簡單的方法。無菌安放尿管，抽出殘尿注入鹽水200-300ml

出量=入量：表示無膀胱破裂出量＜入量：表示膀胱破裂出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜內(nèi)型膀胱損傷的診斷：⒈根據(jù)病史及體征，診斷膀胱破裂不難。膀胱損傷的診斷：32⒊膀胱造影：是診斷膀胱破裂最可靠的方法。無菌安放尿管，抽出殘尿注入300ml造影劑充盈時攝片一次，排空時攝片一次，兩片對照可見造影劑外溢情況，并可得到破裂部位，國外廣泛采用。⒋膀胱鏡窺查這種方法僅對鈍傷有一定作用，由于出血，血凝塊，無法看清膀胱內(nèi)構(gòu)造，破裂傷無價值，一般主張不施行這種檢查。膀胱損傷的診斷：⒊膀胱造影：膀胱損傷的診斷：33四、膀胱損傷的治療：立足于診斷：膀胱損傷的嚴(yán)重程度開放傷閉合傷挫傷膀胱破裂腹膜內(nèi)腹膜外型出血尿外滲治療原則：修復(fù)組織連續(xù)性制止活動性出血恢復(fù)通暢引流充分引流局部血腫和外滲尿液控制局部炎癥和感染四、膀胱損傷的治療：立足于診斷：治療原則：34五、膀胱損傷的并發(fā)癥：

腹膜炎

盆腔膿腫：均為尿血外滲所致。 處理：引流，抗感染。

輸尿管梗阻：尿外滲所致，纖維壓迫。 處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。

尿失禁：膀胱頸部損傷所致。

尿漏：多為產(chǎn)傷或早期處理不當(dāng)。 處理：擇期手術(shù)。五、膀胱損傷的并發(fā)癥：腹膜炎35尿道損傷UrethralTrauma華西泌尿urohx@WestChinaHospital尿道損傷華西泌尿36尿道損傷的致傷原因：

尿道外暴力閉合傷尿道外暴力開放傷尿道內(nèi)暴力傷非暴力性尿道損傷尿道損傷的致傷原因：37病理

尿道挫傷尿道破裂尿道斷裂分期

損傷期（3天內(nèi)）炎癥期（3天-3周）狹窄期（3周-3月）病理分期38懸垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道損傷常見，多發(fā)于男性，青壯年居多。未及時處理或處理不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。由于解剖位置不同，前后尿道損傷在致傷原因、臨床表現(xiàn)和治療等方面均有所不同。懸垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部后尿道膜部尿道男性尿道損傷常39前后尿道損傷的比較

致傷方式和受傷部位后尿道骨盆骨折、膜部損傷前尿道騎跨傷、球部損傷前后尿道損傷的比較后尿道前尿道40

前尿道損傷特點尿道球部固定在恥骨聯(lián)合下，不活動，當(dāng)過猛騎于硬物時，尿道球部受硬物及恥骨支鉗夾造成“騎跨傷”血尿外滲范圍廣，沿Colles筋膜蔓延，處理不當(dāng)易感染。尿道位置淺，損傷范圍小，體征嚴(yán)重，易于處理，預(yù)后較好。泌尿系統(tǒng)損傷絕對專業(yè)課件41

后尿道特點

穿行尿生殖膈的膜部較固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔內(nèi)，有一定活動范圍，膀胱充盈時，減速運動可導(dǎo)致膜部與前列腺尿道部交接處斷裂。骨盆骨折時，由于剪力作用引起膜部尿道損傷及骨片刺傷膜部尿道。膜部尿道斷裂后，前列腺向前移位，中間空隙被外滲的尿、血腫占據(jù)，復(fù)位對合困難。損傷部位深，手術(shù)入路、顯露都困難，預(yù)后差。后尿道特點42前后尿道損傷的比較

臨床表現(xiàn)

尿道出血疼痛排尿困難尿潴留血腫淤斑

尿外滲感染壞死前后尿道損傷的比較尿道出血43車禍傷后右腰、下腹痛2小時入院。血尿情況血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積手術(shù)損傷：直腸、婦產(chǎn)科或其他盆腔手術(shù)誤傷或感染。防止尿外滲：對尿潴留者，要求不自行排尿。前后尿道損傷的比較男性尿道損傷常見，多發(fā)于男性，青壯年居多。PedicleInjury手術(shù)或器械檢查也可引起膀胱損傷。對任何腹部、背部、下胸部外傷或受對沖力損傷者，均要注意腎損傷的可能。2小時前騎自行車時，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。手術(shù)損傷：直腸、婦產(chǎn)科或其他盆腔手術(shù)誤傷或感染。腎挫傷時可出現(xiàn)少量血尿，嚴(yán)重腎裂傷則呈大量肉眼血尿。ShatteredKidney腎損傷的早期癥狀體征是：2小時前騎自行車時，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。體格檢查（如何檢查？）五、膀胱損傷的并發(fā)癥：⒈血尿：是膀胱鈍性傷的主要癥狀。腎血管傷 腎動靜脈損傷、局限性出血靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷出量=入量：表示無膀胱破裂前列腺位置固定者，尿道連續(xù)性可能存在，試行導(dǎo)尿。前后尿道損傷的比較

及時、恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞角虿磕虻罁p傷，據(jù)其致傷方式和表現(xiàn)，容易診斷防止尿外滲：對尿潴留者，要求不自行排尿。制止出血：局部壓迫試行導(dǎo)尿：有加重?fù)p傷的可能不新不舊、不粗不細(xì)、不軟不硬判斷傷情：除非輕微的尿道挫傷，否則一期會陰血腫清除、尿道吻合術(shù)。車禍傷后右腰、下腹痛2小時入院。前后尿道損傷的比較球部44膜部尿道損傷，凡有骨盆骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀胱破裂相鑒別。

直腸指檢：前列腺位置固定者，尿道連續(xù)性可能存在，試行導(dǎo)尿。尿道造影：順行或逆行造影，顯示破裂情況。膜部尿道損傷，凡有骨盆骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀45判斷傷情：全身情況生命體征骨盆骨折嚴(yán)重程度膜部尿道損傷程度

全身或骨盆傷情嚴(yán)重一期單純恥骨上膀胱穿刺造瘺二期行后尿道狹窄的手術(shù)治療

以后尿道損傷為主，全身及骨盆傷情允許：一期行尿道會師術(shù)二期行后尿道狹窄的手術(shù)治療判斷傷情：全身或骨盆傷情嚴(yán)重以后尿道損傷為主，全身及骨盆46尿道會師術(shù)后尿道損傷尿道會師術(shù)后尿道損傷47尿道會師術(shù)后尿道損傷尿道會師術(shù)后尿道損傷48穿行尿生殖膈的膜部較固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔內(nèi)，有一定活動范圍，膀胱充盈時，減速運動可導(dǎo)致膜部與前列腺尿道部交接處斷裂。ShatteredKidneyPedicleInjury2小時前騎自行車時，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。體格檢查（如何檢查？）手術(shù)或器械檢查也可引起膀胱損傷。2、保守治療：主要針對腎挫傷患者（85%）⒉注水試驗法：是診斷膀胱破裂最簡單的方法。三、腎損傷的病理及病理生理改變腎損傷常并發(fā)其他臟器傷，車禍傷后右腰、下腹痛2小時入院。鈍性傷患者70%合并骨盆骨折，但僅10-15%骨盆骨折患者有明顯的膀胱損傷。這些合并傷多需急診處理，血尿外滲范圍廣，沿Colles筋膜蔓延，處理不當(dāng)易感染。合并骨折傷發(fā)生率為56%。膜部尿道損傷，凡有骨盆骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀胱破裂相鑒別。車禍傷后右腰、下腹痛2小時入院。出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜內(nèi)型腎蒂撕裂 腎蒂撕裂或離斷、腎臟完全失去血供傷口流液者：靜脈注入印度蘭5mg+12.2小時前騎自行車時，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。臨床病案33歲男性車禍傷后右腰、下腹痛2小時入院。

2小時前騎自行車時，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。有尿意，不能自解小便。由救護(hù)車送到急診室。穿行尿生殖膈的膜部較固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔內(nèi)，有一定活49泌尿系統(tǒng)損傷絕對專業(yè)泌尿系統(tǒng)損傷絕對專業(yè)50臨床病案33歲男性車禍傷后右腰、下腹痛2小時入院。

2小時前騎自行車時，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。有尿意，不能自解小便。由救護(hù)車送到急診室。臨床病案33歲男性51該病人的急診診治措施、流程，請選擇、并排序詢問病史（如何詢問？）體格檢查（如何檢查？）腹部B超血常規(guī)小便常規(guī)輸液、輸血CT檢查建立靜脈通道讓病人排尿監(jiān)測生命體征保留導(dǎo)尿該病人的急診診治措施、流程，請選擇、并排序詢問病史（如何詢問52腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷

泌尿系損傷大約占全部急癥損傷患者的10%。

隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，有逐年增加的趨勢，且常與胸、腹、腰部或骨盆的損傷合并存在。

發(fā)生損傷的部位多見于男性尿道。發(fā)達(dá)地區(qū)或戰(zhàn)時，則以腎臟損傷多見。腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷泌尿系損傷大約占全部急癥損53腎臟損傷

RenalTrauma了解腎損傷的致傷原因熟悉腎損傷的病理類型掌握腎損傷的臨床表現(xiàn)熟悉腎損傷的診斷措施掌握腎損傷的緊急處理熟悉腎損傷的治療原則腎臟損傷

RenalTrauma了解腎損傷的致傷原因54一、腎損傷的致傷原因腎臟解剖位置深而隱蔽 正常情況下有一定的活動度腎質(zhì)地脆，包膜薄，一旦受暴力打擊，可以引起腎損傷； 周圍的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)如肋骨的骨折，其斷端可穿入腎實質(zhì)造成損傷。腎損傷常是嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。合并內(nèi)臟損傷發(fā)病率，國外資料為60-80%，國內(nèi)約為33%；合并骨折傷發(fā)生率為56%。一、腎損傷的致傷原因腎臟解剖位置深而隱蔽55腎損傷的致傷原因閉合性損傷

Blunttrauma

直接暴力 間接暴力開放性損傷

Penetratinginjury醫(yī)源性損傷腎本身病變腎損傷的致傷原因閉合性損傷56靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷III 深度裂傷 皮質(zhì)裂傷>1cm、未累及集合系、無尿外滲處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。出血停止還可繼發(fā)出血致休克。泌尿系損傷大約占全部急癥損傷患者的10%。膜部尿道斷裂后，前列腺向前移位，中間空隙被外滲的尿、血腫占據(jù)，復(fù)位對合困難。試行導(dǎo)尿：有加重?fù)p傷的可能出血停止還可繼發(fā)出血致休克。ClassifiedaccordingtotheOrganInjuryScaling(OIS)CommitteeScale順行或逆行造影，顯示破裂情況。PedicleInjuryUrinaryextravasationIncompletedLaceration鈍性傷患者70%合并骨盆骨折，但僅10-15%骨盆骨折患者有明顯的膀胱損傷。嚴(yán)重斷裂傷和腎蒂傷：確診后立即進(jìn)行手術(shù)全腹疼痛和腹膜刺激癥狀該病人的急診診治措施、流程，請選擇、并排序五、膀胱損傷的并發(fā)癥：保守治療中出現(xiàn)以下情況者：這些合并傷多需急診處理，二、腎損傷的病理類型腎實質(zhì)損傷 腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷二、腎損傷的病理類型腎57腎損傷的病理類型腎實質(zhì)損傷 腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury腎損傷的病理類型腎實質(zhì)損傷58腎損傷的病理類型腎實質(zhì)損傷 腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury腎損傷的病理類型腎實質(zhì)損傷59ClassifiedaccordingtotheOrganInjuryScaling(OIS)CommitteeScale輕型腎損傷I 腎臟挫傷 包膜下血腫、無腎實質(zhì)的裂傷II 淺表裂傷 皮質(zhì)裂傷<1cm、無尿外滲 無擴散的腎周血腫、局限于腎后間隙重型腎損傷III 深度裂傷 皮質(zhì)裂傷>1cm、未累及集合系、無尿外滲IV 全層裂傷 累及皮髓質(zhì)、集合系統(tǒng) 腎血管傷 腎動靜脈損傷、局限性出血V 腎碎裂傷 腎臟完全碎裂 腎蒂撕裂 腎蒂撕裂或離斷、腎臟完全失去血供ClassifiedaccordingtotheOr60三、腎損傷的病理及病理生理改變腎實質(zhì)和集合系統(tǒng)連續(xù)性破壞出血Hemorrhage尿外滲Urinaryextravasation血腫尿囊腫休克感染纖維化晚期腎積水腎部分缺血腎血管性高血壓開放傷動靜脈瘺假性腎動脈瘤

膿腫三、腎損傷的病理及病理生理改變腎實質(zhì)和集合系統(tǒng)連續(xù)性破壞出血61四、腎損傷的臨床表現(xiàn)腎損傷常并發(fā)其他臟器傷，這些合并傷多需急診處理，故其典型癥狀可能被忽略。因此，必須保持高度警惕。腎損傷的早期癥狀體征是：

血尿休克局限性疼痛腰部瘀斑及腫塊發(fā)熱四、腎損傷的臨床表現(xiàn)腎損傷常并發(fā)其他臟器傷，62腎損傷的臨床表現(xiàn)⒈休克大都發(fā)生在嚴(yán)重的腎斷裂傷或合并嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷者，嚴(yán)重時可出血不止，休克逐漸加重。腎挫傷時休克不多見。據(jù)國內(nèi)資料：85例腎損傷者就診時血壓低于90mmHg僅占27.1％。出血停止還可繼發(fā)出血致休克。有患者停止出血一月后，因體力勞動再出血而被迫行腎切除。腎損傷的臨床表現(xiàn)⒈休克63腎損傷的臨床表現(xiàn)⒉血尿腎損傷血尿發(fā)生率：國外資料是80—90%，國內(nèi)資料是60%以上。腎挫傷時可出現(xiàn)少量血尿，嚴(yán)重腎裂傷則呈大量肉眼血尿。但血尿與損傷程度并不一致，如腎蒂血管斷裂、腎動脈血栓形成、腎盂、輸尿管斷裂或血塊堵塞等，可能只有輕微血尿或無血尿。腎損傷的臨床表現(xiàn)⒉血尿64腎損傷的臨床表現(xiàn)⒊局限性疼痛患側(cè)腰、腹部疼痛全腹疼痛和腹膜刺激癥狀腎絞痛⒋腰部淤斑及腫塊⒌感染發(fā)熱腎損傷的臨床表現(xiàn)⒊局限性疼痛65五、腎損傷的診斷診斷目的：明確有無腎損傷判斷腎損傷程度了解對側(cè)腎臟情況明確有無合并傷估計全身的傷情

對任何腹部、背部、下胸部外傷或受對沖力損傷者，均要注意腎損傷的可能。應(yīng)盡早收集尿液，行尿常規(guī)檢查，以免貽誤診斷。五、腎損傷的診斷診斷目的：對任何腹部、背部、下胸部外傷或受66其它輔助檢查⒈B超檢查⒉靜脈腎盂造影⒊CT檢查⒋動脈造影腎損傷的診斷其它輔助檢查腎損傷的診斷67⒉注水試驗法：是診斷膀胱破裂最簡單的方法。處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。致傷方式和受傷部位PedicleInjury器械損傷：逆行輸尿管導(dǎo)管套石等腔內(nèi)操作致傷。PedicleInjuryV 腎碎裂傷 腎臟完全碎裂同位素腎圖、B超：對梗阻病例有幫助。尿失禁：膀胱頸部損傷所致。嚴(yán)重斷裂傷和腎蒂傷：確診后立即進(jìn)行手術(shù)Contusion腎蒂撕裂 腎蒂撕裂或離斷、腎臟完全失去血供靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷泌尿系損傷大約占全部急癥損傷患者的10%。靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷不新不舊、不粗不細(xì)、不軟不硬出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜內(nèi)型全腹疼痛和腹膜刺激癥狀損傷部位深，手術(shù)入路、顯露都困難，預(yù)后差。IncompletedLaceration盆腔膿腫：均為尿血外滲所致。1、緊急治療抗休克、復(fù)蘇、止血明確有無合并損傷作好手術(shù)探查的準(zhǔn)備六、腎臟損傷的治療：與損傷程度直接相關(guān)緊急治療保守治療手術(shù)治療輕型腎損傷

I 腎臟挫傷

II 淺表裂傷重型腎損傷

III 深度裂傷

IV 全層裂傷 腎血管傷V腎碎裂傷腎蒂撕裂⒉注水試驗法：是診斷膀胱破裂最簡單的方法。1、緊急治療682、保守治療：主要針對腎挫傷患者（85%）絕對臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。輸血補液：因腹膜后間隙可容納數(shù)千毫升液體?？垢腥?、對癥：如止痛、鎮(zhèn)靜、止血等。嚴(yán)密觀察： 生命體征局部腫塊 血尿情況血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積腎臟損傷的治療2、保守治療：主要針對腎挫傷患者（85%）腎臟損傷的69

3、手術(shù)治療開放性腎損傷：原則上均需手術(shù)探查嚴(yán)重斷裂傷和腎蒂傷：確診后立即進(jìn)行手術(shù)保守治療中出現(xiàn)以下情況者：輸血補液后仍不能糾正休克者

24小時內(nèi)血尿不斷加重，血紅蛋白降低腰部腫塊進(jìn)行性增大

X線提示腎臟嚴(yán)重?fù)p傷破壞疑有合并內(nèi)臟損傷者3、手術(shù)治療70

原則上選擇經(jīng)腹入路術(shù)前未做IVU者，探查對側(cè)腎臟，必要時術(shù)中造影切開后腹膜進(jìn)入腎周筋膜前，宜先控制腎蒂盡可能多的保留腎組織手術(shù)探查注意事項：手術(shù)探查注意事項：71動脈栓塞術(shù)在動脈造影時發(fā)現(xiàn)部分腎動脈或腎內(nèi)動脈損傷出血者，通過導(dǎo)管栓塞止血。右腎下極動脈栓塞動脈栓塞術(shù)右腎下極動脈栓塞72輸尿管損傷

UreteralTrauma醫(yī)源性損傷手術(shù)損傷：直腸、婦產(chǎn)科或其他盆腔手術(shù)誤傷或感染。器械損傷：逆行輸尿管導(dǎo)管套石等腔內(nèi)操作致傷。放射損傷：放射治療，局部缺血、炎變壞死。輸尿管損傷

UreteralTrauma醫(yī)源性損傷73凡懷疑有輸尿管損傷者應(yīng)高度重視靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷傷口流液者：靜脈注入印度蘭5mg+12.5ml甘露醇有蘭色液體流出，診斷準(zhǔn)確性高。逆行腎盂造影：幫助確定損傷范圍和部位。同位素腎圖、B超：對梗阻病例有幫助。盆腔手術(shù)：術(shù)前作逆行插入輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中作為輸尿管標(biāo)志，可防止其損傷。凡懷疑有輸尿管損傷者應(yīng)高度重視74膀胱損傷BladderTrauma華西泌尿urohx@WestChinaHospital膀胱損傷華西泌尿75膀胱損傷的發(fā)生：膀胱充盈時，外力打擊易發(fā)生膀胱損傷，大約80%為鈍性傷。鈍性傷患者70%合并骨盆骨折，但僅10-15%骨盆骨折患者有明顯的膀胱損傷。膀胱破裂是需要急診處理的外科疾病，否則有可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)或器械檢查也可引起膀胱損傷。膀胱損傷的發(fā)生：76一、膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：開放性損傷閉合性損傷膀胱損傷

膀胱腹壁漏膀胱陰道瘺直腸膀胱瘺鈍性傷膀胱破裂

特殊性挫傷產(chǎn)傷

腹膜內(nèi)型腹膜外型腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷一、膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：開放性損傷閉合性損傷膀胱損傷77⒌休克：僅發(fā)生于嚴(yán)重合并傷時。膜部尿道損傷，凡有骨盆骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀胱破裂相鑒別。損傷部位深，手術(shù)入路、顯露都困難，預(yù)后差。輸尿管損傷

UreteralTraumaContusionV 腎碎裂傷 腎臟完全碎裂合并骨折傷發(fā)生率為56%。這些合并傷多需急診處理，損傷部位深，手術(shù)入路、顯露都困難，預(yù)后差。II 淺表裂傷 皮質(zhì)裂傷<1cm、無尿外滲Contusion開放傷閉合傷PedicleInjury隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，有逐年增加的趨勢，且常與胸、腹、腰部或骨盆的損傷合并存在。前列腺位置固定者，尿道連續(xù)性可能存在，試行導(dǎo)尿。二期行后尿道狹窄的手術(shù)治療作好手術(shù)探查的準(zhǔn)備ContusionBladderTraumaIII 深度裂傷 皮質(zhì)裂傷>1cm、未累及集合系、無尿外滲CompletedLaceration出量=入量：表示無膀胱破裂前后尿道損傷的比較骨盆骨折時，由于剪力作用引起膜部尿道損傷及骨片刺傷膜部尿道。V 腎碎裂傷 腎臟完全碎裂腎挫傷時可出現(xiàn)少量血尿，嚴(yán)重腎裂傷則呈大量肉眼血尿。有尿意，不能自解小便。CompletedLaceration前列腺位置固定者，尿道連續(xù)性可能存在，試行導(dǎo)尿。血尿情況血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積生命體征局部腫塊盆腔膿腫：均為尿血外滲所致。損傷部位深，手術(shù)入路、顯露都困難，預(yù)后差。出量＜入量：表示膀胱破裂IncompletedLacerationCompletedLaceration輸血補液：因腹膜后間隙可容納數(shù)千毫升液體。這些合并傷多需急診處理，出血停止還可繼發(fā)出血致休克。urohx@WestChinaHospital挫傷膀胱破裂BladderTrauma膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：膀胱破裂腹膜內(nèi)型：常發(fā)生在膀胱充盈時可引起尿性腹膜炎。腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周圍血腫及尿外滲，可引起盆腔組織炎。腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷：⒌休克：僅發(fā)生于嚴(yán)重合并傷時。出量=入量：表示無膀胱破78二、膀胱損傷的主要癥狀和體征：⒈血尿：是膀胱鈍性傷的主要癥狀。⒉不能排尿，出現(xiàn)“腹水”或腹膜炎，提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂。⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。⒋尿失禁：提示膀胱—陰道瘺。⒌休克：僅發(fā)生于嚴(yán)重合并傷時。二、膀胱損傷的主要癥狀和體征：⒈血尿：是膀胱鈍性傷的主要79診斷的目的：有無膀胱損傷膀胱損傷的嚴(yán)重程度開放傷 閉合傷挫傷 膀胱破裂腹膜內(nèi)型 腹膜外型出血 尿外滲首要問題是要考慮到膀胱破裂，忽略這點再典型的病例也可能漏診。

三、膀胱損傷的診斷：診斷的目的：三、膀胱損傷的診斷：80⒈根據(jù)病史及體征，診斷膀胱破裂不難。⒉注水試驗法：是診斷膀胱破裂最簡單的方法。無菌安放尿管，抽出殘尿注入鹽水200-300ml

出量=入量：表示無膀胱破裂出量＜入量：表示膀胱破裂出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜內(nèi)型膀胱損傷的診斷：⒈根據(jù)病史及體征，診斷膀胱破裂不難。膀胱損傷的診斷：81⒊膀胱造影：是診斷膀胱破裂最可靠的方法。無菌安放尿管，抽出殘尿注入300ml造影劑充盈時攝片一次，排空時攝片一次，兩片對照可見造影劑外溢情況，并可得到破裂部位，國外廣泛采用。⒋膀胱鏡窺查這種方法僅對鈍傷有一定作用，由于出血，血凝塊，無法看清膀胱內(nèi)構(gòu)造，破裂傷無價值，一般主張不施行這種檢查。膀胱損傷的診斷：⒊膀胱造影：膀胱損傷的診斷：82四、膀胱損傷的治療：立足于診斷：膀胱損傷的嚴(yán)重程度開放傷閉合傷挫傷膀胱破裂腹膜內(nèi)腹膜外型出血尿外滲治療原則：修復(fù)組織連續(xù)性制止活動性出血恢復(fù)通暢引流充分引流局部血腫和外滲尿液控制局部炎癥和感染四、膀胱損傷的治療：立足于診斷：治療原則：83五、膀胱損傷的并發(fā)癥：

腹膜炎

盆腔膿腫：均為尿血外滲所致。 處理：引流，抗感染。

輸尿管梗阻：尿外滲所致，纖維壓迫。 處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。

尿失禁：膀胱頸部損傷所致。

尿漏：多為產(chǎn)傷或早期處理不當(dāng)。 處理：擇期手術(shù)。五、膀胱損傷的并發(fā)癥：腹膜炎84尿道損傷UrethralTrauma華西泌尿urohx@WestChinaHospital尿道損傷華西泌尿85尿道損傷的致傷原因：

尿道外暴力閉合傷尿道外暴力開放傷尿道內(nèi)暴力傷非暴力性尿道損傷尿道損傷的致傷原因：86病理

尿道挫傷尿道破裂尿道斷裂分期

損傷期（3天內(nèi)）炎癥期（3天-3周）狹窄期（3周-3月）病理分期87懸垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道損傷常見，多發(fā)于男性，青壯年居多。未及時處理或處理不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。由于解剖位置不同，前后尿道損傷在致傷原因、臨床表現(xiàn)和治療等方面均有所不同。懸垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部后尿道膜部尿道男性尿道損傷常88前后尿道損傷的比較

致傷方式和受傷部位后尿道骨盆骨折、膜部損傷前尿道騎跨傷、球部損傷前后尿道損傷的比較后尿道前尿道89

前尿道損傷特點尿道球部固定在恥骨聯(lián)合下，不活動，當(dāng)過猛騎于硬物時，尿道球部受硬物及恥骨支鉗夾造成“騎跨傷”血尿外滲范圍廣，沿Colles筋膜蔓延，處理不當(dāng)易感染。尿道位置淺，損傷范圍小，體征嚴(yán)重，易于處理，預(yù)后較好。泌尿系統(tǒng)損傷絕對專業(yè)課件90

后尿道特點

穿行尿生殖膈的膜部較固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔內(nèi)，有一定活動范圍，膀胱充盈時，減速運動可