肺血栓栓塞癥比較基礎(chǔ)并茂培訓(xùn)課程課件

肺血栓栓塞癥比較基礎(chǔ)圖文并茂肺血栓栓塞癥比較基礎(chǔ)圖文并茂1優(yōu)選肺血栓栓塞癥比較基礎(chǔ)圖文并茂優(yōu)選肺血栓栓塞癥比較基礎(chǔ)圖文并茂2相關(guān)概念（一）肺栓塞（pulmonaryembolismPE):引起的一組疾病或臨床綜合征的總稱。

↑肺血栓栓塞癥

PTE是各種栓子堵塞肺動脈肺梗死（pulmonaryinfarctionPI):

肺栓塞因血供受阻中斷而發(fā)生肺組織壞死者。血栓來自靜脈系統(tǒng)或右心

血栓脂肪羊水空氣相關(guān)概念（一）肺栓塞（pulmonaryembolism3相關(guān)概念（二）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT相關(guān)概念（二）4相關(guān)概念（二）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE):

包刮PTE及DVT相關(guān)概念（二）5發(fā)病機(jī)制及危險因素血液瘀滯血液的高凝狀態(tài)靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷靜脈血栓形成的基本原因肺栓塞PE血栓PTE99%靜脈血栓DVT90%下肢DVT75-90%發(fā)病機(jī)制及危險因素血液瘀滯靜脈血栓形成的基本原因肺栓塞PE血6靜脈血栓栓塞的危險因素原發(fā)性

某些凝血、纖溶機(jī)制的先天缺陷（如：s蛋白、c蛋白缺乏和凝血因子VLeiden基因變異）先天性異常纖維蛋白原血癥,高半胱氨酸血癥等目前認(rèn)為,PTE病人有許多遺傳傾向—原發(fā)性高凝狀態(tài),在促發(fā)因素作用下形成血栓。小于40歲原因不明反復(fù)發(fā)作有陽性家族史靜脈血栓栓塞的危險因素原發(fā)性目前認(rèn)為,PTE病人有許多7繼發(fā)性

高齡肥胖吸煙制動創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)中心靜脈導(dǎo)管惡性腫瘤+化療卒中慢性靜脈機(jī)能不全腎病綜合征心力衰竭心肌梗塞妊娠/產(chǎn)后期口服避孕藥

靜脈血栓栓塞的危險因素繼發(fā)性靜脈血栓栓塞的危險因素8栓子脫落血栓形成誘因與血流突然改變有關(guān)，如久病、術(shù)后臥床，突然活動或用力排便，可使栓子脫落，發(fā)生栓塞。發(fā)病機(jī)制栓子脫落血栓形成誘因與血流突然改變有關(guān)，如久病、術(shù)后臥床，突91、血管超聲多普勒檢查達(dá)到穩(wěn)定水平以后,測APTT一次/天直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損（附壁），完全梗阻及軌道征肺組織纖維化(肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核)尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400IU/kg,iv10min⑿糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；血管腔外受壓(腫瘤、氣胸、胸腔積液)肺組織纖維化(肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核)血小板計數(shù)<100×109/L，應(yīng)停用肝素。創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)中心靜脈導(dǎo)管發(fā)病隱匿、緩慢，發(fā)現(xiàn)較慢，主表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個類型妊娠的前3個月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治療1、血管超聲多普勒檢查尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400IU/kg,iv10minP2亢進(jìn)及其它病理性雜音放射性核素肺通氣/血流灌注掃描：休克，低血壓15min以上0無阻于提高療效,但出血機(jī)會增加肺血栓栓塞癥比較基礎(chǔ)圖文并茂心率增加，血壓變化、紫紺等主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％。目的、適應(yīng)癥、禁忌癥、常用藥物、具體方案肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓靜脈血栓栓塞的危險因素血小板計數(shù)<100×109/L，應(yīng)停用肝素。目的、適應(yīng)癥、禁忌癥、常用藥物、具體方案1、血管超聲多普勒檢查1、可訊速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓、逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量P2亢進(jìn)及其它病理性雜音①肺栓塞溶栓后，2-4h測定一次PT或APTT,當(dāng)降至正常值2倍時；尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400IU/kg,iv10min原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者腎病綜合征心力衰竭心肌梗塞惡性腫瘤+化療卒中約半數(shù)或以上下肢靜脈血栓的患者無自覺臨床癥狀和明顯體征2、降低病死率和復(fù)發(fā)率國內(nèi)程顯聲報道101例患者用尿激酶有效率86.創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)中心靜脈導(dǎo)管病理栓塞部位多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子形態(tài)肺梗死慢性血栓栓塞性肺動脈高壓1、血管超聲多普勒檢查肺血栓栓塞癥比較基礎(chǔ)圖文并茂病理栓塞多10病理栓塞部位多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子形態(tài)肺梗塞病理栓塞多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子肺梗塞11病理栓塞部位多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子形態(tài)肺梗死慢性血栓栓塞性肺動脈高壓病理栓塞多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子肺梗死慢性血栓栓塞性肺動12（2）要求絕對臥床，保持大便通暢。①肺栓塞溶栓后，2-4h測定一次PT或APTT,當(dāng)降至正常值2倍時；治療因人而異,一般至少為3-6個月高齡肥胖吸煙制動血小板計數(shù)<100×109/L，應(yīng)停用肝素。深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者靜脈血栓形成的基本原因妊娠的前3個月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治療放射性核素肺通氣/血流灌注掃描：原發(fā)性及繼發(fā)性危險因素目的、適應(yīng)癥、禁忌癥、常用藥物、具體方案育齡婦女服用華法林者需注意避孕2、肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。達(dá)到穩(wěn)定水平以后,測APTT一次/天開始治療24h內(nèi)，每4-6h測APTT，根據(jù)APTT調(diào)整肝素用量，盡快使APTT達(dá)到并維持正常1.直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損（附壁），完全梗阻及軌道征慢性血栓栓塞性肺動脈高壓主要表現(xiàn)：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重抗凝前應(yīng)測基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)!約半數(shù)或以上下肢靜脈血栓的患者無自覺臨床癥狀和明顯體征⑸1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；高齡肥胖吸煙制動肺梗死很少出現(xiàn)肺泡內(nèi)氣體彌散肺動脈支氣管動脈（2）要求絕對臥床，保持大便通暢。肺梗死很少出現(xiàn)肺泡內(nèi)氣體彌13出血、壞死累及胸膜可吸收，常不留瘢痕肺梗死慢性血栓栓塞性肺動脈高壓出血、壞死肺梗死慢性血栓栓塞性肺動脈高壓14呼吸功能改變血液動力學(xué)改變神經(jīng)體液介質(zhì)變化病理生理呼吸功能改變病理生理15呼吸功能改變通氣/血流比失調(diào)生物活性因子血流重分布肺泡表面活性物質(zhì)↓低氧血癥支氣管痙攣肺不張

累及胸膜胸腔積液肺泡內(nèi)滲出↑毛細(xì)血管通透性↑呼吸功能改變通氣/血流比失調(diào)生物活性因子血流重分布肺泡表面活16血液動力學(xué)改變機(jī)械阻塞肺動脈收縮肺動脈高壓室間隔左移左心排量↓右心室急劇擴(kuò)大低血壓急性肺源性心臟病右心衰竭休克心絞痛冠脈灌注↓血液動力學(xué)改變機(jī)械阻塞肺動脈收縮肺動脈高壓室間隔左移左心排量17臨床表現(xiàn)不同病例臨床表現(xiàn)差異很大，主要取決于栓子大小和堵塞的肺段數(shù)，小的栓塞可無明顯癥狀，巨大栓塞可以猝死。常見癥狀咳嗽咯血呼吸困難驚恐暈厥胸痛90％88％30％55％50％13％三聯(lián)征20％腹痛臨床表現(xiàn)不同病例臨床表現(xiàn)差異很大，主要取決于栓子大小和堵塞的18體征一般體征：呼吸系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：下肢DVT的癥狀和體征發(fā)熱（多低熱），呼吸變快，心率增加，血壓變化、紫紺等哮鳴音和（或）濕羅音，肺不張胸腔積液頸靜脈充盈、搏動P2亢進(jìn)及其它病理性雜音體征一般體征：發(fā)熱（多低熱），呼吸變快，哮鳴音和（或）濕羅音19下肢DVT的癥狀和體征主要表現(xiàn)：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重約半數(shù)或以上下肢靜脈血栓的患者無自覺臨床癥狀和明顯體征下肢DVT的癥狀和體征主要表現(xiàn)：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓20臨床表現(xiàn)+初步檢查確診檢查危險因素+癥狀體征初步檢查有無DVT尋找誘發(fā)因素疑診確診求因診斷臨床表現(xiàn)危險因素疑診確診求因診斷21ST-T改變,SⅠQⅢTⅢ征,電軸右偏，肺性P波診斷初步檢查1.血漿D-二聚體：2.動脈血氣分析：3.心電圖：4.X線胸片：5.超聲心動圖：6.下肢深靜脈超聲：排除價值低氧，低碳酸血癥；部分正常肺動脈阻塞征：區(qū)域性肺血管紋理改變肺動脈高壓征及右心臟擴(kuò)大征：肺組織繼發(fā)改變：尖端指向肺門，底部朝向胸膜的楔形影。重癥可見ST-T改變,SⅠQⅢTⅢ征,電軸右偏，肺性P波診斷初步22確診檢查1.螺旋CT：2.放射性核素肺通氣/血流灌注掃描：3.磁共振顯像：4.肺動脈造影：CTPA最常用MRPA有創(chuàng)檢查用于碘造影劑過敏者直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損（附壁），完全梗阻及軌道征間接征象：肺野楔形密度影，盤狀肺不張，中心肺動脈擴(kuò)張確診檢查1.螺旋CT：CTPA最常用MRPA有創(chuàng)檢查用于23放射性核素肺顯像安全、無創(chuàng)及有價值的PE診斷方法。肺灌注典型所見：呈肺段分布的灌注缺損配合肺通氣顯像提高診斷準(zhǔn)確性通氣正常，灌注缺損通氣異常，灌注缺損通氣異常，灌注無缺損通氣正常，灌注無缺損假陽性率高PTE放射性核素肺顯像安全、無創(chuàng)及有價值的PE診斷方法。配合肺通氣24

血管腔外受壓(腫瘤、氣胸、胸腔積液)支氣管-肺動脈吻合(慢性肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等)局部肺泡缺氧引起的肺血管收縮(慢性阻塞性肺疾病)肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)肺組織纖維化(肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核)肺切除術(shù)后灌注缺損灌注缺損25明確有無DVT

下肢深靜脈檢查：

1、血管超聲多普勒檢查

2、放射性核素或X線靜脈造影求因?qū)ふ艺T發(fā)因素原發(fā)性及繼發(fā)性危險因素明確有無DVT求因?qū)ふ艺T發(fā)因素26PTE的臨床分型急性PTE大塊PTE次大塊PTE休克，低血壓15min以上慢性血栓栓塞性肺動脈高壓CTEPH

發(fā)病隱匿、緩慢，發(fā)現(xiàn)較慢，主表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個類型右心功能不全，血壓正常低危險PTE無右心衰，血壓正常PTE的臨床分型急性PTE大塊PTE次大塊PTE休克，低血壓27鑒別診斷以肺部表現(xiàn)為主：常誤診為其他胸肺疾病以肺動脈高壓和肺心病為主：常誤診為其他心臟病鑒別診斷以肺部表現(xiàn)為主：常誤診為其他胸肺疾病28最常誤診的疾?。阂?、冠心病（心梗、急性左心衰）二、重癥肺炎、胸膜炎三、原發(fā)性肺動脈高壓四、主動脈夾層五、張力性氣胸六、暈厥七、休克最常誤診的疾病：一、冠心?。ㄐ墓！⒓毙宰笮乃ィ?9避免作穿刺，要使用保留針頭。幫助自身纖溶機(jī)制→溶解血栓⑵2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；肺灌注典型所見：呈肺段分布的灌注缺損2、降低病死率和復(fù)發(fā)率靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE):1、可訊速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓、逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量2、肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)中心靜脈導(dǎo)管直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損（附壁），完全梗阻及軌道征SK有抗原性,故用藥前應(yīng)肌注苯海拉明或地塞米松,防止過敏反應(yīng)尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400IU/kg,iv10min原發(fā)性及繼發(fā)性危險因素原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者腎病綜合征心力衰竭心肌梗塞血管腔外受壓(腫瘤、氣胸、胸腔積液)②凝血功能障礙；慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療急性PTE慢性血栓栓塞性肺動脈高壓CTEPH避免作穿刺，要使用保留針頭。治療急性PTE慢性血栓栓塞性肺30一般急救治療急性PTE手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救治療急性PTE手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓31一般急救急性PTE治療手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓1、一般處理：（1）嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖和血氣等變化。（2）要求絕對臥床，保持大便通暢。（3）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，機(jī)械通氣輔助呼吸。（4）對癥治療：止痛、止咳、退熱等。一般急救急性PTE治療手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓1、一般處322、急救措施：（1）糾正急性右心衰竭，多巴胺。（2）抗休克，多巴胺，多巴酚丁胺，嚴(yán)重血壓下降者可加用間羥胺、腎上腺素等。2、急救措施：33手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救急性PTE治療意義、指征、禁忌、注意事項、具體方案手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救急性PTE治療意義、指征34溶栓治療的意義1、可訊速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓、逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量2、降低病死率和復(fù)發(fā)率3、有效率80%以上。國內(nèi)程顯聲報道101例患者用尿激酶有效率86.1%溶栓治療的意義1、可訊速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動35溶栓的指征大塊肺栓塞原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者主要是2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞,愈早愈好,2周以上的也可能有效.溶栓的指征大塊肺栓塞36溶栓并發(fā)癥及注意事項主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％。

避免作穿刺，要使用保留針頭。要監(jiān)測PLT，D-dimer，PT，APTT。備血。應(yīng)高度個體化溶栓時間窗14天以內(nèi)，鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，時間窗不作嚴(yán)格規(guī)定溶栓要盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓溶栓

期間溶栓并發(fā)癥及注意事項主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％。溶栓37溶栓治療的禁忌證

絕對禁忌證

活動性內(nèi)出血近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血

溶栓治療的禁忌證絕對禁忌證38相對禁忌癥：⑴2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢；⑵2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；⑶10d內(nèi)的胃腸道出血；⑷15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑸1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；⑹難于控制的重度高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）；⑺近期曾行心肺復(fù)蘇；⑻血小板計數(shù)低于10×109/L；⑼妊娠；⑽細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；⑾嚴(yán)重肝腎功能不全；⑿糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；⒀出血性疾病等。相對禁忌癥：39華法林所至出血可用維生素K拮抗目的、適應(yīng)癥、禁忌癥、常用藥物、具體方案尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400IU/kg,iv10min⑶10d內(nèi)的胃腸道出血；血管腔外受壓(腫瘤、氣胸、胸腔積液)避免作穿刺，要使用保留針頭。（3）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，機(jī)械通氣輔助呼吸。⑸1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；①肺栓塞溶栓后，2-4h測定一次PT或APTT,當(dāng)降至正常值2倍時；治療因人而異,一般至少為3-6個月肺組織纖維化(肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核)治療因人而異,一般至少為3-6個月2、降低病死率和復(fù)發(fā)率0mg/d,須與肝素重疊應(yīng)用4-5天,靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓1、血管超聲多普勒檢查中華醫(yī)學(xué)會推薦方案尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400IU/kg,iv10min

→2200IU/kg/hivd12h;

另2h方案:20000IU/kgivd2h鏈激酶（SK）：負(fù)荷量250000IUiv30min

→100000IU/hivd24hSK有抗原性,故用藥前應(yīng)肌注苯海拉明或地塞米松,防止過敏反應(yīng)重組組織型纖溶酶原激活物(rtPA):50mg持續(xù)靜滴2h需同時應(yīng)用肝素華法林所至出血可用維生素K拮抗中華醫(yī)學(xué)會推薦方案尿激酶（UK40目的、適應(yīng)癥、禁忌癥、常用藥物、具體方案手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救急性PTE治療防止復(fù)發(fā)及發(fā)展幫助自身纖溶機(jī)制→溶解血栓普通肝素、低分子肝素、華法林目的、適應(yīng)癥、禁忌癥、常用藥物、具體方案手術(shù)及介入靜脈濾器抗41抗凝禁忌癥：①活動性出血；②凝血功能障礙；③血小板減少；④未予控制的嚴(yán)重高血壓等?？鼓皯?yīng)測基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)!抗凝禁忌癥：抗凝前應(yīng)測基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)!42抗凝適應(yīng)癥：①肺栓塞溶栓后，2-4h測定一次PT或APTT,當(dāng)降至正常值2倍時；②不具肺栓塞溶栓指征者，單獨抗凝治療。抗凝適應(yīng)癥：433000-5000IU，按80IU/kgiv，

繼之18IU/kg/h持續(xù)ivd開始治療24h內(nèi)，每4-6h測APTT，根據(jù)APTT調(diào)整肝素用量，盡快使APTT達(dá)到并維持正常1.5-2.5倍達(dá)到穩(wěn)定水平以后,測APTT一次/天肝素用法至少5天3000-5000IU，按80IU/kgiv，繼44肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓ST-T改變,SⅠQⅢTⅢ征,電軸右偏，肺性P波3000-5000IU，按80IU/kgiv，繼之18IU/kg/h持續(xù)ivd3、有效率80%以上。（2）要求絕對臥床，保持大便通暢。主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％。血小板計數(shù)<100×109/L，應(yīng)停用肝素。使用肝素第3～5d，必須復(fù)查血小板計數(shù)。目的、適應(yīng)癥、禁忌癥、常用藥物、具體方案①肺栓塞溶栓后，2-4h測定一次PT或APTT,當(dāng)降至正常值2倍時；慢性血栓栓塞性肺動脈高壓CTEPH⑵2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT防止靜脈血栓脫落阻塞肺動脈2、肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。2、放射性核素或X線靜脈造影直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損（附壁），完全梗阻及軌道征2、降低病死率和復(fù)發(fā)率0mg/d,須與肝素重疊應(yīng)用4-5天,（如：s蛋白、c蛋白缺乏和凝血因子VLeiden基因變異）先天性異常纖維蛋白原血癥,高半胱氨酸血癥等創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)中心靜脈導(dǎo)管P2亢進(jìn)及其它病理性雜音APTT血漿肝素水平血小板a.使用肝素第3～5d，必須復(fù)查血小板計數(shù)。b.血小板計數(shù)<100×109/L，應(yīng)停用肝素。肝素檢測指標(biāo)肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓APTT肝素檢測指標(biāo)45低分子肝素用法根據(jù)體重給藥不需監(jiān)測APTT和調(diào)整劑量華法林用法肝素/低分子肝素開始用的第1-3天加用初始劑量3.0-5.0mg/d,須與肝素重疊應(yīng)用4-5天,連續(xù)2天國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達(dá)到2.5(2.0-3.0)或PT延長至1.5-2.5倍時停用肝素治療因人而異,一般至少為3-6個月至少5天低分子肝素用法根據(jù)體重給藥華法林用法肝素/低分子肝素開始用的46華法林使用的禁忌征妊娠的前3個月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治療產(chǎn)后和哺乳期婦女可用育齡婦女服用華法林者需注意避孕華法林的并發(fā)癥及處理主要是出血INR高于3.0無阻于提高療效,但出血機(jī)會增加華法林所至出血可用維生素K拮抗華法林可引起血管性紫癜,導(dǎo)致皮膚壞死華法林使用的禁忌征妊娠的前3個月和最后6周禁用,可用肝素或低47手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救急性PTE治療動脈血栓摘除術(shù)肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓栓子大、致命、內(nèi)科無效或禁忌無手術(shù)條件手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救急性PTE治療動脈血栓摘48手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救急性PTE治療防止靜脈血栓脫落阻塞肺動脈上腔靜脈濾器下腔靜脈濾器宜長期口服華法林定期復(fù)查濾器手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救急性PTE治療防止靜脈血491、口服華法林。療程6個月以上或終生抗凝2、肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。3、介入治療：球囊擴(kuò)張肺動脈成型術(shù)。4、下腔靜脈濾器。5、使用血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭。慢性血栓栓塞性肺動脈高壓CTEPH治療1、口服華法林。療程6個月以上或終生抗凝慢性血栓栓塞性肺動脈50發(fā)病隱匿、緩慢，發(fā)現(xiàn)較慢，主表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個類型慢性血栓栓塞性肺動脈高壓發(fā)熱（多低熱），呼吸變快，⑸1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓→2200IU/kg/hivd12h;2、降低病死率和復(fù)發(fā)率1、可訊速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓、逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量1、可訊速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓、逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400IU/kg,iv10min（4）對癥治療：止痛、止咳、退熱等。⑵2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；國內(nèi)程顯聲報道101例患者用尿激酶有效率86.使用肝素第3～5d，必須復(fù)查血小板計數(shù)。1、血管超聲多普勒檢查2、降低病死率和復(fù)發(fā)率3、介入治療：球囊擴(kuò)張肺動脈成型術(shù)。肺梗死（pulmonaryinfarctionPI):放射性核素肺通氣/血流灌注掃描：靜脈血栓形成的基本原因⑿糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；預(yù)防1.機(jī)械預(yù)防措施加壓彈力襪下肢間歇序貫加壓充氣泵腔靜脈濾器2.藥物預(yù)防措施肝素低分子量肝素華法林end發(fā)病隱匿、緩慢，發(fā)現(xiàn)較慢，主表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心功能不51血液動力學(xué)改變機(jī)械阻塞肺動脈收縮肺動脈高壓室間隔左移右心室擴(kuò)大急性肺源性心臟病右心衰竭右心房擴(kuò)大右室壁搏動障礙三尖瓣返流下腔靜脈擴(kuò)張近端肺動脈擴(kuò)張血液動力學(xué)改變機(jī)械阻塞肺動脈收縮肺動脈高壓室間隔左移右心室擴(kuò)52肺血栓栓塞癥比較基礎(chǔ)并茂培訓(xùn)課程課件53肺血栓栓塞癥比較基礎(chǔ)并茂培訓(xùn)課程課件54呼吸系統(tǒng)——肺灌注顯像呼吸系統(tǒng)——肺灌注顯像55主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％。低分子量肝素血管腔外受壓(腫瘤、氣胸、胸腔積液)肝素/低分子肝素開始用的第1-3天加用肺組織纖維化(肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核)原發(fā)性及繼發(fā)性危險因素臨床綜合征的⑵2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；②凝血功能障礙；1、血管超聲多普勒檢查血管腔外受壓(腫瘤、氣胸、胸腔積液)高齡肥胖吸煙制動尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400IU/kg,iv10min主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％。避免作穿刺，要使用保留針頭。目的、適應(yīng)癥、禁忌癥、常用藥物、具體方案（2）抗休克，多巴胺，多巴酚丁胺，嚴(yán)重血壓下降者可加用間羥胺、腎上腺素等。避免作穿刺，要使用保留針頭。避免作穿刺，要使用保留針頭。發(fā)病隱匿、緩慢，發(fā)現(xiàn)較慢，主表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個類型②凝血功能障礙；創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)中心靜脈導(dǎo)管1、可訊速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓、逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量不需監(jiān)測APTT和調(diào)整劑量0mg/d,須與肝素重疊應(yīng)用4-5天,慢性血栓栓塞性肺動脈高壓主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％。5、使用血管擴(kuò)張劑治療心力衰竭。1、血管超聲多普勒檢查3、介入治療：球囊擴(kuò)張肺動脈成型術(shù)。鏈激酶（SK）：負(fù)荷量250000IUiv30min妊娠的前3個月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治療間接征象：肺野楔形密度影，盤狀肺不張，中心肺動脈擴(kuò)張原發(fā)性及繼發(fā)性危險因素血管腔外受壓(腫瘤、氣胸、胸腔積液)達(dá)到穩(wěn)定水平以后,測APTT一次/天妊娠的前3個月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治療尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400IU/kg,iv10min⑸1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；肺灌注缺損主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％。避免作穿刺，要使用保留針56肺血栓栓塞癥比較基礎(chǔ)圖文并茂肺血栓栓塞癥比較基礎(chǔ)圖文并茂57優(yōu)選肺血栓栓塞癥比較基礎(chǔ)圖文并茂優(yōu)選肺血栓栓塞癥比較基礎(chǔ)圖文并茂58相關(guān)概念（一）肺栓塞（pulmonaryembolismPE):引起的一組疾病或臨床綜合征的總稱。

↑肺血栓栓塞癥

PTE是各種栓子堵塞肺動脈肺梗死（pulmonaryinfarctionPI):

肺栓塞因血供受阻中斷而發(fā)生肺組織壞死者。血栓來自靜脈系統(tǒng)或右心

血栓脂肪羊水空氣相關(guān)概念（一）肺栓塞（pulmonaryembolism59相關(guān)概念（二）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT相關(guān)概念（二）60相關(guān)概念（二）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE):

包刮PTE及DVT相關(guān)概念（二）61發(fā)病機(jī)制及危險因素血液瘀滯血液的高凝狀態(tài)靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷靜脈血栓形成的基本原因肺栓塞PE血栓PTE99%靜脈血栓DVT90%下肢DVT75-90%發(fā)病機(jī)制及危險因素血液瘀滯靜脈血栓形成的基本原因肺栓塞PE血62靜脈血栓栓塞的危險因素原發(fā)性

某些凝血、纖溶機(jī)制的先天缺陷（如：s蛋白、c蛋白缺乏和凝血因子VLeiden基因變異）先天性異常纖維蛋白原血癥,高半胱氨酸血癥等目前認(rèn)為,PTE病人有許多遺傳傾向—原發(fā)性高凝狀態(tài),在促發(fā)因素作用下形成血栓。小于40歲原因不明反復(fù)發(fā)作有陽性家族史靜脈血栓栓塞的危險因素原發(fā)性目前認(rèn)為,PTE病人有許多63繼發(fā)性

高齡肥胖吸煙制動創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)中心靜脈導(dǎo)管惡性腫瘤+化療卒中慢性靜脈機(jī)能不全腎病綜合征心力衰竭心肌梗塞妊娠/產(chǎn)后期口服避孕藥

靜脈血栓栓塞的危險因素繼發(fā)性靜脈血栓栓塞的危險因素64栓子脫落血栓形成誘因與血流突然改變有關(guān)，如久病、術(shù)后臥床，突然活動或用力排便，可使栓子脫落，發(fā)生栓塞。發(fā)病機(jī)制栓子脫落血栓形成誘因與血流突然改變有關(guān)，如久病、術(shù)后臥床，突651、血管超聲多普勒檢查達(dá)到穩(wěn)定水平以后,測APTT一次/天直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損（附壁），完全梗阻及軌道征肺組織纖維化(肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核)尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400IU/kg,iv10min⑿糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；血管腔外受壓(腫瘤、氣胸、胸腔積液)肺組織纖維化(肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核)血小板計數(shù)<100×109/L，應(yīng)停用肝素。創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)中心靜脈導(dǎo)管發(fā)病隱匿、緩慢，發(fā)現(xiàn)較慢，主表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個類型妊娠的前3個月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治療1、血管超聲多普勒檢查尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400IU/kg,iv10minP2亢進(jìn)及其它病理性雜音放射性核素肺通氣/血流灌注掃描：休克，低血壓15min以上0無阻于提高療效,但出血機(jī)會增加肺血栓栓塞癥比較基礎(chǔ)圖文并茂心率增加，血壓變化、紫紺等主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％。目的、適應(yīng)癥、禁忌癥、常用藥物、具體方案肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓靜脈血栓栓塞的危險因素血小板計數(shù)<100×109/L，應(yīng)停用肝素。目的、適應(yīng)癥、禁忌癥、常用藥物、具體方案1、血管超聲多普勒檢查1、可訊速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓、逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量P2亢進(jìn)及其它病理性雜音①肺栓塞溶栓后，2-4h測定一次PT或APTT,當(dāng)降至正常值2倍時；尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400IU/kg,iv10min原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者腎病綜合征心力衰竭心肌梗塞惡性腫瘤+化療卒中約半數(shù)或以上下肢靜脈血栓的患者無自覺臨床癥狀和明顯體征2、降低病死率和復(fù)發(fā)率國內(nèi)程顯聲報道101例患者用尿激酶有效率86.創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)中心靜脈導(dǎo)管病理栓塞部位多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子形態(tài)肺梗死慢性血栓栓塞性肺動脈高壓1、血管超聲多普勒檢查肺血栓栓塞癥比較基礎(chǔ)圖文并茂病理栓塞多66病理栓塞部位多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子形態(tài)肺梗塞病理栓塞多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子肺梗塞67病理栓塞部位多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子形態(tài)肺梗死慢性血栓栓塞性肺動脈高壓病理栓塞多部位，雙側(cè)右側(cè)，下肺葉栓子肺梗死慢性血栓栓塞性肺動68（2）要求絕對臥床，保持大便通暢。①肺栓塞溶栓后，2-4h測定一次PT或APTT,當(dāng)降至正常值2倍時；治療因人而異,一般至少為3-6個月高齡肥胖吸煙制動血小板計數(shù)<100×109/L，應(yīng)停用肝素。深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT)原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者靜脈血栓形成的基本原因妊娠的前3個月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治療放射性核素肺通氣/血流灌注掃描：原發(fā)性及繼發(fā)性危險因素目的、適應(yīng)癥、禁忌癥、常用藥物、具體方案育齡婦女服用華法林者需注意避孕2、肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。達(dá)到穩(wěn)定水平以后,測APTT一次/天開始治療24h內(nèi)，每4-6h測APTT，根據(jù)APTT調(diào)整肝素用量，盡快使APTT達(dá)到并維持正常1.直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損（附壁），完全梗阻及軌道征慢性血栓栓塞性肺動脈高壓主要表現(xiàn)：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重抗凝前應(yīng)測基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)!約半數(shù)或以上下肢靜脈血栓的患者無自覺臨床癥狀和明顯體征⑸1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；高齡肥胖吸煙制動肺梗死很少出現(xiàn)肺泡內(nèi)氣體彌散肺動脈支氣管動脈（2）要求絕對臥床，保持大便通暢。肺梗死很少出現(xiàn)肺泡內(nèi)氣體彌69出血、壞死累及胸膜可吸收，常不留瘢痕肺梗死慢性血栓栓塞性肺動脈高壓出血、壞死肺梗死慢性血栓栓塞性肺動脈高壓70呼吸功能改變血液動力學(xué)改變神經(jīng)體液介質(zhì)變化病理生理呼吸功能改變病理生理71呼吸功能改變通氣/血流比失調(diào)生物活性因子血流重分布肺泡表面活性物質(zhì)↓低氧血癥支氣管痙攣肺不張

累及胸膜胸腔積液肺泡內(nèi)滲出↑毛細(xì)血管通透性↑呼吸功能改變通氣/血流比失調(diào)生物活性因子血流重分布肺泡表面活72血液動力學(xué)改變機(jī)械阻塞肺動脈收縮肺動脈高壓室間隔左移左心排量↓右心室急劇擴(kuò)大低血壓急性肺源性心臟病右心衰竭休克心絞痛冠脈灌注↓血液動力學(xué)改變機(jī)械阻塞肺動脈收縮肺動脈高壓室間隔左移左心排量73臨床表現(xiàn)不同病例臨床表現(xiàn)差異很大，主要取決于栓子大小和堵塞的肺段數(shù)，小的栓塞可無明顯癥狀，巨大栓塞可以猝死。常見癥狀咳嗽咯血呼吸困難驚恐暈厥胸痛90％88％30％55％50％13％三聯(lián)征20％腹痛臨床表現(xiàn)不同病例臨床表現(xiàn)差異很大，主要取決于栓子大小和堵塞的74體征一般體征：呼吸系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)：下肢DVT的癥狀和體征發(fā)熱（多低熱），呼吸變快，心率增加，血壓變化、紫紺等哮鳴音和（或）濕羅音，肺不張胸腔積液頸靜脈充盈、搏動P2亢進(jìn)及其它病理性雜音體征一般體征：發(fā)熱（多低熱），呼吸變快，哮鳴音和（或）濕羅音75下肢DVT的癥狀和體征主要表現(xiàn)：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重約半數(shù)或以上下肢靜脈血栓的患者無自覺臨床癥狀和明顯體征下肢DVT的癥狀和體征主要表現(xiàn)：患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓76臨床表現(xiàn)+初步檢查確診檢查危險因素+癥狀體征初步檢查有無DVT尋找誘發(fā)因素疑診確診求因診斷臨床表現(xiàn)危險因素疑診確診求因診斷77ST-T改變,SⅠQⅢTⅢ征,電軸右偏，肺性P波診斷初步檢查1.血漿D-二聚體：2.動脈血氣分析：3.心電圖：4.X線胸片：5.超聲心動圖：6.下肢深靜脈超聲：排除價值低氧，低碳酸血癥；部分正常肺動脈阻塞征：區(qū)域性肺血管紋理改變肺動脈高壓征及右心臟擴(kuò)大征：肺組織繼發(fā)改變：尖端指向肺門，底部朝向胸膜的楔形影。重癥可見ST-T改變,SⅠQⅢTⅢ征,電軸右偏，肺性P波診斷初步78確診檢查1.螺旋CT：2.放射性核素肺通氣/血流灌注掃描：3.磁共振顯像：4.肺動脈造影：CTPA最常用MRPA有創(chuàng)檢查用于碘造影劑過敏者直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損（附壁），完全梗阻及軌道征間接征象：肺野楔形密度影，盤狀肺不張，中心肺動脈擴(kuò)張確診檢查1.螺旋CT：CTPA最常用MRPA有創(chuàng)檢查用于79放射性核素肺顯像安全、無創(chuàng)及有價值的PE診斷方法。肺灌注典型所見：呈肺段分布的灌注缺損配合肺通氣顯像提高診斷準(zhǔn)確性通氣正常，灌注缺損通氣異常，灌注缺損通氣異常，灌注無缺損通氣正常，灌注無缺損假陽性率高PTE放射性核素肺顯像安全、無創(chuàng)及有價值的PE診斷方法。配合肺通氣80

血管腔外受壓(腫瘤、氣胸、胸腔積液)支氣管-肺動脈吻合(慢性肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等)局部肺泡缺氧引起的肺血管收縮(慢性阻塞性肺疾病)肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)肺組織纖維化(肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核)肺切除術(shù)后灌注缺損灌注缺損81明確有無DVT

下肢深靜脈檢查：

1、血管超聲多普勒檢查

2、放射性核素或X線靜脈造影求因?qū)ふ艺T發(fā)因素原發(fā)性及繼發(fā)性危險因素明確有無DVT求因?qū)ふ艺T發(fā)因素82PTE的臨床分型急性PTE大塊PTE次大塊PTE休克，低血壓15min以上慢性血栓栓塞性肺動脈高壓CTEPH

發(fā)病隱匿、緩慢，發(fā)現(xiàn)較慢，主表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個類型右心功能不全，血壓正常低危險PTE無右心衰，血壓正常PTE的臨床分型急性PTE大塊PTE次大塊PTE休克，低血壓83鑒別診斷以肺部表現(xiàn)為主：常誤診為其他胸肺疾病以肺動脈高壓和肺心病為主：常誤診為其他心臟病鑒別診斷以肺部表現(xiàn)為主：常誤診為其他胸肺疾病84最常誤診的疾?。阂?、冠心?。ㄐ墓！⒓毙宰笮乃ィ┒?、重癥肺炎、胸膜炎三、原發(fā)性肺動脈高壓四、主動脈夾層五、張力性氣胸六、暈厥七、休克最常誤診的疾病：一、冠心?。ㄐ墓！⒓毙宰笮乃ィ?5避免作穿刺，要使用保留針頭。幫助自身纖溶機(jī)制→溶解血栓⑵2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；肺灌注典型所見：呈肺段分布的灌注缺損2、降低病死率和復(fù)發(fā)率靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE):1、可訊速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓、逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量2、肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)中心靜脈導(dǎo)管直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損（附壁），完全梗阻及軌道征SK有抗原性,故用藥前應(yīng)肌注苯海拉明或地塞米松,防止過敏反應(yīng)尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400IU/kg,iv10min原發(fā)性及繼發(fā)性危險因素原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者腎病綜合征心力衰竭心肌梗塞血管腔外受壓(腫瘤、氣胸、胸腔積液)②凝血功能障礙；慢性血栓栓塞性肺動脈高壓治療急性PTE慢性血栓栓塞性肺動脈高壓CTEPH避免作穿刺，要使用保留針頭。治療急性PTE慢性血栓栓塞性肺86一般急救治療急性PTE手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救治療急性PTE手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓87一般急救急性PTE治療手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓1、一般處理：（1）嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖和血氣等變化。（2）要求絕對臥床，保持大便通暢。（3）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，機(jī)械通氣輔助呼吸。（4）對癥治療：止痛、止咳、退熱等。一般急救急性PTE治療手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓1、一般處882、急救措施：（1）糾正急性右心衰竭，多巴胺。（2）抗休克，多巴胺，多巴酚丁胺，嚴(yán)重血壓下降者可加用間羥胺、腎上腺素等。2、急救措施：89手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救急性PTE治療意義、指征、禁忌、注意事項、具體方案手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救急性PTE治療意義、指征90溶栓治療的意義1、可訊速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓、逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量2、降低病死率和復(fù)發(fā)率3、有效率80%以上。國內(nèi)程顯聲報道101例患者用尿激酶有效率86.1%溶栓治療的意義1、可訊速溶解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動91溶栓的指征大塊肺栓塞原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者主要是2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞,愈早愈好,2周以上的也可能有效.溶栓的指征大塊肺栓塞92溶栓并發(fā)癥及注意事項主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％。

避免作穿刺，要使用保留針頭。要監(jiān)測PLT，D-dimer，PT，APTT。備血。應(yīng)高度個體化溶栓時間窗14天以內(nèi)，鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，時間窗不作嚴(yán)格規(guī)定溶栓要盡可能在PTE確診的前提下慎重進(jìn)行有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓溶栓

期間溶栓并發(fā)癥及注意事項主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％。溶栓93溶栓治療的禁忌證

絕對禁忌證

活動性內(nèi)出血近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血

溶栓治療的禁忌證絕對禁忌證94相對禁忌癥：⑴2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢；⑵2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；⑶10d內(nèi)的胃腸道出血；⑷15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑸1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；⑹難于控制的重度高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）；⑺近期曾行心肺復(fù)蘇；⑻血小板計數(shù)低于10×109/L；⑼妊娠；⑽細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；⑾嚴(yán)重肝腎功能不全；⑿糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；⒀出血性疾病等。相對禁忌癥：95華法林所至出血可用維生素K拮抗目的、適應(yīng)癥、禁忌癥、常用藥物、具體方案尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400IU/kg,iv10min⑶10d內(nèi)的胃腸道出血；血管腔外受壓(腫瘤、氣胸、胸腔積液)避免作穿刺，要使用保留針頭。（3）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，機(jī)械通氣輔助呼吸。⑸1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；①肺栓塞溶栓后，2-4h測定一次PT或APTT,當(dāng)降至正常值2倍時；治療因人而異,一般至少為3-6個月肺組織纖維化(肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核)治療因人而異,一般至少為3-6個月2、降低病死率和復(fù)發(fā)率0mg/d,須與肝素重疊應(yīng)用4-5天,靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓1、血管超聲多普勒檢查中華醫(yī)學(xué)會推薦方案尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400IU/kg,iv10min

→2200IU/kg/hivd12h;

另2h方案:20000IU/kgivd2h鏈激酶（SK）：負(fù)荷量250000IUiv30min

→100000IU/hivd24hSK有抗原性,故用藥前應(yīng)肌注苯海拉明或地塞米松,防止過敏反應(yīng)重組組織型纖溶酶原激活物(rtPA):50mg持續(xù)靜滴2h需同時應(yīng)用肝素華法林所至出血可用維生素K拮抗中華醫(yī)學(xué)會推薦方案尿激酶（UK96目的、適應(yīng)癥、禁忌癥、常用藥物、具體方案手術(shù)及介入靜脈濾器抗凝溶栓一般急救急性PTE治療防止復(fù)發(fā)及發(fā)展幫助自身纖溶機(jī)制→溶解血栓普通肝素、低分子肝素、華法林目的、適應(yīng)癥、禁忌癥、常用藥物、具體方案手術(shù)及介入靜脈濾器抗97抗凝禁忌癥：①活動性出血；②凝血功能障礙；③血小板減少；④未予控制的嚴(yán)重高血壓等?？鼓皯?yīng)測基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)!抗凝禁忌癥：抗凝前應(yīng)測基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)!98抗凝適應(yīng)癥：①肺栓塞溶栓后，2-4h測定一次PT或APTT,當(dāng)降至正常值2倍時；②不具肺栓塞溶栓指征者，單獨抗凝治療?？鼓m應(yīng)癥：993000-5000IU，按80IU/kgiv，

繼之18IU/kg/h持續(xù)ivd開始治療24h內(nèi)，每4-6h測APTT，根據(jù)APTT調(diào)整肝素用量，盡快使APTT達(dá)到并維持正常1.5-2.5倍達(dá)到穩(wěn)定水平以后,測APTT一次/天肝素用法至少5天3000-5000IU，按80IU/kgiv，繼100肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓ST-T改變,SⅠQⅢTⅢ征,電軸右偏，肺性P波3000-5000IU，按80IU/kgiv，繼之18IU/kg/h持續(xù)ivd3、有效率80%以上。（2）要求絕對臥床，保持大便通暢。主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5％。血小板計數(shù)<100×109/L，應(yīng)停用肝素。使用肝素第3～5d，必須復(fù)查血小板計數(shù)。目的、適應(yīng)癥、禁忌癥、常用藥物、具體方案①肺栓塞溶栓后，2-4h測定一次PT或APTT,當(dāng)降至正常值2倍時；慢性血栓栓塞性肺動脈高壓CTEPH⑵2個月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT防止靜脈血栓脫落阻塞肺動脈2、肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。2、放射性核素或X線靜脈造影直接征象：半月型、環(huán)型充盈缺損（附壁），完全梗阻及軌道征2、降低病死率和復(fù)發(fā)率0mg/d,須與肝素重疊應(yīng)用4-5天,（如：s蛋白、c蛋白缺乏和凝血因子VLeiden基因變異）先天性異常纖維蛋白原血癥,高半胱氨酸血癥等創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)中心靜脈導(dǎo)管P2亢進(jìn)及其它病理性雜音APTT血漿肝素水平血小板a.使用肝素第3～5d，必須復(fù)查血小板計數(shù)。b.血小板計數(shù)<100×109/L，應(yīng)停用肝素。肝素檢測指標(biāo)肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓APTT肝素檢測指標(biāo)101低分子肝素用法根據(jù)體重給藥不需監(jiān)測APTT和調(diào)整劑量華法林用法肝素/低分子肝素開始用的第1-3天加用初始劑量3.0-5.0mg/d,須與肝素重疊應(yīng)用4-5天,連續(xù)2天國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達(dá)到2.5(2.0-3.0)或PT延長至1.5-2.5倍時停用肝素治療因人而異,一般至少為3-6個月至少5天低分子肝素用法根據(jù)體重給藥華法林用法肝素/低分子肝素開始用的102華法林使用的禁忌征妊娠的前3個月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治療產(chǎn)后和哺乳期婦女可用育齡婦女服用華法林者需注意避孕華法林的并發(fā)癥及