妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病理臨床表現(xiàn)診斷治療課件

妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病理臨床表現(xiàn)診斷治療妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病理臨床表現(xiàn)診斷治療1教學(xué)目的和要求：1．掌握葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的病理變化2．掌握葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的臨床表現(xiàn)3．熟悉葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的診斷、治療教學(xué)目的和要求：1．掌握葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的病理2分類葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌（絨癌）胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤

}妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤分類}妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤3

葡萄胎

侵蝕性葡萄胎

絨

癌

葡萄胎--------------------------------------------------

流產(chǎn)-------------------------------------------------

足月妊娠------------------------------------------------

異位妊娠-----------------------------------------------葡萄胎侵4第一節(jié)葡萄胎

HydatidiformMole第一節(jié)葡萄胎

HydatidiformMole5葡萄胎定義：也稱水泡狀胎塊（hydatidiformmole）因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名分類完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節(jié)葡萄胎葡萄胎定義：也稱水泡狀胎塊（hydatidiformmol6發(fā)病相關(guān)因素完全性葡萄胎地域差異（種族因素）營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟因素年齡前次妊娠有葡萄胎史部分性葡萄胎尚不完全清楚完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節(jié)葡萄胎發(fā)病相關(guān)因素完全性葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節(jié)葡萄7適用于年齡較大、無生育要求者受累部位包括肺、陰道、腦、肝、腎及盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪綜合治療和探索新的治療手段4mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，連續(xù)5日第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤D絨毛膜癌E侵蝕性葡萄胎復(fù)發(fā)第1日VP16100mg/m2靜脈滴注；肝，腦轉(zhuǎn)移—主要致死原因盡量一次吸刮干凈，子宮過大者可在1周后行第二次刮宮，刮出物送病理檢查。每次刮出物，必須送組織學(xué)檢查②HCG測定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長時間，即1，7，14日對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞腫瘤有重要意義刮出物送組織學(xué)檢查大多靠手術(shù)切除標本作出診斷，偶可通過刮宮標本*預(yù)后評分總分≤6分為低危，＞7分為高危第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤清除宮腔內(nèi)容物，使用大號吸管，亦可用卵圓鉗鉗取胎塊.隨著超聲檢查和HCG測定的廣泛應(yīng)用，典型癥狀的葡萄胎越來越少見完全性和部分性葡萄胎特征比較特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍體胚胎或胎兒組織缺乏存在絨毛水腫彌漫局限滋養(yǎng)細胞增生彌漫局限絨毛呈扇形缺乏存在滋養(yǎng)層基質(zhì)內(nèi)陷缺乏存在羊膜、胎兒紅細胞缺乏存在第一節(jié)葡萄胎適用于年齡較大、無生育要求者完全性和部分性葡萄胎特征比較特征8臨床表現(xiàn)隨著超聲檢查和HCG測定的廣泛應(yīng)用，典型癥狀的葡萄胎越來越少見典型癥狀停經(jīng)后陰道流血子宮異常增大、變軟妊娠嘔吐子癇前期征象卵巢黃素化囊腫腹痛甲狀腺功能亢進征象第一節(jié)葡萄胎臨床表現(xiàn)隨著超聲檢查和HCG測定的廣泛應(yīng)用，典型癥狀的葡萄胎9滋養(yǎng)細胞絨毛發(fā)育深入母體血竇中吸收營養(yǎng)、氧氣分泌HCG分泌HCG供胎兒生長發(fā)育異常增生水腫，狀如葡萄間質(zhì)血管消失胎兒死亡消失1.侵蝕,破壞血管2.子宮異常增大3.HCG異常升高停經(jīng)后陰道流血張力性腹痛、妊高癥妊娠劇吐、卵巢黃素囊腫、甲亢滋養(yǎng)細胞絨毛發(fā)育深入母體血竇中吸收營養(yǎng)、氧氣分泌HCG分泌H10妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病理臨床表現(xiàn)診斷治療課件11妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病理臨床表現(xiàn)診斷治療課件12葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律首次降至陰性的平均時間大約為9周最長不超過14周葡萄胎排空后HCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤高危因素有①HCG>100,000U/L②子宮明顯大于相應(yīng)孕周③卵巢黃素化囊腫直徑>6cm④年齡>40歲和重復(fù)葡萄胎第一節(jié)葡萄胎葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律首次降至陰性的平均時間大約為9周13診斷癥狀

體征輔助檢查超聲檢查絨毛膜促性腺激素（HCG）測定根據(jù)動態(tài)變化或結(jié)合超聲作出診斷第一節(jié)葡萄胎診斷癥狀第一節(jié)葡萄胎14超聲下的宮腔內(nèi)落雪狀，蜂窩狀圖象超聲下的宮腔內(nèi)落雪狀，蜂窩狀圖象15診斷流式細胞測定：確定二倍體或三倍體其他：胸部X線攝片、血常規(guī)、出凝血時間、血型及肝、腎功能等組織學(xué)診斷是葡萄胎的確診方法第一節(jié)葡萄胎診斷流式細胞測定：第一節(jié)葡萄胎16鑒別診斷流產(chǎn)雙胎妊娠羊水過多第一節(jié)葡萄胎鑒別診斷流產(chǎn)第一節(jié)葡萄胎17處理（清宮）一經(jīng)確診，應(yīng)及時清宮有嚴重并發(fā)癥或合并癥時先對癥處理，穩(wěn)定病情首選吸刮術(shù)，在手術(shù)室內(nèi)由有經(jīng)驗的醫(yī)生操作，避免穿孔在充分擴張宮頸管和開始吸宮后使用縮宮素每次刮出物，必須送組織學(xué)檢查第一節(jié)葡萄胎處理（清宮）一經(jīng)確診，應(yīng)及時清宮第一節(jié)葡萄胎18胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤磁共振檢查：肝、腦轉(zhuǎn)移血HCG測定葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)0mg/m2，靜脈注射；營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟因素但需在宮口充分擴張后給藥，以防滋養(yǎng)細胞壓入血竇誘發(fā)肺栓塞或轉(zhuǎn)移。陰道轉(zhuǎn)移—第二常見隨著超聲檢查和HCG測定的廣泛應(yīng)用，典型癥狀的葡萄胎越來越少見絨癌與其他疾病的鑒別（24小時后用）每次刮出物，必須送組織學(xué)檢查劑量、給藥途徑、療程日數(shù)病變擴散,但仍局限于生殖器官其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等腫瘤幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細胞組成，無絨毛結(jié)構(gòu)全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤注意有無異常陰道流血等癥狀50mg/m2肌內(nèi)注射第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤處理卵巢黃素化囊腫：一般不作處理預(yù)防性化療：不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪適用于有高危因素且隨訪困難者子宮切除術(shù)：適用于年齡較大、無生育要求者不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪第一節(jié)葡萄胎胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤處理卵巢黃素化囊腫：第一節(jié)葡萄胎19隨訪對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞腫瘤有重要意義隨訪內(nèi)容HCG定量測定注意有無異常陰道流血等癥狀婦科檢查定期或必要時作B型超聲、胸部X線攝片或CT避孕：時間一年；避孕套或口服避孕藥第一節(jié)葡萄胎隨訪對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞腫瘤有重要意義第一節(jié)葡萄胎20HCG隨訪葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次正常，然后每個月一次持續(xù)至少半年此后可每半年一次，共隨訪2年國外也推薦每2個月一次，共隨訪1年第一節(jié)葡萄胎HCG隨訪葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次正常，然后每個月21第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤22妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎30%繼發(fā)于流產(chǎn)10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤23侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織鏡下：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細胞增生和分化不良但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤24絨癌病理特征大體觀：腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，伴出血壞死鏡下特點：細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤絨癌病理特征大體觀：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤25臨床表現(xiàn)（無轉(zhuǎn)移）不規(guī)則陰道流血子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床表現(xiàn)（無轉(zhuǎn)移）不規(guī)則陰道流血第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤26臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）原發(fā)灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀肺轉(zhuǎn)移—

最常見陰道轉(zhuǎn)移—

第二常見肝，腦轉(zhuǎn)移—

主要致死原因其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）原發(fā)灶癥狀第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤27臨床診斷癥狀和體征葡萄胎排空后或流產(chǎn)足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤可能第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床診斷癥狀和體征第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤28其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等一經(jīng)確診，應(yīng)及時清宮婦科檢查：子宮如50天妊娠大小。葡萄胎清除后隨訪時間至少為:第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤年輕婦女病灶局限于子宮、卵巢外觀正常可保留卵巢化療停藥指征（低危GTN）A全子宮+雙附件切除B全子宮切除+淋巴清掃不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪血HCG測定葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤婦科檢查：子宮如50天妊娠大小。D絨毛膜癌E侵蝕性葡萄胎復(fù)發(fā)四氫葉酸(CF)15mg，肌內(nèi)注射（從靜脈注射MTX開始算起24小時給，每12小時1次，共2次）26～28mg/kg·d，靜脈滴注8日4mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，連續(xù)5日第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤可采用FIGO分期中的解剖學(xué)分期應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤可能（24小時后用）深入母體血竇中吸收營養(yǎng)、氧氣第1日VP16100mg/m2靜脈滴注；但需在宮口充分擴張后給藥，以防滋養(yǎng)細胞壓入血竇誘發(fā)肺栓塞或轉(zhuǎn)移。第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤5mg靜脈注射；★靈敏的檢測指標(HCG)使早期診斷、監(jiān)測、隨訪成為可能D絨毛膜癌E侵蝕性葡萄胎復(fù)發(fā)主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶化療停藥指征（低危GTN）3．熟悉葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的診斷、治療化療停藥指征（低危GTN）★通過規(guī)范的診療是一可治愈的惡性腫瘤但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影對于化療過程中HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2～3個療程的化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床診斷血HCG測定葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)

葡萄胎后診斷標準①HCG測定4次呈平臺狀態(tài)（

10％），并持續(xù)3周或更長時間，即1，7，14，21日②HCG測定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長時間，即1，7，14日③HCG水平持續(xù)異常達6個月或更長

排除妊娠物殘留或再次妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等可采用FIGO分期中的解剖學(xué)29臨床診斷非葡萄胎后GTN診斷標準

足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后HCG4周以上血HCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升。排除妊娠物殘留或再次妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床診斷非葡萄胎后GTN診斷標準第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤30臨床診斷胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移CT：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移磁共振檢查：肝、腦轉(zhuǎn)移超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床診斷胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤31組織學(xué)診斷侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影絨癌：成片滋養(yǎng)細胞浸潤及壞死出血，但未見絨毛結(jié)構(gòu)組織學(xué)證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷并不是必需的第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤組織學(xué)診斷侵蝕性葡萄胎：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤32妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO,2000年)I期病變局限于子宮II期病變擴散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO,2000年)I期病33改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評分0124年齡(歲)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時間(月)＜44～67～12≥13治療前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大腫瘤大小(包括子宮)－3～4cm≥5cm-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目－1～45～8＞8先前失敗化療－－單藥二種或二種以上聯(lián)合化療*預(yù)后評分總分≤6分為低危，＞7分為高危

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評分0134妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病理臨床表現(xiàn)診斷治療課件35妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病理臨床表現(xiàn)診斷治療課件36妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病理臨床表現(xiàn)診斷治療課件37妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病理臨床表現(xiàn)診斷治療課件38妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病理臨床表現(xiàn)診斷治療課件39妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病理臨床表現(xiàn)診斷治療課件40妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病理臨床表現(xiàn)診斷治療課件41治療原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療根據(jù)預(yù)后評分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達到分層和個體化治療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤治療原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療第二節(jié)妊娠滋42治療（1）化療低?；颊呤走x單一藥物化療高危患者首選聯(lián)合化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤治療（1）化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤43適用有生育要求的年輕婦女，血HCG水平不高，單個耐藥病灶及無子宮外轉(zhuǎn)移灶一旦確診后應(yīng)及時清宮

B.WeeklyMTX腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，伴出血壞死全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血HCG下降至少1個對數(shù)稱為有效在充分擴張宮頸管和開始吸宮后使用縮宮素葡萄胎行清宮術(shù)時，下列哪項處理是不正確的★靈敏的檢測指標(HCG)使早期診斷、監(jiān)測、隨訪成為可能化療停藥指征（低危GTN）*預(yù)后評分總分≤6分為低危，＞7分為高危適用有生育要求的年輕婦女，血HCG水平不高，單個耐藥病灶及無子宮外轉(zhuǎn)移灶第4至7日休息（無化療）和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征★腫瘤仍保持其先祖細胞侵蝕血管的特性142為明確診斷，首選的檢查應(yīng)是化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查★惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤與妊娠有關(guān)第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟因素★好發(fā)年輕生育年齡婦女推薦常用單藥化療藥物及其用法藥物劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔

MTX0.4mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，連續(xù)5日2周

WeeklyMTX50mg/m2

肌內(nèi)注射1周

MTX+1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第1,3,5,7日2周四氫葉酸(CF)0.1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第2,4,6,8日（24小時后用）

MTX250mg靜脈滴注,維持12小時

Act-D10～12g/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)5日2周

5-Fu28～30mg/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)8～10日

2周第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤適用有生育要求的年輕婦女，血HCG水平不高，單個耐藥病灶及無44聯(lián)合化療方案及用法方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔5-Fu+KSM3周5-Fu26～28mg/kg·d，靜脈滴注8日KSM6g/kg·d，靜脈滴注8日第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤聯(lián)合化療方案及用法方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔5-F45聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）EMA-CO療程間隔2周第一部分EMA第1日VP16100mg/m2靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；MTX100mg/m2靜脈注射；MTX200mg/m2

靜脈滴注12小時第2日VP16100mg/m2，靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；四氫葉酸(CF)15mg，肌內(nèi)注射（從靜脈注射MTX開始算起24小時給，每12小時1次，共2次）第3日四氫葉酸15mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，共2次。第4至7日休息（無化療）第二部分CO第8日VCR1.0mg/m2，靜脈注射；CTX600mg/m2，靜脈滴注第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）EMA-CO療程間隔2周第一部分EM46化療療效評估每一療程結(jié)束后每周一次測定血HCG，結(jié)合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血HCG下降至少1個對數(shù)稱為有效第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤化療療效評估每一療程結(jié)束后第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤47化療毒副反應(yīng)防治毒副反應(yīng)：依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等防治：化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴密觀察，注意隨訪及時處理第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤化療毒副反應(yīng)防治毒副反應(yīng)：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤48化療停藥指征（低危GTN）HCG每周測定一次，連續(xù)3次陰性后至少給予一個療程化療對于化療過程中HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2～3個療程的化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤化療停藥指征（低危GTN）HCG每周測定一次，連續(xù)3次陰性后49化療停藥指征（高危GTN）首選推薦：持續(xù)到HCG陰性、癥狀體征消失和原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，再鞏固2～3個療程方可停藥對有良好依從性的患者，在充分知情前提下，推薦FIGO建議：HCG陰性后繼續(xù)化療3個療程，其中第一療程必須為聯(lián)合化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤化療停藥指征（高危GTN）首選推薦：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫50手術(shù)治療主要作為輔助治療對控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應(yīng)用第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤手術(shù)治療主要作為輔助治療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤51手術(shù)治療全子宮切除術(shù)：對無生育要求的低危無轉(zhuǎn)移患者，初次治療時首選，并在術(shù)中給予單藥輔助化療對于大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時在化療的基礎(chǔ)上手術(shù)第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤手術(shù)治療全子宮切除術(shù)：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤52手術(shù)治療病灶剜出術(shù)：適用有生育要求的年輕婦女，血HCG水平不高，單個耐藥病灶及無子宮外轉(zhuǎn)移灶肺切除術(shù)：多次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤手術(shù)治療病灶剜出術(shù)：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤53治療放射治療主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶耐藥復(fù)發(fā)病例的治療預(yù)防：治療前準確臨床分期，分層治療，減少耐藥和復(fù)發(fā)化療：二線聯(lián)合方案，如EP-EMA，BEP等綜合治療和探索新的治療手段第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤治療放射治療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤54隨訪嚴密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎第1次在出院后3個月，然后每6個月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推薦:I～III期隨訪1年，IV期2年隨訪期間應(yīng)嚴格避孕，一般于化療停止≥12個月才可妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤隨訪嚴密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤55第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤56概念起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床罕見，多數(shù)預(yù)后良好，但少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良

第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤概念起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細胞腫瘤第三節(jié)57病理大體觀：腫瘤可突向?qū)m腔的息肉樣組織；可局限于子宮肌層內(nèi)，界限清楚；也可呈彌漫性浸潤、甚至子宮外擴散。腫瘤切面呈黃褐色或黃色鏡下：腫瘤幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細胞組成，無絨毛結(jié)構(gòu)免疫組化：HCG和HPL陽性第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤病理大體觀：第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤58臨床表現(xiàn)發(fā)生于生育期年齡，可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎，但后者相對少見，偶爾合并活胎妊娠癥狀：閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多體征：子宮均勻性或不規(guī)則增大第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床表現(xiàn)發(fā)生于生育期年齡，可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎，但后59臨床表現(xiàn)僅少數(shù)病例發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移受累部位包括肺、陰道、腦、肝、腎及盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床表現(xiàn)僅少數(shù)病例發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫60輔助檢查血-HCG：多數(shù)陰性或輕度升高與腫瘤負荷不成比例，無評估預(yù)后的價值HPL：一般為輕度升高或陰性超聲檢查：缺乏特異性第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤輔助檢查血-HCG：第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤61組織學(xué)診斷確診依據(jù)大多靠手術(shù)切除標本作出診斷，偶可通過刮宮標本第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤組織學(xué)診斷確診依據(jù)第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤62臨床分期可采用FIGO分期中的解剖學(xué)分期預(yù)后評分系統(tǒng)不適用于PSTT預(yù)后相關(guān)高危因素：腫瘤細胞有絲分裂指數(shù)＞5個/10HPF距先前妊娠時間＞2年有子宮外轉(zhuǎn)移病灶第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床分期可采用FIGO分期中的解剖學(xué)分期第三節(jié)胎盤部位滋63處理手術(shù)：首選全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)年輕婦女病灶局限于子宮、卵巢外觀正?？杀Ａ袈殉残g(shù)后輔助性化療：僅限于有高危因素者首選方案為EMA-CO第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤處理手術(shù)：首選第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤64隨訪同其他滋養(yǎng)細胞腫瘤隨訪第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤隨訪同其他滋養(yǎng)細胞腫瘤隨訪第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫65絨毛有有無此后可每半年一次，共隨訪2年肺部攝片見左上肺有圓形棉絮狀陰影直徑2CM，考慮最可能的診斷為：臨床罕見，多數(shù)預(yù)后良好，但少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良-----------------------------------------------第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤適用于年齡較大、無生育要求者定期或必要時作B型超聲、胸部X線攝片或CT首選吸刮術(shù)，在手術(shù)室內(nèi)由有經(jīng)驗的醫(yī)生操作，避免穿孔第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤HCG陰性后繼續(xù)化療3個療程，其中第一療程必須為聯(lián)合化療250mg靜脈滴注,維持12小時聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）（24小時后用）婦科檢查：子宮如50天妊娠大小。預(yù)防：治療前準確臨床分期，分層治療，減少耐藥和復(fù)發(fā)第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪首次降至陰性的平均時間大約為9周第8日VCR1.首先應(yīng)選擇小號吸管至大號吸管

D.★惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤與妊娠有關(guān)★好發(fā)年輕生育年齡婦女★腫瘤仍保持其先祖細胞侵蝕血管的特性★靈敏的檢測指標(HCG)使早期診斷、監(jiān)測、隨訪成為可能★腫瘤對化療高度敏感★通過規(guī)范的診療是一可治愈的惡性腫瘤結(jié)束語絨毛有66

絨癌與其他疾病的鑒別葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨癌1.先行妊娠無葡萄胎各種妊娠2.潛伏期無多6個月內(nèi)常超過6個月3.絨毛有有無4.滋養(yǎng)細胞輕輕，重，成團重，成團增生5.浸潤深度蛻膜層肌層肌層，遠處器官6.組織壞死無有有7.轉(zhuǎn)移無有有8.HCG+++絨癌與其67助理醫(yī)師歷年考試真題58鑒別侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌的主要依據(jù)A肺轉(zhuǎn)移BHGG測定C病理檢查有無組織壞死D是否浸潤至子宮深肌層E病理檢查有無絨毛結(jié)構(gòu)(E)助理醫(yī)師歷年考試真題58鑒別侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌的主要依68助理醫(yī)師歷年考試真題141女性，28歲，已婚，無子女，葡萄胎行清宮術(shù)8周后，HGG持續(xù)陽性，擬診斷為侵蝕性葡萄胎。適宜的治療方法是A清宮術(shù)B子宮切除術(shù)C化療D放療E放療+子宮切除術(shù)(C)助理醫(yī)師歷年考試真題141女性，28歲，已婚，無子女，葡萄69助理醫(yī)師歷年考試真題20.女性，35歲，人工流產(chǎn)術(shù)后三個月陰道流血，HGG測定持續(xù)陽性。婦科檢查：子宮如50天妊娠大小。肺部攝片見左上肺有圓形棉絮狀陰影直徑2CM，考慮最可能的診斷為：A侵蝕性葡萄胎B吸宮不全C功能失調(diào)性子宮出血D絨毛膜癌E子宮內(nèi)膜癌21.葡萄胎清除后隨訪時間至少為:A半年B1年C一年半D2年E3年(D)(D)助理醫(yī)師歷年考試真題20.女性，35歲，人工流產(chǎn)術(shù)后三個月陰70助理醫(yī)師歷年考試真題10.葡萄胎行清宮術(shù)時，下列哪項處理是不正確的

A.一旦確診后應(yīng)及時清宮

B.一般采用吸宮術(shù)

C.首先應(yīng)選擇小號吸管至大號吸管

D.子宮縮小后可慎重刮宮

E.刮出物送組織學(xué)檢查

(C)題解：確診后及時清宮。清除宮腔內(nèi)容物，使用大號吸管，亦可用卵圓鉗鉗取胎塊.必要時用縮宮素，可減少失血及子宮穿孔.但需在宮口充分擴張后給藥，以防滋養(yǎng)細胞壓入血竇誘發(fā)肺栓塞或轉(zhuǎn)移。盡量一次吸刮干凈，子宮過大者可在1周后行第二次刮宮，刮出物送病理檢查。助理醫(yī)師歷年考試真題10.葡萄胎行清宮術(shù)時，下列哪項處理是不71女性，28歲，平時月經(jīng)規(guī)律，此次停經(jīng)50天，行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見絨毛，術(shù)后至今已經(jīng)三周余，陰道仍然淋漓出血。4年前侵蝕性葡萄胎行化療，婦科檢查：子宮豐滿，前壁凸出質(zhì)軟無壓痛，活動好，彩超示:前壁肌層有局限豐富血流信號，宮腔內(nèi)未見有占位病灶

142為明確診斷，首選的檢查應(yīng)是A刮宮B血清HCG測定C宮腔鏡D腹腔鏡E孕激素撤退試驗143此例尿HCG測定為陽性，最可能的診斷是A不全流產(chǎn)B月經(jīng)不調(diào)C肌壁間子宮肌瘤D絨毛膜癌E侵蝕性葡萄胎復(fù)發(fā)144本例行肺X線胸部攝片未見異常，其最佳治療方案為A全子宮+雙附件切除B全子宮切除+淋巴清掃C全身化療DB超下局部注射抗癌藥物E全子宮切除(B)(E)(C)女性，28歲，平時月經(jīng)規(guī)律，此次停經(jīng)50天，行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)72妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病理臨床表現(xiàn)診斷治療妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病理臨床表現(xiàn)診斷治療73教學(xué)目的和要求：1．掌握葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的病理變化2．掌握葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的臨床表現(xiàn)3．熟悉葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的診斷、治療教學(xué)目的和要求：1．掌握葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的病理74分類葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌（絨癌）胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤

}妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤分類}妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤75

葡萄胎

侵蝕性葡萄胎

絨

癌

葡萄胎--------------------------------------------------

流產(chǎn)-------------------------------------------------

足月妊娠------------------------------------------------

異位妊娠-----------------------------------------------葡萄胎侵76第一節(jié)葡萄胎

HydatidiformMole第一節(jié)葡萄胎

HydatidiformMole77葡萄胎定義：也稱水泡狀胎塊（hydatidiformmole）因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名分類完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節(jié)葡萄胎葡萄胎定義：也稱水泡狀胎塊（hydatidiformmol78發(fā)病相關(guān)因素完全性葡萄胎地域差異（種族因素）營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟因素年齡前次妊娠有葡萄胎史部分性葡萄胎尚不完全清楚完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節(jié)葡萄胎發(fā)病相關(guān)因素完全性葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節(jié)葡萄79適用于年齡較大、無生育要求者受累部位包括肺、陰道、腦、肝、腎及盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪綜合治療和探索新的治療手段4mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，連續(xù)5日第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤D絨毛膜癌E侵蝕性葡萄胎復(fù)發(fā)第1日VP16100mg/m2靜脈滴注；肝，腦轉(zhuǎn)移—主要致死原因盡量一次吸刮干凈，子宮過大者可在1周后行第二次刮宮，刮出物送病理檢查。每次刮出物，必須送組織學(xué)檢查②HCG測定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長時間，即1，7，14日對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞腫瘤有重要意義刮出物送組織學(xué)檢查大多靠手術(shù)切除標本作出診斷，偶可通過刮宮標本*預(yù)后評分總分≤6分為低危，＞7分為高危第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤清除宮腔內(nèi)容物，使用大號吸管，亦可用卵圓鉗鉗取胎塊.隨著超聲檢查和HCG測定的廣泛應(yīng)用，典型癥狀的葡萄胎越來越少見完全性和部分性葡萄胎特征比較特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍體胚胎或胎兒組織缺乏存在絨毛水腫彌漫局限滋養(yǎng)細胞增生彌漫局限絨毛呈扇形缺乏存在滋養(yǎng)層基質(zhì)內(nèi)陷缺乏存在羊膜、胎兒紅細胞缺乏存在第一節(jié)葡萄胎適用于年齡較大、無生育要求者完全性和部分性葡萄胎特征比較特征80臨床表現(xiàn)隨著超聲檢查和HCG測定的廣泛應(yīng)用，典型癥狀的葡萄胎越來越少見典型癥狀停經(jīng)后陰道流血子宮異常增大、變軟妊娠嘔吐子癇前期征象卵巢黃素化囊腫腹痛甲狀腺功能亢進征象第一節(jié)葡萄胎臨床表現(xiàn)隨著超聲檢查和HCG測定的廣泛應(yīng)用，典型癥狀的葡萄胎81滋養(yǎng)細胞絨毛發(fā)育深入母體血竇中吸收營養(yǎng)、氧氣分泌HCG分泌HCG供胎兒生長發(fā)育異常增生水腫，狀如葡萄間質(zhì)血管消失胎兒死亡消失1.侵蝕,破壞血管2.子宮異常增大3.HCG異常升高停經(jīng)后陰道流血張力性腹痛、妊高癥妊娠劇吐、卵巢黃素囊腫、甲亢滋養(yǎng)細胞絨毛發(fā)育深入母體血竇中吸收營養(yǎng)、氧氣分泌HCG分泌H82妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病理臨床表現(xiàn)診斷治療課件83妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病理臨床表現(xiàn)診斷治療課件84葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律首次降至陰性的平均時間大約為9周最長不超過14周葡萄胎排空后HCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤高危因素有①HCG>100,000U/L②子宮明顯大于相應(yīng)孕周③卵巢黃素化囊腫直徑>6cm④年齡>40歲和重復(fù)葡萄胎第一節(jié)葡萄胎葡萄胎排空后HCG的消退規(guī)律首次降至陰性的平均時間大約為9周85診斷癥狀

體征輔助檢查超聲檢查絨毛膜促性腺激素（HCG）測定根據(jù)動態(tài)變化或結(jié)合超聲作出診斷第一節(jié)葡萄胎診斷癥狀第一節(jié)葡萄胎86超聲下的宮腔內(nèi)落雪狀，蜂窩狀圖象超聲下的宮腔內(nèi)落雪狀，蜂窩狀圖象87診斷流式細胞測定：確定二倍體或三倍體其他：胸部X線攝片、血常規(guī)、出凝血時間、血型及肝、腎功能等組織學(xué)診斷是葡萄胎的確診方法第一節(jié)葡萄胎診斷流式細胞測定：第一節(jié)葡萄胎88鑒別診斷流產(chǎn)雙胎妊娠羊水過多第一節(jié)葡萄胎鑒別診斷流產(chǎn)第一節(jié)葡萄胎89處理（清宮）一經(jīng)確診，應(yīng)及時清宮有嚴重并發(fā)癥或合并癥時先對癥處理，穩(wěn)定病情首選吸刮術(shù)，在手術(shù)室內(nèi)由有經(jīng)驗的醫(yī)生操作，避免穿孔在充分擴張宮頸管和開始吸宮后使用縮宮素每次刮出物，必須送組織學(xué)檢查第一節(jié)葡萄胎處理（清宮）一經(jīng)確診，應(yīng)及時清宮第一節(jié)葡萄胎90胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤磁共振檢查：肝、腦轉(zhuǎn)移血HCG測定葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)0mg/m2，靜脈注射；營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟因素但需在宮口充分擴張后給藥，以防滋養(yǎng)細胞壓入血竇誘發(fā)肺栓塞或轉(zhuǎn)移。陰道轉(zhuǎn)移—第二常見隨著超聲檢查和HCG測定的廣泛應(yīng)用，典型癥狀的葡萄胎越來越少見絨癌與其他疾病的鑒別（24小時后用）每次刮出物，必須送組織學(xué)檢查劑量、給藥途徑、療程日數(shù)病變擴散,但仍局限于生殖器官其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等腫瘤幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細胞組成，無絨毛結(jié)構(gòu)全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤注意有無異常陰道流血等癥狀50mg/m2肌內(nèi)注射第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤處理卵巢黃素化囊腫：一般不作處理預(yù)防性化療：不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪適用于有高危因素且隨訪困難者子宮切除術(shù)：適用于年齡較大、無生育要求者不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪第一節(jié)葡萄胎胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤處理卵巢黃素化囊腫：第一節(jié)葡萄胎91隨訪對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞腫瘤有重要意義隨訪內(nèi)容HCG定量測定注意有無異常陰道流血等癥狀婦科檢查定期或必要時作B型超聲、胸部X線攝片或CT避孕：時間一年；避孕套或口服避孕藥第一節(jié)葡萄胎隨訪對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細胞腫瘤有重要意義第一節(jié)葡萄胎92HCG隨訪葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次正常，然后每個月一次持續(xù)至少半年此后可每半年一次，共隨訪2年國外也推薦每2個月一次，共隨訪1年第一節(jié)葡萄胎HCG隨訪葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次正常，然后每個月93第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤94妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎30%繼發(fā)于流產(chǎn)10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤95侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織鏡下：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細胞增生和分化不良但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤侵蝕性葡萄胎病理特征大體觀：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤96絨癌病理特征大體觀：腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，伴出血壞死鏡下特點：細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤絨癌病理特征大體觀：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤97臨床表現(xiàn)（無轉(zhuǎn)移）不規(guī)則陰道流血子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床表現(xiàn)（無轉(zhuǎn)移）不規(guī)則陰道流血第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤98臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）原發(fā)灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀肺轉(zhuǎn)移—

最常見陰道轉(zhuǎn)移—

第二常見肝，腦轉(zhuǎn)移—

主要致死原因其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）原發(fā)灶癥狀第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤99臨床診斷癥狀和體征葡萄胎排空后或流產(chǎn)足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤可能第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床診斷癥狀和體征第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤100其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等一經(jīng)確診，應(yīng)及時清宮婦科檢查：子宮如50天妊娠大小。葡萄胎清除后隨訪時間至少為:第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤年輕婦女病灶局限于子宮、卵巢外觀正?？杀Ａ袈殉不熗Ｋ幹刚鳎ǖ臀TN）A全子宮+雙附件切除B全子宮切除+淋巴清掃不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪血HCG測定葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤婦科檢查：子宮如50天妊娠大小。D絨毛膜癌E侵蝕性葡萄胎復(fù)發(fā)四氫葉酸(CF)15mg，肌內(nèi)注射（從靜脈注射MTX開始算起24小時給，每12小時1次，共2次）26～28mg/kg·d，靜脈滴注8日4mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，連續(xù)5日第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤可采用FIGO分期中的解剖學(xué)分期應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤可能（24小時后用）深入母體血竇中吸收營養(yǎng)、氧氣第1日VP16100mg/m2靜脈滴注；但需在宮口充分擴張后給藥，以防滋養(yǎng)細胞壓入血竇誘發(fā)肺栓塞或轉(zhuǎn)移。第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤5mg靜脈注射；★靈敏的檢測指標(HCG)使早期診斷、監(jiān)測、隨訪成為可能D絨毛膜癌E侵蝕性葡萄胎復(fù)發(fā)主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶化療停藥指征（低危GTN）3．熟悉葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的診斷、治療化療停藥指征（低危GTN）★通過規(guī)范的診療是一可治愈的惡性腫瘤但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影對于化療過程中HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2～3個療程的化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床診斷血HCG測定葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù)

葡萄胎后診斷標準①HCG測定4次呈平臺狀態(tài)（

10％），并持續(xù)3周或更長時間，即1，7，14，21日②HCG測定3次升高（>10％），并至少持續(xù)2周或更長時間，即1，7，14日③HCG水平持續(xù)異常達6個月或更長

排除妊娠物殘留或再次妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等可采用FIGO分期中的解剖學(xué)101臨床診斷非葡萄胎后GTN診斷標準

足月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠后HCG4周以上血HCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升。排除妊娠物殘留或再次妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床診斷非葡萄胎后GTN診斷標準第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤102臨床診斷胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移CT：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移磁共振檢查：肝、腦轉(zhuǎn)移超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床診斷胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤103組織學(xué)診斷侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影絨癌：成片滋養(yǎng)細胞浸潤及壞死出血，但未見絨毛結(jié)構(gòu)組織學(xué)證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的診斷并不是必需的第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤組織學(xué)診斷侵蝕性葡萄胎：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤104妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO,2000年)I期病變局限于子宮II期病變擴散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO,2000年)I期病105改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評分0124年齡(歲)＜40≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時間(月)＜44～67～12≥13治療前血HCG(mIU/ml)＜10３10３～10４＞10４～10５＞10５最大腫瘤大小(包括子宮)－3～4cm≥5cm-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目－1～45～8＞8先前失敗化療－－單藥二種或二種以上聯(lián)合化療*預(yù)后評分總分≤6分為低危，＞7分為高危

第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤改良FIGO預(yù)后評分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評分01106妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病理臨床表現(xiàn)診斷治療課件107妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病理臨床表現(xiàn)診斷治療課件108妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病理臨床表現(xiàn)診斷治療課件109妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病理臨床表現(xiàn)診斷治療課件110妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病理臨床表現(xiàn)診斷治療課件111妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病理臨床表現(xiàn)診斷治療課件112妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病理臨床表現(xiàn)診斷治療課件113治療原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療根據(jù)預(yù)后評分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達到分層和個體化治療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤治療原則以化療為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療第二節(jié)妊娠滋114治療（1）化療低?；颊呤走x單一藥物化療高?；颊呤走x聯(lián)合化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤治療（1）化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤115適用有生育要求的年輕婦女，血HCG水平不高，單個耐藥病灶及無子宮外轉(zhuǎn)移灶一旦確診后應(yīng)及時清宮

B.WeeklyMTX腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無固定形態(tài)，伴出血壞死全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血HCG下降至少1個對數(shù)稱為有效在充分擴張宮頸管和開始吸宮后使用縮宮素葡萄胎行清宮術(shù)時，下列哪項處理是不正確的★靈敏的檢測指標(HCG)使早期診斷、監(jiān)測、隨訪成為可能化療停藥指征（低危GTN）*預(yù)后評分總分≤6分為低危，＞7分為高危適用有生育要求的年輕婦女，血HCG水平不高，單個耐藥病灶及無子宮外轉(zhuǎn)移灶第4至7日休息（無化療）和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征★腫瘤仍保持其先祖細胞侵蝕血管的特性142為明確診斷，首選的檢查應(yīng)是化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查★惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤與妊娠有關(guān)第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟因素★好發(fā)年輕生育年齡婦女推薦常用單藥化療藥物及其用法藥物劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔

MTX0.4mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，連續(xù)5日2周

WeeklyMTX50mg/m2

肌內(nèi)注射1周

MTX+1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第1,3,5,7日2周四氫葉酸(CF)0.1mg/(kg·d)肌內(nèi)注射，第2,4,6,8日（24小時后用）

MTX250mg靜脈滴注,維持12小時

Act-D10～12g/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)5日2周

5-Fu28～30mg/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)8～10日

2周第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤適用有生育要求的年輕婦女，血HCG水平不高，單個耐藥病灶及無116聯(lián)合化療方案及用法方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔5-Fu+KSM3周5-Fu26～28mg/kg·d，靜脈滴注8日KSM6g/kg·d，靜脈滴注8日第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤聯(lián)合化療方案及用法方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔5-F117聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）EMA-CO療程間隔2周第一部分EMA第1日VP16100mg/m2靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；MTX100mg/m2靜脈注射；MTX200mg/m2

靜脈滴注12小時第2日VP16100mg/m2，靜脈滴注；Act-D0.5mg靜脈注射；四氫葉酸(CF)15mg，肌內(nèi)注射（從靜脈注射MTX開始算起24小時給，每12小時1次，共2次）第3日四氫葉酸15mg，肌內(nèi)注射，每12小時1次，共2次。第4至7日休息（無化療）第二部分CO第8日VCR1.0mg/m2，靜脈注射；CTX600mg/m2，靜脈滴注第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤聯(lián)合化療方案及用法（續(xù)）EMA-CO療程間隔2周第一部分EM118化療療效評估每一療程結(jié)束后每周一次測定血HCG，結(jié)合婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血HCG下降至少1個對數(shù)稱為有效第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤化療療效評估每一療程結(jié)束后第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤119化療毒副反應(yīng)防治毒副反應(yīng)：依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等防治：化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴密觀察，注意隨訪及時處理第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤化療毒副反應(yīng)防治毒副反應(yīng)：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤120化療停藥指征（低危GTN）HCG每周測定一次，連續(xù)3次陰性后至少給予一個療程化療對于化療過程中HCG下降緩慢和病變廣泛者通常給予2～3個療程的化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤化療停藥指征（低危GTN）HCG每周測定一次，連續(xù)3次陰性后121化療停藥指征（高危GTN）首選推薦：持續(xù)到HCG陰性、癥狀體征消失和原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，再鞏固2～3個療程方可停藥對有良好依從性的患者，在充分知情前提下，推薦FIGO建議：HCG陰性后繼續(xù)化療3個療程，其中第一療程必須為聯(lián)合化療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤化療停藥指征（高危GTN）首選推薦：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫122手術(shù)治療主要作為輔助治療對控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負荷和縮短化療療程等方面有一定作用，在一些特定的情況下應(yīng)用第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤手術(shù)治療主要作為輔助治療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤123手術(shù)治療全子宮切除術(shù)：對無生育要求的低危無轉(zhuǎn)移患者，初次治療時首選，并在術(shù)中給予單藥輔助化療對于大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時在化療的基礎(chǔ)上手術(shù)第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤手術(shù)治療全子宮切除術(shù)：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤124手術(shù)治療病灶剜出術(shù)：適用有生育要求的年輕婦女，血HCG水平不高，單個耐藥病灶及無子宮外轉(zhuǎn)移灶肺切除術(shù)：多次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤手術(shù)治療病灶剜出術(shù)：第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤125治療放射治療主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶耐藥復(fù)發(fā)病例的治療預(yù)防：治療前準確臨床分期，分層治療，減少耐藥和復(fù)發(fā)化療：二線聯(lián)合方案，如EP-EMA，BEP等綜合治療和探索新的治療手段第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤治療放射治療第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤126隨訪嚴密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎第1次在出院后3個月，然后每6個月1次至3年，此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推薦:I～III期隨訪1年，IV期2年隨訪期間應(yīng)嚴格避孕，一般于化療停止≥12個月才可妊娠第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤隨訪嚴密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤127第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤128概念起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床罕見，多數(shù)預(yù)后良好，但少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良

第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤概念起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細胞腫瘤第三節(jié)129病理大體觀：腫瘤可突向?qū)m腔的息肉樣組織；可局限于子宮肌層內(nèi)，界限清楚；也可呈彌漫性浸潤、甚至子宮外擴散。腫瘤切面呈黃褐色或黃色鏡下：腫瘤幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細胞組成，無絨毛結(jié)構(gòu)免疫組化：HCG和HPL陽性第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤病理大體觀：第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤130臨床表現(xiàn)發(fā)生于生育期年齡，可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎，但后者相對少見，偶爾合并活胎妊娠癥狀：閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多體征：子宮均勻性或不規(guī)則增大第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床表現(xiàn)發(fā)生于生育期年齡，可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎，但后131臨床表現(xiàn)僅少數(shù)病例發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移受累部位包括肺、陰道、腦、肝、腎及盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床表現(xiàn)僅少數(shù)病例發(fā)生子宮外轉(zhuǎn)移第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫132輔助檢查血-HCG：多數(shù)陰性或輕度升高與腫瘤負荷不成比例，無評估預(yù)后的價值HPL：一般為輕度升高或陰性超聲檢查：缺乏特異性第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤輔助檢查血-HCG：第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤133組織學(xué)診斷確診依據(jù)大多靠手術(shù)切除標本作出診斷，偶可通過刮宮標本第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤組織學(xué)診斷確診依據(jù)第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤134臨床分期可采用FIGO分期中的解剖學(xué)分期預(yù)后評分系統(tǒng)不適用于PSTT預(yù)后相關(guān)高危因素：腫瘤細胞有絲分裂指數(shù)＞5個/10HPF距先前妊娠時間＞2年有子宮外轉(zhuǎn)移病灶第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤臨床分期可采用FIGO分期中的解剖學(xué)分期第三節(jié)胎盤部位滋135處理手術(shù)：首選全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)年輕婦女病灶局限于子宮、卵巢外觀正常可保留卵巢術(shù)后輔助性化療：僅限于有高危因素者首選方案為EMA-CO第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤處理手術(shù)：首選第三節(jié)胎