呼吸內(nèi)科萬思的護(hù)理查房萬思幫助課件

呼吸內(nèi)科護(hù)理查房

萬思2015年4月18號呼吸內(nèi)科護(hù)理查房

萬思基本資料

姓名：梁尚志，男，55歲入院時間：2015.04.04入院診斷：1、肺部感染2、腦萎縮3、II型糖尿病，糖尿病腎病

基本資料現(xiàn)病史主訴：反復(fù)氣喘、雙下肢浮腫1年余，伴發(fā)熱2天患者家屬代訴1年前開始出現(xiàn)活動后氣喘，休息時可緩解，可聞及痰鳴，咳嗽無力，無咳痰，間斷出現(xiàn)雙下肢浮腫，曾多次至門診就診，予以相關(guān)治療（具體不詳），癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)，且呈進(jìn)行加重，稍活動即感氣伴有發(fā)熱，最高體溫40℃，遂至我院急診科就診?，F(xiàn)病史主訴：反復(fù)氣喘、雙下肢浮腫1年余，伴發(fā)熱2天體格檢查T:37.5℃P:72次/分R:20次/分BP:90/60mmHg

聽診兩肺呼吸音粗，兩肺底可聞及干濕羅音。心率72次/分，雙下肢輕度浮腫。體格檢查既往史

2010年診斷“腦萎縮”，有下肢活動障礙，口齒不清，咳嗽無力，大小便失禁。2014年診斷“糖尿病糖尿病腎病”

既往史實驗室檢查血氣分析：Ph7.33PaCO263mmHgPaO2119mmHgHCO333.2

4月3日我院急診顱腦+胸部CT提示:

1.腦萎縮2.雙側(cè)少量胸水，雙肺胸膜下少許炎癥灶。實驗室檢查血氣分析：病情介紹4月5日7：00時出現(xiàn)呼之不應(yīng)，急查血氣分析，PaCO2115mmHgPaO2mmHg立即予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，轉(zhuǎn)入ICU。4月5日11：00氣管插管接拉斐爾呼吸機輔助通氣；4月15日拔除氣管插管，并給予了凱迪泰呼吸機無創(chuàng)輔助通氣。病情介紹4月5日7：00時出現(xiàn)呼之不應(yīng)，急查血氣分析，Pa相關(guān)知識多系統(tǒng)萎縮（multiplesystematrophy，MSA）

是成年期發(fā)病、散發(fā)性的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，

臨床表現(xiàn):不同程度的自主神經(jīng)功能障礙、

帕金森綜合征、

小腦性共濟失調(diào)和錐體束征。

少數(shù)患者也有以肌萎縮起病的。臨床癥狀：尿失禁、尿頻、尿急和尿潴留、體位性低血

壓、吞咽困難、瞳孔大小不等、哮喘、呼吸

暫停和呼吸困難

斑紋和手涼是自主神經(jīng)功能障礙所致，有特征性。相關(guān)知識多系統(tǒng)萎縮（multiplesystematro護(hù)理診斷1.氣體交換受損：與肺部感染、多系統(tǒng)萎縮疾病侵犯呼吸肌有關(guān)2.清理呼吸道無效：與咳嗽無力有關(guān)3.體溫過高與肺部炎癥感染有關(guān)4.生活自理能力缺陷：與多系統(tǒng)萎縮疾病導(dǎo)致肌無力有關(guān)5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病消耗有關(guān)6.皮膚完整性受損：與長期臥床，活動無力有關(guān)7.焦慮：與呼吸困難、氣管插管和對預(yù)后的不確定有關(guān)8.潛在并發(fā)癥：重癥肌無力危象護(hù)理診斷1.氣體交換受損：與肺部感染、多系統(tǒng)萎縮疾病侵犯呼吸一.氣體交換受損

與肺部感染、多系統(tǒng)萎縮疾病侵犯呼吸肌有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者能維持正常氣體交換，疾病未加重護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑選擇合適的呼吸機模式及參數(shù)，及時準(zhǔn)確記錄2.嚴(yán)密觀察患者的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。3.定時翻身拍背，促進(jìn)有效咳痰,鼓勵病人鍛煉呼吸肌。4.監(jiān)測血氣，及時掌握病人情況。效果評價：患者住院期間維持正常氣體交換，疾病未加重一.氣體交換受損與肺部感染、多系統(tǒng)萎縮疾病侵犯呼吸肌有關(guān)

二.清理呼吸道無效與咳嗽無力有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間能排出痰液，保持呼吸道通暢。護(hù)理措施：1.提供合適的病房環(huán)境：室溫18-22℃，濕度50-60﹪，定時開窗通風(fēng)。2.密切觀察病情變化，聽診肺部呼吸音，定時予以翻身拍背，機械排痰。3.觀察痰的顏色、性狀、量、氣味及其咳嗽的頻率等。如有異常，及時報告醫(yī)生。4.保持人工氣道通暢、濕化。二.清理呼吸道無效與咳嗽無力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間能排5.及時吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序為氣管內(nèi)-口腔-鼻腔，每次吸痰時間不能超過15秒。6.遵醫(yī)囑正確使用化痰藥，注意用藥反應(yīng)。7.做好口腔護(hù)理，每日2次。8.更換體位時,避免氣管導(dǎo)管過度牽拉，扭曲。效果評價：患者未出現(xiàn)痰液增多，痰液能及時排出5.及時吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，使用3.體溫過高：與肺部炎癥感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：體溫維持正常護(hù)理措施：1.監(jiān)測病人的體溫、呼吸、脈搏，并做好記錄。注意保暖，及時增減衣物。降溫后及時更換潮濕的衣服及被褥，注意保暖，加強皮膚護(hù)理，保持清潔、干燥。2.體溫大于38.5℃，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰敷及雙氯芬酸鈉納肛。3.及時補充病人水及電解質(zhì)，防止出汗過多，引起電解質(zhì)紊亂。4.遵醫(yī)囑合理使用抗生素及降溫藥物。護(hù)理評價：患者體溫較平穩(wěn)3.體溫過高：與肺部炎癥感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：體溫維持正常4.生活自理能力缺陷：與多系統(tǒng)萎縮疾病導(dǎo)致肌無力有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生足下垂等并發(fā)癥。護(hù)理措施：1、協(xié)助生活護(hù)理，及時幫助病人解決問題。2、癥狀緩慢期可鼓勵病人行功能鍛煉。護(hù)理評價：患者住院期間未發(fā)生足下垂等并發(fā)癥4.生活自理能力缺陷：與多系統(tǒng)萎縮疾病導(dǎo)致肌無力有關(guān)

護(hù)理目5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病消耗有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦護(hù)理措施：1.給予留置胃管,做好留置胃管的相關(guān)護(hù)理：①遵醫(yī)囑于腸內(nèi)營養(yǎng)液，給予以高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化，流質(zhì)飲食，如肉湯，米糊等。每次鼻飼量不超過200ml,每天3至4次。鼻飼液溫度38-40℃。②妥善固定，避免脫出。③保證胃管的通暢，每次鼻飼時抬高床頭30-45度，鼻飼前要確定胃管是否在胃內(nèi)，鼻飼過程中觀察患者有惡心，嘔吐及嗆咳現(xiàn)象2.監(jiān)測患者白蛋白情況，必要時遵醫(yī)囑使用白蛋白靜滴。3.注意水電解質(zhì)的補充,準(zhǔn)確記錄24小時出入量。效果評價：患者未出現(xiàn)明顯消瘦。5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病消耗有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患

6.皮膚完整性受損：與長期臥床，活動無力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住院期間未發(fā)生壓瘡護(hù)理措施：1.保持床單位及皮膚清潔干燥，及時更換衣服、床單。2.加強翻身q2h。3.給予高蛋白，高維生素，高熱量的流質(zhì)飲食。4.每日溫水擦浴，促進(jìn)血液循環(huán)。5.靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護(hù)效果評價：患者無壓瘡形成，皮膚完整性良好。

6.皮膚完整性受損：與長期臥床，活動無力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：住7.焦慮與呼吸困難、氣管插管和對預(yù)后的不確定有關(guān)護(hù)理措施：MSA患者病程長、生活質(zhì)量差，容易對生活失去信心，產(chǎn)生抑郁情緒，需加強心理護(hù)理，建立良好的護(hù)患關(guān)系，增強治療的信心與勇氣，對患者治療中的進(jìn)步給予及時鼓勵。1.保持病室的安靜舒適，避免干擾。2.因為患者是一位中年人，而且住院的費用較大，應(yīng)做好心理護(hù)理，向患者及其家屬講解疾病的相關(guān)知識，安慰患者，樹立其信心，積極配合治療。3.多關(guān)心患者，留意其主訴，了解其需求，且盡量滿足。效果評價：患者及家屬對疾病的了解加深，能積極配合治療7.焦慮與呼吸困難、氣管插管和對預(yù)后的不確定有關(guān)護(hù)理措施：8.潛在并發(fā)癥：重癥肌無力危象護(hù)理措施：1、密切病情變化，若突然出現(xiàn)的肌無力加重，特別是肋間肌、膈肌和咽喉肌無力，可導(dǎo)致肺通氣明顯減少，呼吸困難、發(fā)紺喉頭分泌物增多、病人咳嗽無力，痰無法咳出，易造成缺氧、窒息。而死亡，故一旦出現(xiàn)上述情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生，配合搶救。8.潛在并發(fā)癥：重癥肌無力危象護(hù)理措施：THANKYOUTHANKYOU19呼吸內(nèi)科護(hù)理查房

萬思2015年4月18號呼吸內(nèi)科護(hù)理查房

萬思基本資料

姓名：梁尚志，男，55歲入院時間：2015.04.04入院診斷：1、肺部感染2、腦萎縮3、II型糖尿病，糖尿病腎病

基本資料現(xiàn)病史主訴：反復(fù)氣喘、雙下肢浮腫1年余，伴發(fā)熱2天患者家屬代訴1年前開始出現(xiàn)活動后氣喘，休息時可緩解，可聞及痰鳴，咳嗽無力，無咳痰，間斷出現(xiàn)雙下肢浮腫，曾多次至門診就診，予以相關(guān)治療（具體不詳），癥狀仍反復(fù)出現(xiàn)，且呈進(jìn)行加重，稍活動即感氣伴有發(fā)熱，最高體溫40℃，遂至我院急診科就診?，F(xiàn)病史主訴：反復(fù)氣喘、雙下肢浮腫1年余，伴發(fā)熱2天體格檢查T:37.5℃P:72次/分R:20次/分BP:90/60mmHg

聽診兩肺呼吸音粗，兩肺底可聞及干濕羅音。心率72次/分，雙下肢輕度浮腫。體格檢查既往史

2010年診斷“腦萎縮”，有下肢活動障礙，口齒不清，咳嗽無力，大小便失禁。2014年診斷“糖尿病糖尿病腎病”

既往史實驗室檢查血氣分析：Ph7.33PaCO263mmHgPaO2119mmHgHCO333.2

4月3日我院急診顱腦+胸部CT提示:

1.腦萎縮2.雙側(cè)少量胸水，雙肺胸膜下少許炎癥灶。實驗室檢查血氣分析：病情介紹4月5日7：00時出現(xiàn)呼之不應(yīng)，急查血氣分析，PaCO2115mmHgPaO2mmHg立即予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，轉(zhuǎn)入ICU。4月5日11：00氣管插管接拉斐爾呼吸機輔助通氣；4月15日拔除氣管插管，并給予了凱迪泰呼吸機無創(chuàng)輔助通氣。病情介紹4月5日7：00時出現(xiàn)呼之不應(yīng)，急查血氣分析，Pa相關(guān)知識多系統(tǒng)萎縮（multiplesystematrophy，MSA）

是成年期發(fā)病、散發(fā)性的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，

臨床表現(xiàn):不同程度的自主神經(jīng)功能障礙、

帕金森綜合征、

小腦性共濟失調(diào)和錐體束征。

少數(shù)患者也有以肌萎縮起病的。臨床癥狀：尿失禁、尿頻、尿急和尿潴留、體位性低血

壓、吞咽困難、瞳孔大小不等、哮喘、呼吸

暫停和呼吸困難

斑紋和手涼是自主神經(jīng)功能障礙所致，有特征性。相關(guān)知識多系統(tǒng)萎縮（multiplesystematro護(hù)理診斷1.氣體交換受損：與肺部感染、多系統(tǒng)萎縮疾病侵犯呼吸肌有關(guān)2.清理呼吸道無效：與咳嗽無力有關(guān)3.體溫過高與肺部炎癥感染有關(guān)4.生活自理能力缺陷：與多系統(tǒng)萎縮疾病導(dǎo)致肌無力有關(guān)5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病消耗有關(guān)6.皮膚完整性受損：與長期臥床，活動無力有關(guān)7.焦慮：與呼吸困難、氣管插管和對預(yù)后的不確定有關(guān)8.潛在并發(fā)癥：重癥肌無力危象護(hù)理診斷1.氣體交換受損：與肺部感染、多系統(tǒng)萎縮疾病侵犯呼吸一.氣體交換受損

與肺部感染、多系統(tǒng)萎縮疾病侵犯呼吸肌有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者能維持正常氣體交換，疾病未加重護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑選擇合適的呼吸機模式及參數(shù)，及時準(zhǔn)確記錄2.嚴(yán)密觀察患者的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。3.定時翻身拍背，促進(jìn)有效咳痰,鼓勵病人鍛煉呼吸肌。4.監(jiān)測血氣，及時掌握病人情況。效果評價：患者住院期間維持正常氣體交換，疾病未加重一.氣體交換受損與肺部感染、多系統(tǒng)萎縮疾病侵犯呼吸肌有關(guān)

二.清理呼吸道無效與咳嗽無力有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間能排出痰液，保持呼吸道通暢。護(hù)理措施：1.提供合適的病房環(huán)境：室溫18-22℃，濕度50-60﹪，定時開窗通風(fēng)。2.密切觀察病情變化，聽診肺部呼吸音，定時予以翻身拍背，機械排痰。3.觀察痰的顏色、性狀、量、氣味及其咳嗽的頻率等。如有異常，及時報告醫(yī)生。4.保持人工氣道通暢、濕化。二.清理呼吸道無效與咳嗽無力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間能排5.及時吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序為氣管內(nèi)-口腔-鼻腔，每次吸痰時間不能超過15秒。6.遵醫(yī)囑正確使用化痰藥，注意用藥反應(yīng)。7.做好口腔護(hù)理，每日2次。8.更換體位時,避免氣管導(dǎo)管過度牽拉，扭曲。效果評價：患者未出現(xiàn)痰液增多，痰液能及時排出5.及時吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，使用3.體溫過高：與肺部炎癥感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：體溫維持正常護(hù)理措施：1.監(jiān)測病人的體溫、呼吸、脈搏，并做好記錄。注意保暖，及時增減衣物。降溫后及時更換潮濕的衣服及被褥，注意保暖，加強皮膚護(hù)理，保持清潔、干燥。2.體溫大于38.5℃，給予物理降溫，如溫水擦浴、冰敷及雙氯芬酸鈉納肛。3.及時補充病人水及電解質(zhì)，防止出汗過多，引起電解質(zhì)紊亂。4.遵醫(yī)囑合理使用抗生素及降溫藥物。護(hù)理評價：患者體溫較平穩(wěn)3.體溫過高：與肺部炎癥感染有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：體溫維持正常4.生活自理能力缺陷：與多系統(tǒng)萎縮疾病導(dǎo)致肌無力有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生足下垂等并發(fā)癥。護(hù)理措施：1、協(xié)助生活護(hù)理，及時幫助病人解決問題。2、癥狀緩慢期可鼓勵病人行功能鍛煉。護(hù)理評價：患者住院期間未發(fā)生足下垂等并發(fā)癥4.生活自理能力缺陷：與多系統(tǒng)萎縮疾病導(dǎo)致肌無力有關(guān)

護(hù)理目5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病消耗有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦護(hù)理措施：1.給予留置胃管,做好留置胃管的相關(guān)護(hù)理：①遵醫(yī)囑于腸內(nèi)營養(yǎng)液，給予以高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化，流質(zhì)飲食，如肉湯，米糊等。每次鼻飼量不超過200ml,每天3至4次。鼻飼液溫度38-40℃。②妥善固定，避免脫出。③保證胃管的通暢，每次鼻飼時抬高床頭30-45度，鼻飼前要確定胃管是否在胃內(nèi)，鼻飼過程中觀察患者有惡心，嘔吐及嗆咳現(xiàn)象2.監(jiān)測患者白蛋白情況，必要時遵醫(yī)囑使用白蛋白靜滴。3.注意水電解質(zhì)的補充,準(zhǔn)確記錄24小時出入量。效