主動(dòng)脈夾層CT診斷與鑒別課件

主動(dòng)脈夾層的CT診斷精品主動(dòng)脈夾層的CT診斷精品1概述主動(dòng)脈夾層(AorticDissecctionAD)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,是指各種病因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層病變，血液進(jìn)入內(nèi)膜下之中膜內(nèi)，導(dǎo)致中膜撕裂、剝離形成雙腔主動(dòng)脈，稱主動(dòng)脈夾層。發(fā)病率ＡＤ的平均年發(fā)病率為0.5～1萬(wàn)/10萬(wàn)人口,在美國(guó)每年至少發(fā)病2000例ＡＤ最常發(fā)生在50～70歲的男性,男女性別比約3∶1,40歲以下的比較罕見。40歲以下的ＡＤ患者50%發(fā)生于妊娠婦女。精品概述主動(dòng)脈夾層(AorticDissecction2發(fā)病機(jī)制本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變,任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈發(fā)生夾層分離。主要易患因素高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約占70%～90%主動(dòng)脈中層病變：Marfan綜合征、Tuner綜合征、先天性心臟病內(nèi)膜撕裂：先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形/狹窄、主動(dòng)脈狹窄壁內(nèi)血腫蔓延妊娠主動(dòng)脈炎：梅毒性動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎創(chuàng)傷：醫(yī)源性、非醫(yī)源性精品發(fā)病機(jī)制本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變,任何破壞中3〔病理與分型〕

基本病理表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂與囊性中層壞死。不典型主動(dòng)脈夾層概念，指形成機(jī)制和病變形態(tài)表現(xiàn)均不典型的主動(dòng)脈夾層。一種是當(dāng)內(nèi)膜有破口或潰瘍，導(dǎo)致血液滲入主動(dòng)脈中層，但遠(yuǎn)端未與主動(dòng)脈腔溝通，即無(wú)回腔性溝通；另一種情況是主動(dòng)脈壁滋養(yǎng)血管破裂，在主動(dòng)脈壁內(nèi)形成血腫者。（即主動(dòng)脈壁間血腫（IMH））精品〔病理與分型〕基本病理表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂與囊性中層壞死4主動(dòng)脈夾層始動(dòng)機(jī)制精品主動(dòng)脈夾層始動(dòng)機(jī)制精品5病因和病理生理學(xué)典型AD:發(fā)病機(jī)制：中層囊性壞死→內(nèi)膜撕裂病理學(xué)特點(diǎn)：內(nèi)膜撕裂真假“雙腔”，存在交通遠(yuǎn)段同時(shí)存在再破口病因：仍不明確高血壓（>70％患者）Marfan綜合征醫(yī)源性以及外傷主動(dòng)脈瓣狹窄等外傷后胸痛，造影示B型AD精品病因和病理生理學(xué)典型AD:外傷后胸痛，造影示B型AD精品6夾層示意圖精品夾層示意圖精品7病理分型分類方法對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分類法根據(jù)病程分類精品病理分型分類方法精品8DeBakey分型DeBakeyⅠ型夾層起自升主動(dòng)脈,累及主動(dòng)脈弓或以遠(yuǎn)Ⅱ型夾層僅累及升主動(dòng)脈Ⅲ型夾層起自降主動(dòng)脈,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓精品DeBakey分型DeBakeyⅠ型夾層起自升主動(dòng)脈,9DeBakey不同分型示意圖Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型

精品DeBakey不同分型示意圖Ⅰ型10Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為Ａ型，約占2/3Ｂ型未累及升主動(dòng)脈的夾層為Ｂ型，約占1/3精品Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型精品11Standford分型示意圖精品Standford分型示意圖精品12解剖分類解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。近端夾層包括DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型遠(yuǎn)端夾層包括DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型精品解剖分類解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。精品13病程分類

急性期起病2周以內(nèi)為急性期慢性期起病超過(guò)2月為慢性期亞急性期主動(dòng)脈夾層2周~2月以內(nèi)未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一精品病程分類急性期精品14臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀精品臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：精品15疼痛74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛,持續(xù)不緩解,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征,提示夾層進(jìn)展的途徑。疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位：

前胸部劇烈疼痛，多發(fā)生于近端夾層；肩胛間區(qū)最劇烈的疼痛更多見于起始遠(yuǎn)端的夾層；頸部、咽部、額或牙齒疼痛常提示夾層累及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓部；

腹部劇痛常見于Ⅲb型ＡＤ精品疼痛精品16精品精品17

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全突發(fā)主動(dòng)脈反流是Ａ型AD常見并發(fā)癥目前認(rèn)為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致易誤診為其他病因所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全伴隨癥狀精品主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全伴隨癥狀精品18急性心肌梗塞冠狀動(dòng)脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71%，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD精品急性心肌梗塞精品19心包填塞積液可由病變主動(dòng)脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血臨床易誤診為心包炎精品心包填塞精品20休克多由于Ⅲ型ＡＤ并發(fā)外膜破裂所致易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核和腫瘤等精品休克精品21神經(jīng)系統(tǒng)病變神志異常、昏迷、偏癱、截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外。發(fā)病機(jī)制無(wú)名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層動(dòng)脈瘤的夾層阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊髓的直接分支開口,或夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動(dòng)脈重要分支,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。精品神經(jīng)系統(tǒng)病變精品22嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭常見于Ⅲ型ＡＤ,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄,造成急性腎衰竭臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭精品嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭精品23其它罕見的臨床表現(xiàn)聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等精品其它罕見的臨床表現(xiàn)聲音嘶啞精品24體征血壓：接診時(shí)血壓正常或血壓較高，但外周末稍灌注多不良，表現(xiàn)為面色蒼白，尿量減少，四肢冰冷。出現(xiàn)心包填塞、主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、急性心力衰竭時(shí)血壓下降。兩臂血壓出現(xiàn)明顯差別等血管阻塞征象。外周脈搏：出現(xiàn)脈搏減弱或消失，或兩側(cè)強(qiáng)弱不等。相應(yīng)部位的脈搏減弱或消失提示該動(dòng)脈受阻：無(wú)名動(dòng)脈或右鎖骨下動(dòng)脈阻塞表現(xiàn)為右上肢脈搏減弱，左鎖骨下動(dòng)脈受阻左上肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，股動(dòng)脈或髖動(dòng)脈受阻單側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，阻塞部位在髂動(dòng)脈分叉以上時(shí)雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。精品體征血壓：精品25心臟體征：夾層累及冠狀動(dòng)脈時(shí)，可出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死胸部體征：夾層血腫破裂到心包腔時(shí)，可迅速引起心包積血，導(dǎo)致急性心包填塞而死亡腹部體征：腹痛、腹膜炎體征神經(jīng)系統(tǒng)體征：神志不清、昏迷、偏癱體征精品心臟體征：夾層累及冠狀動(dòng)脈時(shí)，可出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死體征精品26急診B型3個(gè)死亡因素低血壓、休克無(wú)胸痛、背痛表現(xiàn)分支受累精品急診B型3個(gè)死亡因素精品27影像學(xué)診斷常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值目前可用于此的診斷方法包括主動(dòng)脈造影術(shù)（DSA）計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)磁共振(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)血管內(nèi)超聲。精品影像學(xué)診斷常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片28主動(dòng)脈造影突出優(yōu)點(diǎn)是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法

,早期報(bào)道其敏感性和特異性為88%和95%缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險(xiǎn)性,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí),已少用于急診精品主動(dòng)脈造影精品29CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為98%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)精品CT、MRI精品30夾層的影像學(xué)征象真假雙腔部位范圍大小內(nèi)膜片內(nèi)膜破口假腔內(nèi)附壁血栓主要分支受累情況急癥指征：AI心包積血胸腔積血缺血破口精品夾層的影像學(xué)征象真假雙腔部位范圍大小破口精品31CT平掃主要征象：鈣化的內(nèi)膜片移位平掃的主要作用：顯示壁內(nèi)血腫表現(xiàn)為主動(dòng)脈壁內(nèi)窄的高密度緣，偏心或環(huán)周平掃還易于觀察人工瓣膜或植入物主動(dòng)脈破裂時(shí)，平掃可見高密度急性出血，位于縱隔、心包、胸膜腔精品CT平掃主要征象：鈣化的內(nèi)膜片移位精品32精品精品33精品精品34精品精品35精品精品36平掃與增強(qiáng)對(duì)比精品平掃與增強(qiáng)對(duì)比精品37標(biāo)志：內(nèi)膜片，區(qū)分真假腔入口通常位于內(nèi)膜片最近端CT診斷入口的敏感度82%,特異度100%假陰性原因入口偏小、主動(dòng)脈搏動(dòng)偽影插管或靜脈強(qiáng)化所致偽影

準(zhǔn)確判斷入口助于外科計(jì)劃增強(qiáng)表現(xiàn)精品標(biāo)志：內(nèi)膜片，區(qū)分真假腔增強(qiáng)表現(xiàn)精品38血管內(nèi)支架植入需區(qū)分真假腔，尤其應(yīng)區(qū)分主要分支起源于真腔或假腔如起源于假腔，則有被閉塞的危險(xiǎn)血栓形成、治療性閉塞內(nèi)膜片延至分支血管起始部可致其閉塞,稱靜態(tài)性閉塞內(nèi)膜片不直接累及分支起源,隨真腔內(nèi)壓力改變可覆蓋分支開口,稱動(dòng)態(tài)性閉塞區(qū)分真假腔精品血管內(nèi)支架植入需區(qū)分真假腔，尤其應(yīng)區(qū)分主要分支起源于真腔或假39多數(shù)，根據(jù)與未受累主動(dòng)脈相延續(xù)的特征可識(shí)別真腔，且真腔通常較小，較假腔血流速度快，這一血流速度的差異，在CECT上表現(xiàn)為增強(qiáng)速率的不同主動(dòng)脈壁的動(dòng)脈硬化性鈣斑，提示急性?shī)A層的真腔，可與鈣化的內(nèi)膜片相延續(xù)，后者代表假腔壁慢性?shī)A層，假腔壁可上皮化、鈣化區(qū)分真假腔精品多數(shù)，根據(jù)與未受累主動(dòng)脈相延續(xù)的特征可識(shí)別真腔，且真腔通常較40Beaksign（鳥嘴征）橫斷面上，內(nèi)膜片與假腔壁所夾之銳角區(qū)分真假腔精品Beaksign區(qū)分真假腔精品41Aorticcobweb（主動(dòng)脈蜘蛛膜）很可能是夾層形成過(guò)程中自主動(dòng)脈壁不完全剪切下來(lái)的纖維組織帶大小不一，可以是剛剛看到～數(shù)毫米厚74％～80％CT：假腔內(nèi)的細(xì)小充盈缺損，一側(cè)與主動(dòng)脈壁相連區(qū)分真假腔精品Aorticcobweb（主動(dòng)脈蜘蛛膜）區(qū)分真假腔精品42假腔最可靠的征象BeaksignAlargecross-sectionalarea（最大橫界面）真腔最可靠的征象外壁鈣化附壁血栓更常見于假腔急性：內(nèi)膜片可突向假腔、平直慢性：內(nèi)膜片可平直(75%)、突向假腔(25%)區(qū)分真假腔精品區(qū)分真假腔精品43CT示升主動(dòng)脈IMH并B型ADcase1精品CT示升主動(dòng)脈IMH并B型ADcase1精品44破口破口真腔假腔假腔精品破口破口真腔假腔假腔精品45夾層破口110例B型AD患者CT顯示夾層再破口的數(shù)量再破口數(shù)012345678910合計(jì)例數(shù)2162322211166111110精品夾層破口110例B型AD患者CT顯示夾層再破口的數(shù)46B型AD突發(fā)左心功能不全，室性心律失常，升主動(dòng)脈造影示主動(dòng)脈瓣中等量返流急癥指征-AI精品B型AD突發(fā)左心功能不全，室性心律失常，升主動(dòng)脈造影示主動(dòng)脈47急癥指征-胸腔積血ADBC精品急癥指征-胸腔積血ADBC精品48Ａ型ＡＤ，中等量較高密度心包積液，ＣＴ值５１Ｈu。

急癥指征-心包積液（血）

精品Ａ型ＡＤ，中等量較高密度心包積液，ＣＴ值５１Ｈu。

急癥指征49急癥指征-主要分支嚴(yán)重缺血主要分支受累缺血分型動(dòng)力型：真腔狹窄、塌陷靜力型：內(nèi)膜片剝離至分支開口或分支腔內(nèi)分支起自假腔；分支夾層SSDDＤ：動(dòng)力型；Ｓ：靜力型精品急癥指征-主要分支嚴(yán)重缺血主要分支受累缺血分型SSDDＤ：動(dòng)50主動(dòng)脈分支受累，則危險(xiǎn)性增加表現(xiàn)夾層延續(xù)至分支內(nèi)膜片覆蓋分支，相應(yīng)器官缺血或壞死累及AA近主動(dòng)脈竇處時(shí)，冠脈可受累累及AA橫部，主動(dòng)脈分支可受累導(dǎo)致頭臂缺血累及腹主動(dòng)脈時(shí)，腎動(dòng)脈、SMA、腹腔干可受累引起腎衰或腹腔臟器功能不全分支受累精品主動(dòng)脈分支受累，則危險(xiǎn)性增加分支受累精品51急癥指征-主要分支嚴(yán)重缺血SSDD精品急癥指征-主要分支嚴(yán)重缺血SSDD精品52左冠狀動(dòng)脈開口處可見內(nèi)膜片影冠狀動(dòng)脈受累精品左冠狀動(dòng)脈開口處可見內(nèi)膜片影冠狀動(dòng)脈受累精品53A型夾層，累及主動(dòng)脈根竇部，右冠狀動(dòng)脈開口受累，手術(shù)證實(shí)主動(dòng)脈瓣右冠瓣與無(wú)冠瓣交界處撕脫，右冠開口部撕脫。冠狀動(dòng)脈受累精品A型夾層，累及主動(dòng)脈根竇部，右冠狀動(dòng)脈開口受累，手術(shù)證實(shí)主動(dòng)54頭臂動(dòng)脈受累精品頭臂動(dòng)脈受累精品55肋間動(dòng)脈受累假腔精品肋間動(dòng)脈受累假腔精品56腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累腹主動(dòng)脈真腔塌陷近閉塞，致腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈開口部狹窄。精品腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累腹主動(dòng)脈真腔塌陷近閉塞，致腹腔干及腸57腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累腹腔干起自真腔，腸系膜上動(dòng)脈起自假腔真腔夾層內(nèi)膜片剝離至腸系膜上動(dòng)脈近段，局部血栓形成，致其近段狹窄精品腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累腹腔干起自真腔，腸系膜上動(dòng)脈起自假腔58腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累腹腔干撕裂精品腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累腹腔干撕裂精品59腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累ABCACA術(shù)前CA主要起自假腔，術(shù)后主要起自真腔，明顯改善精品腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累ABCACA術(shù)前CA主要起自假腔，術(shù)60A、B：術(shù)前RRA重度受壓，術(shù)后恢復(fù)，右腎灌注明顯改善AB術(shù)前術(shù)后腎動(dòng)脈受累精品A、B：術(shù)前RRA重度受壓，術(shù)后恢復(fù)，右腎灌注明顯改善AB61A、B：術(shù)前RRA重度受壓，術(shù)后恢復(fù)，右腎灌注明顯改善AB術(shù)前術(shù)后腎動(dòng)脈受累雙腎動(dòng)脈“內(nèi)膜片”精品A、B：術(shù)前RRA重度受壓，術(shù)后恢復(fù)，右腎灌注明顯改善AB62A、B：術(shù)前RRA重度受壓，術(shù)后恢復(fù)，右腎灌注明顯改善AB術(shù)前術(shù)后腎動(dòng)脈受累雙腎動(dòng)脈“內(nèi)膜片”右腎起自假腔精品A、B：術(shù)前RRA重度受壓，術(shù)后恢復(fù)，右腎灌注明顯改善AB63Ｉ型ＡＤ，右腎動(dòng)脈開口處可見內(nèi)膜片，右腎灌注較對(duì)側(cè)差。主動(dòng)脈象鼻術(shù)后，降主動(dòng)脈支架遠(yuǎn)端位于假腔，腹主動(dòng)脈真腔近閉塞，左腎動(dòng)脈及左腎灌注極差。精品Ｉ型ＡＤ，右腎動(dòng)脈開口處可見內(nèi)膜片，右腎灌注較對(duì)側(cè)差。主動(dòng)脈64雙側(cè)髂總動(dòng)脈近段可見內(nèi)膜片髂動(dòng)脈受累右髂動(dòng)脈可見真假雙腔精品雙側(cè)髂總動(dòng)脈近段可見內(nèi)膜片髂動(dòng)脈受累右髂動(dòng)脈可見真假雙腔精品65鑒別診斷臨床鑒別診斷：急性心肌梗死、心絞痛、肺栓塞、氣胸、膽囊炎、胰腺炎、腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、消化道穿孔、腎結(jié)石、腹腔臟器損傷影像鑒別診斷：壁內(nèi)血腫(IMH)動(dòng)脈硬化性穿透性潰瘍(PAU)動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈瘤前兩者與AD合稱急性主動(dòng)脈綜合征精品鑒別診斷臨床鑒別診斷：急性心肌梗死、心絞痛、肺栓塞、氣胸、66主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷發(fā)病機(jī)制：主動(dòng)脈滋養(yǎng)血管、中膜營(yíng)養(yǎng)血管自發(fā)破裂動(dòng)脈粥樣斑塊破裂→潰瘍→血液滲中膜層病理學(xué)特點(diǎn)：血腫位于中膜與外膜之間無(wú)內(nèi)膜破裂，無(wú)血流交通精品主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷發(fā)病機(jī)制：精品67主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷病因：尚不清楚，可能與下列有關(guān)：高血壓主動(dòng)脈粥樣硬化某些結(jié)締組織疾病或遺傳性疾病發(fā)生部位：降主動(dòng)脈升主動(dòng)脈前者多于后者精品主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷病因：尚不清楚，可能與下列有關(guān)68影像學(xué)檢查方法：CT增強(qiáng):首先MRI檢查DSA：對(duì)主動(dòng)脈壁顯示不良影像學(xué)表現(xiàn)主動(dòng)脈壁環(huán)形或新月形“增厚”＞5mmCT上可見內(nèi)膜鈣化移位沒(méi)有明確內(nèi)膜片無(wú)血流灌注主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷精品影像學(xué)檢查方法：主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷精品69主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷壁內(nèi)血腫與典型夾層IMH血腫位于中膜與外膜之間沒(méi)有明確內(nèi)膜片無(wú)血流灌注主動(dòng)脈壁環(huán)形或新月形增厚增厚的動(dòng)脈壁動(dòng)態(tài)變化較AD顯著AD血液進(jìn)入中膜，于中膜內(nèi)1/3處剝離可見內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口原發(fā)破口、再破口真假“雙腔”，存在交通一般真腔小，假腔大慢性AD，原發(fā)破口閉合，假腔血栓化時(shí)，鑒別較困難，需動(dòng)態(tài)觀察。精品主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷壁內(nèi)血腫與典型夾層IMHA70IMHAD主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷精品IMHAD主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷精品71主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷AD原發(fā)破口閉合，假腔血栓化時(shí)，鑒別較困難，需動(dòng)態(tài)觀察。第一次CT示B型AD。2年后復(fù)查CT示夾層假腔血栓化，類似壁內(nèi)血腫。FF精品主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷AD原發(fā)破口閉合，假腔血栓72壁內(nèi)血腫與主動(dòng)脈粥樣硬化壁內(nèi)血腫主動(dòng)脈壁環(huán)形或新月形“增厚”＞5mm內(nèi)壁較光滑CT上可見內(nèi)膜鈣化移位臨床上多表現(xiàn)為急性主動(dòng)脈綜合征主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈壁不規(guī)則增厚內(nèi)壁不光滑充盈缺損、多發(fā)小潰瘍鈣化位于增厚的主動(dòng)脈壁內(nèi)有好發(fā)部位，病變多不連續(xù)臨床常無(wú)癥狀精品壁內(nèi)血腫與主動(dòng)脈粥樣硬化壁內(nèi)血腫主動(dòng)脈粥樣硬化精品73主動(dòng)脈管壁不規(guī)則增厚伴多發(fā)小潰瘍形成，增厚管壁內(nèi)可見鈣化。以主動(dòng)脈弓降部、降主動(dòng)脈遠(yuǎn)段及腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)段、雙側(cè)髂動(dòng)脈為著.管壁新月形“增厚”,內(nèi)壁較光滑，內(nèi)膜鈣化移位主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫動(dòng)脈粥樣硬化精品主動(dòng)脈管壁不規(guī)則增厚伴多發(fā)小潰瘍形成，增厚管壁內(nèi)可見鈣化。以74主動(dòng)脈管壁不規(guī)則增厚伴多發(fā)小潰瘍形成，增厚管壁內(nèi)可見鈣化。以主動(dòng)脈弓降部、降主動(dòng)脈遠(yuǎn)段及腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)段、雙側(cè)髂動(dòng)脈為著.管壁新月形“增厚”,內(nèi)壁較光滑，內(nèi)膜鈣化移位，弓降部可見PAU主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫動(dòng)脈粥樣硬化精品主動(dòng)脈管壁不規(guī)則增厚伴多發(fā)小潰瘍形成，增厚管壁內(nèi)可見鈣化。以75主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)發(fā)病機(jī)制：粥樣斑塊潰瘍穿透內(nèi)膜/內(nèi)彈力板,破入中膜病因：高血壓粥樣硬化精品主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)發(fā)病機(jī)制：精品76臨床特征：多發(fā)生于>60歲的老年男性多伴有高血壓廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化發(fā)生部位：絕大多數(shù)發(fā)生于降主動(dòng)脈主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)精品臨床特征：主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)精品77影像學(xué)檢查方法CT增強(qiáng)：首選MRI檢查：對(duì)動(dòng)脈壁顯示不如CTDSA：用于介入治療影像學(xué)表現(xiàn)壁在性“充盈缺損”+深大的“龕影”可合并局限性IMH可并發(fā)血液外滲、縱隔血腫或心包出血等主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)精品影像學(xué)檢查方法主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)精品78主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)精品主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)精品79降主動(dòng)脈起始部指狀潰瘍降主動(dòng)脈半圓形大潰瘍,口大底小.主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷不同形態(tài)的潰瘍“蘑菇樣”

PAU伴IMH，合并胸腔積液精品降主動(dòng)脈起始部指狀潰瘍降主動(dòng)脈半圓形大潰瘍,口大底小.主動(dòng)80PAU病變相對(duì)局限形態(tài)多不規(guī)則常伴有IMHAD病變范圍廣泛真腔受壓更明顯（真腔小，假腔大）可伴有IMH

PAU與AD聯(lián)系：PAU可進(jìn)展為AD；大的PAU斷層圖像上可呈“雙腔”征，又稱局限性AD。鑒別：精品PAUADPAU與AD聯(lián)系：PAU可進(jìn)展為AD；大的PAU斷81PAUADPAU與ADFF精品PAU82PAUADPAU與AD精品PAU83PAU主動(dòng)脈腔外“龕影”常伴周圍壁內(nèi)血腫無(wú)大量血栓包繞可進(jìn)展為假性/真性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤破口小瘤腔大周圍血栓包繞PAU與動(dòng)脈瘤真性動(dòng)脈瘤直徑>正常主動(dòng)脈直徑的1.5倍梭囊梭精品PAU假性動(dòng)脈瘤PAU與動(dòng)脈瘤真性動(dòng)脈瘤精品84PAUABCDPAU與假性動(dòng)脈瘤

假性動(dòng)脈瘤真性動(dòng)脈瘤精品PAUABCDPAU與假性動(dòng)脈瘤假性85ADIMHPAUIMH主動(dòng)脈夾層假/真性動(dòng)脈瘤向外擴(kuò)張向內(nèi)破裂或破裂PAU向內(nèi)破裂向外擴(kuò)張或破裂局限于中層精品ADIMHPAUIMH主動(dòng)脈夾層假/真性動(dòng)脈瘤向外86CT示降主動(dòng)脈IMH形成3月后復(fù)查CT示降主動(dòng)脈IMH基本吸收Case1IMH吸收好轉(zhuǎn)精品CT示降主動(dòng)脈IMH形成3月后復(fù)查CT示降主動(dòng)脈IMH基本吸87首次CT示降主動(dòng)脈IMH半月后CT復(fù)查示降主動(dòng)脈IMH增厚加重Case2IMH進(jìn)展精品首次CT示降主動(dòng)脈IMH半月后CT復(fù)查示降主動(dòng)脈IMH增厚加88CT示降主動(dòng)脈IMH破入雙側(cè)胸腔Case3IMH破裂精品CT示降主動(dòng)脈IMH破入雙側(cè)胸腔Case3IMH破裂精品89IMH吸收、AD進(jìn)展破裂05-2-25F05-2-25F05-2-25男，突發(fā)胸背部劇痛，CT示A型IMH，腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)AD，累及左側(cè)髂動(dòng)脈。Case4精品IMH吸收、AD進(jìn)展破裂05-2-25F05-2-25F0590

IMH吸收、AD進(jìn)展破裂05-10-2005-10-20F8個(gè)月后，IMH吸收，腹主動(dòng)脈AD累及范圍同前，假腔增大，其內(nèi)部分血栓形成。05-10-20FCase4精品IMH吸收、AD進(jìn)展破裂05-10-2005-10-20F9108-10-6IMH吸收、AD進(jìn)展破裂08-10-63年后，腹主動(dòng)脈及髂總動(dòng)脈近段假腔基本吸收，髂總動(dòng)脈遠(yuǎn)端及髂外動(dòng)脈近段形成新的內(nèi)膜破口，假腔增大、瘤樣擴(kuò)張、破裂、形成巨大后腹膜血腫。精品08-10-6IMH吸收、AD進(jìn)展破裂08-10-63年后，9208-10-608-10-63年后，腹主動(dòng)脈及髂總動(dòng)脈近段假腔基本吸收，髂總動(dòng)脈遠(yuǎn)端及髂外動(dòng)脈近段形成新的內(nèi)膜破口，假腔增大、瘤樣擴(kuò)張、破裂、形成巨大后腹膜血腫。精品08-10-608-10-63年后，腹主動(dòng)脈及髂總動(dòng)脈近段假93降主動(dòng)脈起始部指狀潰瘍，主動(dòng)脈壁偏心性“增厚”，IMH形成Case5半月后復(fù)查，潰瘍和IMH無(wú)明顯變化無(wú)變化精品降主動(dòng)脈起始部指狀潰瘍，主動(dòng)脈壁偏心性“增厚”，IMH形成C94降主動(dòng)脈可見極小潰瘍，主動(dòng)脈壁偏心性“增厚”，IMH形成Case61年3個(gè)月后復(fù)查示潰瘍的深度、口徑及范圍明顯加大，發(fā)展為半圓形大潰瘍PAU進(jìn)展精品降主動(dòng)脈可見極小潰瘍，主動(dòng)脈壁偏心性“增厚”，IMH形成C95PAU進(jìn)展形成夾層FF男，43歲，突發(fā)胸背部痛疼入院，CT示：B型IMH+降主動(dòng)脈PAU（紅↑示）3天后，再次胸腹部劇痛，并雙下肢截癱。復(fù)查CT示降主動(dòng)脈PAU進(jìn)展形成AD（B型），F(xiàn)：假腔，↑示內(nèi)膜原發(fā)破口，原PAU處。左側(cè)肋間動(dòng)脈廣泛受累未見顯影。F精品PAU進(jìn)展形成夾層FF男，43歲，突發(fā)胸背部痛疼入院，CT示96主動(dòng)脈弓部潰瘍穿通，外圍可見血腫包繞，形成假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)手術(shù)證實(shí)Case7PAU進(jìn)展形成假性動(dòng)脈瘤精品主動(dòng)脈弓部潰瘍穿通，外圍可見血腫包繞，形成假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)手術(shù)97主動(dòng)脈弓部潰瘍完全穿通管壁，左側(cè)大量血性胸腔積液降主動(dòng)脈潰瘍，伴外膜下血腫破潰可能。PAU破裂Case8Case9精品主動(dòng)脈弓部潰瘍完全穿通管壁，左側(cè)大量血性胸腔積液降主動(dòng)脈潰98主動(dòng)脈弓部可見較大蘑菇狀潰瘍Case115個(gè)月后主動(dòng)脈弓部潰瘍消失，弓部管徑增大形成真性動(dòng)脈瘤PAU形成真性動(dòng)脈瘤Case10精品主動(dòng)脈弓部可見較大蘑菇狀潰瘍Case115個(gè)月后主動(dòng)脈弓99主動(dòng)脈夾層的其他影像學(xué)檢查精品主動(dòng)脈夾層的其他影像學(xué)檢查精品100經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖敏感性僅為59%～85%,特異性為77%食管超聲心動(dòng)圖(TEE)目前認(rèn)為,TEE是一項(xiàng)能在急診室完成的快速、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的診斷方法,且能為心血管外科提供有價(jià)值的信息,對(duì)評(píng)估AD是一項(xiàng)易行且成功率高的診斷技術(shù)其診斷AD的敏感性達(dá)到98%～99%,特異性達(dá)77%～97%精品經(jīng)胸腔UCG或經(jīng)食管TEE經(jīng)胸腔超聲心動(dòng)圖敏感性僅為59%101血管內(nèi)超聲血管內(nèi)超聲是近期發(fā)展的一項(xiàng)新技術(shù),可以確定病變主動(dòng)脈的解剖細(xì)節(jié)和夾層分離的范圍。精品血管內(nèi)超聲精品102診斷要點(diǎn)①高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能緩解②疼痛伴休克樣癥候,但血壓反而升高或正?；蛏越档廷鄱唐趦?nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征,可伴有心力衰竭④突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等⑤胸片顯示主動(dòng)脈增寬或外形不規(guī)則⑥本病確診有賴于影像學(xué)診斷技術(shù)精品診斷要點(diǎn)①高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛,鎮(zhèn)痛劑不能103治療藥物治療手術(shù)血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療精品治療藥物治療精品104藥物治療ＡＤ的藥物治療的必要性藥物治療是懷疑ＡＤ或確診ＡＤ后能立即進(jìn)行的治療對(duì)于無(wú)并發(fā)癥的遠(yuǎn)端夾層療效明確,不亞于外科治療.長(zhǎng)期適當(dāng)?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩(shī)A層預(yù)后的重要措施。ＡＤ的藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo)一是降低血壓至患者能耐受的最低水平,使主動(dòng)脈壁壓力盡可能低二是抑制心臟左室收縮,降低ｄｐ/ｄｔ,使搏動(dòng)性張力下降。精品藥物治療ＡＤ的藥物治療的必要性精品105藥物治療較理想的藥物為Β受體阻滯劑或其他同時(shí)具有負(fù)性肌力藥物抗高血壓作用的藥物鈣通道阻滯劑利尿劑控制血壓血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體拮抗劑鎮(zhèn)靜劑通便藥對(duì)癥、支持治療精品藥物治療較理想的藥物為精品106藥物治療

藥物治療指征:①無(wú)并發(fā)癥的ＤｅＢａｋｅｙⅢ型ＡＤ②穩(wěn)定的孤立的主動(dòng)脈弓夾層③穩(wěn)定的慢性?shī)A層④病情已不可能實(shí)施手術(shù)精品藥物治療藥物治療指征:精品107手術(shù)手術(shù)治療指征近端夾層分離首選手術(shù)治療遠(yuǎn)端夾層分離伴下列情況需選手術(shù)治療進(jìn)展的重要臟器損害局部壓迫癥狀直徑大于5厘米動(dòng)脈破裂或接近破裂(如囊狀主動(dòng)脈瘤形成)主動(dòng)脈瓣反流逆行進(jìn)展至升主動(dòng)脈馬凡綜合征的夾層分離觀察并無(wú)顯著區(qū)別。急性期應(yīng)內(nèi)科治療,期間若出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉(zhuǎn)手術(shù)。近年來(lái),血管腔內(nèi)介入技術(shù)的迅速發(fā)展,使部分ＤｅＢａｋｅｙⅢ型患者經(jīng)血管腔內(nèi)介入療法治愈。精品手術(shù)手術(shù)治療指征精品108手術(shù)根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、同種帶瓣主動(dòng)脈替換升主動(dòng)脈替換：Wheat術(shù)弓部替換及象鼻手術(shù)：Elephanttrunk胸主動(dòng)脈替換：腹主動(dòng)脈替換：胸、腹主動(dòng)脈替換：全替換主動(dòng)脈替換：主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù)：精品手術(shù)根部替換：Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)109血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療優(yōu)點(diǎn)導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快,多數(shù)患者能耐受避免了外科手術(shù)過(guò)程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥精品血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療優(yōu)點(diǎn)精品110導(dǎo)管介入治療方法對(duì)無(wú)導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通夾層進(jìn)展迅速，夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管,重建血運(yùn)近端破口難以通過(guò)帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴(kuò)展者，通過(guò)球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠(yuǎn)端，與真腔交通，改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大對(duì)于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的Ａ型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分精品導(dǎo)管介入治療方法對(duì)無(wú)導(dǎo)管介入禁忌癥的Ｂ型夾層患者主要采取精品111ThankYou!精品ThankYou!精品112主動(dòng)脈夾層的CT診斷精品主動(dòng)脈夾層的CT診斷精品113概述主動(dòng)脈夾層(AorticDissecctionAD)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,是指各種病因?qū)е轮鲃?dòng)脈內(nèi)膜破裂或中膜彈力纖維層病變，血液進(jìn)入內(nèi)膜下之中膜內(nèi)，導(dǎo)致中膜撕裂、剝離形成雙腔主動(dòng)脈，稱主動(dòng)脈夾層。發(fā)病率ＡＤ的平均年發(fā)病率為0.5～1萬(wàn)/10萬(wàn)人口,在美國(guó)每年至少發(fā)病2000例ＡＤ最常發(fā)生在50～70歲的男性,男女性別比約3∶1,40歲以下的比較罕見。40歲以下的ＡＤ患者50%發(fā)生于妊娠婦女。精品概述主動(dòng)脈夾層(AorticDissecction114發(fā)病機(jī)制本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變,任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈發(fā)生夾層分離。主要易患因素高血壓，主動(dòng)脈粥樣硬化：約占70%～90%主動(dòng)脈中層病變：Marfan綜合征、Tuner綜合征、先天性心臟病內(nèi)膜撕裂：先天性主動(dòng)脈瓣二瓣化畸形/狹窄、主動(dòng)脈狹窄壁內(nèi)血腫蔓延妊娠主動(dòng)脈炎：梅毒性動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎創(chuàng)傷：醫(yī)源性、非醫(yī)源性精品發(fā)病機(jī)制本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性變,任何破壞中115〔病理與分型〕

基本病理表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂與囊性中層壞死。不典型主動(dòng)脈夾層概念，指形成機(jī)制和病變形態(tài)表現(xiàn)均不典型的主動(dòng)脈夾層。一種是當(dāng)內(nèi)膜有破口或潰瘍，導(dǎo)致血液滲入主動(dòng)脈中層，但遠(yuǎn)端未與主動(dòng)脈腔溝通，即無(wú)回腔性溝通；另一種情況是主動(dòng)脈壁滋養(yǎng)血管破裂，在主動(dòng)脈壁內(nèi)形成血腫者。（即主動(dòng)脈壁間血腫（IMH））精品〔病理與分型〕基本病理表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂與囊性中層壞死116主動(dòng)脈夾層始動(dòng)機(jī)制精品主動(dòng)脈夾層始動(dòng)機(jī)制精品117病因和病理生理學(xué)典型AD:發(fā)病機(jī)制：中層囊性壞死→內(nèi)膜撕裂病理學(xué)特點(diǎn)：內(nèi)膜撕裂真假“雙腔”，存在交通遠(yuǎn)段同時(shí)存在再破口病因：仍不明確高血壓（>70％患者）Marfan綜合征醫(yī)源性以及外傷主動(dòng)脈瓣狹窄等外傷后胸痛，造影示B型AD精品病因和病理生理學(xué)典型AD:外傷后胸痛，造影示B型AD精品118夾層示意圖精品夾層示意圖精品119病理分型分類方法對(duì)受累主動(dòng)脈的部位及范圍進(jìn)行定義DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分類法根據(jù)病程分類精品病理分型分類方法精品120DeBakey分型DeBakeyⅠ型夾層起自升主動(dòng)脈,累及主動(dòng)脈弓或以遠(yuǎn)Ⅱ型夾層僅累及升主動(dòng)脈Ⅲ型夾層起自降主動(dòng)脈,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓精品DeBakey分型DeBakeyⅠ型夾層起自升主動(dòng)脈,121DeBakey不同分型示意圖Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型

精品DeBakey不同分型示意圖Ⅰ型122Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型Ａ型不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為Ａ型，約占2/3Ｂ型未累及升主動(dòng)脈的夾層為Ｂ型，約占1/3精品Stanford分型StanfordＡ和Ｂ型精品123Standford分型示意圖精品Standford分型示意圖精品124解剖分類解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。近端夾層包括DeBakeyⅠ和Ⅱ型或StanfordＡ型遠(yuǎn)端夾層包括DeBakeyⅢ型或StanfordＢ型精品解剖分類解剖分類為近端夾層和遠(yuǎn)端夾層。精品125病程分類

急性期起病2周以內(nèi)為急性期慢性期起病超過(guò)2月為慢性期亞急性期主動(dòng)脈夾層2周~2月以內(nèi)未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡約1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡?？梢娫摬樾难芗膊≈兄旅募痹\之一精品病程分類急性期精品126臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀心功能不全癥狀精品臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：精品127疼痛74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛,持續(xù)不緩解,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征,提示夾層進(jìn)展的途徑。疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位：

前胸部劇烈疼痛，多發(fā)生于近端夾層；肩胛間區(qū)最劇烈的疼痛更多見于起始遠(yuǎn)端的夾層；頸部、咽部、額或牙齒疼痛常提示夾層累及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓部；

腹部劇痛常見于Ⅲb型ＡＤ精品疼痛精品128精品精品129

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全突發(fā)主動(dòng)脈反流是Ａ型AD常見并發(fā)癥目前認(rèn)為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴(kuò)大或瓣葉受累,或撕裂的內(nèi)膜片突入左室流出道所致易誤診為其他病因所致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全伴隨癥狀精品主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全伴隨癥狀精品130急性心肌梗塞冠狀動(dòng)脈開口受累，導(dǎo)致急性心肌梗塞，以右冠多見這種情況可能掩蓋AD的診斷，如進(jìn)行溶栓治療會(huì)引起嚴(yán)重后果，早期死亡率高達(dá)71%，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進(jìn)行溶栓或抗凝治療前，首先要除外AD精品急性心肌梗塞精品131心包填塞積液可由病變主動(dòng)脈周圍炎性滲出反應(yīng)引起,也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血臨床易誤診為心包炎精品心包填塞精品132休克多由于Ⅲ型ＡＤ并發(fā)外膜破裂所致易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核和腫瘤等精品休克精品133神經(jīng)系統(tǒng)病變神志異常、昏迷、偏癱、截癱及抽搐等易誤診為腦血管意外。發(fā)病機(jī)制無(wú)名動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈受累可發(fā)生腦血管意外夾層動(dòng)脈瘤的夾層阻斷了主動(dòng)脈進(jìn)入腦脊髓的直接分支開口,或夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血腫延伸至主動(dòng)脈重要分支,引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。精品神經(jīng)系統(tǒng)病變精品134嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭常見于Ⅲ型ＡＤ,是由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病變累及腎動(dòng)脈或血腫壓迫腎動(dòng)脈引起腎動(dòng)脈狹窄,造成急性腎衰竭臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭精品嚴(yán)重的腎血管性高血壓、腎衰竭精品135其它罕見的臨床表現(xiàn)聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困難咳血或嘔血等精品其它罕見的臨床表現(xiàn)聲音嘶啞精品136體征血壓：接診時(shí)血壓正常或血壓較高，但外周末稍灌注多不良，表現(xiàn)為面色蒼白，尿量減少，四肢冰冷。出現(xiàn)心包填塞、主動(dòng)脈破裂、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、急性心力衰竭時(shí)血壓下降。兩臂血壓出現(xiàn)明顯差別等血管阻塞征象。外周脈搏：出現(xiàn)脈搏減弱或消失，或兩側(cè)強(qiáng)弱不等。相應(yīng)部位的脈搏減弱或消失提示該動(dòng)脈受阻：無(wú)名動(dòng)脈或右鎖骨下動(dòng)脈阻塞表現(xiàn)為右上肢脈搏減弱，左鎖骨下動(dòng)脈受阻左上肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，股動(dòng)脈或髖動(dòng)脈受阻單側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，阻塞部位在髂動(dòng)脈分叉以上時(shí)雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。精品體征血壓：精品137心臟體征：夾層累及冠狀動(dòng)脈時(shí)，可出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死胸部體征：夾層血腫破裂到心包腔時(shí)，可迅速引起心包積血，導(dǎo)致急性心包填塞而死亡腹部體征：腹痛、腹膜炎體征神經(jīng)系統(tǒng)體征：神志不清、昏迷、偏癱體征精品心臟體征：夾層累及冠狀動(dòng)脈時(shí)，可出現(xiàn)心絞痛或心肌梗死體征精品138急診B型3個(gè)死亡因素低血壓、休克無(wú)胸痛、背痛表現(xiàn)分支受累精品急診B型3個(gè)死亡因素精品139影像學(xué)診斷常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片僅有輔助診斷價(jià)值目前可用于此的診斷方法包括主動(dòng)脈造影術(shù)（DSA）計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)磁共振(MRI)經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)血管內(nèi)超聲。精品影像學(xué)診斷常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)ＡＤ的診斷幫助不大,胸部平片140主動(dòng)脈造影突出優(yōu)點(diǎn)是確診ＡＤ首要、準(zhǔn)確、可靠的診斷方法

,早期報(bào)道其敏感性和特異性為88%和95%缺點(diǎn)屬于有創(chuàng)性檢查,有潛在危險(xiǎn)性,且準(zhǔn)備及操作費(fèi)時(shí),已少用于急診精品主動(dòng)脈造影精品141CT、MRICT:其診斷AD敏感性為83%～94%,特異性為87%～100%MRI:其敏感性和特異性均為98%,目前被認(rèn)為是診斷主動(dòng)脈夾層分離的金標(biāo)準(zhǔn)精品CT、MRI精品142夾層的影像學(xué)征象真假雙腔部位范圍大小內(nèi)膜片內(nèi)膜破口假腔內(nèi)附壁血栓主要分支受累情況急癥指征：AI心包積血胸腔積血缺血破口精品夾層的影像學(xué)征象真假雙腔部位范圍大小破口精品143CT平掃主要征象：鈣化的內(nèi)膜片移位平掃的主要作用：顯示壁內(nèi)血腫表現(xiàn)為主動(dòng)脈壁內(nèi)窄的高密度緣，偏心或環(huán)周平掃還易于觀察人工瓣膜或植入物主動(dòng)脈破裂時(shí)，平掃可見高密度急性出血，位于縱隔、心包、胸膜腔精品CT平掃主要征象：鈣化的內(nèi)膜片移位精品144精品精品145精品精品146精品精品147精品精品148平掃與增強(qiáng)對(duì)比精品平掃與增強(qiáng)對(duì)比精品149標(biāo)志：內(nèi)膜片，區(qū)分真假腔入口通常位于內(nèi)膜片最近端CT診斷入口的敏感度82%,特異度100%假陰性原因入口偏小、主動(dòng)脈搏動(dòng)偽影插管或靜脈強(qiáng)化所致偽影

準(zhǔn)確判斷入口助于外科計(jì)劃增強(qiáng)表現(xiàn)精品標(biāo)志：內(nèi)膜片，區(qū)分真假腔增強(qiáng)表現(xiàn)精品150血管內(nèi)支架植入需區(qū)分真假腔，尤其應(yīng)區(qū)分主要分支起源于真腔或假腔如起源于假腔，則有被閉塞的危險(xiǎn)血栓形成、治療性閉塞內(nèi)膜片延至分支血管起始部可致其閉塞,稱靜態(tài)性閉塞內(nèi)膜片不直接累及分支起源,隨真腔內(nèi)壓力改變可覆蓋分支開口,稱動(dòng)態(tài)性閉塞區(qū)分真假腔精品血管內(nèi)支架植入需區(qū)分真假腔，尤其應(yīng)區(qū)分主要分支起源于真腔或假151多數(shù)，根據(jù)與未受累主動(dòng)脈相延續(xù)的特征可識(shí)別真腔，且真腔通常較小，較假腔血流速度快，這一血流速度的差異，在CECT上表現(xiàn)為增強(qiáng)速率的不同主動(dòng)脈壁的動(dòng)脈硬化性鈣斑，提示急性?shī)A層的真腔，可與鈣化的內(nèi)膜片相延續(xù)，后者代表假腔壁慢性?shī)A層，假腔壁可上皮化、鈣化區(qū)分真假腔精品多數(shù)，根據(jù)與未受累主動(dòng)脈相延續(xù)的特征可識(shí)別真腔，且真腔通常較152Beaksign（鳥嘴征）橫斷面上，內(nèi)膜片與假腔壁所夾之銳角區(qū)分真假腔精品Beaksign區(qū)分真假腔精品153Aorticcobweb（主動(dòng)脈蜘蛛膜）很可能是夾層形成過(guò)程中自主動(dòng)脈壁不完全剪切下來(lái)的纖維組織帶大小不一，可以是剛剛看到～數(shù)毫米厚74％～80％CT：假腔內(nèi)的細(xì)小充盈缺損，一側(cè)與主動(dòng)脈壁相連區(qū)分真假腔精品Aorticcobweb（主動(dòng)脈蜘蛛膜）區(qū)分真假腔精品154假腔最可靠的征象BeaksignAlargecross-sectionalarea（最大橫界面）真腔最可靠的征象外壁鈣化附壁血栓更常見于假腔急性：內(nèi)膜片可突向假腔、平直慢性：內(nèi)膜片可平直(75%)、突向假腔(25%)區(qū)分真假腔精品區(qū)分真假腔精品155CT示升主動(dòng)脈IMH并B型ADcase1精品CT示升主動(dòng)脈IMH并B型ADcase1精品156破口破口真腔假腔假腔精品破口破口真腔假腔假腔精品157夾層破口110例B型AD患者CT顯示夾層再破口的數(shù)量再破口數(shù)012345678910合計(jì)例數(shù)2162322211166111110精品夾層破口110例B型AD患者CT顯示夾層再破口的數(shù)158B型AD突發(fā)左心功能不全，室性心律失常，升主動(dòng)脈造影示主動(dòng)脈瓣中等量返流急癥指征-AI精品B型AD突發(fā)左心功能不全，室性心律失常，升主動(dòng)脈造影示主動(dòng)脈159急癥指征-胸腔積血ADBC精品急癥指征-胸腔積血ADBC精品160Ａ型ＡＤ，中等量較高密度心包積液，ＣＴ值５１Ｈu。

急癥指征-心包積液（血）

精品Ａ型ＡＤ，中等量較高密度心包積液，ＣＴ值５１Ｈu。

急癥指征161急癥指征-主要分支嚴(yán)重缺血主要分支受累缺血分型動(dòng)力型：真腔狹窄、塌陷靜力型：內(nèi)膜片剝離至分支開口或分支腔內(nèi)分支起自假腔；分支夾層SSDDＤ：動(dòng)力型；Ｓ：靜力型精品急癥指征-主要分支嚴(yán)重缺血主要分支受累缺血分型SSDDＤ：動(dòng)162主動(dòng)脈分支受累，則危險(xiǎn)性增加表現(xiàn)夾層延續(xù)至分支內(nèi)膜片覆蓋分支，相應(yīng)器官缺血或壞死累及AA近主動(dòng)脈竇處時(shí)，冠脈可受累累及AA橫部，主動(dòng)脈分支可受累導(dǎo)致頭臂缺血累及腹主動(dòng)脈時(shí)，腎動(dòng)脈、SMA、腹腔干可受累引起腎衰或腹腔臟器功能不全分支受累精品主動(dòng)脈分支受累，則危險(xiǎn)性增加分支受累精品163急癥指征-主要分支嚴(yán)重缺血SSDD精品急癥指征-主要分支嚴(yán)重缺血SSDD精品164左冠狀動(dòng)脈開口處可見內(nèi)膜片影冠狀動(dòng)脈受累精品左冠狀動(dòng)脈開口處可見內(nèi)膜片影冠狀動(dòng)脈受累精品165A型夾層，累及主動(dòng)脈根竇部，右冠狀動(dòng)脈開口受累，手術(shù)證實(shí)主動(dòng)脈瓣右冠瓣與無(wú)冠瓣交界處撕脫，右冠開口部撕脫。冠狀動(dòng)脈受累精品A型夾層，累及主動(dòng)脈根竇部，右冠狀動(dòng)脈開口受累，手術(shù)證實(shí)主動(dòng)166頭臂動(dòng)脈受累精品頭臂動(dòng)脈受累精品167肋間動(dòng)脈受累假腔精品肋間動(dòng)脈受累假腔精品168腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累腹主動(dòng)脈真腔塌陷近閉塞，致腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈開口部狹窄。精品腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累腹主動(dòng)脈真腔塌陷近閉塞，致腹腔干及腸169腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累腹腔干起自真腔，腸系膜上動(dòng)脈起自假腔真腔夾層內(nèi)膜片剝離至腸系膜上動(dòng)脈近段，局部血栓形成，致其近段狹窄精品腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累腹腔干起自真腔，腸系膜上動(dòng)脈起自假腔170腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累腹腔干撕裂精品腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累腹腔干撕裂精品171腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累ABCACA術(shù)前CA主要起自假腔，術(shù)后主要起自真腔，明顯改善精品腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈受累ABCACA術(shù)前CA主要起自假腔，術(shù)172A、B：術(shù)前RRA重度受壓，術(shù)后恢復(fù)，右腎灌注明顯改善AB術(shù)前術(shù)后腎動(dòng)脈受累精品A、B：術(shù)前RRA重度受壓，術(shù)后恢復(fù)，右腎灌注明顯改善AB173A、B：術(shù)前RRA重度受壓，術(shù)后恢復(fù)，右腎灌注明顯改善AB術(shù)前術(shù)后腎動(dòng)脈受累雙腎動(dòng)脈“內(nèi)膜片”精品A、B：術(shù)前RRA重度受壓，術(shù)后恢復(fù)，右腎灌注明顯改善AB174A、B：術(shù)前RRA重度受壓，術(shù)后恢復(fù)，右腎灌注明顯改善AB術(shù)前術(shù)后腎動(dòng)脈受累雙腎動(dòng)脈“內(nèi)膜片”右腎起自假腔精品A、B：術(shù)前RRA重度受壓，術(shù)后恢復(fù)，右腎灌注明顯改善AB175Ｉ型ＡＤ，右腎動(dòng)脈開口處可見內(nèi)膜片，右腎灌注較對(duì)側(cè)差。主動(dòng)脈象鼻術(shù)后，降主動(dòng)脈支架遠(yuǎn)端位于假腔，腹主動(dòng)脈真腔近閉塞，左腎動(dòng)脈及左腎灌注極差。精品Ｉ型ＡＤ，右腎動(dòng)脈開口處可見內(nèi)膜片，右腎灌注較對(duì)側(cè)差。主動(dòng)脈176雙側(cè)髂總動(dòng)脈近段可見內(nèi)膜片髂動(dòng)脈受累右髂動(dòng)脈可見真假雙腔精品雙側(cè)髂總動(dòng)脈近段可見內(nèi)膜片髂動(dòng)脈受累右髂動(dòng)脈可見真假雙腔精品177鑒別診斷臨床鑒別診斷：急性心肌梗死、心絞痛、肺栓塞、氣胸、膽囊炎、胰腺炎、腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、消化道穿孔、腎結(jié)石、腹腔臟器損傷影像鑒別診斷：壁內(nèi)血腫(IMH)動(dòng)脈硬化性穿透性潰瘍(PAU)動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈瘤前兩者與AD合稱急性主動(dòng)脈綜合征精品鑒別診斷臨床鑒別診斷：急性心肌梗死、心絞痛、肺栓塞、氣胸、178主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷發(fā)病機(jī)制：主動(dòng)脈滋養(yǎng)血管、中膜營(yíng)養(yǎng)血管自發(fā)破裂動(dòng)脈粥樣斑塊破裂→潰瘍→血液滲中膜層病理學(xué)特點(diǎn)：血腫位于中膜與外膜之間無(wú)內(nèi)膜破裂，無(wú)血流交通精品主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷發(fā)病機(jī)制：精品179主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷病因：尚不清楚，可能與下列有關(guān)：高血壓主動(dòng)脈粥樣硬化某些結(jié)締組織疾病或遺傳性疾病發(fā)生部位：降主動(dòng)脈升主動(dòng)脈前者多于后者精品主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷病因：尚不清楚，可能與下列有關(guān)180影像學(xué)檢查方法：CT增強(qiáng):首先MRI檢查DSA：對(duì)主動(dòng)脈壁顯示不良影像學(xué)表現(xiàn)主動(dòng)脈壁環(huán)形或新月形“增厚”＞5mmCT上可見內(nèi)膜鈣化移位沒(méi)有明確內(nèi)膜片無(wú)血流灌注主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷精品影像學(xué)檢查方法：主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷精品181主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷壁內(nèi)血腫與典型夾層IMH血腫位于中膜與外膜之間沒(méi)有明確內(nèi)膜片無(wú)血流灌注主動(dòng)脈壁環(huán)形或新月形增厚增厚的動(dòng)脈壁動(dòng)態(tài)變化較AD顯著AD血液進(jìn)入中膜，于中膜內(nèi)1/3處剝離可見內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口原發(fā)破口、再破口真假“雙腔”，存在交通一般真腔小，假腔大慢性AD，原發(fā)破口閉合，假腔血栓化時(shí)，鑒別較困難，需動(dòng)態(tài)觀察。精品主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷壁內(nèi)血腫與典型夾層IMHA182IMHAD主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷精品IMHAD主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的診斷精品183主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷AD原發(fā)破口閉合，假腔血栓化時(shí)，鑒別較困難，需動(dòng)態(tài)觀察。第一次CT示B型AD。2年后復(fù)查CT示夾層假腔血栓化，類似壁內(nèi)血腫。FF精品主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（IMH）的鑒別診斷AD原發(fā)破口閉合，假腔血栓184壁內(nèi)血腫與主動(dòng)脈粥樣硬化壁內(nèi)血腫主動(dòng)脈壁環(huán)形或新月形“增厚”＞5mm內(nèi)壁較光滑CT上可見內(nèi)膜鈣化移位臨床上多表現(xiàn)為急性主動(dòng)脈綜合征主動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈壁不規(guī)則增厚內(nèi)壁不光滑充盈缺損、多發(fā)小潰瘍鈣化位于增厚的主動(dòng)脈壁內(nèi)有好發(fā)部位，病變多不連續(xù)臨床常無(wú)癥狀精品壁內(nèi)血腫與主動(dòng)脈粥樣硬化壁內(nèi)血腫主動(dòng)脈粥樣硬化精品185主動(dòng)脈管壁不規(guī)則增厚伴多發(fā)小潰瘍形成，增厚管壁內(nèi)可見鈣化。以主動(dòng)脈弓降部、降主動(dòng)脈遠(yuǎn)段及腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)段、雙側(cè)髂動(dòng)脈為著.管壁新月形“增厚”,內(nèi)壁較光滑，內(nèi)膜鈣化移位主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫動(dòng)脈粥樣硬化精品主動(dòng)脈管壁不規(guī)則增厚伴多發(fā)小潰瘍形成，增厚管壁內(nèi)可見鈣化。以186主動(dòng)脈管壁不規(guī)則增厚伴多發(fā)小潰瘍形成，增厚管壁內(nèi)可見鈣化。以主動(dòng)脈弓降部、降主動(dòng)脈遠(yuǎn)段及腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)段、雙側(cè)髂動(dòng)脈為著.管壁新月形“增厚”,內(nèi)壁較光滑，內(nèi)膜鈣化移位，弓降部可見PAU主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫動(dòng)脈粥樣硬化精品主動(dòng)脈管壁不規(guī)則增厚伴多發(fā)小潰瘍形成，增厚管壁內(nèi)可見鈣化。以187主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)發(fā)病機(jī)制：粥樣斑塊潰瘍穿透內(nèi)膜/內(nèi)彈力板,破入中膜病因：高血壓粥樣硬化精品主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)發(fā)病機(jī)制：精品188臨床特征：多發(fā)生于>60歲的老年男性多伴有高血壓廣泛的動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化發(fā)生部位：絕大多數(shù)發(fā)生于降主動(dòng)脈主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)精品臨床特征：主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)精品189影像學(xué)檢查方法CT增強(qiáng)：首選MRI檢查：對(duì)動(dòng)脈壁顯示不如CTDSA：用于介入治療影像學(xué)表現(xiàn)壁在性“充盈缺損”+深大的“龕影”可合并局限性IMH可并發(fā)血液外滲、縱隔血腫或心包出血等主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)精品影像學(xué)檢查方法主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)精品190主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)精品主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)精品191降主動(dòng)脈起始部指狀潰瘍降主動(dòng)脈半圓形大潰瘍,口大底小.主動(dòng)脈穿通性潰瘍(PAU)的診斷不同形態(tài)的潰瘍“蘑菇樣”

PAU伴IMH，合并胸腔積液精品降主動(dòng)脈起始部指狀潰瘍降主動(dòng)脈半圓形大潰瘍,口大底小.主動(dòng)192PAU病變相對(duì)局限形態(tài)多不規(guī)則常伴有IMHAD病變范圍廣泛真腔受壓更明顯（真腔小，假腔大）可伴有IMH

PAU與AD聯(lián)系：PAU可進(jìn)展為AD；大的PAU斷層圖像上可呈“雙腔”征，又稱局限性AD。鑒別：精品PAUADPAU與AD聯(lián)系：PAU可進(jìn)展為AD；大的PAU斷193PAUADPAU與ADFF精品PAU194PAUADPAU與AD精品PAU195PAU主動(dòng)脈腔外“龕影”常伴周圍壁內(nèi)血腫無(wú)大量血栓包繞可進(jìn)展為假性/真性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤破口小瘤腔大周圍血栓包繞PAU與動(dòng)脈瘤真性動(dòng)脈瘤直徑>正常主動(dòng)脈直徑的1.5倍梭囊梭精品PAU假性動(dòng)脈瘤PAU與動(dòng)脈瘤真性動(dòng)脈瘤精品196PAUABCDPAU與假性動(dòng)脈瘤

假性動(dòng)脈瘤真性動(dòng)脈瘤精品PAUABCDPAU與假性動(dòng)脈瘤假性197ADIMHPAUIMH主動(dòng)脈夾層假/真性動(dòng)脈瘤向外擴(kuò)張向內(nèi)破裂或破裂PAU向內(nèi)破裂向外擴(kuò)張或破裂局限于中層精品ADIMHPAUIMH主動(dòng)脈夾層假/真性動(dòng)脈瘤向外198CT示降主動(dòng)脈IMH形成3月后復(fù)查CT示降主動(dòng)脈IMH基本吸收Case1IMH吸收好轉(zhuǎn)精品CT示降主動(dòng)脈IMH形成3月后復(fù)查CT示降主動(dòng)脈IMH基本吸199首次CT示降主動(dòng)脈IMH半月后CT復(fù)查示降主動(dòng)脈IMH增厚加重Case2IMH進(jìn)展精品首次CT示降主動(dòng)脈IMH半月后CT復(fù)查示降主動(dòng)脈IMH增厚加200CT示降主動(dòng)脈IMH破入雙側(cè)胸腔Case3IMH破裂精品CT示降主動(dòng)脈IMH破入雙側(cè)胸腔Case3IMH破裂精品201IMH吸收、AD進(jìn)展破裂05-2-25F05-2-25F05-2-25男，突發(fā)胸背部劇痛，CT示A型IMH，腹主動(dòng)脈腎動(dòng)脈開口以遠(yuǎn)AD，累及左側(cè)髂動(dòng)脈。Case4精品IMH吸收、AD進(jìn)展破裂05-2-25F05-2-25F05202

IMH吸收、AD進(jìn)展破裂05-10-2005-10-20F8個(gè)月后，IMH吸收，腹主動(dòng)脈AD累及范圍同前，假腔增大，其內(nèi)部分血栓形成。05-10-20FCase4精品IMH吸收、AD進(jìn)展破裂05-10-2005-10-20F20308-10-6IMH吸收、AD進(jìn)展破裂08-10-63年后，腹主動(dòng)脈及髂總動(dòng)脈近段假腔基本吸收，髂總動(dòng)脈遠(yuǎn)端及髂外動(dòng)脈近段形成新的內(nèi)膜破口，假腔增大、瘤樣擴(kuò)張、破裂、形成巨大后腹膜血腫。精品08-10-6IMH吸收、AD進(jìn)展破裂08-10-63年后，20408-10-608-10-63年后，腹主動(dòng)脈及髂總動(dòng)脈近段假腔基本吸收，髂總動(dòng)脈遠(yuǎn)端及髂外動(dòng)脈近段形成新的內(nèi)膜破口，假腔增大、瘤樣擴(kuò)張、破裂、形成巨大后腹膜血腫。精品08-10-608-10-63年后，腹主動(dòng)脈及髂總動(dòng)脈近段假205降主動(dòng)脈起始部指狀潰瘍，主動(dòng)脈壁偏心性“增厚”，IMH形成Case5半月后復(fù)查，潰瘍和IM