無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用課件整理

無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用1、合法而穩(wěn)定的權(quán)力在使用得當(dāng)時(shí)很少遇到抵抗?！ぜs翰遜2、權(quán)力會(huì)使人漸漸失去溫厚善良的美德。——伯克3、最大限度地行使權(quán)力總是令人反感；權(quán)力不易確定之處始終存在著危險(xiǎn)。——塞·約翰遜4、權(quán)力會(huì)奴化一切?！髻?、雖然權(quán)力是一頭固執(zhí)的熊，可是金子可以拉著它的鼻子走?！勘葻o創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用1、合法而穩(wěn)定的權(quán)力在使用得當(dāng)時(shí)很少遇到抵抗?！ぜs翰遜2、權(quán)力會(huì)使人漸漸失去溫厚善良的美德。——伯克3、最大限度地行使權(quán)力總是令人反感；權(quán)力不易確定之處始終存在著危險(xiǎn)?！ぜs翰遜4、權(quán)力會(huì)奴化一切?！髻?、雖然權(quán)力是一頭固執(zhí)的熊，可是金子可以拉著它的鼻子走?！勘葻o創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用大院呼吸科*維持合適的通氣（排出CO2）*減輕呼吸肌肉負(fù)荷和呼吸耗氧*改善肺的氧合*維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定機(jī)械通氣的目的（為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療提供時(shí)間）我國是一個(gè)農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)業(yè)人口占全國總?cè)丝诘?0%以上。農(nóng)村文化氛圍的優(yōu)劣，農(nóng)民文化素養(yǎng)和思想覺悟的高低，將對(duì)我國構(gòu)建和諧社會(huì)的偉大目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，對(duì)我國今后相當(dāng)長一個(gè)歷史階段的發(fā)展產(chǎn)生巨大而又深刻的影響。在我國大力提倡和諧文化建設(shè)的今天，音樂教育作為素質(zhì)教育的重要組成部分，越來越受到各學(xué)校的重視，我國的國民音樂教育雖然近幾年來有一定的發(fā)展，也取得了不少可喜的成績，但這更多地體現(xiàn)于城市，而幅員遼闊的廣大農(nóng)村，音樂教育的現(xiàn)狀仍令人擔(dān)憂。一、農(nóng)村音樂教育現(xiàn)狀及原因分析毫不諱言地說，長期以來由于“應(yīng)試教育”的影響，一些地方政府、教育行政部門和學(xué)校的領(lǐng)導(dǎo)，在對(duì)音樂教育的發(fā)展與開拓方面，思想不解放，認(rèn)識(shí)較模糊，執(zhí)行不堅(jiān)決，措施不過硬，致使我國的農(nóng)村音樂教育處于較為落后的狀況。1.教學(xué)觀念落后，音樂課得不到重視雖然一些學(xué)校配備了專職音樂教師，卻沒把上音樂課落到實(shí)處。他們認(rèn)為，音樂課不統(tǒng)考，不計(jì)入學(xué)生學(xué)習(xí)總成績，學(xué)音樂沒有用，理應(yīng)把音樂課讓給數(shù)學(xué)、語文等學(xué)科來提高學(xué)校的升學(xué)率；一些學(xué)校對(duì)教師的考核與學(xué)生升學(xué)考試成績掛鉤，音樂課不統(tǒng)考，音樂老師也就沒有成績，也就得不到重視，音樂教師干脆改行保住自己的飯碗，致使一些學(xué)校音樂教育陷入癱瘓狀態(tài)。2.部分音樂教師專業(yè)素質(zhì)差，缺乏責(zé)任感現(xiàn)階段，農(nóng)村中小學(xué)音樂教師嚴(yán)重缺乏。但是，大批音樂畢業(yè)生卻又積壓分配不下去，原因是學(xué)校教師總額飽和。進(jìn)一名教師，學(xué)校要多負(fù)擔(dān)一個(gè)教師的工資，學(xué)校寧愿讓教其他學(xué)科的老師代課，也不愿意接收專職音樂教師。盡管近年來，國家拿出了大量資金，撥發(fā)了巨額專款，在全國新增了不少高師音樂藝術(shù)院校和藝術(shù)專業(yè)，也培養(yǎng)了不少高水平、高質(zhì)量的音樂師資，但由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的沖擊和影響，個(gè)人利益得失的驅(qū)使，再加上農(nóng)村音樂教育的現(xiàn)狀，使一些音樂教師和音樂院校畢業(yè)生背離了自己學(xué)習(xí)高師藝術(shù)專業(yè)的目的和使命，改弦易轍，另謀高就，從而使農(nóng)村音樂師資的數(shù)量至今仍缺額較大而不能到位。再加上一些學(xué)校對(duì)音樂課不夠重視，有的音樂教師自身素質(zhì)不高，又缺乏責(zé)任感，即使上音樂課也不按教材施教，而是為了迎合某些學(xué)生的口味，追趕流行音樂的新潮流，擅自把一些低級(jí)趣味的和超出學(xué)生歌唱音域的歌曲引入課堂，不但沒有把音樂教育融入思想品德與素質(zhì)教育和審美教育之中，而且嚴(yán)重?fù)p害了學(xué)生的身心健康。因此，提高音樂教師的自身素質(zhì)成為農(nóng)村中小學(xué)音樂教育的關(guān)鍵。3.對(duì)音樂教育的投入不足，教學(xué)條件差，缺少相關(guān)設(shè)施首先，缺少音樂專用教室。學(xué)生坐在原來的班級(jí)教室上音樂課，活動(dòng)空間受到束縛。更重要的是，在原來的班級(jí)教室上音樂課，發(fā)出的聲響，勢(shì)必會(huì)影響到其他班級(jí)上課。其次，缺少音樂教學(xué)所必需的多種教學(xué)設(shè)備和相應(yīng)的音響、音像資料。特別是有些音樂教材的配套磁帶都沒有，使得音樂欣賞無法進(jìn)行。有的學(xué)校沒有鋼琴、電子琴、音響、多媒體等現(xiàn)代化的教學(xué)設(shè)備；有的地區(qū)由于對(duì)音樂教學(xué)不重視，即使有一些音樂教學(xué)設(shè)備也并未真正用于日常的教學(xué)中，最多也不過是在公開課或競賽課等時(shí)候用一下，其他時(shí)間也就像博物館用來展覽的文物一樣。二、拓展與提高農(nóng)村音樂教育的對(duì)策黨的教育方針明確提出：培養(yǎng)學(xué)生德、智、體、美、勞全面發(fā)展。其中音樂作為美育教育的一個(gè)重要手段是其他教育方式無法替代的，音樂對(duì)培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)和創(chuàng)新能力起著不可低估的作用。音樂教育作為美育的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，在提高全民素質(zhì)和構(gòu)建和諧社會(huì)的進(jìn)程中起著不可低估的作用，而加強(qiáng)農(nóng)村音樂教育又是提高全社會(huì)音樂素質(zhì)、構(gòu)建和諧社會(huì)的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為，要加強(qiáng)農(nóng)村音樂教育就要重視以下幾個(gè)方面：1.更新教育觀念，全面實(shí)施素質(zhì)教育要改變當(dāng)前農(nóng)村的音樂教育狀況，首先應(yīng)提高對(duì)音樂教育的認(rèn)識(shí)，大力倡導(dǎo)音樂教育的新理念。各級(jí)教育部門的領(lǐng)導(dǎo)，尤其要更新教育思想觀念，激活思維，將由應(yīng)試教育轉(zhuǎn)向素質(zhì)教育這一變革推向深入。嚴(yán)格按照《音樂新課程標(biāo)準(zhǔn)》的要求實(shí)施音樂教育，建立正確的教師評(píng)估機(jī)制，徹底消除“正課”與“副課”的偏見，讓農(nóng)村的音樂教育正常有序地開展起來，把歡樂和美的感受還給學(xué)生，讓每一個(gè)學(xué)生確實(shí)擁有接受音樂教育的權(quán)利。2.加強(qiáng)師資隊(duì)伍的建設(shè)加強(qiáng)音樂教師的師資隊(duì)伍建設(shè)是提高音樂教育質(zhì)量的首要問題。首先，有效合理地利用現(xiàn)有師資，要充分發(fā)揮現(xiàn)有師資的長處，為這部分師資力量作用的發(fā)揮創(chuàng)造良好的環(huán)境。同時(shí)，音樂教師在教師評(píng)優(yōu)評(píng)先活動(dòng)中應(yīng)與其他學(xué)科的教師一視同仁，只有這樣才能提高音樂教師的工作積極性。其次，面對(duì)農(nóng)村專業(yè)音樂教師不足的情況，學(xué)校應(yīng)該加大對(duì)兼職教師的專業(yè)培訓(xùn)力度，提高音樂教師素質(zhì)。在崗培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)包括：第一，音樂基本知識(shí)和基本技能。讓教師熟練掌握音樂基本表現(xiàn)要素和常見結(jié)構(gòu)以及體裁形式等基礎(chǔ)知識(shí)，加強(qiáng)音樂教學(xué)基本功。第二，教學(xué)形式和教學(xué)方法。引薦城市中音樂教學(xué)的形式和方法，發(fā)揮教師的創(chuàng)造性。第三，文化素養(yǎng)。音樂教學(xué)不僅包括音樂藝術(shù)內(nèi)各科之間的滲透，還包括與音樂藝術(shù)之外的其他學(xué)科的滲透。因此，要加強(qiáng)教師各方面的文化素養(yǎng)，使教師對(duì)教材掌握得更深、更精，理解得更透徹。3.加大音樂教育投入，增加音樂設(shè)施在音樂教育中，音樂教學(xué)設(shè)施是制約音樂教育發(fā)展的關(guān)鍵所在。音樂是時(shí)間的藝術(shù)，也是感官聽覺的藝術(shù)，音樂教學(xué)首先是感官聽覺的教學(xué)。錄音機(jī)、電視、鋼琴、多媒體、手風(fēng)琴、風(fēng)琴這些現(xiàn)代化的設(shè)備和足夠的音樂圖書、唱片、光盤等資料，在音樂教學(xué)中是不可缺少的。因此，各學(xué)校應(yīng)繼續(xù)加大教育投入，改善辦學(xué)條件，修建音樂專用教室，配置鋼琴，從而豐富音樂課堂教學(xué)內(nèi)容，同時(shí)，學(xué)校應(yīng)有計(jì)劃、多渠道籌措音樂教學(xué)設(shè)備專用資金，逐年添置必備的教學(xué)用具，而且要加大音樂方面的圖書、期刊與教輔資料的投入，讓教師吸取更多的音樂最新消息，也豐富學(xué)生的視野。三、結(jié)束語在加強(qiáng)健康向上的音樂教育、構(gòu)建和諧社會(huì)的進(jìn)程中，在全國推進(jìn)素質(zhì)教育的今天，音樂教育要義不容辭地?fù)?dān)當(dāng)起歷史的重任，盡快地改變落后的狀態(tài)，以適應(yīng)實(shí)施素質(zhì)教育的需要。學(xué)校各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和全體音樂教師要統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)實(shí)施素質(zhì)教育的緊迫感，必須充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)音樂教育對(duì)全面發(fā)展實(shí)施素質(zhì)教育的重要性，要把加強(qiáng)音樂教育列入議事日程，從課程安排、教學(xué)實(shí)施的完善、師資力量等方面最大限度地滿足音樂教育的需要；在目前最起碼要正常開設(shè)音樂課，做到真安排、開足課、上好課。隨著素質(zhì)教育的全面推進(jìn)，音樂教育面臨著新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，作為音樂教育工作者要緊跟時(shí)代的步伐，充分發(fā)揮音樂教育的特殊功能，積極探索音樂教育中實(shí)施素質(zhì)教育的方法和途徑。在初中英語教學(xué)中，詞匯是一個(gè)重要組成部分，是學(xué)生學(xué)習(xí)和使用英語這門語言的基礎(chǔ)。詞匯是語言最小的組成單位，是最根本的說話工具，只有具有了詞匯，才能用詞匯來構(gòu)造句子，多個(gè)句子形成段落，段落串聯(lián)起來組成篇章，用來傳遞人類的知識(shí)文化。英語詞匯教學(xué)在英語語言教學(xué)中是一個(gè)不可忽略的教學(xué)環(huán)節(jié)。因此，如何更加高效率和高質(zhì)量地進(jìn)行詞匯教學(xué)就是我們初中英語教師需要探討的教學(xué)問題。對(duì)于初中英語詞匯教學(xué)，以下是自己的幾點(diǎn)想法：一、初中英語詞匯教學(xué)過程中存在的問題在初中英語詞匯教學(xué)中，常常存在一些教學(xué)問題。首先在教學(xué)中，有些教師對(duì)于單詞的教學(xué)認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤，認(rèn)為單詞就是自己教給學(xué)生怎么讀，接下的任務(wù)就是學(xué)生自己的了，有的教師甚至主張學(xué)生進(jìn)行反復(fù)地讀和寫，這樣可能會(huì)取得一定的教學(xué)效果，學(xué)生在不停地讀與寫的過程中記住了單詞。但是，這樣的學(xué)習(xí)方式很容易讓學(xué)生感到疲憊，學(xué)生會(huì)覺得枯燥乏味，進(jìn)而開始抵觸詞匯的學(xué)習(xí)，因此效率也是很低的。另外，有的教師受地域的影響，英語單詞的發(fā)音略有瑕疵，這同樣不利于詞匯的教學(xué)。其次，受傳統(tǒng)教學(xué)理念的影響，教師有時(shí)也想通過講解單詞來幫助學(xué)生記憶，但是仍然只是針對(duì)單詞本身的學(xué)習(xí)，沒有將單詞融入句子當(dāng)中。只是一味地分解單詞，進(jìn)行機(jī)械式的講解，學(xué)生雖然當(dāng)時(shí)可能記住了，但是這樣的教學(xué)效果是暫時(shí)的，學(xué)生在學(xué)習(xí)很多詞匯以后就會(huì)覺得大腦一片混亂。傳統(tǒng)的詞匯教學(xué)，是單純地記憶單詞，學(xué)生的思維也變得死板，嚴(yán)重違背了新課改的教學(xué)要求。二、初中英語詞匯的教學(xué)分析和教學(xué)策略1.教師要注重培養(yǎng)和提高學(xué)生對(duì)詞匯的學(xué)習(xí)興趣詞匯的教學(xué)過程中只有提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，才是提高詞匯教學(xué)質(zhì)量的根本。另外，教師要讓學(xué)生體會(huì)到學(xué)習(xí)詞匯的重要意義，樹立學(xué)生學(xué)習(xí)詞匯的自信心。教師可以在一些練習(xí)中，讓學(xué)生嘗試著用自己掌握的單詞進(jìn)行造句和口述英語，并對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行鼓勵(lì)，使其更加積極地參與以后的學(xué)習(xí)。2.教師要時(shí)刻遵循事物的認(rèn)知規(guī)律，運(yùn)用科學(xué)的教學(xué)方法單詞的學(xué)習(xí)和其他新事物的學(xué)習(xí)一樣，教師要遵循事物的一般發(fā)展規(guī)律來進(jìn)行教學(xué)。教師要不斷地對(duì)詞匯的教學(xué)進(jìn)行探索，總結(jié)出適合自身和學(xué)生的教學(xué)方法。運(yùn)用科學(xué)的教學(xué)方法，變化教學(xué)形式，靈活運(yùn)用多種教學(xué)方式。例如，在教學(xué)中運(yùn)用直觀呈現(xiàn)法進(jìn)行教學(xué)時(shí)，教師可以借助多媒體教學(xué)設(shè)備，用圖片和文字的形式來增加課堂教學(xué)的趣味性。這樣既增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，營造了良好的教學(xué)氛圍，學(xué)生對(duì)單詞的記憶也得到了加強(qiáng)。比如，在學(xué)習(xí)satellite，castle等單詞的時(shí)候，教師可以將單詞的含義、發(fā)音、圖片放在一起展現(xiàn)給學(xué)生，這樣學(xué)生就更容易記憶詞匯。在詞形構(gòu)建法的教學(xué)中，將單詞的構(gòu)造分為派生、同義轉(zhuǎn)化、詞匯結(jié)合等。詞匯當(dāng)中有很多可以進(jìn)行結(jié)合記憶，如bedroom和earthquake的記憶中，可以進(jìn)行拆分和聯(lián)想記憶，將新單詞轉(zhuǎn)變?yōu)槿粘Ｒ姷降脑~匯來進(jìn)行記憶；可以借助派生構(gòu)造法來記憶一些單詞，如patient，patience，patiently的記憶，都是由基礎(chǔ)單詞patient組成的，只是加了一些常見的后綴。通過這樣的詞匯講解，學(xué)生就會(huì)對(duì)單詞的記憶增強(qiáng)信心，認(rèn)識(shí)到詞匯的學(xué)習(xí)是一個(gè)有趣的過程。為了提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，教師應(yīng)該加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí)，熟練掌握每個(gè)單詞之間的特點(diǎn)和類似的單詞之間的聯(lián)系和區(qū)別，規(guī)范自己的單詞發(fā)音，鼓勵(lì)學(xué)生根據(jù)單詞的結(jié)構(gòu)和發(fā)音原則來記憶單詞。3.教師要重視詞匯的系統(tǒng)復(fù)習(xí)在詞匯教學(xué)過程中，教師應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)詞匯的規(guī)律，進(jìn)行歸納記憶，提高記憶效率。另外，教師要帶領(lǐng)學(xué)生及時(shí)復(fù)習(xí)學(xué)過的詞匯，不僅能夠鞏固記憶，還能夠加深學(xué)生對(duì)詞匯含義的理解。教師可以借助多種方式對(duì)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)的詞匯復(fù)習(xí)教學(xué)。首先，教師要在課堂上營造一種語言情境。學(xué)習(xí)英語的目的就是進(jìn)行語言的交流，營造一種語言的情境，學(xué)生身在其中，能夠順其自然地嘗試著用所學(xué)詞匯來表達(dá)自己的想法，這樣一來，就很容易構(gòu)造一節(jié)活躍的課堂。在進(jìn)行復(fù)習(xí)的時(shí)候，可以借助歸納性進(jìn)行復(fù)習(xí)，也可以借助同義詞或者反義詞進(jìn)行舉一反三。教師可以在課堂上組織一些聽寫或者單詞拼寫競賽，讓學(xué)生能夠在愉快、輕松的環(huán)境下進(jìn)行復(fù)習(xí)和鞏固。學(xué)生在比賽的過程中，能夠通過討論或者競爭加深對(duì)詞匯的學(xué)習(xí)和鞏固。復(fù)習(xí)的主要目的是避免學(xué)生遺忘已經(jīng)掌握的詞匯，查漏補(bǔ)缺，使學(xué)生能夠更進(jìn)一步地掌握所學(xué)詞匯。綜上所述，初中英語詞匯教學(xué)在英語教學(xué)中是必不可少的一個(gè)組成部分。英語詞匯的學(xué)習(xí)一方面在于學(xué)生自身的努力和不斷練習(xí)，另一方面則在于教師正確引導(dǎo)和教學(xué)方法的靈活應(yīng)用。教師要擺脫傳統(tǒng)意義上的那種死記硬背的教學(xué)模式，更新教學(xué)理念，探索詞匯教學(xué)的多種教學(xué)方法。在教學(xué)過程中，要注重激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，在把握事物認(rèn)知規(guī)律的前提下，運(yùn)用科學(xué)的教學(xué)方法，引導(dǎo)學(xué)生善于總結(jié)詞匯的內(nèi)在規(guī)律，進(jìn)行類似歸納記憶，教學(xué)的形式要不斷變化，刺激學(xué)生的好奇心，讓學(xué)生真正愛上詞匯的學(xué)習(xí)。另外，在教學(xué)過程中要能夠引導(dǎo)和督促學(xué)生對(duì)詞匯學(xué)習(xí)的定期系統(tǒng)的復(fù)習(xí)，避免邊學(xué)邊忘、邊記邊丟等現(xiàn)象的發(fā)生。作為初中英語教師，我們應(yīng)該在教學(xué)中不斷總結(jié)詞匯教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行研究和探索，發(fā)現(xiàn)其中的教學(xué)規(guī)律，從而更好地應(yīng)用于教學(xué)，提高學(xué)生的英語學(xué)習(xí)水平和能力。無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用1、合法而穩(wěn)定的權(quán)力在使用得當(dāng)時(shí)很少遇到1無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用課件整理2無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用課件整理3無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用課件整理4無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用課件整理5無需插管(避免相應(yīng)的并發(fā)癥)

避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少正常的吞咽，飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽可應(yīng)用不同的通氣方法間歇通氣容易脫機(jī)無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)(Ambrosino1996)無需插管(避免相應(yīng)的并發(fā)癥)無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)(Amb6無創(chuàng)正壓通氣的主要目的（急性）減少插管需要減輕呼吸肌肉負(fù)荷（RR，氣促，舒適）改善通氣/氧合穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)縮短ICU停留/住院時(shí)間減少死亡率無創(chuàng)正壓通氣的主要目的（急性）減少插管需要7NIPPV治療慢性呼衰的目的改善癥狀、睡眠改善生活質(zhì)量減少急性加重延長生命NIPPV治療慢性呼衰的目的改善癥狀、睡眠8*

胸外負(fù)壓通氣*無創(chuàng)正壓通氣*

搖動(dòng)床和氣壓帶*膈肌起搏

無創(chuàng)通氣的模式(無需氣管插管或切開的機(jī)械通氣)*胸外負(fù)壓通氣無創(chuàng)通氣的模式(無需氣管插管或切開的機(jī)械9無創(chuàng)正壓通氣目前最常用的方法效果明確，可用于較嚴(yán)重的病人操作簡易和依從性較好無創(chuàng)正壓通氣目前最常用的方法10無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用課件整理11無創(chuàng)正壓通氣

呼吸衰竭治療的標(biāo)準(zhǔn)方法之一統(tǒng)一的建議：美國胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)/歐洲危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)美國呼吸治療學(xué)會(huì)WHO/NIH：COPD防治指南無創(chuàng)正壓通氣

呼吸衰竭治療的標(biāo)準(zhǔn)方法之一統(tǒng)一的建議：12NIPPV治療其它病因引起的呼衰神經(jīng)肌肉疾?。嚎隙毙苑嗡[：建議作為常規(guī)重癥哮喘：探索手術(shù)后呼衰：成功率較高ALI/ARDS：探索其它：兒童等NIPPV治療其它病因引起的呼衰神經(jīng)肌肉疾?。嚎隙?3無創(chuàng)人工通氣的特殊應(yīng)用插管前準(zhǔn)備協(xié)助拔管/拔管后的處理夜間低通氣康復(fù)/預(yù)防呼吸衰竭慢性心衰引起的呼吸暫停等無創(chuàng)人工通氣的特殊應(yīng)用插管前準(zhǔn)備14如何提高NIPPV的臨床療效：（合理規(guī)范操作的重要性）增加依從性提高療效減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥避免延誤插管如何提高NIPPV的臨床療效：（合理規(guī)范操作的重要性）增加依15NIPPV的基本工作程序1.

合適的工作/監(jiān)護(hù)條件2.

掌握適應(yīng)癥和禁忌癥3.病人的教育4.體位(頭高30度以上）5.

選擇和試配帶合適的連接器6.

選擇呼吸機(jī)7.

開動(dòng)和連接呼吸機(jī)，參數(shù)的初始化。8.逐漸增加輔助通氣的壓力和容量(適應(yīng)過程）。嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)。療效判斷11.防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)12.輔助治療（濕化，排痰等）（MehtaS和HillNSAJRCCM，2001）NIPPV的基本工作程序1.

合適的工作/監(jiān)護(hù)條件7.

開16一、建立開展NIPPV的基礎(chǔ)條件人員培訓(xùn)（專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護(hù)士）：基礎(chǔ)知識(shí)，適應(yīng)癥，禁忌癥，操作，監(jiān)護(hù)等場(chǎng)地（ICU，病房，人員/病人比例）設(shè)備（連接方法，呼吸機(jī)）監(jiān)護(hù)和緊急插管的條件一、建立開展NIPPV的基礎(chǔ)條件人員培訓(xùn)（專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸17二、掌握NIPPV的臨床地位指征禁忌癥應(yīng)用范疇二、掌握NIPPV的臨床地位指征18脫機(jī)無創(chuàng)通氣在呼吸衰竭中的地位無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣疾病的惡化呼吸衰竭的早期嚴(yán)重的呼吸衰竭預(yù)防呼吸衰竭康復(fù)治療延長生命無創(chuàng)通氣脫機(jī)無創(chuàng)通氣在呼吸衰竭中的地位無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣疾病的呼吸衰竭19

應(yīng)用無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用的策略

積極的常規(guī)治療鼻/面罩通氣1-2小時(shí)后如無改善(PaCO2<16%,pH<7.30)PaO2≤40mmHg氣管插管和有創(chuàng)通氣常規(guī)脫機(jī)面罩無創(chuàng)通氣協(xié)助脫機(jī)(TobinM.J.1996)應(yīng)用無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用的策略積極的常規(guī)治療鼻/面20無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用范圍

（早期/慢性呼吸衰竭）COPD急發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水腫，ALI，ARDS）手術(shù)后呼吸衰竭神經(jīng)肌肉疾病脫機(jī)哮喘肥胖低通氣胸廓疾病其他：OSA，康復(fù)等（AJRCCM，2000）無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用范圍

（早期/慢性呼吸衰竭）COPD急發(fā)脫21指征（1）：COPD等引起的急性呼吸衰竭

1.有急性呼吸窘迫的癥狀和體征(1)

中重度氣促或氣促比平時(shí)明顯加重。(2)

呼吸頻率>24次/分，輔助呼吸肌動(dòng)用，反常呼吸。2.氣體交換的異常：(1)PaCO2>45mmHg,pH<7.35;(2)PaO2/FIO2<200mmHg.（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）指征（1）：COPD等引起的急性呼吸衰竭1.有急性呼吸窘22指征（2）：限制性或中樞性的低通氣1．癥狀：疲勞，早晨頭痛，嗜睡，惡夢(mèng)，遺尿，氣促等；2．體征：肺心病的體征；3．氣體交換的指標(biāo)：（1）白天PaCO2>45mmHg或（2）夜間血氧飽和度下降（SatO2<90%持續(xù)>5分鐘或超過10%的總睡眠時(shí)間）;4．其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢復(fù)期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反復(fù)住院；（3）睡眠呼吸暫停綜合征經(jīng)單純CPAP治療無效。（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）指征（2）：限制性或中樞性的低通氣1．癥狀：疲勞，早晨頭痛，23指征（3）：COPD引起的慢性呼吸衰竭1．

癥狀：疲勞，嗜睡，氣促等；2．氣體交換的異常：（1）PaCO2≥55mmHg或PaCO2在5054mmHg之間伴SatO2<88%的時(shí)間超過10%的監(jiān)測(cè)時(shí)間（常規(guī)吸氧下）；3．

經(jīng)合適的治療后無改善：（1）大劑量的支氣管舒張劑和/或激素;（2）氧療（符合長期氧療指征者）；4．中重度阻塞性睡眠呼吸暫停經(jīng)單純CPAP治療無效。5．治療2個(gè)月后再評(píng)價(jià)；如果依從性足夠（>4小時(shí)/天）和有效者繼續(xù)使用。（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）指征（3）：COPD引起的慢性呼吸衰竭1．癥狀：疲勞，嗜24無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷；不合作；合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴(yán)重腦部疾病等）上氣道阻塞近期上腹部手術(shù)后；誤吸可能性高；氣道分泌物多/排痰障礙面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥心跳呼吸停止上氣道阻塞25無創(chuàng)正壓通氣的相對(duì)禁忌癥極度緊張嚴(yán)重肥胖氣道分泌物多嚴(yán)重感染嚴(yán)重的氧血癥嚴(yán)重酸中毒(pH≤7.20)無創(chuàng)正壓通氣的相對(duì)禁忌癥極度緊張嚴(yán)重感染26三、病人的教育必要性：消除恐懼，爭取配合，提高依從性，安全應(yīng)急教育的內(nèi)容：講述治療的目的（緩解癥狀﹑幫助康復(fù)），連接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的處理，可能的不良反應(yīng)（漏氣等）等。三、病人的教育必要性：27四、試用和適應(yīng)連接方法試用多種連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等吸氧狀態(tài)下佩戴頭帶和連接器調(diào)節(jié)好位置和松緊度讓患者（或家屬）試驗(yàn)緊急拆除的方法（呼吸機(jī)管道暫不連接或使用很低的壓力）四、試用和適應(yīng)連接方法試用多種連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或28無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用課件整理29無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用課件整理30無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用課件整理31無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用課件整理32連接方法的選擇

（理想的連接是成功的關(guān)鍵）舒適性密封性死腔的大小穩(wěn)固性簡便性安全性連接方法的選擇

（理想的連接是成功的關(guān)鍵）舒適性穩(wěn)固性33連接方法對(duì)療效的影響鼻罩鼻囊管面罩通氣效果+++++耐受性++++++漏氣++++死腔+_++連接方法對(duì)療效的影響鼻罩鼻囊管面罩通氣效果+++++耐受性+34五、NIPPV呼吸機(jī)的選擇常規(guī)的，便攜性的，家庭用的同步性好漏氣補(bǔ)償使用方便常規(guī)呼吸機(jī)：高壓、低流量、精確、監(jiān)測(cè)報(bào)警完善，漏氣干擾大小型無創(chuàng)：低壓、高流量、簡單易用、漏氣補(bǔ)償較好，監(jiān)測(cè)報(bào)警較差五、NIPPV呼吸機(jī)的選擇常規(guī)的，同步性好常規(guī)呼吸機(jī)：高壓、35無創(chuàng)正壓通氣模式常用壓力支持SIMV容量轉(zhuǎn)換壓力轉(zhuǎn)換新模式壓力調(diào)控容量轉(zhuǎn)換（PRVC）容量輔助壓力增強(qiáng)通氣（PressureAugmentedVentilation）按比例輔助通氣（ProportionalAssistedVentilation）（同步觸發(fā)性能）無創(chuàng)正壓通氣模式常用新模式（同步觸發(fā)性能）36NIPPV：同步觸發(fā)壓力觸發(fā)流量觸發(fā)容量觸發(fā)流量自動(dòng)追蹤胸腹活動(dòng)感應(yīng)NIPPV：同步觸發(fā)壓力觸發(fā)37六，輔助通氣的適應(yīng)和調(diào)節(jié)適應(yīng)過程的必要性：提高舒適性和依從性調(diào)節(jié)的必要性：保證輔助通氣效果，適應(yīng)生理和病情的變化具體方法：從CPAP或低壓力水平（I：4-8cmH2O﹑E：2-3cmH2O）開始，經(jīng)過5-20分鐘逐漸增加到合適的治療水平。六，輔助通氣的適應(yīng)和調(diào)節(jié)適應(yīng)過程的必要性：提高舒適性和依從性38七、常用的通氣參數(shù)潮氣量：7－15ml/KgRR：16－30次/分吸氣流量：自動(dòng)調(diào)節(jié)性（PSV等）或遞減型，峰值：40－60L/分吸氣時(shí)間：0.8-1.2秒吸氣壓力：10－25cmH2O呼氣壓力：4－6cmH2O（依病人而定）七、常用的通氣參數(shù)潮氣量：7－15ml/Kg39八、密切監(jiān)測(cè)監(jiān)護(hù)的必要性：減少不良反應(yīng)，提高耐受性，提高療效，避免延誤插管等。八、密切監(jiān)測(cè)監(jiān)護(hù)的必要性：減少不良反應(yīng)，提高耐受性，提高療效40NIPPV過程中的監(jiān)測(cè)一般生命體征監(jiān)測(cè)：神志﹑血壓﹑一般狀態(tài)等呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸頻率﹑胸腹動(dòng)度﹑輔助呼吸肌活動(dòng)﹑肺呼吸音等呼吸機(jī)通氣參數(shù)：潮氣量﹑壓力﹑頻率﹑吸氣時(shí)間﹑漏氣量﹑人機(jī)同步性等血氧飽和度和血?dú)夥治觯后w表Sat2%﹑pH﹑PaCO2、PaO2﹑氧合指數(shù)等不良反應(yīng)：呼吸困難加重﹑胃脹氣﹑誤吸﹑罩壓迫﹑口咽干燥﹑鼻樑皮膚損傷﹑排痰障礙﹑不耐受/恐懼﹑睡眠性上氣道阻塞等其他：心電監(jiān)護(hù)、胸部X線等NIPPV過程中的監(jiān)測(cè)一般生命體征監(jiān)測(cè)：神志﹑血壓﹑41九、療效判斷療效判斷的指標(biāo)：臨床＋血?dú)馀袛鄻?biāo)準(zhǔn)：臨床：氣促改善﹑輔助呼吸肌肉動(dòng)用減輕和反常呼吸消失﹑呼吸頻率減慢﹑血氧飽和度增加，心率減慢等。血?dú)猓篜aCO2下降>16%，pH>7.30，PaO2

>5.3Kpa（初始治療有效）九、療效判斷療效判斷的指標(biāo)：臨床＋血?dú)?2十、療程急性：3－16小時(shí)/天，3－7天；慢性：>4小時(shí)/天，夜間，長期十、療程急性：3－16小時(shí)/天，3－7天；43十一、常見問題（1）：不耐受（1）連接方法不合適：試用不同類型的連接（鼻罩、面罩、接口器﹑鼻囊管、新的罩）。（2）缺乏正確操作次序和逐漸適應(yīng)過程：（3）人機(jī)的不同步：常見的原因有：不能觸發(fā)吸氣﹑漏氣﹑通氣模式和參數(shù)設(shè)置不合理等。對(duì)策：新的同步觸發(fā)方式（如：流量觸發(fā)﹑容量觸發(fā)﹑流量自動(dòng)追蹤等）﹑合理使用PEEP﹑經(jīng)常檢查有無漏氣和應(yīng)用同步性能較好的模式（如：PSV，PRVC等）或手控同步（呼吸頻率>30次/分時(shí)）。（4）缺乏嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：病人不適或有不良反應(yīng)未能及時(shí)處理。

十一、常見問題（1）：不耐受（1）連接方法不合適：試用不同類44十二、常見問題（2）：治療失?。?）適應(yīng)癥不合適：

（2）通氣模式和參數(shù)設(shè)定不合理（3）不耐受：

（4）罩和管道的重復(fù)呼吸：（5）氣道阻塞：由于痰液的阻塞﹑睡眠時(shí)的上呼吸道阻塞或使用鼻罩時(shí)的鼻塞等

（6）漏氣：影響輔助通氣效果、同步性和舒適性。十二、常見問題（2）：治療失?。?）適應(yīng)癥不合適：45十三、常見不良反應(yīng)與防治（1）胃脹氣：控制吸氣壓力<25cmH2O，避免在昏迷患者中應(yīng)用，胃管引流誤吸：半坐臥位，免飽餐，胃動(dòng)力藥口咽干燥：濕化器、間歇喝水罩壓迫和鼻樑皮膚損傷：合適的罩、調(diào)整罩的位置和固定張力﹑間歇松開罩或輪換使用不同類型的罩。漏氣：（如上述）十三、常見不良反應(yīng)與防治（1）胃脹氣：控制吸氣壓力<25cm46常見不良反應(yīng)與防治（2）

排痰障礙：間歇主動(dòng)咳嗽、鼻導(dǎo)管吸痰或用纖維支氣管鏡吸痰。

恐懼（幽閉癥）：合適的教育和適應(yīng)過程、觀察其他病人的成功的應(yīng)用。

睡眠性上氣道阻塞：側(cè)臥、PEEP的調(diào)節(jié)、下頜抬高。鼻刺激癥狀（流涕、鼻塞）：吸入激素等常見不良反應(yīng)與防治（2）排痰障礙：間歇主動(dòng)咳嗽、鼻47NIPPV總結(jié)對(duì)

合適

的病人有明顯的輔助通氣作用（減輕癥狀，減少插管）特別適用于早期/慢性呼衰規(guī)范工作和合理的應(yīng)用程序嚴(yán)密監(jiān)測(cè)治療過程對(duì)常見問題和不良反應(yīng)及時(shí)處理提高應(yīng)用水平NIPPV總結(jié)對(duì)合適的病人有明顯的輔助通氣作用（減輕癥狀48無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用課件整理4926、要使整個(gè)人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因?yàn)槿祟惐仨毦邆湟环N能應(yīng)付逆境的態(tài)度?！R梭

27、只有把抱怨環(huán)境的心情，化為上進(jìn)的力量，才是成功的保證?！_曼·羅蘭

28、知之者不如好之者，好之者不如樂之者。——孔子

29、勇猛、大膽和堅(jiān)定的決心能夠抵得上武器的精良?！_(dá)·芬奇

30、意志是一個(gè)強(qiáng)壯的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本華謝謝！5026、要使整個(gè)人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因?yàn)槿祟惐責(zé)o創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用1、合法而穩(wěn)定的權(quán)力在使用得當(dāng)時(shí)很少遇到抵抗?！ぜs翰遜2、權(quán)力會(huì)使人漸漸失去溫厚善良的美德?！?、最大限度地行使權(quán)力總是令人反感；權(quán)力不易確定之處始終存在著危險(xiǎn)?！ぜs翰遜4、權(quán)力會(huì)奴化一切?！髻?、雖然權(quán)力是一頭固執(zhí)的熊，可是金子可以拉著它的鼻子走?！勘葻o創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用1、合法而穩(wěn)定的權(quán)力在使用得當(dāng)時(shí)很少遇到抵抗?！ぜs翰遜2、權(quán)力會(huì)使人漸漸失去溫厚善良的美德?！?、最大限度地行使權(quán)力總是令人反感；權(quán)力不易確定之處始終存在著危險(xiǎn)?！ぜs翰遜4、權(quán)力會(huì)奴化一切?！髻?、雖然權(quán)力是一頭固執(zhí)的熊，可是金子可以拉著它的鼻子走。——莎士比無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用大院呼吸科*維持合適的通氣（排出CO2）*減輕呼吸肌肉負(fù)荷和呼吸耗氧*改善肺的氧合*維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定機(jī)械通氣的目的（為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療提供時(shí)間）我國是一個(gè)農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)業(yè)人口占全國總?cè)丝诘?0%以上。農(nóng)村文化氛圍的優(yōu)劣，農(nóng)民文化素養(yǎng)和思想覺悟的高低，將對(duì)我國構(gòu)建和諧社會(huì)的偉大目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，對(duì)我國今后相當(dāng)長一個(gè)歷史階段的發(fā)展產(chǎn)生巨大而又深刻的影響。在我國大力提倡和諧文化建設(shè)的今天，音樂教育作為素質(zhì)教育的重要組成部分，越來越受到各學(xué)校的重視，我國的國民音樂教育雖然近幾年來有一定的發(fā)展，也取得了不少可喜的成績，但這更多地體現(xiàn)于城市，而幅員遼闊的廣大農(nóng)村，音樂教育的現(xiàn)狀仍令人擔(dān)憂。一、農(nóng)村音樂教育現(xiàn)狀及原因分析毫不諱言地說，長期以來由于“應(yīng)試教育”的影響，一些地方政府、教育行政部門和學(xué)校的領(lǐng)導(dǎo)，在對(duì)音樂教育的發(fā)展與開拓方面，思想不解放，認(rèn)識(shí)較模糊，執(zhí)行不堅(jiān)決，措施不過硬，致使我國的農(nóng)村音樂教育處于較為落后的狀況。1.教學(xué)觀念落后，音樂課得不到重視雖然一些學(xué)校配備了專職音樂教師，卻沒把上音樂課落到實(shí)處。他們認(rèn)為，音樂課不統(tǒng)考，不計(jì)入學(xué)生學(xué)習(xí)總成績，學(xué)音樂沒有用，理應(yīng)把音樂課讓給數(shù)學(xué)、語文等學(xué)科來提高學(xué)校的升學(xué)率；一些學(xué)校對(duì)教師的考核與學(xué)生升學(xué)考試成績掛鉤，音樂課不統(tǒng)考，音樂老師也就沒有成績，也就得不到重視，音樂教師干脆改行保住自己的飯碗，致使一些學(xué)校音樂教育陷入癱瘓狀態(tài)。2.部分音樂教師專業(yè)素質(zhì)差，缺乏責(zé)任感現(xiàn)階段，農(nóng)村中小學(xué)音樂教師嚴(yán)重缺乏。但是，大批音樂畢業(yè)生卻又積壓分配不下去，原因是學(xué)校教師總額飽和。進(jìn)一名教師，學(xué)校要多負(fù)擔(dān)一個(gè)教師的工資，學(xué)校寧愿讓教其他學(xué)科的老師代課，也不愿意接收專職音樂教師。盡管近年來，國家拿出了大量資金，撥發(fā)了巨額?？?，在全國新增了不少高師音樂藝術(shù)院校和藝術(shù)專業(yè)，也培養(yǎng)了不少高水平、高質(zhì)量的音樂師資，但由于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的沖擊和影響，個(gè)人利益得失的驅(qū)使，再加上農(nóng)村音樂教育的現(xiàn)狀，使一些音樂教師和音樂院校畢業(yè)生背離了自己學(xué)習(xí)高師藝術(shù)專業(yè)的目的和使命，改弦易轍，另謀高就，從而使農(nóng)村音樂師資的數(shù)量至今仍缺額較大而不能到位。再加上一些學(xué)校對(duì)音樂課不夠重視，有的音樂教師自身素質(zhì)不高，又缺乏責(zé)任感，即使上音樂課也不按教材施教，而是為了迎合某些學(xué)生的口味，追趕流行音樂的新潮流，擅自把一些低級(jí)趣味的和超出學(xué)生歌唱音域的歌曲引入課堂，不但沒有把音樂教育融入思想品德與素質(zhì)教育和審美教育之中，而且嚴(yán)重?fù)p害了學(xué)生的身心健康。因此，提高音樂教師的自身素質(zhì)成為農(nóng)村中小學(xué)音樂教育的關(guān)鍵。3.對(duì)音樂教育的投入不足，教學(xué)條件差，缺少相關(guān)設(shè)施首先，缺少音樂專用教室。學(xué)生坐在原來的班級(jí)教室上音樂課，活動(dòng)空間受到束縛。更重要的是，在原來的班級(jí)教室上音樂課，發(fā)出的聲響，勢(shì)必會(huì)影響到其他班級(jí)上課。其次，缺少音樂教學(xué)所必需的多種教學(xué)設(shè)備和相應(yīng)的音響、音像資料。特別是有些音樂教材的配套磁帶都沒有，使得音樂欣賞無法進(jìn)行。有的學(xué)校沒有鋼琴、電子琴、音響、多媒體等現(xiàn)代化的教學(xué)設(shè)備；有的地區(qū)由于對(duì)音樂教學(xué)不重視，即使有一些音樂教學(xué)設(shè)備也并未真正用于日常的教學(xué)中，最多也不過是在公開課或競賽課等時(shí)候用一下，其他時(shí)間也就像博物館用來展覽的文物一樣。二、拓展與提高農(nóng)村音樂教育的對(duì)策黨的教育方針明確提出：培養(yǎng)學(xué)生德、智、體、美、勞全面發(fā)展。其中音樂作為美育教育的一個(gè)重要手段是其他教育方式無法替代的，音樂對(duì)培養(yǎng)學(xué)生綜合素質(zhì)和創(chuàng)新能力起著不可低估的作用。音樂教育作為美育的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，在提高全民素質(zhì)和構(gòu)建和諧社會(huì)的進(jìn)程中起著不可低估的作用，而加強(qiáng)農(nóng)村音樂教育又是提高全社會(huì)音樂素質(zhì)、構(gòu)建和諧社會(huì)的關(guān)鍵。筆者認(rèn)為，要加強(qiáng)農(nóng)村音樂教育就要重視以下幾個(gè)方面：1.更新教育觀念，全面實(shí)施素質(zhì)教育要改變當(dāng)前農(nóng)村的音樂教育狀況，首先應(yīng)提高對(duì)音樂教育的認(rèn)識(shí)，大力倡導(dǎo)音樂教育的新理念。各級(jí)教育部門的領(lǐng)導(dǎo)，尤其要更新教育思想觀念，激活思維，將由應(yīng)試教育轉(zhuǎn)向素質(zhì)教育這一變革推向深入。嚴(yán)格按照《音樂新課程標(biāo)準(zhǔn)》的要求實(shí)施音樂教育，建立正確的教師評(píng)估機(jī)制，徹底消除“正課”與“副課”的偏見，讓農(nóng)村的音樂教育正常有序地開展起來，把歡樂和美的感受還給學(xué)生，讓每一個(gè)學(xué)生確實(shí)擁有接受音樂教育的權(quán)利。2.加強(qiáng)師資隊(duì)伍的建設(shè)加強(qiáng)音樂教師的師資隊(duì)伍建設(shè)是提高音樂教育質(zhì)量的首要問題。首先，有效合理地利用現(xiàn)有師資，要充分發(fā)揮現(xiàn)有師資的長處，為這部分師資力量作用的發(fā)揮創(chuàng)造良好的環(huán)境。同時(shí)，音樂教師在教師評(píng)優(yōu)評(píng)先活動(dòng)中應(yīng)與其他學(xué)科的教師一視同仁，只有這樣才能提高音樂教師的工作積極性。其次，面對(duì)農(nóng)村專業(yè)音樂教師不足的情況，學(xué)校應(yīng)該加大對(duì)兼職教師的專業(yè)培訓(xùn)力度，提高音樂教師素質(zhì)。在崗培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)包括：第一，音樂基本知識(shí)和基本技能。讓教師熟練掌握音樂基本表現(xiàn)要素和常見結(jié)構(gòu)以及體裁形式等基礎(chǔ)知識(shí)，加強(qiáng)音樂教學(xué)基本功。第二，教學(xué)形式和教學(xué)方法。引薦城市中音樂教學(xué)的形式和方法，發(fā)揮教師的創(chuàng)造性。第三，文化素養(yǎng)。音樂教學(xué)不僅包括音樂藝術(shù)內(nèi)各科之間的滲透，還包括與音樂藝術(shù)之外的其他學(xué)科的滲透。因此，要加強(qiáng)教師各方面的文化素養(yǎng)，使教師對(duì)教材掌握得更深、更精，理解得更透徹。3.加大音樂教育投入，增加音樂設(shè)施在音樂教育中，音樂教學(xué)設(shè)施是制約音樂教育發(fā)展的關(guān)鍵所在。音樂是時(shí)間的藝術(shù)，也是感官聽覺的藝術(shù)，音樂教學(xué)首先是感官聽覺的教學(xué)。錄音機(jī)、電視、鋼琴、多媒體、手風(fēng)琴、風(fēng)琴這些現(xiàn)代化的設(shè)備和足夠的音樂圖書、唱片、光盤等資料，在音樂教學(xué)中是不可缺少的。因此，各學(xué)校應(yīng)繼續(xù)加大教育投入，改善辦學(xué)條件，修建音樂專用教室，配置鋼琴，從而豐富音樂課堂教學(xué)內(nèi)容，同時(shí)，學(xué)校應(yīng)有計(jì)劃、多渠道籌措音樂教學(xué)設(shè)備專用資金，逐年添置必備的教學(xué)用具，而且要加大音樂方面的圖書、期刊與教輔資料的投入，讓教師吸取更多的音樂最新消息，也豐富學(xué)生的視野。三、結(jié)束語在加強(qiáng)健康向上的音樂教育、構(gòu)建和諧社會(huì)的進(jìn)程中，在全國推進(jìn)素質(zhì)教育的今天，音樂教育要義不容辭地?fù)?dān)當(dāng)起歷史的重任，盡快地改變落后的狀態(tài)，以適應(yīng)實(shí)施素質(zhì)教育的需要。學(xué)校各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和全體音樂教師要統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)實(shí)施素質(zhì)教育的緊迫感，必須充分認(rèn)識(shí)加強(qiáng)音樂教育對(duì)全面發(fā)展實(shí)施素質(zhì)教育的重要性，要把加強(qiáng)音樂教育列入議事日程，從課程安排、教學(xué)實(shí)施的完善、師資力量等方面最大限度地滿足音樂教育的需要；在目前最起碼要正常開設(shè)音樂課，做到真安排、開足課、上好課。隨著素質(zhì)教育的全面推進(jìn)，音樂教育面臨著新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，作為音樂教育工作者要緊跟時(shí)代的步伐，充分發(fā)揮音樂教育的特殊功能，積極探索音樂教育中實(shí)施素質(zhì)教育的方法和途徑。在初中英語教學(xué)中，詞匯是一個(gè)重要組成部分，是學(xué)生學(xué)習(xí)和使用英語這門語言的基礎(chǔ)。詞匯是語言最小的組成單位，是最根本的說話工具，只有具有了詞匯，才能用詞匯來構(gòu)造句子，多個(gè)句子形成段落，段落串聯(lián)起來組成篇章，用來傳遞人類的知識(shí)文化。英語詞匯教學(xué)在英語語言教學(xué)中是一個(gè)不可忽略的教學(xué)環(huán)節(jié)。因此，如何更加高效率和高質(zhì)量地進(jìn)行詞匯教學(xué)就是我們初中英語教師需要探討的教學(xué)問題。對(duì)于初中英語詞匯教學(xué)，以下是自己的幾點(diǎn)想法：一、初中英語詞匯教學(xué)過程中存在的問題在初中英語詞匯教學(xué)中，常常存在一些教學(xué)問題。首先在教學(xué)中，有些教師對(duì)于單詞的教學(xué)認(rèn)識(shí)錯(cuò)誤，認(rèn)為單詞就是自己教給學(xué)生怎么讀，接下的任務(wù)就是學(xué)生自己的了，有的教師甚至主張學(xué)生進(jìn)行反復(fù)地讀和寫，這樣可能會(huì)取得一定的教學(xué)效果，學(xué)生在不停地讀與寫的過程中記住了單詞。但是，這樣的學(xué)習(xí)方式很容易讓學(xué)生感到疲憊，學(xué)生會(huì)覺得枯燥乏味，進(jìn)而開始抵觸詞匯的學(xué)習(xí)，因此效率也是很低的。另外，有的教師受地域的影響，英語單詞的發(fā)音略有瑕疵，這同樣不利于詞匯的教學(xué)。其次，受傳統(tǒng)教學(xué)理念的影響，教師有時(shí)也想通過講解單詞來幫助學(xué)生記憶，但是仍然只是針對(duì)單詞本身的學(xué)習(xí)，沒有將單詞融入句子當(dāng)中。只是一味地分解單詞，進(jìn)行機(jī)械式的講解，學(xué)生雖然當(dāng)時(shí)可能記住了，但是這樣的教學(xué)效果是暫時(shí)的，學(xué)生在學(xué)習(xí)很多詞匯以后就會(huì)覺得大腦一片混亂。傳統(tǒng)的詞匯教學(xué)，是單純地記憶單詞，學(xué)生的思維也變得死板，嚴(yán)重違背了新課改的教學(xué)要求。二、初中英語詞匯的教學(xué)分析和教學(xué)策略1.教師要注重培養(yǎng)和提高學(xué)生對(duì)詞匯的學(xué)習(xí)興趣詞匯的教學(xué)過程中只有提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，才是提高詞匯教學(xué)質(zhì)量的根本。另外，教師要讓學(xué)生體會(huì)到學(xué)習(xí)詞匯的重要意義，樹立學(xué)生學(xué)習(xí)詞匯的自信心。教師可以在一些練習(xí)中，讓學(xué)生嘗試著用自己掌握的單詞進(jìn)行造句和口述英語，并對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行鼓勵(lì)，使其更加積極地參與以后的學(xué)習(xí)。2.教師要時(shí)刻遵循事物的認(rèn)知規(guī)律，運(yùn)用科學(xué)的教學(xué)方法單詞的學(xué)習(xí)和其他新事物的學(xué)習(xí)一樣，教師要遵循事物的一般發(fā)展規(guī)律來進(jìn)行教學(xué)。教師要不斷地對(duì)詞匯的教學(xué)進(jìn)行探索，總結(jié)出適合自身和學(xué)生的教學(xué)方法。運(yùn)用科學(xué)的教學(xué)方法，變化教學(xué)形式，靈活運(yùn)用多種教學(xué)方式。例如，在教學(xué)中運(yùn)用直觀呈現(xiàn)法進(jìn)行教學(xué)時(shí)，教師可以借助多媒體教學(xué)設(shè)備，用圖片和文字的形式來增加課堂教學(xué)的趣味性。這樣既增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，營造了良好的教學(xué)氛圍，學(xué)生對(duì)單詞的記憶也得到了加強(qiáng)。比如，在學(xué)習(xí)satellite，castle等單詞的時(shí)候，教師可以將單詞的含義、發(fā)音、圖片放在一起展現(xiàn)給學(xué)生，這樣學(xué)生就更容易記憶詞匯。在詞形構(gòu)建法的教學(xué)中，將單詞的構(gòu)造分為派生、同義轉(zhuǎn)化、詞匯結(jié)合等。詞匯當(dāng)中有很多可以進(jìn)行結(jié)合記憶，如bedroom和earthquake的記憶中，可以進(jìn)行拆分和聯(lián)想記憶，將新單詞轉(zhuǎn)變?yōu)槿粘Ｒ姷降脑~匯來進(jìn)行記憶；可以借助派生構(gòu)造法來記憶一些單詞，如patient，patience，patiently的記憶，都是由基礎(chǔ)單詞patient組成的，只是加了一些常見的后綴。通過這樣的詞匯講解，學(xué)生就會(huì)對(duì)單詞的記憶增強(qiáng)信心，認(rèn)識(shí)到詞匯的學(xué)習(xí)是一個(gè)有趣的過程。為了提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，教師應(yīng)該加強(qiáng)自身的學(xué)習(xí)，熟練掌握每個(gè)單詞之間的特點(diǎn)和類似的單詞之間的聯(lián)系和區(qū)別，規(guī)范自己的單詞發(fā)音，鼓勵(lì)學(xué)生根據(jù)單詞的結(jié)構(gòu)和發(fā)音原則來記憶單詞。3.教師要重視詞匯的系統(tǒng)復(fù)習(xí)在詞匯教學(xué)過程中，教師應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)詞匯的規(guī)律，進(jìn)行歸納記憶，提高記憶效率。另外，教師要帶領(lǐng)學(xué)生及時(shí)復(fù)習(xí)學(xué)過的詞匯，不僅能夠鞏固記憶，還能夠加深學(xué)生對(duì)詞匯含義的理解。教師可以借助多種方式對(duì)學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)的詞匯復(fù)習(xí)教學(xué)。首先，教師要在課堂上營造一種語言情境。學(xué)習(xí)英語的目的就是進(jìn)行語言的交流，營造一種語言的情境，學(xué)生身在其中，能夠順其自然地嘗試著用所學(xué)詞匯來表達(dá)自己的想法，這樣一來，就很容易構(gòu)造一節(jié)活躍的課堂。在進(jìn)行復(fù)習(xí)的時(shí)候，可以借助歸納性進(jìn)行復(fù)習(xí)，也可以借助同義詞或者反義詞進(jìn)行舉一反三。教師可以在課堂上組織一些聽寫或者單詞拼寫競賽，讓學(xué)生能夠在愉快、輕松的環(huán)境下進(jìn)行復(fù)習(xí)和鞏固。學(xué)生在比賽的過程中，能夠通過討論或者競爭加深對(duì)詞匯的學(xué)習(xí)和鞏固。復(fù)習(xí)的主要目的是避免學(xué)生遺忘已經(jīng)掌握的詞匯，查漏補(bǔ)缺，使學(xué)生能夠更進(jìn)一步地掌握所學(xué)詞匯。綜上所述，初中英語詞匯教學(xué)在英語教學(xué)中是必不可少的一個(gè)組成部分。英語詞匯的學(xué)習(xí)一方面在于學(xué)生自身的努力和不斷練習(xí)，另一方面則在于教師正確引導(dǎo)和教學(xué)方法的靈活應(yīng)用。教師要擺脫傳統(tǒng)意義上的那種死記硬背的教學(xué)模式，更新教學(xué)理念，探索詞匯教學(xué)的多種教學(xué)方法。在教學(xué)過程中，要注重激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，在把握事物認(rèn)知規(guī)律的前提下，運(yùn)用科學(xué)的教學(xué)方法，引導(dǎo)學(xué)生善于總結(jié)詞匯的內(nèi)在規(guī)律，進(jìn)行類似歸納記憶，教學(xué)的形式要不斷變化，刺激學(xué)生的好奇心，讓學(xué)生真正愛上詞匯的學(xué)習(xí)。另外，在教學(xué)過程中要能夠引導(dǎo)和督促學(xué)生對(duì)詞匯學(xué)習(xí)的定期系統(tǒng)的復(fù)習(xí)，避免邊學(xué)邊忘、邊記邊丟等現(xiàn)象的發(fā)生。作為初中英語教師，我們應(yīng)該在教學(xué)中不斷總結(jié)詞匯教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行研究和探索，發(fā)現(xiàn)其中的教學(xué)規(guī)律，從而更好地應(yīng)用于教學(xué)，提高學(xué)生的英語學(xué)習(xí)水平和能力。無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用1、合法而穩(wěn)定的權(quán)力在使用得當(dāng)時(shí)很少遇到51無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用課件整理52無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用課件整理53無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用課件整理54無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用課件整理55無需插管(避免相應(yīng)的并發(fā)癥)

避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少正常的吞咽，飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽可應(yīng)用不同的通氣方法間歇通氣容易脫機(jī)無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)(Ambrosino1996)無需插管(避免相應(yīng)的并發(fā)癥)無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(diǎn)(Amb56無創(chuàng)正壓通氣的主要目的（急性）減少插管需要減輕呼吸肌肉負(fù)荷（RR，氣促，舒適）改善通氣/氧合穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)縮短ICU停留/住院時(shí)間減少死亡率無創(chuàng)正壓通氣的主要目的（急性）減少插管需要57NIPPV治療慢性呼衰的目的改善癥狀、睡眠改善生活質(zhì)量減少急性加重延長生命NIPPV治療慢性呼衰的目的改善癥狀、睡眠58*

胸外負(fù)壓通氣*無創(chuàng)正壓通氣*

搖動(dòng)床和氣壓帶*膈肌起搏

無創(chuàng)通氣的模式(無需氣管插管或切開的機(jī)械通氣)*胸外負(fù)壓通氣無創(chuàng)通氣的模式(無需氣管插管或切開的機(jī)械59無創(chuàng)正壓通氣目前最常用的方法效果明確，可用于較嚴(yán)重的病人操作簡易和依從性較好無創(chuàng)正壓通氣目前最常用的方法60無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用課件整理61無創(chuàng)正壓通氣

呼吸衰竭治療的標(biāo)準(zhǔn)方法之一統(tǒng)一的建議：美國胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)/歐洲危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)美國呼吸治療學(xué)會(huì)WHO/NIH：COPD防治指南無創(chuàng)正壓通氣

呼吸衰竭治療的標(biāo)準(zhǔn)方法之一統(tǒng)一的建議：62NIPPV治療其它病因引起的呼衰神經(jīng)肌肉疾病：肯定急性肺水腫：建議作為常規(guī)重癥哮喘：探索手術(shù)后呼衰：成功率較高ALI/ARDS：探索其它：兒童等NIPPV治療其它病因引起的呼衰神經(jīng)肌肉疾病：肯定63無創(chuàng)人工通氣的特殊應(yīng)用插管前準(zhǔn)備協(xié)助拔管/拔管后的處理夜間低通氣康復(fù)/預(yù)防呼吸衰竭慢性心衰引起的呼吸暫停等無創(chuàng)人工通氣的特殊應(yīng)用插管前準(zhǔn)備64如何提高NIPPV的臨床療效：（合理規(guī)范操作的重要性）增加依從性提高療效減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥避免延誤插管如何提高NIPPV的臨床療效：（合理規(guī)范操作的重要性）增加依65NIPPV的基本工作程序1.

合適的工作/監(jiān)護(hù)條件2.

掌握適應(yīng)癥和禁忌癥3.病人的教育4.體位(頭高30度以上）5.

選擇和試配帶合適的連接器6.

選擇呼吸機(jī)7.

開動(dòng)和連接呼吸機(jī)，參數(shù)的初始化。8.逐漸增加輔助通氣的壓力和容量(適應(yīng)過程）。嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)。療效判斷11.防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)12.輔助治療（濕化，排痰等）（MehtaS和HillNSAJRCCM，2001）NIPPV的基本工作程序1.

合適的工作/監(jiān)護(hù)條件7.

開66一、建立開展NIPPV的基礎(chǔ)條件人員培訓(xùn)（專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護(hù)士）：基礎(chǔ)知識(shí)，適應(yīng)癥，禁忌癥，操作，監(jiān)護(hù)等場(chǎng)地（ICU，病房，人員/病人比例）設(shè)備（連接方法，呼吸機(jī)）監(jiān)護(hù)和緊急插管的條件一、建立開展NIPPV的基礎(chǔ)條件人員培訓(xùn)（專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸67二、掌握NIPPV的臨床地位指征禁忌癥應(yīng)用范疇二、掌握NIPPV的臨床地位指征68脫機(jī)無創(chuàng)通氣在呼吸衰竭中的地位無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣疾病的惡化呼吸衰竭的早期嚴(yán)重的呼吸衰竭預(yù)防呼吸衰竭康復(fù)治療延長生命無創(chuàng)通氣脫機(jī)無創(chuàng)通氣在呼吸衰竭中的地位無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣疾病的呼吸衰竭69

應(yīng)用無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用的策略

積極的常規(guī)治療鼻/面罩通氣1-2小時(shí)后如無改善(PaCO2<16%,pH<7.30)PaO2≤40mmHg氣管插管和有創(chuàng)通氣常規(guī)脫機(jī)面罩無創(chuàng)通氣協(xié)助脫機(jī)(TobinM.J.1996)應(yīng)用無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用的策略積極的常規(guī)治療鼻/面70無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用范圍

（早期/慢性呼吸衰竭）COPD急發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水腫，ALI，ARDS）手術(shù)后呼吸衰竭神經(jīng)肌肉疾病脫機(jī)哮喘肥胖低通氣胸廓疾病其他：OSA，康復(fù)等（AJRCCM，2000）無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用范圍

（早期/慢性呼吸衰竭）COPD急發(fā)脫71指征（1）：COPD等引起的急性呼吸衰竭

1.有急性呼吸窘迫的癥狀和體征(1)

中重度氣促或氣促比平時(shí)明顯加重。(2)

呼吸頻率>24次/分，輔助呼吸肌動(dòng)用，反常呼吸。2.氣體交換的異常：(1)PaCO2>45mmHg,pH<7.35;(2)PaO2/FIO2<200mmHg.（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）指征（1）：COPD等引起的急性呼吸衰竭1.有急性呼吸窘72指征（2）：限制性或中樞性的低通氣1．癥狀：疲勞，早晨頭痛，嗜睡，惡夢(mèng)，遺尿，氣促等；2．體征：肺心病的體征；3．氣體交換的指標(biāo)：（1）白天PaCO2>45mmHg或（2）夜間血氧飽和度下降（SatO2<90%持續(xù)>5分鐘或超過10%的總睡眠時(shí)間）;4．其它的指征：（1）急性呼吸衰竭的恢復(fù)期伴有CO2潴留；（2）因急性呼吸衰竭而反復(fù)住院；（3）睡眠呼吸暫停綜合征經(jīng)單純CPAP治療無效。（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）指征（2）：限制性或中樞性的低通氣1．癥狀：疲勞，早晨頭痛，73指征（3）：COPD引起的慢性呼吸衰竭1．

癥狀：疲勞，嗜睡，氣促等；2．氣體交換的異常：（1）PaCO2≥55mmHg或PaCO2在5054mmHg之間伴SatO2<88%的時(shí)間超過10%的監(jiān)測(cè)時(shí)間（常規(guī)吸氧下）；3．

經(jīng)合適的治療后無改善：（1）大劑量的支氣管舒張劑和/或激素;（2）氧療（符合長期氧療指征者）；4．中重度阻塞性睡眠呼吸暫停經(jīng)單純CPAP治療無效。5．治療2個(gè)月后再評(píng)價(jià)；如果依從性足夠（>4小時(shí)/天）和有效者繼續(xù)使用。（MehtaSandHillNS.AJRCCM2001）指征（3）：COPD引起的慢性呼吸衰竭1．癥狀：疲勞，嗜74無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷；不合作；合并其他器官功能衰竭（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴(yán)重腦部疾病等）上氣道阻塞近期上腹部手術(shù)后；誤吸可能性高；氣道分泌物多/排痰障礙面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥心跳呼吸停止上氣道阻塞75無創(chuàng)正壓通氣的相對(duì)禁忌癥極度緊張嚴(yán)重肥胖氣道分泌物多嚴(yán)重感染嚴(yán)重的氧血癥嚴(yán)重酸中毒(pH≤7.20)無創(chuàng)正壓通氣的相對(duì)禁忌癥極度緊張嚴(yán)重感染76三、病人的教育必要性：消除恐懼，爭取配合，提高依從性，安全應(yīng)急教育的內(nèi)容：講述治療的目的（緩解癥狀﹑幫助康復(fù)），連接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的處理，可能的不良反應(yīng)（漏氣等）等。三、病人的教育必要性：77四、試用和適應(yīng)連接方法試用多種連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等吸氧狀態(tài)下佩戴頭帶和連接器調(diào)節(jié)好位置和松緊度讓患者（或家屬）試驗(yàn)緊急拆除的方法（呼吸機(jī)管道暫不連接或使用很低的壓力）四、試用和適應(yīng)連接方法試用多種連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或78無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用課件整理79無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用課件整理80無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用課件整理81無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用課件整理82連接方法的選擇

（理想的連接是成功的關(guān)鍵）舒適性密封性死腔的大小穩(wěn)固性簡便性安全性連接方法的選擇

（理想的連接是成功的關(guān)鍵）舒適性穩(wěn)固性83連接方法對(duì)療效的影響鼻罩鼻囊管面罩通氣效果+++++耐受性++++++漏氣++++死腔+_++連接方法對(duì)療效的影響鼻罩鼻囊管面罩通氣效果+++++耐受性+84五、NIPPV呼吸機(jī)的選擇常規(guī)的，便攜性的，家庭用的同步性好漏氣補(bǔ)償使用方便常規(guī)呼吸機(jī)：高壓、低流量、精確、監(jiān)測(cè)報(bào)警完善，漏氣干擾大小型無創(chuàng)：低壓、高流量、簡單易用、漏氣補(bǔ)償較好，監(jiān)測(cè)報(bào)警較差五、NIPPV呼吸機(jī)的選擇常規(guī)的，同步性好常規(guī)呼吸機(jī)：高壓、85無創(chuàng)正壓通氣模式常用壓力支持SIMV容量轉(zhuǎn)換壓力轉(zhuǎn)換新模式壓力調(diào)控容量轉(zhuǎn)換（PRVC）容量輔助壓力增強(qiáng)通氣（PressureAugmentedVentilation）按