基于基本公共衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)上的慢病管理學(xué)習(xí)培訓(xùn)課件

基于基本公共衛(wèi)生服務(wù)

基礎(chǔ)上的慢病管理背景衛(wèi)生部：國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009版試行）——2009.10發(fā)布安徽省衛(wèi)生廳：2009年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案——2009.8發(fā)布衛(wèi)生部：關(guān)于印發(fā)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》的通知——2011.4.25發(fā)布衛(wèi)生部、財政部：《關(guān)于做好2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》——2011.5.3下發(fā)

安徽省衛(wèi)生廳：關(guān)于做好2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知——2011.7.4下發(fā)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目（2011版）國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，是促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的重要內(nèi)容，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要工作。是我國政府針對當(dāng)前城鄉(xiāng)居民存在的主要健康問題，以兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性疾病患者為重點(diǎn)人群，面向全體居民免費(fèi)提供的最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)。開展服務(wù)項(xiàng)目所需資金主要由政府承擔(dān)，城鄉(xiāng)居民可直接受益。國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包括哪些內(nèi)容目前，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包括11類內(nèi)容。即：城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)、健康教育服務(wù)、預(yù)防接種服務(wù)、0～6歲兒童健康管理服務(wù)、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)、老年人健康管理服務(wù)、高血壓患者健康管理服務(wù)、2型糖尿病患者健康管理服務(wù)、重性精神疾病患者管理服務(wù)、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務(wù)、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)(10類41項(xiàng)）?；竟残l(wèi)生項(xiàng)目預(yù)防接種健康教育0～6歲兒童健康管理慢病管理老年保健孕產(chǎn)婦健康管理人口出生死亡信息/居民健康檔案重性精神病管理搭建一個共用的平臺！重大項(xiàng)目傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管

誰來提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）負(fù)責(zé)具體實(shí)施。村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站分別接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)管理，合理承擔(dān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也可按照政府部門的部署來提供相應(yīng)的服務(wù)。實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目對居民有什么好處基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目覆蓋我國13億多人口，與人民群眾的生活和健康息息相關(guān)。實(shí)施項(xiàng)目可促進(jìn)居民健康意識的提高和不良生活方式的改變，逐步樹立起自我健康管理的理念；可以減少主要健康危險因素，預(yù)防和控制傳染病及慢性病的發(fā)生和流行；可以提高公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力，建立起維護(hù)居民健康的第一道屏障，對于提高居民健康素質(zhì)有重要促進(jìn)作用。基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是指每個中華人民共和國公民，無論其性別、年齡、種族、居住地、職業(yè)、收入水平，都能平等地獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)，主要包括逐步在全國統(tǒng)一建立居民健康檔案，并實(shí)施規(guī)范管理。定期為65歲以上老年人做健康檢查、為3歲以下嬰幼兒做生長發(fā)育檢查、為孕產(chǎn)婦做產(chǎn)前檢查和產(chǎn)后訪視，為高血壓、糖尿病、精神疾病、艾滋病、結(jié)核病等人群提供防治指導(dǎo)服務(wù)?；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)是什么實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，目標(biāo)是保障城鄉(xiāng)居民獲得最基本、最有效的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)的差距，使大家都能享受到基本公共衛(wèi)生服務(wù)，最終使老百姓不得病、少得病、晚得病、不得大病?；竟残l(wèi)生服務(wù)均等化未來發(fā)展從2009年起國家制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和增加部分重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，逐步向城鄉(xiāng)居民提供，到2011年，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的機(jī)制基本建立，公共衛(wèi)生服務(wù)的城鄉(xiāng)、地區(qū)和人群之間的差距逐步縮小。到2020年，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的機(jī)制趨于完善，基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容進(jìn)一步增加，重大疾病和主要健康危險因素得到有效控制。2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

重點(diǎn)工作任務(wù)

任務(wù)一：進(jìn)一步規(guī)范健康檔案的建立、使用和管理流程，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為城鄉(xiāng)居民提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)及時納入健康檔案，提高健康檔案使用率。積極推進(jìn)健康檔案信息化建設(shè)，規(guī)范化電子健康檔案建檔率達(dá)到50%左右，及時補(bǔ)充和完善健康檔案，探索電子健康檔案與電子病歷之間的銜接，發(fā)揮健康檔案在疾病控制和人群健康管理中的作用。2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

重點(diǎn)工作任務(wù)任務(wù)二加強(qiáng)慢性病和重性精神疾病患者管理，全國高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理人數(shù)達(dá)到4500萬和1500萬，將發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者全部納入管理范圍，各省（區(qū)、市）要按照本地區(qū)醫(yī)改任務(wù)數(shù)，保質(zhì)保量完成任務(wù)。2011年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目

重點(diǎn)工作任務(wù)任務(wù)三：繼續(xù)深入開展老年人、兒童和孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)，增加服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)重點(diǎn)人群對基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的認(rèn)可度。任務(wù)四：繼續(xù)加強(qiáng)健康教育，做好預(yù)防接種和傳染病防治等工作，提高居民健康意識和自我防病能力。居民健康檔案居民健康檔案的基本概念健康檔案是居民健康管理（疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn)等）過程的規(guī)范、科學(xué)記錄。是以居民個人健康為核心、貫穿整個生命過程、涵蓋各種健康相關(guān)因素、實(shí)現(xiàn)信息多渠道動態(tài)收集、滿足居民自身需要和健康管理的信息資源（文件記錄）。居民健康檔案的基本內(nèi)涵個人健康檔案。個人健康檔案是指自然人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和。個人健康檔案包括兩部分內(nèi)容：一是以問題為導(dǎo)向的健康問題記錄；二是以預(yù)防為導(dǎo)向的記錄。家庭健康檔案。家庭健康檔案是以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動中產(chǎn)生的有關(guān)健康基本狀況、疾病動態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用情況等的文件材料。社區(qū)健康檔案。社區(qū)健康檔案是記錄社區(qū)自身特征和居民健康狀況的資料庫。居民健康檔案的作用滿足自我保健的需要。系統(tǒng)、完整地了解自己不同生命階段的健康狀況和利用衛(wèi)生服務(wù)的情況，接受醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康咨詢和指導(dǎo)，提高自我預(yù)防保健意識和主動識別健康危險因素的能力。滿足健康管理的需要。持續(xù)積累、動態(tài)更新的健康檔案有助于衛(wèi)生服務(wù)提供者系統(tǒng)地掌握服務(wù)對象的健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)重要疾病或健康問題、篩選高危人群并實(shí)施有針對性的防治措施，從而達(dá)到預(yù)防為主和健康促進(jìn)目的。滿足健康決策的需要。完整的健康檔案能及時、有效地提供基于個案的各類衛(wèi)生統(tǒng)計信息，幫助衛(wèi)生管理者客觀地評價居民健康水平、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)以及衛(wèi)生服務(wù)工作的質(zhì)量和效果，為區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生政策制定以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急指揮提供科學(xué)決策依據(jù)。居民健康檔案的基本要求資料的真實(shí)性。原始資料應(yīng)能真實(shí)地反映居民當(dāng)時的健康狀況，如實(shí)地記載居民的病情變化、治療經(jīng)過、康復(fù)狀況等詳盡的資料。資料的科學(xué)性。按照醫(yī)學(xué)科學(xué)的通用規(guī)范進(jìn)行記錄。各種圖表制作、文字描述、計量單位使用都要符合有關(guān)規(guī)定，做到準(zhǔn)確無誤，符合標(biāo)準(zhǔn)。

資料的完整性。完整性一是體現(xiàn)在各種資料必須齊全，一份完整的健康檔案應(yīng)該包括個人、家庭和社區(qū)三個部分；二是所記錄的內(nèi)容必須完整，如居民個人健康檔案應(yīng)包括病人的就醫(yī)背景、病情變化、評價結(jié)果、處理計劃等。資料的連續(xù)性。以問題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的健康問題進(jìn)行分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而保持了資料的連續(xù)性。資料的可用性。健康檔案應(yīng)保管簡便，查找方便，能充分體現(xiàn)其使用價值的“活”資料。建立居民健康檔案的基本原則自愿為主，多種方式相結(jié)合。在農(nóng)民自愿基礎(chǔ)上，采取多種方式建立健康檔案，不要求采用統(tǒng)一的方式建立健康檔案。體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點(diǎn)。健康檔案包含居民基本信息、臨床與保健記錄等內(nèi)容。通過健康檔案的有效管理，能夠體現(xiàn)健康管理和連續(xù)性服務(wù)的特點(diǎn)?？茖W(xué)性與靈活性相結(jié)合。要保持健康檔案的科學(xué)性，對上門接受服務(wù)的人群一家庭一套；可分批、有重點(diǎn)地針對重點(diǎn)人群先行建立檔案并進(jìn)行動態(tài)管理，也可對參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人群先行建立健康檔案。建立居民健康檔案的程序確定需要建立個人健康檔案的服務(wù)對象和建檔方式。建立居民個人健康檔案。個人健康檔案包括：居民基本情況、主要問題目錄、周期性健康體檢表、服務(wù)記錄表（接診記錄、各種重點(diǎn)人群隨訪表、兒童計劃免疫記錄表）等發(fā)放居民健康檔案信息卡。在建立個人健康檔案的基礎(chǔ)上，建立家庭健康檔案建立居民健康檔案的方法結(jié)合健康體檢，建立健康檔案。結(jié)合日常醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，針對重點(diǎn)人群建立健康檔案。結(jié)合入戶調(diào)查，建立健康檔案。居民健康檔案的的主要內(nèi)容（1）個人基本情況。（2）健康體檢記錄。（3）兒童、孕產(chǎn)婦、老年人與主要慢性病患者的健康管理記錄。（4）患病就醫(yī)時的有關(guān)接診、轉(zhuǎn)診、會診與住院等住院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。健康檔案網(wǎng)上互送實(shí)時記載最終實(shí)現(xiàn)“記錄一生、服務(wù)一生、管理一生、受益一生”高血壓患者健康管理服務(wù)

服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者。（注：我省2009版方案為對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理）服務(wù)內(nèi)容

——篩查對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次就診時為其測量血壓。對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。服務(wù)內(nèi)容

——隨訪目的：監(jiān)測血壓、其它因素以及并存相關(guān)疾病的變化；評估治療效果，及時調(diào)整治療方案，規(guī)范治療，提高患者對治療的依從性，使血壓穩(wěn)定維持在目標(biāo)水平以下；有效控制血壓水平，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓及其并發(fā)癥的發(fā)病率、致殘率和死亡率，提高患者生命質(zhì)量，延長壽命；合理利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮各級綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢，使不同情況的高血壓患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。服務(wù)內(nèi)容——隨訪11.測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如存在危急癥狀或其他不能處理的其他疾病是須緊急轉(zhuǎn)診。危急癥狀包括：出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥；處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一

對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。服務(wù)內(nèi)容——隨訪22.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。5.了解患者服藥情況。服務(wù)內(nèi)容——隨訪36.根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行評估和分類干預(yù)。（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。服務(wù)內(nèi)容——隨訪47.對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。*隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。*對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。*仔細(xì)閱讀隨訪表填寫說明。

服務(wù)內(nèi)容——年檢高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。高血壓篩查流程圖

高血壓患者隨訪流程圖

服務(wù)要求

高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。對于血壓值為正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區(qū)，對人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進(jìn)行健康管理。服務(wù)要求發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。考核指標(biāo)

高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％?！据爡^(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙诟哐獕夯疾÷手笜?biāo)）】。高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。如何管理？了解服務(wù)規(guī)范的內(nèi)容，明確什么是管理、什么是規(guī)范管理熟悉高血壓管理相關(guān)表單，如隨訪表、健康體檢表等要求項(xiàng)目執(zhí)行單位建立必需的過路表，如首診血壓異常登記表（同時記錄追蹤情況）、高血壓病人管理表等建立報表制度如何指導(dǎo)？掌握必要的高血壓防治知識點(diǎn)，如高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)、分級分層管理標(biāo)準(zhǔn)、非藥物治療方法和內(nèi)容等等培訓(xùn)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員如何開展行為干預(yù)：個體健康指導(dǎo)和群體性干預(yù)評估方法患者自我管理小組同伴教育/同伴支持小組慢病俱樂部。。。。。。如何利用？慢病規(guī)范管理率目標(biāo)人群行為干預(yù)指數(shù)個體化健康教育要求血壓水平的分級

類別收縮壓舒張壓正常血壓＜120和＜80正常高值130～139或80～89高血壓≥140或≥901級高血壓（輕度）140～159或90～992級高血壓（中度）160～179或100～1093級高血壓（重度）≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90知識點(diǎn)高血壓高危人群的識別具有以下1項(xiàng)及以上的危險因素，即可視為高危人群：收縮壓介于120—139mmHg之間和／或舒張壓介于80—89mmHg之間；超重或肥胖（BMI≥24kg/m2）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒（每日白酒≥100ml，且每周飲酒在4次以上）；長期膳食高鹽。知識點(diǎn)高血壓的危險分層

其他危險因素和病史Ⅰ級高血壓Ⅱ級高血壓Ⅲ高血壓無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危很高危≥3個危險因素或者靶器官損害或者糖尿病高危高危很高危并存臨床情況很高危很高危很高危知識點(diǎn)高血壓病的治療治療目標(biāo)：

高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率。

目標(biāo)血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下，糖尿病及腎病患者如能耐受，還可進(jìn)一步降低；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下。在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。知識點(diǎn)高血壓非藥物治療非藥物治療包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓以及其他心血管疾病的發(fā)病危險。原則：高血壓非藥物干預(yù)是所有高血壓的基礎(chǔ)治療，應(yīng)終身進(jìn)行。除高血壓急癥和繼發(fā)性高血壓外，均應(yīng)在開始藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時應(yīng)用；高血壓非藥物干預(yù)要與患者和高危人群的日常生活相結(jié)合，要具體化、個體化；針對存在的各種不健康生活方式進(jìn)行多方面的干預(yù)，循序漸進(jìn)，逐步改善，持之以恒；定期隨訪患者和高危個體，對其生活方式的變化進(jìn)行監(jiān)測和督促，以提高干預(yù)的效果。知識點(diǎn)高血壓非藥物治療目標(biāo)控制體重：BMI（kg/m2）<24；腰圍：男性<85cm；女性<80cm。合理膳食：減少鈉鹽，每人每日食鹽量逐步降至6g；控制總熱量；減少膳食脂肪；多吃新鮮蔬菜和水果；增加膳食鈣攝入。戒煙限制飲酒：白酒<1兩/日，葡萄酒<2兩/日，啤酒<5兩/日。適量運(yùn)動：每周3～5次，每次持續(xù)30分鐘左右。心理平衡：減輕精神壓力，保持平衡心理。知識點(diǎn)高血壓非藥物治療的方法與步驟

（“5A”方法）第一步：評價（Access）首先針對患者和高危個體生活方式進(jìn)行評價，了解其行為改變的狀況、知識和態(tài)度，確定其最主要的危險因素。內(nèi)容：（評價報告）飲食情況：鈉鹽、脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量，膳食熱量及其來源比例，食物多樣性等；體力活動：運(yùn)動形式和運(yùn)動量；體重控制情況：BMI、腰圍及采取控制體重的方法；吸煙情況：吸煙量、煙的種類、吸煙習(xí)慣以及對戒煙的態(tài)度；精神因素：精神壓力及緊張性職業(yè)的狀況。知識點(diǎn)高血壓非藥物治療的方法與步驟

（“5A”方法）第二步：建議（Advice）根據(jù)患者和高危個體行為危險因素水平，提出有針對性的建議，使患者和高危個體了解生活方式干預(yù)與藥物治療同等重要。內(nèi)容：合理膳食適量運(yùn)動控制體重戒煙緩解精神壓力知識點(diǎn)高血壓非藥物治療的方法與步驟

（“5A”方法）第三步：患者的認(rèn)同（Agree）提高患者和高危個體的參與程度，與其共同制定個體化的目標(biāo)，并提供感興趣的活動形式，提高患者和高危個體對非藥物干預(yù)的依從性和可行性。內(nèi)容：了解患者和高危個體喜歡的活動形式與預(yù)計目標(biāo)；幫助其制定一個符合意愿的目標(biāo)，而不是同醫(yī)生主觀地設(shè)定目標(biāo)。知識點(diǎn)高血壓非藥物治療的方法與步驟

（“5A”方法）第四步：支持（Assist）創(chuàng)造社區(qū)支持性環(huán)境并為患者和高危個體提供保健指導(dǎo)。內(nèi)容：了解患者和高危個體實(shí)現(xiàn)目標(biāo)面臨的最大挑戰(zhàn)；了解其克服困難曾經(jīng)采取的措施；制定書面的行為干預(yù)計劃，方便患者對照實(shí)施；為患者和高危個體實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)，提供社區(qū)咨詢、指導(dǎo)、服務(wù)和運(yùn)動場所等社區(qū)支持性環(huán)境。知識點(diǎn)高血壓非藥物治療的方法與步驟

（“5A”方法）第五步：隨訪（Arrange）制定隨訪計劃，通過家庭訪視、電話隨訪、信函通知和門診等方式進(jìn)行隨訪管理和進(jìn)一步的干預(yù)。內(nèi)容：預(yù)約下次隨訪時間；了解患者和高危個體在干預(yù)期間合理膳食、體力活動、控制體重、戒煙限酒等執(zhí)行情況；了解患者和高危個體利用社區(qū)資源的情況；隨時調(diào)整和改進(jìn)個體干預(yù)方案。知識點(diǎn)高血壓管理中的健康教育正常人群高血壓的高危人群已確診的高血壓患者什么是高血壓，高血壓的危害，健康生活方式，定期監(jiān)測血壓。高血壓的危險因素，有針對性的行為糾正和生活方式指導(dǎo)

什么是高血壓，高血壓的危害，健康生活方式，定期監(jiān)測血壓。高血壓的危險因素，有針對性的行為糾正和生活方式指導(dǎo)。高血壓的危險因素，有針對性的行為糾正和生活方式指導(dǎo)。血壓危險分層的概念和意義血壓危險分層的概念和意義非藥物治療與長期隨訪的重要性和堅持終身治療的必要性。非藥物治療與長期隨訪的重要性和堅持終身治療的必要性。高血壓是可以治療的，正確認(rèn)識高血壓藥物的療效和副作用高血壓是可以治療的，正確認(rèn)識高血壓藥物的療效和副作用知識點(diǎn)2型糖尿病患者健康管理服務(wù)服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。（注：我省2009年方案為對轄區(qū)內(nèi)18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理）服務(wù)內(nèi)容

——篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。高危人群篩查糖尿病篩查是糖尿病早發(fā)現(xiàn)的主要手段，目前僅考慮2型糖尿病的早期檢出。篩查方法應(yīng)考慮其費(fèi)用、方便性和有效性。常用篩查試驗(yàn)包括空腹血糖檢查和OGTT。對通過篩查或體檢發(fā)現(xiàn)的血糖異常者，需根據(jù)診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)一步確診；對于血糖處于臨界水平者，兩周后重復(fù)檢測空腹血糖或OGTT，以進(jìn)一步明確診斷。服務(wù)內(nèi)容——隨訪11.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀。如果有危急癥狀要緊急轉(zhuǎn)診的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。2.若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。3.測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。4.詢問患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等。5.了解患者服藥情況。服務(wù)內(nèi)容——隨訪26.根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行分類干預(yù)。（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。服務(wù)內(nèi)容——隨訪37.對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。服務(wù)內(nèi)容——年檢2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)