ICU顱腦損傷護(hù)理查房匯報(bào)課件

2015年5月外一科護(hù)理查房

—顱腦損傷

2015年5月15日

蔣業(yè)秀2015年5月外一科護(hù)理查房

1

查房大綱相關(guān)知識(shí)相關(guān)定義致傷因素臨床特點(diǎn)輔助檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)處理原則護(hù)理病史匯報(bào)病史匯報(bào)護(hù)理護(hù)理體檢護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施評(píng)價(jià)護(hù)理新進(jìn)展查房大綱相關(guān)知識(shí)相關(guān)定義病史匯報(bào)病史匯報(bào)護(hù)理護(hù)理體檢2

疾病相關(guān)知識(shí)

疾病相關(guān)知識(shí)3

多發(fā)傷定義多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因素造成2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位損傷且至少1個(gè)部位的損傷威脅生命,它不是各部位創(chuàng)傷的簡(jiǎn)單疊加,而是傷情彼此掩蓋、有互相作用的癥候群。多發(fā)傷定義多發(fā)傷是單一創(chuàng)傷因素造成2個(gè)或2個(gè)以上解剖4

鑒別概念鑒別概念5

多發(fā)傷致傷因素

交通事故傷：各種交通工具。墜落傷：高處墜落。鈍器傷：鈍器打擊等。擠壓傷：重物、塌方等。穿通傷：銳器、槍械等。燒傷：熱力、化學(xué)、電、放射線等燒傷。運(yùn)動(dòng)傷：扭挫傷。多發(fā)傷致傷因素

交通事故傷：各種交通工具。6

多發(fā)傷的特點(diǎn)傷因復(fù)雜傷情重，范圍廣休克多，變化快應(yīng)激反應(yīng)重感染率高M(jìn)ODS發(fā)生率高難處理，易漏診致殘率、死亡率高多發(fā)傷的特點(diǎn)傷因復(fù)雜7

心電圖心律失常心肌損傷X線顯示骨折CT及MRI組織損傷程度及與鄰近關(guān)系血?dú)夥治鏊嶂卸镜脱跹Y等輔助檢查

超聲檢查內(nèi)臟出血腹腔穿刺抽出不凝血心電圖X線CT及MRI血?dú)夥治鲚o助檢查超聲檢查腹腔8

診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)

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多發(fā)傷處理的四項(xiàng)原則一、第一時(shí)間必須尋找、解除危及生命的損傷1）解除窒息、開(kāi)放氣道2）制止大出血3）解除心包填塞4）封閉開(kāi)放性氣胸和引流張力性氣胸5）解除過(guò)高的顱內(nèi)壓多發(fā)傷處理的四項(xiàng)原則一、第一時(shí)間必須尋找、解除危及生命的損10

二、

危重者優(yōu)先

傷情涉及幾個(gè)領(lǐng)域需緊急處理時(shí)，以對(duì)生命構(gòu)成威脅最大的學(xué)科優(yōu)先處理；若危險(xiǎn)程度相似，則相關(guān)學(xué)科分組同臺(tái)處理。四肢開(kāi)放性骨折需在剖胸剖腹結(jié)束時(shí)再進(jìn)行清創(chuàng)固定，閉合性骨折可擇期進(jìn)行。二、危重者優(yōu)先傷情涉及幾個(gè)領(lǐng)域需緊急處理時(shí)，以對(duì)生命構(gòu)11

三、改變?cè)\療模式

由平時(shí)的診斷→治療，變?yōu)閾尵取\斷→治療

傷后60分鐘的處理是決定傷員生命的關(guān)鍵時(shí)刻，稱之為“黃金時(shí)間”，故要集中精力做搶救。四、遵循“救命第一,保存器官、肢體第二,維護(hù)功能第三”的原則

三、改變?cè)\療模式

由平12

多發(fā)傷的護(hù)理（一）現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理（二）安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)（三）院內(nèi)急救護(hù)理（四）各系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理（五）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)多發(fā)傷的護(hù)理（一）現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理13

一現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理

近年來(lái)的大量臨床實(shí)踐表明,創(chuàng)傷發(fā)生后1小時(shí)若能得到及時(shí)、有效的救治,將明顯提高病人生存率和減少并發(fā)癥發(fā)生率，反之死亡率將大大提高,因而創(chuàng)傷發(fā)生后第一個(gè)小時(shí)又被稱為“黃金1小時(shí)”。一現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理14

二安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)技術(shù):身體平衡,注意安全.途中監(jiān)護(hù):實(shí)施生命支持和途中全程監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察病情變化，保證管道暢通。二安全轉(zhuǎn)運(yùn)和途中監(jiān)護(hù)15

三院內(nèi)急救護(hù)理1實(shí)施檢診程序，及早明確診斷2.建立靜脈通道3.有效止血

4.給予心電監(jiān)測(cè)5.輔助檢查

6.做好術(shù)前準(zhǔn)備

三院內(nèi)急救護(hù)理16

四各系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理1.呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)2.循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)3.腎功能監(jiān)護(hù)4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)五實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)1尿液監(jiān)測(cè)2血常規(guī)3電解質(zhì)4血?dú)夥治?血糖四各系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)及護(hù)理五實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)17

脂肪栓塞是由于循環(huán)血流中出現(xiàn)的脂滴阻塞于小血管所致，常見(jiàn)于長(zhǎng)骨骨折，嚴(yán)重脂肪組織挫傷或脂肪肝擠壓傷時(shí)，脂肪細(xì)胞破裂，游離出的脂滴經(jīng)破裂的小靜脈進(jìn)入血流而引起脂肪栓塞，脂肪栓塞的后果取決于脂滴的大小和量的多少，以及全身受累的程度。脂肪栓塞主要影響肺和神經(jīng)系統(tǒng)。脂肪栓塞是由于循環(huán)血流中出現(xiàn)的脂滴阻塞于小血管所致，常見(jiàn)于18

診斷標(biāo)準(zhǔn)三項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）點(diǎn)狀出血：肩前，前胸上部，鎖骨上，頸前，腋下及腹部，結(jié)膜（2）呼吸系統(tǒng)癥狀及胸片“暴風(fēng)雪”樣改變，肺水腫（3）腦癥狀（無(wú)腦外傷）兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)：（1）PaO2<60mmHg(2)Hb<10g七項(xiàng)參考標(biāo)準(zhǔn)：（1）脈搏>120次/分（2）體溫>38度（3）血小板減少（4）尿脂肪滴（+）（5）血沉>70mm/h（6)血清脂肪酶上升（7）血游離脂肪滴（+）

診斷標(biāo)準(zhǔn)三項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)：（1）點(diǎn)狀出血：肩前，前胸上部，鎖骨19

病史匯報(bào)

病史匯報(bào)20

病史介紹內(nèi)容

床號(hào)：15床姓名：羅劍性別：男年齡：21歲住院號(hào)：15011092西醫(yī)診斷：車(chē)禍多發(fā)傷失血性休克特重度顱腦損傷中醫(yī)診斷：外傷（氣滯血瘀）

患者因局部受暴力，打擊，經(jīng)絡(luò)受損，血溢脈外，雍阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故傷口處疼痛，舌紅苔白，脈弦，當(dāng)屬氣滯血瘀證。

病史介紹內(nèi)容床號(hào)：15床21

患者因“外傷致意識(shí)不清伴全身多處流血半小時(shí)余”于2015年1月9日23時(shí)急診入院。入院時(shí)神志淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑為3mm，光反射遲鈍.來(lái)時(shí)帶入靜脈通道一組暢，導(dǎo)尿管一根暢。入科后醫(yī)囑給予氧氣及心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，治療給予擴(kuò)容、腦保護(hù)、補(bǔ)液、止血等對(duì)癥處理?；颊呋杳栽u(píng)分5分；管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分8分；皮膚壓瘡評(píng)分12分。入院西醫(yī)診斷：車(chē)禍多發(fā)傷（1）創(chuàng)傷性失血休克（2）閉合性顱腦損傷、左顳枕葉腦挫傷外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（3）閉合性胸部損傷、雙肺挫傷（4）全身多處骨折，右股骨干多段粉碎性骨折、骨盆骨折中醫(yī)診斷：外傷（氣滯血瘀）

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二、既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)史，無(wú)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。三、查體：T：35.6℃P：92次／分R：24次／分BP：116／73mmHgSpo2:88%神志淺昏迷，平車(chē)推入病房，雙側(cè)瞳孔等大等圓3mm、對(duì)光反射遲鈍，營(yíng)養(yǎng)一般。全身皮膚未見(jiàn)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱如常，無(wú)畸形包塊，鼻骨塌陷，左鼻翼見(jiàn)長(zhǎng)約0.5cm裂口，鼻腔流血不止，下頜部有一長(zhǎng)約3cm裂口，有滲血。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹軟，肝脾肋下未及，右大腿腫脹畸形，無(wú)滲血。雙側(cè)巴氏征（-）。二、既往史：23

四、輔助檢查：1.9CT：左側(cè)枕葉挫傷，SAH;雙肺挫傷，雙側(cè)肋骨顯示不清；上腹部顯示不清。X線：右股骨骨折。1.10CT：膝關(guān)節(jié)囊積液，右側(cè)胸膜腔微量積液及雙肺炎性改變；SAH1.14CT：右側(cè)額葉挫傷并腦腫脹；SAH并腦室少量積液；兩肺水腫樣改變，雙肺炎癥性病變。B超：腹腔少量積液1.19CT：雙側(cè)氣胸（右側(cè)為著），皮下氣腫；雙肺炎性樣改變；雙側(cè)少量胸腔積液四、輔助檢查：24

血常規(guī)血常規(guī)25

生化生化26

凝血四項(xiàng)凝血四項(xiàng)27

五、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者因局部受暴力，打擊，經(jīng)絡(luò)受損，血溢脈外，雍阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，故傷口處疼痛，舌紅苔白，脈弦，當(dāng)屬氣滯血瘀證六、入院后主要醫(yī)囑：特級(jí)護(hù)理+病危、禁食水、生命體征監(jiān)測(cè)、治療給予降顱壓、擴(kuò)容、止血、抗炎、腦保護(hù)、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。五、中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：六、入院后主要醫(yī)囑：28

七、病情進(jìn)展：01.0923：45患者因監(jiān)護(hù)示呼吸、血壓、血氧飽和度進(jìn)行性下降，呼吸費(fèi)力，為改善氧和，遵醫(yī)囑在喉鏡下行氣管插管術(shù)，手術(shù)順利，接呼吸機(jī)輔助呼吸.

模式v/AC,FiO2:40％Vt:400ml,R:15次/分PEEP:10cmmHg。01.1000:05患者在局麻下行右鎖骨下深靜脈穿刺置管術(shù)，手術(shù)順利。病程中患者因血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板低多次予紅細(xì)胞、血漿及冷沉淀輸注。01.1016:40患者經(jīng)骨科醫(yī)生會(huì)診后，遵醫(yī)囑在局麻下行右側(cè)脛骨結(jié)節(jié)持續(xù)骨牽引。01.11患者全身出現(xiàn)大面積出血點(diǎn)，以胸腹為主，監(jiān)護(hù)示血氧飽和度下降在80%左右，報(bào)告值班醫(yī)師后，遵醫(yī)囑予調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)等對(duì)癥處理。01.1318:00患者遵醫(yī)囑予氣管切開(kāi)術(shù)，手術(shù)順利，外接呼吸機(jī)輔助呼吸。患者現(xiàn)仍氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸。01.19患者CT示右側(cè)氣胸較顯著，遵醫(yī)囑在局麻下行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，手術(shù)順利，抽出氣體約300ML。次日予拔除。

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七、病情進(jìn)展：01.16請(qǐng)省立醫(yī)院專家會(huì)診，考慮患者有脂肪栓塞，予對(duì)癥處理；左上肢有骨折予石膏外固定。01.23痰培養(yǎng)結(jié)果顯示為金黃色葡萄球菌感染且為多重耐藥菌感染，予接觸隔離。01.24予間斷停用呼吸機(jī)。01.25日脫機(jī)成功。01.26更換金屬氣管套管。

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病程中患者時(shí)有發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.2℃，醫(yī)囑給予冰毯冰帽間斷物理降溫?；颊吡糁梦腹埽?月14日停胃腸減壓行鼻飼流質(zhì)飲食。病程中時(shí)有煩躁，予鎮(zhèn)靜劑間斷應(yīng)用?；颊攥F(xiàn)神志中度昏迷，氣管切開(kāi)，絕對(duì)臥床，不能自主改變體位，右下肢腫脹持續(xù)骨牽引，予抬高中。全身多處出血點(diǎn)仍存在，注意嚴(yán)密觀察病情變化。病程中患者時(shí)有發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.2℃，醫(yī)囑給予冰31

病情進(jìn)展---神志、瞳孔、生命體征病情進(jìn)展---神志、瞳孔、生命體征32

病情進(jìn)展---皮膚、管道情況病情進(jìn)展---皮膚、管道情況33

病情進(jìn)展--用藥及飲食病情進(jìn)展--用藥及飲食34

護(hù)理體檢

護(hù)理體檢35

自身準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手病人準(zhǔn)備:告知目的及注意事項(xiàng)用物準(zhǔn)備:治療盤(pán)、心電、體溫表、聽(tīng)診器、叩診錘、手電筒、壓舌板、棉簽、彎盤(pán)、紙筆、消毒液環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、整潔，注意保護(hù)患者隱私基本方法:視、觸、叩、聽(tīng)自身準(zhǔn)備：著裝整潔，洗手36

護(hù)理診斷

護(hù)理診斷37意識(shí)障礙氣體交換受損組織灌注量改變體溫過(guò)高清理呼吸道無(wú)效意識(shí)障礙氣體交換受損組織灌注量改變體溫過(guò)高清理呼吸道無(wú)效38營(yíng)養(yǎng)失調(diào)---低于機(jī)體需要量舒適的改變有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)排便形態(tài)的改變有意外脫管的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)---低于機(jī)體需要量舒適的改變有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)39潛在并發(fā)癥---脂肪栓塞潛在并發(fā)癥---感染有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)有發(fā)生MODS的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥---脂肪栓塞潛在并發(fā)癥---感染有深靜脈血栓形成40

護(hù)理措施及評(píng)價(jià)

護(hù)理措施及評(píng)價(jià)41

護(hù)理診斷內(nèi)容1.9

P1：氣體交換受損—與肺功能受損、肺失宣降有關(guān)

I1：1.遵醫(yī)囑立即予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，血?dú)庑鼗颊吲浜厢t(yī)生置引流管，并做好相關(guān)護(hù)理。2.予患者床頭抬高30-45°，以利于患者呼吸。

3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征變化，尤其是呼吸的頻率、節(jié)律、深度的改變，及使用呼吸機(jī)情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

4.保持呼吸機(jī)管路通暢，防扭曲、受壓，及時(shí)傾倒管路內(nèi)的冷凝器積水。

5.根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整給氧濃度，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)。

6.根據(jù)需要吸痰，及時(shí)清除口鼻腔分泌物。1.25

01：患者氣管切開(kāi)，自主呼吸尚可。護(hù)理診斷內(nèi)容1.9P1：氣體交換受損—與肺功能受損、肺42

內(nèi)容1.9

P2：清理呼吸道無(wú)效—與顱腦外傷、肺挫傷致肺不布津，脾不運(yùn)化，正氣不足，咳痰無(wú)力有關(guān)I2：1.保持病室溫濕度適宜，空氣新鮮，避免異味刺激，每日室內(nèi)通風(fēng)1-2次，每次15-30分鐘。

2.保持氣道通暢，備吸痰器于床旁，嚴(yán)密觀察患者呼吸情況，如喘咳有痰，呼吸急促，應(yīng)立即吸痰，痰液粘稠時(shí)加強(qiáng)氣道濕化。

3.吸痰前要先給予純氧，每次吸痰時(shí)間<15秒，防止腦缺氧，注意無(wú)菌操作，觀察痰液的顏色、量、性質(zhì)，如有異常立即匯報(bào)醫(yī)師。

4.必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予化痰平喘等藥物，并觀察用藥后反應(yīng)，給予患者健脾利濕化痰之食品。1.27

O2：患者氣管切開(kāi)，不能自行咳痰內(nèi)容1.9P2：清理呼吸道無(wú)效—與顱腦外傷、肺挫傷致肺43

內(nèi)容1.9

P3：組織灌注量改變—與股骨干、骨盆骨折致失血過(guò)多有關(guān)I3：1.立即開(kāi)放兩條靜脈通道，必要時(shí)行中心靜脈穿刺置管2.行交叉配血，遵醫(yī)囑予紅細(xì)胞、血漿、膠體應(yīng)用3.密切觀察患者神志、瞳孔、體溫、脈搏、血壓、呼吸變化4.觀察每小時(shí)尿量，記錄患者24小時(shí)出入量變化，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生5.行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，必要時(shí)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)6.留置胃管，行胃腸減壓，觀察引流液的色、質(zhì)、量，監(jiān)測(cè)胃液PH值7.觀察末梢皮溫、顏色變化

1.20

O3：患者血壓117/68mmHg。內(nèi)容1.9P3：組織灌注量改變—與股骨干、骨盆骨折致失44

內(nèi)容1.9

P4意識(shí)障礙——與腦灌注改變，缺血缺氧有關(guān)I4

1.密切觀察患者病情變化，如神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸的變化，并做好詳細(xì)記錄。發(fā)生病情變化立即通知醫(yī)生，并積極配合搶救。2.入院時(shí)，給予腕帶應(yīng)用.并注明詳細(xì)信息，包括姓名、床號(hào)、診斷、有無(wú)過(guò)敏藥物等；使用床欄防止墜床。3.評(píng)估并監(jiān)測(cè)病人意識(shí)障礙程度，以GLS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記錄病人對(duì)外界刺激的反應(yīng)。4.用藥護(hù)理，使用脫水降顱壓的藥物時(shí)應(yīng)注意觀察尿量變化，定時(shí)檢測(cè)腎功能，使用甘露醇時(shí)靜滴速度宜快，甘油果糖速度宜慢。低溫腦保護(hù)需防止凍傷。

5.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，以預(yù)防壓瘡和墜積性肺炎，并保持肢體功能位。告知患者家

屬，可使用音樂(lè)等刺激療法促進(jìn)患者蘇醒。6.如出現(xiàn)意識(shí)障礙程度加深、血壓下降、肢冷、脈微欲絕者，可遵醫(yī)囑針刺人中、涌泉等穴.或用艾灸神闕，氣海，百會(huì)等穴以回陽(yáng)救逆。1.27

O4患者神志中度昏迷，GLS4分。內(nèi)容1.9P4意識(shí)障礙——與腦灌注改變，缺血缺氧有關(guān)45

內(nèi)容1.10P5：體溫過(guò)高—與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、感染有關(guān)。I5：1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，每4小時(shí)測(cè)量一次，物理降溫半小時(shí)監(jiān)測(cè)，并將體溫變化的情況匯報(bào)醫(yī)生。

2.使用冰帽冰毯降溫，應(yīng)注意防止凍傷。枕后及耳廓處皮膚予枕套或紗布

保護(hù)，潮濕時(shí)更換，與冰毯接觸處皮膚予床單保護(hù)，應(yīng)根據(jù)體溫情況及

時(shí)調(diào)整冰毯機(jī)參數(shù)

3.遵醫(yī)囑給藥，并根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整輸液速度，補(bǔ)充足夠的液體。4.必要時(shí)遵醫(yī)囑留取各標(biāo)本送培養(yǎng)，合理使用抗生素。5.在查明病原體時(shí)，需進(jìn)行呼吸道隔離和接觸隔離，予病人單獨(dú)病房。

6.患者出汗較多時(shí)，要及時(shí)擦干身上汗液，并更換床單，被套等，切勿受涼，注意保暖。1.23

O5：患者體溫在37℃左右內(nèi)容1.10P5：體溫過(guò)高—與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、感46

內(nèi)容1.10P6：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)—與氣血瘀滯、加之元?dú)馓撊酢⒌偷鞍子嘘P(guān)。I6：1.評(píng)估患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況，給予氣墊床應(yīng)用，骨突部位透明貼保護(hù)。2.病情急性期禁止翻身，可予每1-2小時(shí)氣墊床放氣、骶尾部按摩一次，待病

情穩(wěn)定時(shí)每1-2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔、方法正確，翻身后檢查患者

身下有無(wú)管道、渣屑、異物等，嚴(yán)防受壓。

3.出汗或便后及時(shí)清洗，減少不良刺激，大便后及時(shí)做好肛門(mén)及會(huì)陰部清潔，保持皮膚，床單清潔干燥。

4.氣管插管時(shí)，每個(gè)24-48小時(shí)，插管應(yīng)該從一側(cè)變換到另一側(cè)，避免下唇長(zhǎng)期受壓，保持插管周?chē)鷽](méi)有分泌物、枯痂。如不能按時(shí)拔管脫機(jī)，配合醫(yī)生行氣管切開(kāi)，并做好氣切口護(hù)理

內(nèi)容1.10P6：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)—與氣血瘀滯、加47

內(nèi)容

6.在血壓袖帶內(nèi)、腋窩、腹股溝、陰囊處皮膚給予紗布應(yīng)用，袖帶應(yīng)經(jīng)常更

換，四肢予枕頭抬高，雙足跟下應(yīng)用水袋，避免局部軟組織受損

7.改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。8.班班認(rèn)真交接患者的皮膚情況，并在護(hù)理單上及時(shí)準(zhǔn)確的記錄?！?.27

O6：患者皮膚良好內(nèi)容48

內(nèi)容1.10

P7：舒適的改變—與長(zhǎng)期臥床，疼痛有關(guān)I7：1.病房環(huán)境安靜安全，溫濕度適宜，避免不必要的聲光刺激。

2.做好病人日?；A(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理每天3次、會(huì)陰擦洗每天2次，保持頭面部清潔，病情穩(wěn)定時(shí)全身擦浴每天1次，每周洗頭一次。

3.協(xié)助病人翻身，每2小時(shí)1次,保持肢體功能位。

4.留置胃管，鼻飼流質(zhì)飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

5.失禁護(hù)理：留置導(dǎo)尿，并每周更換尿袋。及時(shí)清理患者大便，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，隨時(shí)更換污染的床單及被套。

5.隨時(shí)清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通暢。6.病情初期，患者意識(shí)程度未加重時(shí)，適當(dāng)予鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用7.定期評(píng)估拔管指征，及時(shí)拔管或行氣管切開(kāi)

8.注意防寒保暖，避免感受外邪。1.27

O7：患者臥床不起

內(nèi)容1.10P7：舒適的改變—與長(zhǎng)期臥床，疼痛有關(guān)49

內(nèi)容1.10P8：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量---與攝入不足，機(jī)體高消耗有關(guān)I8：1.病情急性期禁食，予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，留置胃管后遵醫(yī)囑予高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食及胃腸營(yíng)養(yǎng)液（百普利），保證每天熱量供應(yīng)，并做好鼻飼護(hù)理。

2.定時(shí)監(jiān)測(cè)患者白蛋白、血紅蛋白的水平

3.可予中藥湯劑以扶正祛邪，中藥湯劑宜溫服以免引起患者腹瀉、腹脹。

4.準(zhǔn)確記錄患者出入量,為醫(yī)師制定營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃提供依據(jù)。1.23

O8：白蛋白：35.17

g/L內(nèi)容1.10P8：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量---與攝入不50

內(nèi)容1.10

P9：排便形態(tài)的改變—與元?dú)馓撊?、絕對(duì)臥床有關(guān)I9：1.保持病室環(huán)境整潔，空氣清新。定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，去除病室內(nèi)不良?xì)馕丁?/p>

2.遵醫(yī)囑行留置導(dǎo)尿，密切觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量，選用適當(dāng)?shù)?/p>

皮膚消毒劑，每日做好會(huì)陰擦洗。

3.妥善固定留置尿管，避免尿管扭曲受壓，定期擠壓，保持尿液引流通暢，避免堵塞。

4.注意觀察患者排便情況。每次大便后及時(shí)清理，做好肛周護(hù)理?；颊弑忝貢r(shí)，遵醫(yī)囑按摩患者腹部或鼻飼中藥。5.保持床單位清潔干燥，污染被服及時(shí)更換，被單上墊護(hù)理床墊及軟紙。1.27

O9：患者保留導(dǎo)尿，大便失禁內(nèi)容1.10P9：排便形態(tài)的改變—與元?dú)馓撊?、絕對(duì)臥床51

內(nèi)容1.10P10：有意外脫管的危險(xiǎn)—與導(dǎo)管多、操作時(shí)保護(hù)不當(dāng)有關(guān)I10:1.各導(dǎo)管（氣管插管、胃管、尿管）均應(yīng)妥善固定，做好標(biāo)記并記錄刻度，隨時(shí)觀察標(biāo)記是否改變，做到班班交接，在翻身及各項(xiàng)治療時(shí)做好保護(hù)。2.患者急性期煩躁時(shí)遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑3.告知患者家屬保留各種管道的目的和重要行，取得理解，探視時(shí)做

好保護(hù)，防止脫管?！?.26

O10：患者未出現(xiàn)意外脫管內(nèi)容1.10P10：有意外脫管的危險(xiǎn)—與導(dǎo)管多、操作時(shí)52

內(nèi)容1.10

P11：有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)—與長(zhǎng)期臥床、創(chuàng)傷致血管損傷有關(guān)I11：1.定期監(jiān)測(cè)患者凝血功能。2.抬高下肢促進(jìn)靜脈回流，注意肢體保暖。3.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物，觀察穿刺部位有無(wú)出血

4.觀察肢體有無(wú)進(jìn)行性腫脹，皮溫情況，進(jìn)行兩側(cè)肢體對(duì)比5.避免靜脈壁再次損傷，防止感染6.予鼻飼低脂、高纖維素飲食，保持大便通暢

◆1.27

O11：無(wú)深靜脈血栓形成

內(nèi)容1.10P11：有深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)—與長(zhǎng)期臥床53

內(nèi)容1.10

P12：有發(fā)生MODS的危險(xiǎn)—與嚴(yán)重創(chuàng)傷致多器官功能受損有關(guān)I12：1.密切觀察患者病情，做好神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)、腎功能監(jiān)測(cè)2.根據(jù)醫(yī)囑補(bǔ)液，可在CVP指導(dǎo)下調(diào)整補(bǔ)液速度及量，避免發(fā)生肺水腫。

使用血管活性藥物按常規(guī)進(jìn)行。應(yīng)用利尿劑后觀察尿量變化,血壓過(guò)低時(shí)

不可使用。

3.嚴(yán)格記錄出入量。

4.準(zhǔn)備好搶救物品及藥品。5.防止感染,遵守?zé)o菌原則。

◆1.27

O12：患者未出現(xiàn)MODS

內(nèi)容1.10P12：有發(fā)生MODS的危險(xiǎn)—與嚴(yán)重創(chuàng)傷致54

內(nèi)容1.16

P13：潛在并發(fā)癥—脂肪栓塞（與長(zhǎng)骨粉碎性骨折有關(guān)）I13：1.加強(qiáng)生命體征的觀察，同時(shí)觀察神志，瞳孔的變化，并準(zhǔn)確記錄。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)搶救。2.嚴(yán)密觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、保持呼吸道通暢，若病人呼吸頻率在30次/分以上或8次/分以下，要立即檢查給氧裝置是否暢通，呼吸道是否通暢。

3.觀察皮膚色澤，檢查頸、前胸及腹部皮膚出血點(diǎn)是否消失，一般在1~3天內(nèi)完全消失，輕壓口唇、指甲時(shí)觀察蒼白區(qū)消失情況。蒼白區(qū)消失大于1s為微循環(huán)血流灌注不足或淤滯現(xiàn)象；小于1s則為病情好轉(zhuǎn)。4.觀察病人的出入量，每小時(shí)記錄尿量一次。

內(nèi)容1.16P13：潛在并發(fā)癥—脂肪栓塞（與長(zhǎng)骨粉碎性55

5.給予低脂飲食，禁食脂肪餐，昏迷病人應(yīng)禁食。6.在搬運(yùn)翻身，更換床單，皮膚護(hù)理時(shí)動(dòng)作須輕柔。特別是暫時(shí)制動(dòng)骨折的肢體，要避免局部按摩以防止患肢脂肪栓子繼續(xù)進(jìn)入體循環(huán)內(nèi)引起栓塞。7.經(jīng)常觀察傷肢血運(yùn)情況，及時(shí)處理過(guò)緊的包扎物，抬高腫脹肢體。8.加強(qiáng)口腔、會(huì)陰及皮膚護(hù)理，防止吸入性肺炎，泌尿系感染，褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生?！?.27O13：患者胸腹部出血點(diǎn)消退，呼吸及血氧飽和度正常。5.給予低脂飲食，禁食脂肪56

內(nèi)容1.23

P14：潛在并發(fā)癥：感染—與開(kāi)放性創(chuàng)傷、使用呼吸機(jī)、長(zhǎng)期臥床有關(guān)I14:1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，每4小時(shí)測(cè)量一次，物理降溫半小時(shí)監(jiān)測(cè)，并將體溫變化的情況匯報(bào)醫(yī)生，高熱持續(xù)不降，匯報(bào)醫(yī)生行靜脈血培養(yǎng)。

2.外傷處皮膚予清創(chuàng)縫合，定時(shí)更換敷料，常規(guī)肌注破傷風(fēng)類毒素

3.骨牽引處皮膚75%酒精滴針眼BID

4.加強(qiáng)氣道管理，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生5.留置尿管期間，做好會(huì)陰部護(hù)理，每天會(huì)陰擦洗3次6.患者腦脊液鼻漏，注意觀察液體的色質(zhì)量，保持鼻腔清潔，禁止在患側(cè)進(jìn)行任何操作7.留置中心靜脈導(dǎo)管期間，定時(shí)更換敷料，懷疑有感染時(shí)及時(shí)拔除8.在做各項(xiàng)侵入性操作時(shí)，嚴(yán)格按照無(wú)菌技術(shù)要求◆1.27O14：患者痰培養(yǎng)仍為金黃色葡萄球菌

內(nèi)容1.23P14：潛在并發(fā)癥：感染—與開(kāi)放性創(chuàng)傷、使57護(hù)理新進(jìn)展

亞低溫腦保護(hù)的應(yīng)用與護(hù)理護(hù)理新進(jìn)展58

亞低溫治療的適應(yīng)癥與禁忌癥重型(GLS6-8分)和特重型(GLS3-5分)顱腦損傷病人廣泛性腦挫裂傷、腦水腫原發(fā)性和繼發(fā)性腦干傷難以控制的顱內(nèi)高壓中樞性高熱所有原因的心肺復(fù)蘇術(shù)后的患者適應(yīng)癥禁忌癥多臟器功能衰竭嚴(yán)重心臟病休克顱內(nèi)血腫高齡患者慎用亞低溫治療的適應(yīng)癥與禁忌癥重型(GLS6-8分)和特重型59

亞低溫腦保護(hù)的降溫方法

全身亞低溫腦保護(hù)

體外循環(huán)亞低溫腦保護(hù)

血管內(nèi)灌注亞低溫腦保護(hù)

病灶側(cè)頭顱亞低溫腦保護(hù)亞低溫腦保護(hù)的降溫方法全身亞低溫腦保護(hù)60

全身亞低溫腦保護(hù)

采用全身表面物理降溫使體溫下降，進(jìn)而降低腦組織溫度，保護(hù)腦細(xì)胞。臨床應(yīng)用最廣泛。方法：早期采用冰塊降溫、冷水浸浴、毛巾濕敷加風(fēng)扇降溫，冰毯機(jī)的應(yīng)用。優(yōu)點(diǎn)：可將病人溫度降到設(shè)定值，自動(dòng)維持制定時(shí)間，撤除后，病人體溫自主恢復(fù)。缺點(diǎn)：毯面和病人接觸面積?。s體表的30％），熱交換效率低；達(dá)到治療溫度所需時(shí)間長(zhǎng)；體表冷熱不均勻易致寒顫；難以控制復(fù)溫速度及復(fù)溫中的病情反跳等。美國(guó)：循環(huán)液體為水，熱交換片為多片設(shè)計(jì)，分別包裹患者軀干、四肢進(jìn)行降溫，總面積達(dá)40％體表面積。表層為水凝膠層，可以更好的與皮膚接觸。以色列：是目前最安全、最精確的體溫控制系統(tǒng)之一，用于手術(shù)室、急診室和ICU。可控制病人體溫于30～40℃的任意溫度。循環(huán)液體為水，降溫服材料柔軟而有彈性，接觸高達(dá)85％體表面積，降溫速度均勻，溫度控制精確，主動(dòng)控制病人復(fù)溫。全身亞低溫腦保護(hù)

采用全身表面物理降溫使體溫61

體外循環(huán)亞低溫腦保護(hù)

最早用于心臟外科手術(shù)中，近年來(lái)在顱腦創(chuàng)傷救治中也得到應(yīng)用。原理：是將血液引到體外進(jìn)行降溫／復(fù)溫優(yōu)點(diǎn)：降溫迅速、效果確實(shí)，而且結(jié)合血濾技術(shù)清除血液內(nèi)的有害物質(zhì)。維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，更好地治療腦水腫。缺點(diǎn)：設(shè)備和準(zhǔn)備復(fù)雜，有創(chuàng)傷，副作用大。需要在大型醫(yī)療中心進(jìn)行。體外循環(huán)亞低溫腦保護(hù)

最早用于心臟外科手術(shù)中，近年來(lái)在顱腦62

血管內(nèi)灌注亞低溫腦保護(hù)近幾年才應(yīng)用到臨床。原理：采用介入方法將溫度控制導(dǎo)管插入人體動(dòng)脈血管內(nèi)，直接對(duì)血液進(jìn)行降溫／復(fù)溫。特點(diǎn)：降溫迅速可靠，創(chuàng)傷較體外循環(huán)降溫小。血管內(nèi)灌注亞低溫腦保護(hù)近幾年才應(yīng)用到臨床。63

病灶側(cè)頭顱亞低溫腦保護(hù)

病灶側(cè)頭顱外亞低溫腦保護(hù)：冰帽，降溫頭盔

病灶側(cè)頭顱內(nèi)亞低溫腦保護(hù)：硬膜下腔內(nèi)灌注冷無(wú)菌生理鹽水。病灶側(cè)頭顱亞低溫腦保護(hù)

病灶側(cè)頭顱外亞低溫腦保護(hù)：64

亞低溫腦保護(hù)的護(hù)理使用降溫毯的護(hù)理在治療過(guò)程中根據(jù)情況毯子可置于患者身下或身上，需迅速升溫或降溫時(shí)，可將兩條毯子連接于一臺(tái)機(jī)器。放于頭胸之間。至少每20min或遵醫(yī)囑檢查患者體溫及與毯子接觸部位的皮膚情況。保持患者與毯子接觸部位體表及毯子干燥。使用探頭時(shí)牢固固定，并使用探頭保護(hù)套以防交叉感染。體溫監(jiān)測(cè)

直接測(cè)溫：腦溫間接測(cè)溫：口腔溫度、鼓膜溫度、直腸溫度、膀胱溫度等，以肛溫為準(zhǔn)，將冰毯機(jī)的體溫探頭插入肛內(nèi)6～10cm并固定，每30min監(jiān)測(cè)記錄1次，嚴(yán)禁忽高忽低。高熱時(shí)降溫一般要經(jīng)過(guò)2～4h可使體溫降到38℃，降溫速度以每小時(shí)0.5℃～1℃為宜，降溫過(guò)快會(huì)使患者感到寒戰(zhàn)，顱內(nèi)壓增高，甚至室顫。亞低溫腦保護(hù)的護(hù)理使用降溫毯的護(hù)理在治療過(guò)程中根據(jù)情況毯子65

病情觀察保持平均動(dòng)脈壓在80mmHg以上瞳孔的大小及對(duì)光反射皮膚有無(wú)壓瘡、凍傷口唇、指甲有無(wú)紫紺等缺氧表現(xiàn)血氧飽和度需在95％以上動(dòng)態(tài)心電圖等復(fù)溫原則

先停用冰毯機(jī)，然后撤去大動(dòng)脈處的冰塊，最后逐步停用冬眠藥物，讓體溫自然恢復(fù)，自然回升，以每4h平均升高1℃為宜，使整個(gè)復(fù)溫過(guò)程持續(xù)12h以上，體溫37℃左右為宜。復(fù)溫過(guò)快易引起缺氧、心律失常、腦水腫、休克等并發(fā)癥，冰帽可適當(dāng)延長(zhǎng)使用時(shí)間（達(dá)2周左右）。如體溫不能自然復(fù)溫，可適當(dāng)采取保溫措施，室溫保持在25℃～26℃。病情觀察保持平均動(dòng)脈壓在80mmHg以上復(fù)溫原66

環(huán)境要求

病房需保持安靜清潔，避光，有空調(diào)設(shè)備，最好為單人間，室溫根據(jù)降溫和復(fù)溫的要求調(diào)節(jié)在18℃～26℃之間，相對(duì)濕度55％～60％，每日病房要空氣消毒及物表消毒一次，減少探視，避免嘈雜。環(huán)境要求病房需保持安靜清潔，避光，有空67

人工氣道護(hù)理

冬眠藥物中的異丙嗪具有明顯的抗組胺作用，可使呼吸道分泌物便粘稠，若在治療過(guò)程中患者出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、吸氣“三凹征”，呼吸機(jī)高壓報(bào)警頻繁，聽(tīng)診氣道有痰鳴音，提示呼吸道阻塞，應(yīng)重視人工氣道的護(hù)理：及時(shí)濕化吸痰，定時(shí)翻身叩背，保持呼吸道通暢；嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。營(yíng)養(yǎng)供給

給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，鼻飼流質(zhì)溫度以30℃～32℃為宜，即低于患者當(dāng)時(shí)體溫。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

患者應(yīng)取平臥位，做好病人的口腔護(hù)理、眼部護(hù)理、皮膚護(hù)理及泌尿系護(hù)理等，嚴(yán)防護(hù)理并發(fā)癥。人工氣道護(hù)理冬眠藥物中的異丙嗪具有明68

謝謝謝謝69護(hù)理查房護(hù)理查房70目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項(xiàng)5查房的指導(dǎo)思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意71基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過(guò)程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評(píng)價(jià)護(hù)理程序最基本最主要的方法?；靖拍钭o(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的72“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問(wèn)題為中心”的護(hù)理查房“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房指導(dǎo)思想“以問(wèn)73護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級(jí)護(hù)理人員的重要手段。護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方74護(hù)理查房的意義對(duì)病人來(lái)說(shuō)，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對(duì)護(hù)士來(lái)說(shuō)，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識(shí)的興趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開(kāi)展。對(duì)護(hù)理管理者來(lái)說(shuō)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問(wèn)題的能力。護(hù)理查房的意義對(duì)病人來(lái)說(shuō)，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。751、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃和健康計(jì)劃的制定及其實(shí)施效果等。2、重點(diǎn)查房?jī)?nèi)容：如臨床罕見(jiàn)的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開(kāi)展等。3、檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實(shí)情況等。

護(hù)理查房的內(nèi)容1、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料76護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房

主題性護(hù)理行政查房

案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房對(duì)比性護(hù)理查房評(píng)價(jià)性護(hù)理查房

個(gè)案護(hù)理查房

以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理查房方法案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房77查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形78按性質(zhì)和作用分類護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

按性質(zhì)和護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理業(yè)務(wù)79護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的80護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)士長(zhǎng)總值班查房護(hù)士長(zhǎng)每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房

護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)理行政查房81護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽越鉀Q問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實(shí)行互動(dòng)查房。要多樣化，有提問(wèn)、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理落實(shí)情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護(hù)理業(yè)務(wù)查房82制定查房計(jì)劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時(shí)限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定查房計(jì)劃查房前資料的收集查房人員組成查房時(shí)限物品準(zhǔn)83查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點(diǎn)的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個(gè)方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)84制定查房計(jì)劃制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點(diǎn)，護(hù)士長(zhǎng)選出幾個(gè)方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計(jì)劃85物品準(zhǔn)備查房車(chē)放有查房需用物品，如病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。物品?zhǔn)備查房車(chē)放有查房需用物品，如病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、壓舌86查房人員組成

有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)護(hù)生等人員組成。護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員、科護(hù)士長(zhǎng)或有護(hù)理部安排相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護(hù)理查房考核，要有考核小組成員參加。查房人員組成有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生87查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部人員；左側(cè)：責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組長(zhǎng)、高級(jí)職稱護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士；床尾：配合護(hù)士。查房人員站位以病人臥位分，右側(cè)：主查人、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部人員；88查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在20-40分鐘，不超過(guò)60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)。查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定，每位病人的查房時(shí)間一般在289查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說(shuō)明查房的形式、目的及需要重點(diǎn)討論、解決的問(wèn)題。（主查人為護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)或高級(jí)中級(jí)職稱的護(hù)理業(yè)務(wù)骨干）責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情況。重點(diǎn)說(shuō)明病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷（問(wèn)題）、診斷依據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及需要討論解決的問(wèn)題。主查人評(píng)估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和病歷記錄情況，詢問(wèn)病人重要病史并進(jìn)行護(hù)理體檢。查房程序到病人床旁，按規(guī)定排列，主查人說(shuō)明查房的形式、目的及90病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理是否到位（包括病人床鋪衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生）病人對(duì)健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護(hù)理需求和護(hù)理問(wèn)題病人對(duì)責(zé)任護(hù)士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容91評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提出的護(hù)理問(wèn)題，有導(dǎo)向的組織護(hù)士或護(hù)生進(jìn)行討論，同時(shí)進(jìn)行講解和提問(wèn)。根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)：護(hù)理問(wèn)題是否確切，護(hù)理計(jì)劃是否符合病人實(shí)際，修訂是否及時(shí)，護(hù)理措施是否得當(dāng)，護(hù)理效果是否有效，健康教育是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。同時(shí)評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士的工作情況。評(píng)價(jià)和指導(dǎo)主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任92評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解決的問(wèn)題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)潛在的、可能發(fā)生的護(hù)理問(wèn)題。同時(shí)針對(duì)該疾病介紹國(guó)內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展及動(dòng)態(tài)。評(píng)價(jià)和指導(dǎo)指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，提出下一步重點(diǎn)解93查房總結(jié)簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段需要解決的護(hù)理問(wèn)題、需要病人及家屬共同參與的活動(dòng)、查房中對(duì)護(hù)士的要求以及改進(jìn)措施和病人今后的護(hù)理重點(diǎn)等。查房總結(jié)簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)此次查房效果，并予以護(hù)理指導(dǎo)，包括病人現(xiàn)階段94英語(yǔ)護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

英語(yǔ)護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查95中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudy，CBS）、以問(wèn)題為基礎(chǔ)（problembasedlearning，PBL）、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房，旨在培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合水平。

中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（cas96中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力，鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達(dá)能力和人際交往能力。作用是對(duì)帶教老師提出了更高的要求，激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心，老師為引導(dǎo)，以小組討論為97中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師參加，由老師確定查房病人。從實(shí)習(xí)小組中抽一名護(hù)生主持，責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病例。其余護(hù)生根據(jù)匯報(bào)的病情、護(hù)理診斷及措施進(jìn)行討論，或糾正或補(bǔ)充。主持護(hù)生將準(zhǔn)備好的問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，使其掌握相關(guān)理論知識(shí)。帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向，就知識(shí)的深度和廣度給予指導(dǎo)，對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)發(fā)言。

中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師參加，由老師確定查房病人。98舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列腺增生的定義和查房目的；2、責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病歷；3、主查護(hù)生對(duì)病人進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估后與其它護(hù)生共同討論與病人有關(guān)的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理要點(diǎn)，同時(shí)提問(wèn)有關(guān)問(wèn)題；4、護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師給予補(bǔ)充、指導(dǎo)；5、主查護(hù)生總結(jié)。舉例：良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持，介紹良性前列99按護(hù)理查房的內(nèi)容分類

個(gè)案查房

重危急救查房

整體護(hù)理查房

護(hù)理管理查房

護(hù)理科研查房

健康教育查房

護(hù)理技術(shù)查房

典型病例查房

按護(hù)理查房的個(gè)案查房重危急救查房整體護(hù)理查房護(hù)理管理查100健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進(jìn)行，總時(shí)間安排在30-40min。查房前先確定專題，挑選2-3名經(jīng)驗(yàn)豐富、交流技巧好、講解示范能力強(qiáng)的護(hù)士。具體做法：由責(zé)任組長(zhǎng)主持，責(zé)任護(hù)士按事先準(zhǔn)備的范圍，從疾病的病因、病理、生理、治療、護(hù)理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面，向患有同類疾病的患者及家屬進(jìn)行全面講解，并實(shí)行護(hù)士、患者和家屬互動(dòng)，之后由責(zé)任組長(zhǎng)講評(píng)，以加深印象。主要目的是增進(jìn)患者對(duì)疾病治療和護(hù)理常識(shí)的了解，并鍛煉護(hù)士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在101護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，按操作程序，邊講邊做，反復(fù)操作使低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士熟練掌握。操作過(guò)程中體現(xiàn)整體護(hù)理模式，有針對(duì)性的進(jìn)行講解，提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時(shí)，邊操作邊講解，詳細(xì)介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)及意義等，是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法，102護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為查房?jī)?nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時(shí)采取理論聯(lián)系實(shí)際的方法，講解操作程序、注意事項(xiàng)及管理方法。查房過(guò)程中要進(jìn)行必要的提問(wèn)，以培養(yǎng)護(hù)士善于動(dòng)腦、勤于思考的良好習(xí)慣。護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持，通常以一種本103舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的；2、護(hù)士（生）簡(jiǎn)單匯報(bào)病歷；3、帶教老師評(píng)估病人情況，提問(wèn)一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項(xiàng)及問(wèn)題；4、帶教老師示教操作步驟；5、護(hù)士（生）提問(wèn)題請(qǐng)老師給予回答；6、總結(jié)。舉例：持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增104科內(nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房全院查房按組織形式分類105科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。一級(jí)查房指責(zé)任護(hù)士查房，對(duì)所負(fù)責(zé)病人按護(hù)理程序每日1次或2次評(píng)估病人的主要護(hù)理問(wèn)題。二級(jí)查房專業(yè)組長(zhǎng)查房，每周組長(zhǎng)帶領(lǐng)管床護(hù)士對(duì)病人查房1次.三級(jí)查房護(hù)士長(zhǎng)查房，每周1-3次，危重特殊病例隨時(shí)查。內(nèi)容：包括病人身心評(píng)估符合率，護(hù)理診斷或問(wèn)題及護(hù)理目標(biāo)的確切率，護(hù)理措施到位率及合格率，健康教育覆蓋率和合格率病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度?？苾?nèi)查房目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。106查房注意事項(xiàng)

重視人的特性即整體性自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語(yǔ)言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項(xiàng)重視人的特性即整體性自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備科學(xué)107

護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不斷拓寬，從單病種到整體護(hù)理再到科研課題的查房不斷深入，今后我們要提高護(hù)理查房的科技含量，要強(qiáng)化信息意識(shí)，學(xué)會(huì)利用信息追蹤國(guó)際、國(guó)內(nèi)最新進(jìn)展，達(dá)到信息資源共享，從而提高我院的護(hù)理查房水平，與大家共勉！護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化，內(nèi)涵也在不108ThankYou!謝謝！ThankYou!www.themegallery.co109三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理

查房示例三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理查房示例110

三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評(píng)價(jià)性查房三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房111三級(jí)護(hù)理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見(jiàn)病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的問(wèn)題及工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房.112三級(jí)護(hù)理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護(hù)生選擇一種典型病例或問(wèn)題為重點(diǎn)而進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房.113三級(jí)護(hù)理查房--常規(guī)評(píng)價(jià)性查房.

是通過(guò)檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況,如護(hù)理措施的落實(shí)、護(hù)理效果等,從而改進(jìn)護(hù)理方法,提高護(hù)理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護(hù)理查房三級(jí)護(hù)理查房.114

三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按護(hù)理能級(jí)分類三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長(zhǎng)/高年資護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房按護(hù)理能級(jí)分類三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士115

三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，使患者得到及時(shí)、有效、安全的高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問(wèn)題，116

查房對(duì)象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭／書(shū)面通知病重／病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房.1、新收危重患者117

查房對(duì)象.

5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊?、治療效果不理想，存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者118

三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療問(wèn)題時(shí)不在患者床邊討論，可以選在示教室進(jìn)行討論。﹡分管責(zé)任護(hù)士:查房至少2次/班﹡護(hù)理組長(zhǎng)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士:2次/周﹡護(hù)士長(zhǎng):至少1次/周三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡分管責(zé)任護(hù)119三級(jí)查房的組織

查房前準(zhǔn)備.物品準(zhǔn)備：病歷、血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽(tīng)診器及?？铺厥鈾z查用品電筒、皮尺、文書(shū)等病人準(zhǔn)備：參照“查房對(duì)象”護(hù)士準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備

三級(jí)查房的組織查房前.物品準(zhǔn)備：120

查房程序.聽(tīng)：初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)*患者病情*闡述主要護(hù)理問(wèn)題*護(hù)理措施及實(shí)施效果*護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決的護(hù)理問(wèn)題時(shí)間為約5min三級(jí)查房的組織查房.聽(tīng)：初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長(zhǎng)、時(shí)間為約5min三級(jí)查房的121

查房程序.查：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)初級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病情進(jìn)行補(bǔ)充*對(duì)患者進(jìn)行?？谱o(hù)理查體*詢問(wèn)、核實(shí)初級(jí)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理評(píng)估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí)情況*點(diǎn)評(píng)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量三級(jí)查房的組織查房.查：三級(jí)查房的組織122

查房程序.講：*高級(jí)責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長(zhǎng)分析病情*就病例護(hù)理的關(guān)鍵問(wèn)題向初級(jí)責(zé)任護(hù)士提問(wèn)*對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)*對(duì)病情觀察、護(hù)理措施、疑難問(wèn)題提出指導(dǎo)性意見(jiàn)三級(jí)查房的組織查房.講：三級(jí)查房的組織123

查房程序.總結(jié)：*護(hù)士長(zhǎng)（或?qū)？谱o(hù)士）歸納、總結(jié)病例的護(hù)理特點(diǎn)*結(jié)合病例評(píng)價(jià)初級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路*糾正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施*結(jié)合病例講解國(guó)內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展與前沿信息，重點(diǎn)提示病例的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見(jiàn)和建議三級(jí)查房的組織查房.總結(jié)：三級(jí)查房的組織124

查房程序.記錄：*記錄人：查房者[護(hù)士長(zhǎng)（或?qū)？谱o(hù)士）/高級(jí)責(zé)任護(hù)士]*內(nèi)容：查房時(shí)對(duì)該病例提出的護(hù)理措施要點(diǎn)，客觀記錄在護(hù)理記錄中*形式：“護(hù)士長(zhǎng)查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士查房”，并簽名三級(jí)查房的組織查房.記錄：三級(jí)查房的組織125ICU顱腦損傷護(hù)理查房匯報(bào)課件126

腦血管疾病是目前人類三大死因之一，全球每年有460萬(wàn)人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中)，中國(guó)每年死于腦中風(fēng)者有160萬(wàn)之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床上有時(shí)不易區(qū)分，故統(tǒng)稱為腦梗塞。ICU顱腦損傷護(hù)理查房匯報(bào)課件127腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）腦梗塞（內(nèi)科護(hù)理查房）128基本資料

患者女性，66歲，文盲，家庭主婦，已婚，育有2子1女?；举Y料

129主訴突發(fā)言語(yǔ)不清，左側(cè)肌體乏力3天。主訴130現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，上肢不能活動(dòng)，下肢能平移，無(wú)四肢抽搐。有大小便失禁，無(wú)神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車(chē)送入科室。神志嗜睡，兩側(cè)瞳孔對(duì)稱，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力Ⅲ級(jí)。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，大便秘結(jié)，尾骶部皮膚完整。T：37.0℃、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級(jí)護(hù)理，鼻飼流質(zhì)，3升/分鼻塞給氧，甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治理。于12日晚21：00示氧分壓低加用50%面罩給氧，并于21號(hào)停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護(hù)Ⅱ級(jí)。22日神志轉(zhuǎn)清，但是反應(yīng)遲鈍?，F(xiàn)病史131既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動(dòng)遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過(guò)敏史。既往史

132功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無(wú)飲酒、吸煙病史。無(wú)吸毒史?，F(xiàn)神志嗜睡。營(yíng)養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時(shí)食欲欠佳，以米食為主，住院來(lái)以鼻飼流質(zhì)，以至進(jìn)食量少。排泄型態(tài)：平時(shí)小便正常，大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿，大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)133功能性健康型態(tài)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)：平時(shí)體力下降，無(wú)參加體育鍛煉，予室內(nèi)活動(dòng)居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點(diǎn)入睡，早上5:30起床，無(wú)午睡習(xí)慣。入院來(lái)神志嗜睡。認(rèn)知—感知型態(tài)：患者聽(tīng)力，視力正常，無(wú)感知異常。目前對(duì)疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺(jué)差，神志嗜睡，肢體活動(dòng)障礙。功能性健康型態(tài)134功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：溝通有障礙，言語(yǔ)不清。家庭主要成員，子女均體健，家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：丈夫已故11年，育2子1女。應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問(wèn)題時(shí)多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。價(jià)值—信仰型態(tài)：患者信仰佛教。功能性健康型態(tài)135家屬健康史父母均故，1姐1妹均體健，育有2子1女，體健。家屬健康史136心理社會(huì)史

家庭關(guān)系和睦，丈夫已故，子女孝順，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。心理社會(huì)史

137客觀資料頭顱+胸部CT（7-10號(hào)）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右頂顳梗塞灶，升主動(dòng)脈跟部增粗，心臟增大。心電圖（18號(hào)）：竇性心律，T波改變，房性早搏。頭顱CT（7-22號(hào)）：皮層下動(dòng)脈硬化性腦病，右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次（7-19號(hào)）：銅綠假單胞菌；副流感嗜血桿菌Ⅲ；干燥棒桿菌?？陀^資料138客觀資料電解質(zhì)（12號(hào)）：鉀：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。電解質(zhì)（13號(hào)）：鉀：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血?dú)夥治觯?2號(hào)）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血?dú)夥治觯?3號(hào)）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血?dú)夥治觯?4號(hào)）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血?dú)夥治觯?8號(hào)）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血?dú)夥治觯?9號(hào)）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362?？陀^資料139主要的護(hù)理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量排尿異常-留置導(dǎo)尿皮膚完整性受損的危險(xiǎn)便秘軀體移動(dòng)障礙主要的護(hù)理診斷140調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢?，F(xiàn)患者生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：生命體征141低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善1）保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。3）及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意SaO2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療?，F(xiàn)患者無(wú)咳嗽咳痰，聽(tīng)診肺部無(wú)明顯濕羅音。低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人的呼吸型態(tài)改善142營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識(shí)清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)?；颊攥F(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病143排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：置管期間無(wú)尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無(wú)菌操作下更換引流管QD，會(huì)陰消毒QD。3）指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力?；颊呷杂诹糁脤?dǎo)尿，定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，尿色清，無(wú)尿路感染排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：144皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。患者皮膚完整無(wú)破損皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破145便秘：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次1）行順時(shí)針腹部按摩。2）定時(shí)鼻飼溫開(kāi)水。3）指導(dǎo)用開(kāi)塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。現(xiàn)患者在開(kāi)塞露輔助下每天排便一次。便秘：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-146軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）意識(shí)恢復(fù)后鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)?，F(xiàn)患者肢體肌力無(wú)明顯改善軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：病人軀147謝謝！謝謝！148護(hù)理查房護(hù)理查房149目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項(xiàng)5查房的指導(dǎo)思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意150基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過(guò)程，是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段，是評(píng)價(jià)護(hù)理程序最基本最主要的方法。基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中，護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的151“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問(wèn)題為中心”的護(hù)理查房“以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房指導(dǎo)思想“以問(wèn)152護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方案，觀察護(hù)理效果；檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)調(diào)整，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)；可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作，是培養(yǎng)各級(jí)護(hù)理人員的重要手段。護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況，制定合理的護(hù)理方153護(hù)理查房的意義對(duì)病人來(lái)說(shuō)，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對(duì)護(hù)士來(lái)說(shuō)，能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識(shí)的興趣，提高運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式，能促進(jìn)護(hù)理科研的開(kāi)展。對(duì)護(hù)理管理者來(lái)說(shuō)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問(wèn)題的能力。護(hù)理查房的意義對(duì)病人來(lái)說(shuō)，能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。1541、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料、評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃和健康計(jì)劃的制定及其實(shí)施效果等。2、重點(diǎn)查房?jī)?nèi)容：如臨床罕見(jiàn)的病例，特殊危重病例，復(fù)雜大手術(shù)，新業(yè)務(wù)新技術(shù)開(kāi)展等。3、檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況，危重病人護(hù)理，健康教育落實(shí)情況等。

護(hù)理查房的內(nèi)容1、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房，如收集病人的健康資料155護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房

主題性護(hù)理行政查房

案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房對(duì)比性護(hù)理查房評(píng)價(jià)性護(hù)理查房

個(gè)案護(hù)理查房

以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理查房方法案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房156查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形157按性質(zhì)和作用分類護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

按性質(zhì)和護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理業(yè)務(wù)158護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的檢查，內(nèi)容包括：各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行；醫(yī)囑的執(zhí)行；護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě)；急救藥品、設(shè)備的管理與使用；消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施；病房管理；基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況，加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的159護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)士長(zhǎng)總值班查房護(hù)士長(zhǎng)每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房

護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)理行政查房160護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下，以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論，并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式，實(shí)行互動(dòng)查房。要多樣化，有提問(wèn)、回答和補(bǔ)充，大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理；檢查基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理落實(shí)情況；結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護(hù)理業(yè)務(wù)查房161制定查房計(jì)劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時(shí)限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定查房計(jì)劃查房前資料的收集查房人員組成查房時(shí)限物品準(zhǔn)162查房前資料的收集

病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士共同商討，確定查房病種。查房要點(diǎn)的確定與收集：確定查房病種后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理，根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定出某個(gè)方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集：查房前一周(2-3天），護(hù)163制定查房計(jì)劃制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃，查房前一周（2-3天），根據(jù)確定的查房要點(diǎn)，護(hù)士長(zhǎng)選出幾個(gè)方面的討論議題，分配給科室護(hù)士，每人一題，大家分別查閱資料，收集信息。制定查房計(jì)劃164物品準(zhǔn)備查房車(chē)放有查房需用物品，如病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)？茖Ｓ梦锲返?，至于床尾。物?/p>