腎血管性高血壓的診斷與治療課件整理

腎血管性高血壓的診斷與治療腎血管性高血壓的診斷與治療1（優(yōu)選）腎血管性高血壓的診斷與治療（優(yōu)選）腎血管性高血壓的診斷與治療2基本概念基本概念3基本概念常見病因常見類型基本概念4基本概念指一側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支阻塞、狹窄病變造成腎灌注壓下降，出現(xiàn)動脈高壓。在繼發(fā)性高血壓中最多見，報(bào)道占高血壓0.2%10%不等。(王海燕《腎臟病學(xué)》第三版)基本概念指一側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支阻塞、狹窄病變造成腎灌注5基本概念當(dāng)腎動脈狹窄，管腔橫斷面減少50%以上，血流量和平均壓開始下降。通常認(rèn)為腎動脈狹窄>50％才有血流動力學(xué)意義，≥70％會引起腎血管性高血壓?；靖拍町?dāng)腎動脈狹窄，管腔橫斷面減少56常見病因動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（atheroscleroticrenalarterystenosisARAS）（71.1％）大動脈炎（Takayasudisease）（20.8％）纖維肌性發(fā)育不良（fibromusculardysplasiaFMD）（5－10％）常見病因動脈粥樣硬化性腎7腎動脈瘤、動脈栓塞、先天性或創(chuàng)傷性動靜脈瘺、創(chuàng)傷引起的階段性動脈梗阻、嗜鉻細(xì)胞瘤壓迫腎動脈、轉(zhuǎn)移瘤壓迫腎動脈主動脈縮窄、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。其他少見原因腎動脈瘤、動脈栓塞、先天性或創(chuàng)傷性動其他少見原因8優(yōu)點(diǎn)敏感性和特異性分別為94100％和9399％，對腎動脈近端狹窄診斷效果較好。動脈硬化男性病人多見；延及分支，血管呈多發(fā)性和串珠樣改變。發(fā)病年齡輕，青年發(fā)病常小于30歲。②合并進(jìn)展性慢性腎臟疾病的雙側(cè)RAS或孤立腎的RAS患者；當(dāng)腎動脈狹窄，管腔橫斷面減少50%以上，血流量和平均壓開始下降。卡托普利腎動態(tài)顯像（captoprilrenalscintigraphy,CRS）敏感性和特異性分別為7192％和7298.卡托普利腎動態(tài)顯像（captoprilrenalscintigraphy,CRS）敏感性和特異性分別為7192％和7298.腎血管性高血壓的診斷與治療反復(fù)發(fā)作的慢性心力衰竭或肺水腫。②合并進(jìn)展性慢性腎臟疾病的雙側(cè)RAS或孤立腎的RAS患者；反復(fù)發(fā)作的慢性心力衰竭或肺水腫。缺點(diǎn)準(zhǔn)確性不穩(wěn)定，與操作者的技術(shù)密切相關(guān)，此外，受患者體位及腸氣等影響。在我國，80年代以前2/3的患者為大動脈炎和纖維肌性發(fā)育不全，90年代以后動脈粥樣硬化成為主要病因。不明原因腎衰，尿常規(guī)正常，特別是老年人。一側(cè)腎臟萎縮或兩側(cè)腎臟長徑相差1.不明原因腎衰，尿常規(guī)正常，特別是老年人。反復(fù)發(fā)生的肺水腫且不能用心功能不全來解釋。常見類型ARAS:動脈粥樣硬化斑塊形成，多見于老年男性，常位于腎動脈起始部，阻塞開口處或血管的近端，在動脈內(nèi)膜形成大小、長短不一的粥樣斑塊，偏心性多見,多累及雙側(cè)。優(yōu)點(diǎn)敏感性和特異性分別為94100％和9399％，對腎動脈近9腎血管性高血壓的診斷與治療課件整理10FMD

:纖維肌性發(fā)育不全，多見于青年女性，常發(fā)生于腎動脈中段或遠(yuǎn)側(cè)1/3處，常延及分支，血管呈多發(fā)性和串珠樣改變。FMD:纖維肌性發(fā)育不全，多見于青年女11流行病學(xué)流行病學(xué)12在歐美，RVH患者中2/3是因動脈硬化所致。在我國，80年代以前2/3的患者為大動脈炎和纖維肌性發(fā)育不全，90年代以后動脈粥樣硬化成為主要病因。在歐美，RVH患者中2/3是因動脈硬化所致。13>50歲，腎動脈狹窄的原因主要是粥樣硬化斑塊形成。青年組(<30歲)，最常見的原因是纖維肌性發(fā)育不全及大動脈炎。動脈硬化男性病人多見；纖維肌性發(fā)育不全、大動脈炎則女性病人較多，約與男性之比為31。>50歲，腎動脈狹窄的原因主要是粥樣硬化斑塊形成。14臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)15優(yōu)點(diǎn)敏感性和特異性分別為94100％和9399％，對腎動脈近端狹窄診斷效果較好。造影指征臨床有腎血管性高血壓，缺血性腎病，不穩(wěn)定心絞痛，三者之一存在加上以下條件之一1、非侵入性檢查提示一側(cè)腎動脈狹窄>50％，或者有明顯血流動力學(xué)改變；腹部、腰背部可聞及血管雜音。（優(yōu)選）腎血管性高血壓的診斷與治療大動脈炎（Takayasudisease）（20.一側(cè)腎臟萎縮或兩側(cè)腎臟長徑相差1.通常認(rèn)為腎動脈狹窄>50％才有血流動力學(xué)意義，≥70％會引起腎血管性高血壓。優(yōu)點(diǎn)可以明確腎動脈狹窄的存在（包括可以觀察狹窄遠(yuǎn)端及側(cè)枝循環(huán)的建立）?；靖拍睿▋?yōu)選）腎血管性高血壓的診斷與治療鉻細(xì)胞瘤壓迫腎動脈、轉(zhuǎn)移瘤壓迫腎動脈反復(fù)發(fā)作的慢性心力衰竭或肺水腫。不明原因腎衰，尿常規(guī)正常，特別是老年人。近期穿刺部位出血，腎動脈撕裂，腎動脈血栓形成，造影劑腎病以及膽固醇結(jié)晶栓塞等。一側(cè)腎臟萎縮或兩側(cè)腎臟長徑相差1.指一側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支阻塞、狹窄病變造成腎灌注壓下降，出現(xiàn)動脈高壓。不明原因腎衰，尿常規(guī)正常，特別是老年人。當(dāng)腎動脈狹窄，管腔橫斷面減少50%以上，血流量和平均壓開始下降。經(jīng)3種降壓藥足量、正規(guī)治療后仍難以控制的高血壓?？ㄍ衅绽I動態(tài)顯像（captoprilrenalscintigraphy,CRS）敏感性和特異性分別為7192％和7298.發(fā)病年齡輕，青年發(fā)病常小于30歲。有家族史者相對少見。經(jīng)3種降壓藥足量、正規(guī)治療后仍難以控制的高血壓。不明原因腎衰，尿常規(guī)正常，特別是老年人。以下情況需警惕優(yōu)點(diǎn)敏感性和特異性分別為94100％和9399％，對腎動脈近1616％冠心病患者伴有ARAS。伴發(fā)周圍血管病變(主要包括靜脈曲張、精索靜脈曲張、血栓性靜脈炎、脈管炎、動脈硬化閉塞癥、深靜脈血栓形成、布加氏綜合征、雷諾氏綜合征等)，特別在大量吸煙者中。16％冠心病患者伴有ARAS。17一側(cè)腎臟萎縮或兩側(cè)腎臟長徑相差1.5－2.0cm。在>50歲者,平時(shí)相對穩(wěn)定的高血壓突然劇升，或沒有高血壓史突然出現(xiàn)的嚴(yán)重高血壓。高血壓患者應(yīng)用利尿劑后血壓反而升高。一側(cè)腎臟萎縮或兩側(cè)腎臟長徑相差1.5－2.0cm。18抗高血壓治療時(shí)出現(xiàn)急性腎衰，特別是在適用ACEI或ARB時(shí)(兩月內(nèi)血肌酐升高>50％)。腹部、腰背部可聞及血管雜音。3－4級視網(wǎng)膜病變反復(fù)發(fā)作的慢性心力衰竭或肺水腫。腎血管性高血壓的診斷與治療課件整理19腹部血管雜音約2/3的病人可聽到，級別以ⅠⅡ級多見。狹窄的程度與雜音的響度沒有絕對的相關(guān)性。性質(zhì)應(yīng)為高調(diào)、粗糙收縮期或雙期雜音。FMD較ARAS為多。腹部血管雜音約2/3的病人可聽到，級別以ⅠⅡ級多見。狹窄的程20診斷方法診斷方法21腎動脈造影彩色多普勒超聲螺旋計(jì)算機(jī)X線斷層掃描造影磁共振血管成像其他腎動脈造影22腎動脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）造影指征臨床有腎血管性高血壓，缺血性腎病，不穩(wěn)定心絞痛，三者之一存在加上以下條件之一1、非侵入性檢查提示一側(cè)腎動脈狹窄>50％，或者有明顯血流動力學(xué)改變；2、高血壓發(fā)現(xiàn)在30歲以前或50歲以后；3、腎臟縮小，腎功能受損，特別是使用ACEI制劑的患者。腎動脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）23優(yōu)點(diǎn)可以明確腎動脈狹窄的存在（包括可以觀察狹窄遠(yuǎn)端及側(cè)枝循環(huán)的建立）。缺點(diǎn)有可能出現(xiàn)造影劑過敏，腎功能損害及膽固醇結(jié)晶栓塞等危險(xiǎn)，但可通過使用細(xì)導(dǎo)管，減少造影劑用量和充分水化使這些危險(xiǎn)的發(fā)生率下降。優(yōu)點(diǎn)可以明確腎動脈狹窄的存在（包括可以觀察狹窄遠(yuǎn)端及側(cè)枝循環(huán)24彩色多普勒超聲（CDS）優(yōu)點(diǎn)無創(chuàng)，費(fèi)用相對低廉，特別適用于腎功能損害及介入或外科手術(shù)前后對照及追蹤觀察。缺點(diǎn)準(zhǔn)確性不穩(wěn)定，與操作者的技術(shù)密切相關(guān)，此外，受患者體位及腸氣等影響。彩色多普勒超聲（CDS）25螺旋計(jì)算機(jī)X線斷層掃描造影（CAT）優(yōu)點(diǎn):對腎動脈及腎副動脈顯影效果較好，對腎動脈鈣化的定位及定量超過任何一種檢查方法（包括腎動脈造影）。缺點(diǎn)所需的對比劑劑量較大，為130－150ml，掃描時(shí)要求注射時(shí)間達(dá)20－30S，而且腎動脈狹窄患者常存在潛在腎衰可能，導(dǎo)致對比劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)較大。螺旋計(jì)算機(jī)X線斷層掃描造影（CAT）26腎血管性高血壓的診斷與治療課件整理27磁共振血管成像（MRA）優(yōu)點(diǎn)敏感性和特異性分別為94100％和9399％，對腎動脈近端狹窄診斷效果較好。缺點(diǎn)對遠(yuǎn)端狹窄或腎副動脈狹窄常易漏診，對分支的敏感性略差，特殊造影劑可能導(dǎo)致中到重度腎衰竭患者（GFR小于30ml/min。1.73m2）腎源性系統(tǒng)性纖維化的風(fēng)險(xiǎn)，無法對植入金屬支架患者進(jìn)行顯像。磁共振血管成像（MRA）28腎臟已經(jīng)明顯萎縮，腎臟長徑<78cm或彩超顯示腎臟阻力指數(shù)>0.當(dāng)腎動脈狹窄，管腔橫斷面減少50%以上，血流量和平均壓開始下降。指一側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支阻塞、狹窄病變造成腎灌注壓下降，出現(xiàn)動脈高壓。當(dāng)腎動脈狹窄，管腔橫斷面減少50%以上，血流量和平均壓開始下降。反復(fù)發(fā)生的肺水腫且不能用心功能不全來解釋。卡托普利腎動態(tài)顯像（captoprilrenalscintigraphy,CRS）敏感性和特異性分別為7192％和7298.高血壓患者應(yīng)用利尿劑后血壓反而升高。鉻細(xì)胞瘤壓迫腎動脈、轉(zhuǎn)移瘤壓迫腎動脈不明原因腎衰，尿常規(guī)正常，特別是老年人。缺點(diǎn)準(zhǔn)確性不穩(wěn)定，與操作者的技術(shù)密切相關(guān)，此外，受患者體位及腸氣等影響。腹部、腰背部可聞及血管雜音。（優(yōu)選）腎血管性高血壓的診斷與治療3、腎臟縮小，腎功能受損，特別是使用ACEI制劑的患者。螺旋計(jì)算機(jī)X線斷層掃描造影（CAT）3、腎臟縮小，腎功能受損，特別是使用ACEI制劑的患者。反復(fù)發(fā)生的肺水腫且不能用心功能不全來解釋。優(yōu)點(diǎn)可以明確腎動脈狹窄的存在（包括可以觀察狹窄遠(yuǎn)端及側(cè)枝循環(huán)的建立）。16％冠心病患者伴有ARAS。不明原因腎衰，尿常規(guī)正常，特別是老年人。④合并不穩(wěn)定性心絞痛的、有血流動力學(xué)意義的RAS患者。鉻細(xì)胞瘤壓迫腎動脈、轉(zhuǎn)移瘤壓迫腎動脈卡托普利腎動態(tài)顯像（captoprilrenalscintigraphy,CRS）敏感性和特異性分別為7192％和7298.2％。同位素腎圖。靜脈腎盂造影（IVP）其他：腎臟已經(jīng)明顯萎縮，腎臟長徑<78cm或彩超顯示腎臟阻力指數(shù)>29治療治療30介入治療藥物治療手術(shù)治療介入治療31支架置入術(shù)適應(yīng)癥①急進(jìn)性高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、合并不明原因單側(cè)腎臟縮小的高血壓以及不耐受藥物治療的高血壓；②合并進(jìn)展性慢性腎臟疾病的雙側(cè)RAS或孤立腎的RAS患者；。支架置入術(shù)適應(yīng)癥①急進(jìn)性高血壓、頑固性高血壓、惡性高32③有顯著血流動力學(xué)意義的RAS患者以及合并RAS的不明原因、復(fù)發(fā)性充血性心力衰竭或不明原因的突發(fā)肺水腫患者；④合并不穩(wěn)定性心絞痛的、有血流動力學(xué)意義的RAS患者。球囊擴(kuò)張狹窄復(fù)發(fā)率為3050%，支架可使其降至1520%。③有顯著血流動力學(xué)意義的RAS患者以及合并RAS的不明原因、33并發(fā)癥近期穿刺部位出血，腎動脈撕裂，腎動脈血栓形成，造影劑腎病以及膽固醇結(jié)晶栓塞等。遠(yuǎn)期再狹窄。并發(fā)癥34支架置入術(shù)的禁忌癥①對不銹鋼過敏者；②有出血性疾病或出血傾向而不適合抗凝者；③對各種抗血小板藥物過敏者；④有嚴(yán)重鈣化且未充分?jǐn)U張的病變；⑤大量血栓。支架置入術(shù)的禁忌癥①對不銹鋼過敏者；35腎動脈所置放支架的患者，術(shù)后降壓有效率以FMD療效最佳(90一100％)，動脈粥樣硬化腎動脈狹窄次之(約60～80％)，大動脈炎最差。目前公認(rèn)的是,如果患者一側(cè)腎動脈狹窄,且腎功能正常,降壓藥物效果好,可密切觀察而不進(jìn)行介入治療。腎動脈所置放支架的患者，術(shù)后降壓有效率以FMD療效最佳(9036介入治療有可能獲益頑固性高血壓即應(yīng)用3種降壓藥物足量仍不能控制的高血壓。應(yīng)用ACEI或ARB后出現(xiàn)的急性腎衰竭。進(jìn)展性的腎功能惡化。反復(fù)發(fā)生的肺水腫且不能用心功能不全來解釋。介入治療有可能獲益頑固性高血壓即應(yīng)用3種降壓藥物足量仍不能控37患側(cè)腎臟GFR<10ml/min。反復(fù)發(fā)作的慢性心力衰竭或肺水腫。高血壓患者應(yīng)用利尿劑后血壓反而升高。優(yōu)點(diǎn):對腎動脈及腎副動脈顯影效果較好，對腎動脈鈣化的定位及定量超過任何一種檢查方法（包括腎動脈造影）。目前公認(rèn)的是,如果患者一側(cè)腎動脈狹窄,且腎功能正常,降壓藥物效果好,可密切觀察而不進(jìn)行介入治療。球囊擴(kuò)張狹窄復(fù)發(fā)率為3050%，支架可使其降至1520%。④有嚴(yán)重鈣化且未充分?jǐn)U張的病變；一側(cè)腎臟萎縮或兩側(cè)腎臟長徑相差1.③對各種抗血小板藥物過敏者；經(jīng)3種降壓藥足量、正規(guī)治療后仍難以控制的高血壓。優(yōu)點(diǎn)可以明確腎動脈狹窄的存在（包括可以觀察狹窄遠(yuǎn)端及側(cè)枝循環(huán)的建立）。（優(yōu)選）腎血管性高血壓的診斷與治療3、腎臟縮小，腎功能受損，特別是使用ACEI制劑的患者。>50歲，腎動脈狹窄的原因主要是粥樣硬化斑塊形成。缺點(diǎn)準(zhǔn)確性不穩(wěn)定，與操作者的技術(shù)密切相關(guān)，此外，受患者體位及腸氣等影響。性，常發(fā)生于腎動脈中段或遠(yuǎn)側(cè)1/3處，常腎血管性高血壓的診斷與治療不明原因腎衰，尿常規(guī)正常，特別是老年人。介入治療可能無益腎臟已經(jīng)明顯萎縮，腎臟長徑<78cm或彩超顯示腎臟阻力指數(shù)>0.8?；紓?cè)腎臟GFR<10ml/min。明確的造影劑過敏或膽固醇栓塞病史?；紓?cè)腎臟GFR<10ml/min。介入治療可能無益腎臟已經(jīng)明38腎血管性高血壓的診斷與治療腎血管性高血壓的診斷與治療39（優(yōu)選）腎血管性高血壓的診斷與治療（優(yōu)選）腎血管性高血壓的診斷與治療40基本概念基本概念41基本概念常見病因常見類型基本概念42基本概念指一側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支阻塞、狹窄病變造成腎灌注壓下降，出現(xiàn)動脈高壓。在繼發(fā)性高血壓中最多見，報(bào)道占高血壓0.2%10%不等。(王海燕《腎臟病學(xué)》第三版)基本概念指一側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支阻塞、狹窄病變造成腎灌注43基本概念當(dāng)腎動脈狹窄，管腔橫斷面減少50%以上，血流量和平均壓開始下降。通常認(rèn)為腎動脈狹窄>50％才有血流動力學(xué)意義，≥70％會引起腎血管性高血壓?；靖拍町?dāng)腎動脈狹窄，管腔橫斷面減少544常見病因動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（atheroscleroticrenalarterystenosisARAS）（71.1％）大動脈炎（Takayasudisease）（20.8％）纖維肌性發(fā)育不良（fibromusculardysplasiaFMD）（5－10％）常見病因動脈粥樣硬化性腎45腎動脈瘤、動脈栓塞、先天性或創(chuàng)傷性動靜脈瘺、創(chuàng)傷引起的階段性動脈梗阻、嗜鉻細(xì)胞瘤壓迫腎動脈、轉(zhuǎn)移瘤壓迫腎動脈主動脈縮窄、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。其他少見原因腎動脈瘤、動脈栓塞、先天性或創(chuàng)傷性動其他少見原因46優(yōu)點(diǎn)敏感性和特異性分別為94100％和9399％，對腎動脈近端狹窄診斷效果較好。動脈硬化男性病人多見；延及分支，血管呈多發(fā)性和串珠樣改變。發(fā)病年齡輕，青年發(fā)病常小于30歲。②合并進(jìn)展性慢性腎臟疾病的雙側(cè)RAS或孤立腎的RAS患者；當(dāng)腎動脈狹窄，管腔橫斷面減少50%以上，血流量和平均壓開始下降?？ㄍ衅绽I動態(tài)顯像（captoprilrenalscintigraphy,CRS）敏感性和特異性分別為7192％和7298.卡托普利腎動態(tài)顯像（captoprilrenalscintigraphy,CRS）敏感性和特異性分別為7192％和7298.腎血管性高血壓的診斷與治療反復(fù)發(fā)作的慢性心力衰竭或肺水腫。②合并進(jìn)展性慢性腎臟疾病的雙側(cè)RAS或孤立腎的RAS患者；反復(fù)發(fā)作的慢性心力衰竭或肺水腫。缺點(diǎn)準(zhǔn)確性不穩(wěn)定，與操作者的技術(shù)密切相關(guān)，此外，受患者體位及腸氣等影響。在我國，80年代以前2/3的患者為大動脈炎和纖維肌性發(fā)育不全，90年代以后動脈粥樣硬化成為主要病因。不明原因腎衰，尿常規(guī)正常，特別是老年人。一側(cè)腎臟萎縮或兩側(cè)腎臟長徑相差1.不明原因腎衰，尿常規(guī)正常，特別是老年人。反復(fù)發(fā)生的肺水腫且不能用心功能不全來解釋。常見類型ARAS:動脈粥樣硬化斑塊形成，多見于老年男性，常位于腎動脈起始部，阻塞開口處或血管的近端，在動脈內(nèi)膜形成大小、長短不一的粥樣斑塊，偏心性多見,多累及雙側(cè)。優(yōu)點(diǎn)敏感性和特異性分別為94100％和9399％，對腎動脈近47腎血管性高血壓的診斷與治療課件整理48FMD

:纖維肌性發(fā)育不全，多見于青年女性，常發(fā)生于腎動脈中段或遠(yuǎn)側(cè)1/3處，常延及分支，血管呈多發(fā)性和串珠樣改變。FMD:纖維肌性發(fā)育不全，多見于青年女49流行病學(xué)流行病學(xué)50在歐美，RVH患者中2/3是因動脈硬化所致。在我國，80年代以前2/3的患者為大動脈炎和纖維肌性發(fā)育不全，90年代以后動脈粥樣硬化成為主要病因。在歐美，RVH患者中2/3是因動脈硬化所致。51>50歲，腎動脈狹窄的原因主要是粥樣硬化斑塊形成。青年組(<30歲)，最常見的原因是纖維肌性發(fā)育不全及大動脈炎。動脈硬化男性病人多見；纖維肌性發(fā)育不全、大動脈炎則女性病人較多，約與男性之比為31。>50歲，腎動脈狹窄的原因主要是粥樣硬化斑塊形成。52臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)53優(yōu)點(diǎn)敏感性和特異性分別為94100％和9399％，對腎動脈近端狹窄診斷效果較好。造影指征臨床有腎血管性高血壓，缺血性腎病，不穩(wěn)定心絞痛，三者之一存在加上以下條件之一1、非侵入性檢查提示一側(cè)腎動脈狹窄>50％，或者有明顯血流動力學(xué)改變；腹部、腰背部可聞及血管雜音。（優(yōu)選）腎血管性高血壓的診斷與治療大動脈炎（Takayasudisease）（20.一側(cè)腎臟萎縮或兩側(cè)腎臟長徑相差1.通常認(rèn)為腎動脈狹窄>50％才有血流動力學(xué)意義，≥70％會引起腎血管性高血壓。優(yōu)點(diǎn)可以明確腎動脈狹窄的存在（包括可以觀察狹窄遠(yuǎn)端及側(cè)枝循環(huán)的建立）?；靖拍睿▋?yōu)選）腎血管性高血壓的診斷與治療鉻細(xì)胞瘤壓迫腎動脈、轉(zhuǎn)移瘤壓迫腎動脈反復(fù)發(fā)作的慢性心力衰竭或肺水腫。不明原因腎衰，尿常規(guī)正常，特別是老年人。近期穿刺部位出血，腎動脈撕裂，腎動脈血栓形成，造影劑腎病以及膽固醇結(jié)晶栓塞等。一側(cè)腎臟萎縮或兩側(cè)腎臟長徑相差1.指一側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支阻塞、狹窄病變造成腎灌注壓下降，出現(xiàn)動脈高壓。不明原因腎衰，尿常規(guī)正常，特別是老年人。當(dāng)腎動脈狹窄，管腔橫斷面減少50%以上，血流量和平均壓開始下降。經(jīng)3種降壓藥足量、正規(guī)治療后仍難以控制的高血壓。卡托普利腎動態(tài)顯像（captoprilrenalscintigraphy,CRS）敏感性和特異性分別為7192％和7298.發(fā)病年齡輕，青年發(fā)病常小于30歲。有家族史者相對少見。經(jīng)3種降壓藥足量、正規(guī)治療后仍難以控制的高血壓。不明原因腎衰，尿常規(guī)正常，特別是老年人。以下情況需警惕優(yōu)點(diǎn)敏感性和特異性分別為94100％和9399％，對腎動脈近5416％冠心病患者伴有ARAS。伴發(fā)周圍血管病變(主要包括靜脈曲張、精索靜脈曲張、血栓性靜脈炎、脈管炎、動脈硬化閉塞癥、深靜脈血栓形成、布加氏綜合征、雷諾氏綜合征等)，特別在大量吸煙者中。16％冠心病患者伴有ARAS。55一側(cè)腎臟萎縮或兩側(cè)腎臟長徑相差1.5－2.0cm。在>50歲者,平時(shí)相對穩(wěn)定的高血壓突然劇升，或沒有高血壓史突然出現(xiàn)的嚴(yán)重高血壓。高血壓患者應(yīng)用利尿劑后血壓反而升高。一側(cè)腎臟萎縮或兩側(cè)腎臟長徑相差1.5－2.0cm。56抗高血壓治療時(shí)出現(xiàn)急性腎衰，特別是在適用ACEI或ARB時(shí)(兩月內(nèi)血肌酐升高>50％)。腹部、腰背部可聞及血管雜音。3－4級視網(wǎng)膜病變反復(fù)發(fā)作的慢性心力衰竭或肺水腫。腎血管性高血壓的診斷與治療課件整理57腹部血管雜音約2/3的病人可聽到，級別以ⅠⅡ級多見。狹窄的程度與雜音的響度沒有絕對的相關(guān)性。性質(zhì)應(yīng)為高調(diào)、粗糙收縮期或雙期雜音。FMD較ARAS為多。腹部血管雜音約2/3的病人可聽到，級別以ⅠⅡ級多見。狹窄的程58診斷方法診斷方法59腎動脈造影彩色多普勒超聲螺旋計(jì)算機(jī)X線斷層掃描造影磁共振血管成像其他腎動脈造影60腎動脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）造影指征臨床有腎血管性高血壓，缺血性腎病，不穩(wěn)定心絞痛，三者之一存在加上以下條件之一1、非侵入性檢查提示一側(cè)腎動脈狹窄>50％，或者有明顯血流動力學(xué)改變；2、高血壓發(fā)現(xiàn)在30歲以前或50歲以后；3、腎臟縮小，腎功能受損，特別是使用ACEI制劑的患者。腎動脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）61優(yōu)點(diǎn)可以明確腎動脈狹窄的存在（包括可以觀察狹窄遠(yuǎn)端及側(cè)枝循環(huán)的建立）。缺點(diǎn)有可能出現(xiàn)造影劑過敏，腎功能損害及膽固醇結(jié)晶栓塞等危險(xiǎn)，但可通過使用細(xì)導(dǎo)管，減少造影劑用量和充分水化使這些危險(xiǎn)的發(fā)生率下降。優(yōu)點(diǎn)可以明確腎動脈狹窄的存在（包括可以觀察狹窄遠(yuǎn)端及側(cè)枝循環(huán)62彩色多普勒超聲（CDS）優(yōu)點(diǎn)無創(chuàng)，費(fèi)用相對低廉，特別適用于腎功能損害及介入或外科手術(shù)前后對照及追蹤觀察。缺點(diǎn)準(zhǔn)確性不穩(wěn)定，與操作者的技術(shù)密切相關(guān)，此外，受患者體位及腸氣等影響。彩色多普勒超聲（CDS）63螺旋計(jì)算機(jī)X線斷層掃描造影（CAT）優(yōu)點(diǎn):對腎動脈及腎副動脈顯影效果較好，對腎動脈鈣化的定位及定量超過任何一種檢查方法（包括腎動脈造影）。缺點(diǎn)所需的對比劑劑量較大，為130－150ml，掃描時(shí)要求注射時(shí)間達(dá)20－30S，而且腎動脈狹窄患者常存在潛在腎衰可能，導(dǎo)致對比劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)較大。螺旋計(jì)算機(jī)X線斷層掃描造影（CAT）64腎血管性高血壓的診斷與治療課件整理65磁共振血管成像（MRA）優(yōu)點(diǎn)敏感性和特異性分別為94100％和9399％，對腎動脈近端狹窄診斷效果較好。缺點(diǎn)對遠(yuǎn)端狹窄或腎副動脈狹窄常易漏診，對分支的敏感性略差，特殊造影劑可能導(dǎo)致中到重度腎衰竭患者（GFR小于30ml/min。1.73m2）腎源性系統(tǒng)性纖維化的風(fēng)險(xiǎn)，無法對植入金屬支架患者進(jìn)行顯像。磁共振血管成像（MRA）66腎臟已經(jīng)明顯萎縮，腎臟長徑<78cm或彩超顯示腎臟阻力指數(shù)>0.當(dāng)腎動脈狹窄，管腔橫斷面減少50%以上，血流量和平均壓開始下降。指一側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支阻塞、狹窄病變造成腎灌注壓下降，出現(xiàn)動脈高壓。當(dāng)腎動脈狹窄，管腔橫斷面減少50%以上，血流量和平均壓開始下降。反復(fù)發(fā)生的肺水腫且不能用心功能不全來解釋?？ㄍ衅绽I動態(tài)顯像（captoprilrenalscintigraphy,CRS）敏感性和特異性分別為7192％和7298.高血壓患者應(yīng)用利尿劑后血壓反而升高。鉻細(xì)胞瘤壓迫腎動脈、轉(zhuǎn)移瘤壓迫腎動脈不明原因腎衰，尿常規(guī)正常，特別是老年人。缺點(diǎn)準(zhǔn)確性不穩(wěn)定，與操作者的技術(shù)密切相關(guān)，此外，受患者體位及腸氣等影響。腹部、腰背部可聞及血管雜音。（優(yōu)選）腎血管性高血壓的診斷與治療3、腎臟縮小，腎功能受損，特別是使用ACEI制劑的患者。螺旋計(jì)算機(jī)X線斷層掃描造影（CAT）3、腎臟縮小，腎功能受損，特別是使用ACEI制劑的患者。反復(fù)發(fā)生的肺水腫且不能用心功能不全來解釋。優(yōu)點(diǎn)可以明確腎動脈狹窄的存在（包括可以觀察狹窄遠(yuǎn)端及側(cè)枝循環(huán)的建立）。16％冠心病患者伴有ARAS。不明原因腎衰，尿常規(guī)正常，特別是老年人。④合并不穩(wěn)定性心絞痛的、有血流動力學(xué)意義的RAS患者。鉻細(xì)胞瘤壓迫腎動脈、轉(zhuǎn)移瘤壓迫腎動脈卡托普利腎動態(tài)顯像（captoprilrenalscintigraphy,CRS）敏感性和特異性分別為7192％和7298.2％。同位素腎圖。靜脈腎盂造影（IVP）其他：腎臟已經(jīng)明顯萎縮，腎臟長徑<78cm或彩超顯示腎臟阻力指數(shù)>67治療治療68介入治療藥物治療手術(shù)治療介入治療69支架置入術(shù)適應(yīng)癥①急進(jìn)性高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、合并不明原因單側(cè)腎臟縮小的高血壓以及不耐受藥物治療的高血壓；②合并進(jìn)展性慢性腎臟疾病的雙側(cè)RAS或孤立腎的RAS患者；。支架置入術(shù)適應(yīng)癥①急進(jìn)性高血壓、頑固性高血壓、惡性高70③有顯著血流動力學(xué)意義的RAS患者以及合