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缺血性腦卒中的規(guī)范化診治缺血性腦卒中的規(guī)范化診治缺血性卒中概述缺血性腦卒中指因腦部血液循環(huán)障礙,缺血、缺氧所致局部腦組織壞死或軟化引起的神經(jīng)功能障礙。血管壁病變、血液成分和血液動(dòng)力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。發(fā)病率為110/10萬(wàn)人口,約占全部腦卒中的60%~80%。缺血性卒中概述缺血性腦卒中指因腦部血液循環(huán)障礙,缺血、缺氧所32007年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加亞太NO12020年腦卒中280萬(wàn)腦卒中達(dá)370萬(wàn)8.7%/年2008國(guó)際“卒中”雜志上發(fā)表的中國(guó)-MONICA調(diào)查結(jié)果

腦卒中高發(fā)病率高致殘率高復(fù)發(fā)率、高致死率32007年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加亞太NO12SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.ChartbookHealth,UnitedStates,2008中美心腦血管疾病流行病學(xué)差異Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality(1/100,000(logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)StrokeCHD13854211.147China21113854SOURCE:CDC/NCHS,NationalVit缺血性卒中的診治急需規(guī)范化!中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南2014中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014缺血性卒中的診治中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南2014循證醫(yī)學(xué)的核心觀點(diǎn)根據(jù)當(dāng)前最好的證據(jù)做臨床決策循證醫(yī)學(xué)的核心觀點(diǎn)根據(jù)當(dāng)前最好的證據(jù)做臨床決策指南之我見(jiàn)源于實(shí)踐,用于實(shí)踐不是法律,規(guī)范指引體現(xiàn)我們的專業(yè)化減少糾紛的保護(hù)傘指南之我見(jiàn)源于實(shí)踐,用于實(shí)踐確定指南的質(zhì)量

全面分析評(píng)價(jià)了當(dāng)前最佳證據(jù)應(yīng)對(duì)每一條推薦意見(jiàn)標(biāo)記基于何級(jí)別證據(jù)

確定指南的質(zhì)量全面分析評(píng)價(jià)了當(dāng)前最佳證據(jù)循證決策的依據(jù)證據(jù)的級(jí)別推薦的強(qiáng)度循證決策的依據(jù)證據(jù)的級(jí)別治療措施的證據(jù)水平A級(jí)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta-分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià);多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或1個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(高質(zhì)量)B級(jí)至少1個(gè)較高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(較高質(zhì)量)C級(jí)未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn);或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究D級(jí)無(wú)同期對(duì)照的系列病例分析和專家意見(jiàn)治療措施的證據(jù)水平A級(jí)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta-分析或系統(tǒng)推薦強(qiáng)度I級(jí)基于A級(jí)證據(jù)或?qū)<腋叨纫恢碌墓沧R(shí)(如:不能做隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的情況)II級(jí)基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)III級(jí)基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)IV級(jí)基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)推薦強(qiáng)度I級(jí)基于A級(jí)證據(jù)或?qū)<腋叨纫恢碌墓沧R(shí)II級(jí)基于B級(jí)指南的使用方法根據(jù)推薦意見(jiàn)強(qiáng)度考慮臨床應(yīng)用的確定性。一種療法如果是I級(jí)推薦,則多數(shù)患者只要無(wú)禁忌證就可以使用;如為II級(jí)推薦可以選擇性地使用,但應(yīng)注意其證據(jù)并不充分,存在不確定性,在理由充分時(shí)可用或不用,應(yīng)隨時(shí)注意新證據(jù)的發(fā)表;如為III或IV級(jí)推薦則提示證據(jù)更加缺乏,具有更大的不確定性,臨床可以使用,但醫(yī)生更加靈活,只要理由充分則可選擇用或不用;但總的原則是:如果沒(méi)有充分理由,就應(yīng)該遵循指南的意見(jiàn)。指南的使用方法根據(jù)推薦意見(jiàn)強(qiáng)度考慮臨床應(yīng)用的確定性。結(jié)合實(shí)踐解讀指南院前處理急診室診斷與處理急性期診斷與治療病例分析結(jié)合實(shí)踐解讀指南院前處理急診室診斷與處理急性期診斷與治療病例病例分析:11:30,04/08/2014楊某某,女,70歲,既往無(wú)高血壓及糖尿病病史。5小時(shí)前出現(xiàn)頭暈,惡心,1小時(shí)前出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力伴麻木,右側(cè)視物不清。查體:

血壓190/120mmHg,脈搏85,呼吸頻率16次/分,體溫37.2℃一般體檢未見(jiàn)異常.嗜睡,右側(cè)同向性偏盲,右側(cè)肢體肌力3+級(jí),右側(cè)側(cè)肢體痛覺(jué)過(guò)敏。

…是腦卒中嗎?4病例分析:11:30,04/08/2014楊某某,女,70歲卒中的早期識(shí)別站立不穩(wěn)?言語(yǔ)不利?偏側(cè)肢體無(wú)力麻木?全部或部分視力喪失?嚴(yán)重頭痛?卒中的早期識(shí)別站立不穩(wěn)?早期識(shí)別(續(xù))

最常見(jiàn)癥狀劇烈頭疼一側(cè)肢體麻木和/或無(wú)力眩暈早期識(shí)別(續(xù))

最常見(jiàn)癥狀劇烈頭疼一側(cè)肢體麻木和/或無(wú)力院前腦卒中的識(shí)別卒中!右側(cè)肢體無(wú)力,麻木;雙眼右側(cè)同向性偏盲;頭暈、惡心站立不穩(wěn);中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152院前腦卒中的識(shí)別卒中!右側(cè)肢體無(wú)力,麻木;雙眼右側(cè)同向性偏盲對(duì)于楊女士

第一步,我們?cè)撟鍪裁矗繉?duì)于楊女士

第一步,我們?cè)撟鍪裁??現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題心臟觀察建立靜脈通道吸氧評(píng)估有無(wú)低血糖急救處理中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題心臟觀察建立靜脈通道吸現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送應(yīng)避免應(yīng)獲取癥狀開(kāi)始時(shí)間近期患病史;既往病史;近期用藥史應(yīng)盡快非低血糖患者輸含糖液體過(guò)度降低血壓大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能24h進(jìn)行急診CT檢查)中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送應(yīng)避免應(yīng)獲取癥狀開(kāi)始時(shí)間近期患病史;應(yīng)盡快非低推薦意見(jiàn)對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者,應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級(jí)推薦)中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152推薦意見(jiàn)對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者,應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)11:40,04/08/2014楊女士當(dāng)時(shí)正在神經(jīng)科門(mén)診就診,因而被神經(jīng)科醫(yī)師急診收入院

初步確定患者為卒中.

……下一步?11:40,04/08/2014楊女士當(dāng)時(shí)正在神經(jīng)科門(mén)病史體檢

診斷和評(píng)估

處理

病史采集體格檢查盡快進(jìn)行是否為腦卒中?是缺血性還是出血性腦卒中?是否適合溶栓治療?密切監(jiān)護(hù)基本生命功能需緊急處理的情況中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152病史體檢診斷和評(píng)估處理病史采集是否為腦卒中?密切監(jiān)護(hù)推薦意見(jiàn)按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷,盡可能在到達(dá)急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定(Ⅰ級(jí)推薦)

中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152推薦意見(jiàn)按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行中華神經(jīng)科雜志,212:10,04/08/2014入院后緊急安排了楊女士以下檢查:

測(cè)血壓170/85mmHg;隨機(jī)血糖8.3mmol/L,心電圖、心肌缺血標(biāo)志物、電解質(zhì)、腎功能及血常規(guī)、PT、APTT檢查均無(wú)異常

12:10,04/08/2014入院后緊急安排了楊女頭顱CT檢查:未見(jiàn)異常。頭顱CT檢查:未見(jiàn)異常。診斷流程

是否為腦卒中?

是否為缺血性腦卒中?

腦卒中嚴(yán)重程度?

能否進(jìn)行溶栓治療?

病因分型?

中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152診斷流程是否為腦卒中?是否為缺血性腦卒中?腦卒中嚴(yán)重診斷

12345急性起病

局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上

腦CT或MRI排除腦出血和其他病變

腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶

中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn),楊女士可診斷為急性缺血性卒中。診斷12345急性起病局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀和體征持美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)

斯堪地那維亞腦卒中量表(SSS)評(píng)估病情嚴(yán)重程度

楊女士的NIHSS評(píng)分為10分美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表斯堪地那維亞腦卒中量表評(píng)估病情嚴(yán)重程能否進(jìn)行溶栓治療?

溶栓的適應(yīng)癥:A.年齡18—80歲B.發(fā)病4.5h以內(nèi)(rtPA)或6h內(nèi)(尿激酶)C.腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1h,且比較嚴(yán)重?

注:目前美國(guó)、歐洲的指南都沒(méi)有規(guī)定NIHSS的分界值,NIHSS評(píng)分小于5分和大于20分都不能夠獲益(Neurology.2000)D.腦CT已排除顱內(nèi)出血且無(wú)早期大面積腦梗死?影像學(xué)改變CT低密度范圍大于1/3大腦半球(AHAguideline)E.患者或家屬簽署知情同意書(shū)中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152能否進(jìn)行溶栓治療?溶栓的適應(yīng)癥:中華神經(jīng)科雜志,2010,溶栓治療的禁忌癥:A:既往有顱內(nèi)出血,包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血;近3個(gè)月有頭顱外傷史;近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血;近2周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大的外科手術(shù);近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺B.近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心肌梗死史,但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經(jīng)功能體征C.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病患者D.體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷(如骨折)的證據(jù)E.已口服抗凝藥INR>1.5,48h內(nèi)接受過(guò)肝素治療(APTT超出正常范圍)F.血小板計(jì)數(shù)低于100x109/L,血糖<2.7mmolLG:血壓:收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHgH.妊娠I.不合作中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152溶栓治療的禁忌癥:中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146NINDS評(píng)價(jià)rtPA靜脈溶栓療效和安全性的經(jīng)典試驗(yàn)rtPA劑量及用法:劑量為0.9mg/kg(最大劑量90mg),先靜脈推注10%(1min),其余劑量連續(xù)靜滴,60min滴完;評(píng)價(jià)rtPA靜脈溶栓療效和安全性的經(jīng)典試驗(yàn)rtPA劑量及用法NINDS

TheNational

InstituteofNeurological

Disorders

and

Stroke

標(biāo)題:組織型纖溶酶原激活劑對(duì)急性缺血性卒中的治療

TissuePlasmnogenActivatorforAcuteIschamicStroke時(shí)間:1995年12月14日發(fā)表在新英格拉醫(yī)學(xué)雜志意義:急性缺血性卒中治療的一項(xiàng)里程碑式的研究。研究結(jié)果強(qiáng)烈支持美國(guó)FDA批準(zhǔn)rtPA為的治療急性缺血性卒中的唯一溶栓藥物。NINDS

TheNationalInstituteoNINDS研究

美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所

隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照研究,n=624例

rt-PA0.9mg/kg靜脈推注或靜脈點(diǎn)滴給藥

1/2患者治療時(shí)間<90分鐘,1/2患者90-180分鐘包含所有缺血性卒中亞型,排除微小卒中平均NIHSS評(píng)分為14分NINDS研究

美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病學(xué)與卒中研究所隨機(jī)雙盲、安rtPA溶栓24小時(shí)癥狀緩解率達(dá)47%NINDSrt-PA研究:發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)注射愛(ài)通立?的患者在24小時(shí)內(nèi)獲得的臨床緩解率,臨床緩解率=NIH評(píng)分降低>4分50403047%39%0獲得改善的患者比率(%)愛(ài)通立?(n=147)安慰劑(n=122)TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.rtPA溶栓24小時(shí)癥狀緩解率達(dá)47%NINDSrt-PA癥狀性顱內(nèi)出血率高于安慰劑組,

但3個(gè)月死亡率卻低于安慰劑組TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokert-PAStrokeStudyGroup.Tissueplasminogenactivatorforacuteischaemicstroke.NEnglJMed1995;333:1581–87.504030201000%6%2%3%癥狀性顱內(nèi)出血無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血安慰劑愛(ài)通立?發(fā)生率(%)癥狀性顱內(nèi)出血率高于安慰劑組,

但3個(gè)月死亡率卻低于安慰劑組NINDS研究結(jié)果小結(jié)rt-PA組24小時(shí)的病人緩解率達(dá)47%,3個(gè)月的NIH評(píng)分≤1的病人比例為31%,均高于安慰劑組雖然癥狀性顱內(nèi)出血6%,高于安慰劑組,但3個(gè)月腦梗塞的死亡率僅為17%,低于安慰劑組.NINDS研究結(jié)果小結(jié)rt-PA組24小時(shí)的病人緩解率達(dá)47NINDS研究結(jié)論

rt-PA治療急性缺血性卒中具有良好的早期療效、長(zhǎng)期療效和安全性。NINDS研究結(jié)論rt-PA治療急性缺血性卒中具有良好推薦意見(jiàn)

對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(1級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))和3~4.5h(1級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))的患者,應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者,盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。rtPA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注,其中10%在最初1min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1h用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(1級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152推薦意見(jiàn)對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(1級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))和推薦意見(jiàn)(2)6小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者,如不能使用rtPA可考慮給予尿激酶,應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇患者。

使用方法:尿激酶100-150萬(wàn)IU,溶于生理鹽水100-200ml,持續(xù)靜脈滴注30分鐘,用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(II級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152推薦意見(jiàn)(2)6小時(shí)內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者,推薦意見(jiàn)

(3)可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究,不推薦在研究以外使用(1級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。(4)發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者,經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152推薦意見(jiàn)(3)可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究,不推薦在研究推薦意見(jiàn)(5)發(fā)病24小時(shí)內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者,經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(III級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。(6)溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者,應(yīng)推遲到溶栓24h后開(kāi)始(1級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152推薦意見(jiàn)(5)發(fā)病24小時(shí)內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且12:30,04/08/2014查CT后回至病房,楊女士除血壓達(dá)200/105mmHg外,其它體征無(wú)改變.CT未見(jiàn)明確異常。

醫(yī)生取得知情同意后,準(zhǔn)備進(jìn)行rTPA溶栓治療。

如何調(diào)控血壓?

1712:30,04/08/2014查CT后回至病房,楊女卒中后的血壓特點(diǎn)(1)卒中后血壓升高很常見(jiàn),60%

>160mmHg原因包括既往高血壓病、顱內(nèi)高壓、低氧血癥、疼痛或其他刺激(如尿潴留、惡心)以及卒中本身導(dǎo)致的應(yīng)激因素,血壓增高的程度與卒中的嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。大部分患者血壓在卒中后24小時(shí)內(nèi)自發(fā)降低,對(duì)于神經(jīng)癥狀、體征穩(wěn)定而無(wú)顱內(nèi)高壓及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者,其24小時(shí)后血壓水平基本可反映其病前血壓水平卒中后的血壓特點(diǎn)(1)卒中后血壓升高很常見(jiàn),60%>16卒中后的血壓特點(diǎn)(2)理論上,控制高血壓有助于減少腦梗死的出血轉(zhuǎn)化,防止腦水腫形成、腦血管進(jìn)一步損傷、及卒中早期復(fù)發(fā),但可能降低缺血腦組織的灌注壓,進(jìn)一步加重腦缺血損傷,尤其大、中動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄時(shí)流行病學(xué)研究顯示,血壓水平與腦卒中預(yù)后的關(guān)系呈“U”型,即血壓過(guò)高和過(guò)低的卒中患者預(yù)后均較差。卒中后的血壓特點(diǎn)(2)理論上,控制高血壓有助于減少腦梗死的出卒中后的血壓特點(diǎn)(3)卒中后低血壓很少見(jiàn),原因有主動(dòng)脈夾層、嘔吐、腹瀉、消化道出血導(dǎo)致大量失血等導(dǎo)致血容量減少,以及由于心肌缺血、梗死或心律失常導(dǎo)致的心輸出量減少有研究顯示卒中后早期血壓低于100/70mmHg的患者不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)顯著增加卒中后的血壓特點(diǎn)(3)卒中后低血壓很少見(jiàn),原因有主動(dòng)脈夾層、推薦建議(1)準(zhǔn)備溶栓者,應(yīng)使收縮壓≤180mmHg、舒張壓≤100mmHg。(2)缺血性卒中后24小時(shí)內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高,收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg,或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病,可予謹(jǐn)慎降壓治療,并嚴(yán)密觀察血壓變化,必要時(shí)可靜脈使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼莫同等)中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152推薦建議(1)準(zhǔn)備溶栓者,應(yīng)使收縮壓≤180mmHg、舒張壓12:30,04/08/2014為爭(zhēng)取時(shí)間,我們予患者靜脈應(yīng)用了病房備用的硝普鈉針,密切關(guān)注血壓變化,血壓降至150/90mmHg時(shí)開(kāi)始靜脈溶栓?;颊唧w重70kg,需要rtPA63mg,首先給予6mg,1min內(nèi)靜脈推注,其余持續(xù)滴注1h。接下來(lái),應(yīng)如何監(jiān)護(hù)?12:30,04/08/2014為爭(zhēng)取時(shí)間,我們予患者靜脈應(yīng)推薦建議靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理:盡可能將患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)定期進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)估,第1小時(shí)內(nèi)30min1次,以后每小時(shí)1次,直至24h;如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐,應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查;定期檢測(cè)血壓,最初2h內(nèi)15min1次,隨后6h內(nèi)30min1次,以后每小時(shí)1次,直至24h;中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152推薦建議靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理:中華神經(jīng)科雜志,2010,43推薦建議E.如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg,應(yīng)增加血壓檢測(cè)次數(shù),并給予降壓藥物;鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管應(yīng)延遲安置;給予抗凝藥、抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查頭顱CT.中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152推薦建議E.如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mm12:30,04/08/2014開(kāi)始的1h內(nèi)患者嗜睡,右側(cè)肢體無(wú)力、偏盲癥狀逐漸緩解,1h末意識(shí)清醒,右側(cè)肢體肌力4+,右側(cè)同向性偏盲變?yōu)橄笙廾?,NIHSS:6分。血壓維持在140~160/80~90mmHg之間。未出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐。12:30,04/08/2014開(kāi)始的1h內(nèi)患者嗜睡,右側(cè)肢14:00,04/09/2014溶栓后24h內(nèi),患者癥狀無(wú)明顯變化,NIHSS評(píng)分:6分。溶栓后5小時(shí),在停用硝普鈉后,患者血壓120/70mmHg。癥狀無(wú)明顯加重。NIHSS:8分。

14:00,04/09/2014溶栓后24h內(nèi),患者癥狀無(wú)明缺血性卒中的規(guī)范化診治課件缺血性卒中的規(guī)范化診治課件缺血性卒中的規(guī)范化診治課件針對(duì)楊某某病歷問(wèn)題:1、患者病因分型?2、下一步治療方案?

針對(duì)楊某某病歷心源性栓塞型大動(dòng)脈粥樣硬化型小動(dòng)脈閉塞型不明原因型其他型明確病因型缺血性卒中患者病因分型?心源性栓塞型大動(dòng)脈粥樣硬化型小動(dòng)脈閉塞型不明原因型其他型明確左側(cè)枕葉梗死左側(cè)枕葉梗死左側(cè)大腦后動(dòng)脈高度狹窄左側(cè)大腦后動(dòng)脈高度狹窄楊女士的病因分型心源性栓塞型大動(dòng)脈粥樣硬化型小動(dòng)脈閉塞型不明原因型其他型明確病因型缺血性卒中楊女士的病因分型心源性栓塞型大動(dòng)脈粥樣硬化型小動(dòng)脈閉塞型不明發(fā)病機(jī)制?低灌注/栓子清除下降?動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞?

左側(cè)大腦后動(dòng)脈的重度狹窄,導(dǎo)致該支配區(qū)的梗死:枕葉及顳葉后部。治療方案?發(fā)病機(jī)制?低灌注/栓子清除下降?治療方案?擴(kuò)容?

對(duì)一般缺血性卒中患者,目前尚無(wú)充分實(shí)驗(yàn)支持?jǐn)U容升壓可改善預(yù)后。雖腦卒中后期血液稀釋療法有降低肺栓塞和下肢靜脈血栓形成的趨勢(shì),但對(duì)近期或遠(yuǎn)期病死率及功能結(jié)局均無(wú)顯著影響。中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152擴(kuò)容?對(duì)一般缺血性卒中患者,目前尚無(wú)充推薦建議1、對(duì)一般缺血性腦卒中患者,不推薦擴(kuò)容(Ⅱ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。2、對(duì)于低血壓或腦血流低關(guān)注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療,但應(yīng)注意加重腦水腫,心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療。(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152推薦建議1、對(duì)一般缺血性腦卒中患者,不推薦擴(kuò)容(Ⅱ級(jí)推薦,B14:00,04/09/2011個(gè)體化處理:

給予生理鹽水500ml快速靜滴

續(xù)羥乙基淀粉500ml1h后頭暈癥狀緩解,右側(cè)肢體力量恢復(fù)NIHSS評(píng)分:6分?!乱徊饺绾慰顾ㄖ委煟?4:00,04/09/2011個(gè)體化處理:1h后中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152推薦意見(jiàn):抗血小板

(1)對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg/d(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))急性期后可改為預(yù)防劑量(50—150mg/d)

(2)溶栓治療的患者,阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用(Ⅰ級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))。中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152推薦意見(jiàn):中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152推薦意見(jiàn):抗血小板(續(xù))

(3)對(duì)不能耐受阿司匹林者,可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152推薦意見(jiàn):腦卒中患者肝素的使用可能的療效:治療缺血性腦卒中?預(yù)防靜脈血栓栓塞.23腦卒中患者肝素的使用可能的療效:2312/05/2008抗凝治療的試驗(yàn)急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年,但一直爭(zhēng)議不休。迄今為止,進(jìn)行了臨床研究的抗凝劑包括:普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共23,748例患者抗凝治療能降低缺血性卒中的復(fù)發(fā)率但是被癥狀性顱內(nèi)出血率增加所抵消。12/05/20082912/05/2008抗凝治療的試驗(yàn)急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50抗凝治療的試驗(yàn)急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年,但一直爭(zhēng)議不休迄今為止,進(jìn)行了臨床研究的抗凝劑包括:普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑等??鼓委熌芙档腿毖宰渲械膹?fù)發(fā)率但是被癥狀性顱內(nèi)出血率增加所抵消。29抗凝治療的試驗(yàn)急性期抗凝治療雖已應(yīng)用50多年,但一直爭(zhēng)議不休抗凝治療的試驗(yàn)一個(gè)3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)(n=418)顯示治療組90天時(shí)結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組,癥狀性出血顯著增加。因?yàn)槌缙谟腥芩ǒ煼?,?duì)超早期抗凝的價(jià)值存在爭(zhēng)議,認(rèn)為不能作為溶栓療的替代。29抗凝治療的試驗(yàn)一個(gè)3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)(n=418)推薦意見(jiàn):抗凝

(1)對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者,不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療(I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。(2)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療,可在謹(jǐn)慎評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇(III級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。(3)特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者,應(yīng)在24h后使用抗凝劑(I級(jí)推薦,B級(jí)證據(jù))中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152推薦意見(jiàn):抗凝(1)對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者,我們的思考

首先給予拜阿司匹林300mg,后每天100mg中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152…何時(shí)及如何開(kāi)展二級(jí)預(yù)防?我們的思考首先給予拜阿司匹林300mg,后每天10二級(jí)預(yù)防應(yīng)從急性期就開(kāi)始實(shí)施!二級(jí)預(yù)防應(yīng)從急性期就開(kāi)始實(shí)施!中國(guó)專家共識(shí):

卒中二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層及LDL-C目標(biāo)值他汀類藥物防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作專家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志;2008:47(10)臨床描述危險(xiǎn)分層啟動(dòng)他汀的LDL-C他汀治療方案LDL-C目標(biāo)值缺血性卒中或TIA,屬于以下任一種情況:有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)立即啟動(dòng)強(qiáng)化缺血性卒中/TIA,伴以下任一危險(xiǎn)因素:糖尿病冠心病代謝綜合征未戒斷吸煙顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化斑塊證據(jù)>2.1mmol/L(80mg/dl)其它缺血性卒中或TIA(除外心源性卒中)>2.6mmol/L(100mg/dl)標(biāo)準(zhǔn)<2.1mmol/L(80mg/dl)或降低幅度>40%極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L(100mg/dl)或降低幅度30-40%中國(guó)專家共識(shí):

卒中二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層及LDL-C目標(biāo)值他汀類2014AHA/ASA指南對(duì)動(dòng)粥性卒中的他汀治療推薦:首次提出LDL-C降幅≥50%對(duì)無(wú)已知CHD的動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中/TIA患者,為達(dá)到最佳療效,合適的靶目標(biāo)是LDL-C下降≥50%或LDL-C<70mg/dL(Ⅱa,B)FurieKL,etal.Stroke.2011;42:00-002014AHA/ASA指南對(duì)動(dòng)粥性卒中的他汀治療推薦:首次提推薦建議

對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中和TIA患者,推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀類藥物治療,建議目標(biāo)LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%(Ⅲ級(jí)推薦,C級(jí)證據(jù))。中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)154-160推薦建議對(duì)于有顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)個(gè)體化方案給予患者阿托伐他汀,40mg/天個(gè)體化方案給予患者阿托伐他汀,40mg/天04/22/2014距發(fā)病已14天患者遺留癥狀為右上及右下象限部分視野盲,右側(cè)肢體痛覺(jué)減退,NIHSS:2分。復(fù)查:肝腎功正常,LDL:1.17mmol/L二級(jí)預(yù)防方案如何制定?04/22/2014距發(fā)病已14天關(guān)于非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治療的推薦1、對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者,除少數(shù)情況需要抗凝治療,大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。2、抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主,氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50-325mg/d)都可以作為首選藥物(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù));證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿士匹靈,尤其對(duì)于高?;颊咝б娓@著(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)154-160關(guān)于非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治療的推薦1、對(duì)于非心源關(guān)于非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治療的推薦3、不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定型心絞痛,無(wú)Q波心肌梗死)或近期有支架成形術(shù)的患者,推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿斯匹林(Ⅰ級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù))。中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)154-160關(guān)于非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治療的推薦3、不推薦常規(guī)適用于缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層的工具2022/12/1912/14/2008Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(ESRS)依據(jù)CAPRIE研究的卒中患者數(shù)據(jù)研發(fā)在歐美人群中進(jìn)行過(guò)效度研究可以合理預(yù)測(cè)卒中和復(fù)合心血管事件的發(fā)生3~6分高度風(fēng)險(xiǎn)年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)7%~9%6分以上極高度風(fēng)險(xiǎn)年卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)11%適用于缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防危險(xiǎn)分層的工具2022/12Essen卒中危險(xiǎn)評(píng)分(ESRS)Essen卒中危險(xiǎn)評(píng)分(ESRS)ESSEN評(píng)分的應(yīng)用高危,卒中風(fēng)險(xiǎn)≥4%中危,卒中風(fēng)險(xiǎn)<4%ESSEN評(píng)分的應(yīng)用高危,卒中風(fēng)險(xiǎn)≥4%中危,卒中風(fēng)險(xiǎn)<4%個(gè)體化方案患者70歲1分既往無(wú)高血壓、糖尿病史ESSEN評(píng)分1分繼續(xù)給予患者拜阿司匹林100mg/d患者LDL降至1.17mmol/L,已達(dá)標(biāo),調(diào)整阿托伐他汀劑量20mg/d。個(gè)體化方案患者70歲1分血糖,糖耐量無(wú)異常。血壓,無(wú)異常。血糖,糖耐量無(wú)異常。小結(jié)1、該患者急診入院符合溶栓指證,給予rt-PA靜脈溶栓治療。2、溶栓24h后,給予拜阿司匹林抗栓治療3、因存在重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄,給予擴(kuò)容治療,并立即啟動(dòng)強(qiáng)化降脂的二級(jí)預(yù)防方案。4、急性期過(guò)后,繼續(xù)給予拜阿司匹林,阿托伐他汀口服進(jìn)行卒中二級(jí)預(yù)防。小結(jié)1、該患者急診入院符合溶栓指證,給予rt-PA靜脈溶栓治謝謝!謝謝!護(hù)理查房護(hù)理查房目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意義4查房的分類查房的注意事項(xiàng)5查房的指導(dǎo)思想2目錄查房的基本概念16查房的內(nèi)容和方法3查房的目的和意基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中,護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的護(hù)理方案進(jìn)行檢查、修正、指導(dǎo)的過(guò)程,是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床運(yùn)用的有效手段,是評(píng)價(jià)護(hù)理程序最基本最主要的方法。基本概念護(hù)理查房是護(hù)理工作中,護(hù)理專家、上級(jí)護(hù)師對(duì)下級(jí)護(hù)士的“以病人為中心,以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房

指導(dǎo)思想“以問(wèn)題為中心”的護(hù)理查房“以病人為中心,以護(hù)理程序?yàn)榭蚣堋钡淖o(hù)理查房指導(dǎo)思想“以問(wèn)護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況,制定合理的護(hù)理方案,觀察護(hù)理效果;檢查護(hù)理工作完成情況和質(zhì)量,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)調(diào)整,是提高護(hù)理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié);可以結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐進(jìn)行教學(xué)工作,是培養(yǎng)各級(jí)護(hù)理人員的重要手段。護(hù)理查房目的了解病人的病情、思想、生活情況,制定合理的護(hù)理方護(hù)理查房的意義對(duì)病人來(lái)說(shuō),能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。對(duì)護(hù)士來(lái)說(shuō),能激發(fā)其學(xué)習(xí)多學(xué)科知識(shí)的興趣,提高運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力及提高臨床護(hù)理質(zhì)量。采取多種護(hù)理查房形式,能促進(jìn)護(hù)理科研的開(kāi)展。對(duì)護(hù)理管理者來(lái)說(shuō),能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人的護(hù)理情況和了解護(hù)士解決問(wèn)題的能力。護(hù)理查房的意義對(duì)病人來(lái)說(shuō),能得到更全面的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。1、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房,如收集病人的健康資料、評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃和健康計(jì)劃的制定及其實(shí)施效果等。2、重點(diǎn)查房?jī)?nèi)容:如臨床罕見(jiàn)的病例,特殊危重病例,復(fù)雜大手術(shù),新業(yè)務(wù)新技術(shù)開(kāi)展等。3、檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況,危重病人護(hù)理,健康教育落實(shí)情況等。

護(hù)理查房的內(nèi)容1、對(duì)具體病例按護(hù)理程序的內(nèi)容進(jìn)行查房,如收集病人的健康資料護(hù)理查房方法整體護(hù)理查房

主題性護(hù)理行政查房

案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房對(duì)比性護(hù)理查房評(píng)價(jià)性護(hù)理查房

個(gè)案護(hù)理查房

以學(xué)生主體的護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理查房方法案例啟發(fā)式護(hù)理教學(xué)查房查房的分類組織形式分類

性質(zhì)和作用分類內(nèi)容分類

查房的分類組織形按性質(zhì)和作用分類護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理行政查房

按性質(zhì)和護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理業(yè)務(wù)護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的檢查,內(nèi)容包括:各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行;醫(yī)囑的執(zhí)行;護(hù)理文件的書(shū)寫(xiě);急救藥品、設(shè)備的管理與使用;消毒隔離及防止院內(nèi)交叉感染措施;病房管理;基礎(chǔ)護(hù)理以及操作規(guī)程的執(zhí)行情況等。其目的是檢查各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制落實(shí)情況,加強(qiáng)質(zhì)量控制。護(hù)理行政查房護(hù)理行政查房是指各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作質(zhì)量的護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)士長(zhǎng)總值班查房護(hù)士長(zhǎng)每周一次管理查房護(hù)理部每月一次管理查房護(hù)理行政查房

護(hù)士長(zhǎng)每天評(píng)價(jià)性查房護(hù)理行政查房護(hù)理業(yè)務(wù)查房是在主查人的引導(dǎo)下,以病人為中心,以護(hù)理程序?yàn)榭蚣埽越鉀Q問(wèn)題為目的,突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的深入討論,并制定護(hù)理查房方案。采用靈活方式,實(shí)行互動(dòng)查房。要多樣化,有提問(wèn)、回答和補(bǔ)充,大家共同參與。包括分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護(hù)理;檢查基礎(chǔ)護(hù)理、??谱o(hù)理落實(shí)情況;結(jié)合病例學(xué)習(xí)國(guó)外護(hù)理新動(dòng)態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)等。護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定查房計(jì)劃

查房前資料的收集

查房人員組成查房時(shí)限

物品準(zhǔn)備

查房人員站位

查房前準(zhǔn)備護(hù)理業(yè)務(wù)查房制定查房計(jì)劃查房前資料的收集查房人員組成查房時(shí)限物品準(zhǔn)查房前資料的收集

病種資料的收集:查房前一周(2-3天),護(hù)士長(zhǎng)與責(zé)任護(hù)士共同商討,確定查房病種。查房要點(diǎn)的確定與收集:確定查房病種后,護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所查患者涉及的護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行整理,根據(jù)臨床工作中的薄弱環(huán)節(jié),確定出某個(gè)方面的討論議題。查房前資料的收集病種資料的收集:查房前一周(2-3天),護(hù)制定查房計(jì)劃制定出詳細(xì)的查房計(jì)劃,查房前一周(2-3天),根據(jù)確定的查房要點(diǎn),護(hù)士長(zhǎng)選出幾個(gè)方面的討論議題,分配給科室護(hù)士,每人一題,大家分別查閱資料,收集信息。制定查房計(jì)劃物品準(zhǔn)備查房車放有查房需用物品,如病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、壓舌板、洗手液、手電筒或?qū)?茖S梦锲返龋劣诖参?。物品?zhǔn)備查房車放有查房需用物品,如病歷、聽(tīng)診器、血壓計(jì)、壓舌查房人員組成

有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)護(hù)生等人員組成。護(hù)理部查房要有護(hù)理部人員、科護(hù)士長(zhǎng)或有護(hù)理部安排相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)以及業(yè)務(wù)骨干參加。如果進(jìn)行護(hù)理查房考核,要有考核小組成員參加。查房人員組成有護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士及相關(guān)護(hù)士、進(jìn)修生查房人員站位以病人臥位分,右側(cè):主查人、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部人員;左側(cè):責(zé)任護(hù)士、護(hù)士組長(zhǎng)、高級(jí)職稱護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師及護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士;床尾:配合護(hù)士。查房人員站位以病人臥位分,右側(cè):主查人、護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部人員;查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定,每位病人的查房時(shí)間一般在20-40分鐘,不超過(guò)60分鐘。教學(xué)指導(dǎo)性查房可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)。查房時(shí)限根據(jù)查房的性質(zhì)和內(nèi)容而定,每位病人的查房時(shí)間一般在2查房程序到病人床旁,按規(guī)定排列,主查人說(shuō)明查房的形式、目的及需要重點(diǎn)討論、解決的問(wèn)題。(主查人為護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組長(zhǎng)或高級(jí)中級(jí)職稱的護(hù)理業(yè)務(wù)骨干)責(zé)任護(hù)士報(bào)告病人情況。重點(diǎn)說(shuō)明病人現(xiàn)存、潛在的護(hù)理診斷(問(wèn)題)、診斷依據(jù)、護(hù)理措施、護(hù)理效果以及需要討論解決的問(wèn)題。主查人評(píng)估病人。主查人根據(jù)責(zé)任護(hù)士的報(bào)告和病歷記錄情況,詢問(wèn)病人重要病史并進(jìn)行護(hù)理體檢。查房程序到病人床旁,按規(guī)定排列,主查人說(shuō)明查房的形式、目的及病人的病情、精神狀態(tài)責(zé)任護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理是否到位(包括病人床鋪衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生)病人對(duì)健康指導(dǎo)掌握程度病人還有哪些護(hù)理需求和護(hù)理問(wèn)題病人對(duì)責(zé)任護(hù)士的滿意度主查人需要了解的內(nèi)容

病人的病情、精神狀態(tài)主查人需要了解的內(nèi)容評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任護(hù)士所提出的護(hù)理問(wèn)題,有導(dǎo)向的組織護(hù)士或護(hù)生進(jìn)行討論,同時(shí)進(jìn)行講解和提問(wèn)。根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià):護(hù)理問(wèn)題是否確切,護(hù)理計(jì)劃是否符合病人實(shí)際,修訂是否及時(shí),護(hù)理措施是否得當(dāng),護(hù)理效果是否有效,健康教育是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)等。同時(shí)評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)士的工作情況。評(píng)價(jià)和指導(dǎo)主查人依據(jù)責(zé)任護(hù)士所收集的主、客觀資料并結(jié)合責(zé)任評(píng)價(jià)和指導(dǎo)

指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容,提出下一步重點(diǎn)解決的問(wèn)題并根據(jù)疾病或并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸和現(xiàn)存的護(hù)理危險(xiǎn)因素,預(yù)測(cè)潛在的、可能發(fā)生的護(hù)理問(wèn)題。同時(shí)針對(duì)該疾病介紹國(guó)內(nèi)外護(hù)理新進(jìn)展及動(dòng)態(tài)。評(píng)價(jià)和指導(dǎo)指導(dǎo)補(bǔ)充護(hù)理診斷和護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容,提出下一步重點(diǎn)解查房總結(jié)簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)此次查房效果,并予以護(hù)理指導(dǎo),包括病人現(xiàn)階段需要解決的護(hù)理問(wèn)題、需要病人及家屬共同參與的活動(dòng)、查房中對(duì)護(hù)士的要求以及改進(jìn)措施和病人今后的護(hù)理重點(diǎn)等。查房總結(jié)簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)此次查房效果,并予以護(hù)理指導(dǎo),包括病人現(xiàn)階段英語(yǔ)護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

中文護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理教學(xué)查房

英語(yǔ)護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)(casebasedstudy,CBS)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearning,PBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?,PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房,旨在培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)士理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力,并提高其綜合水平。

中文護(hù)理教學(xué)查房是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)(cas中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心,老師為引導(dǎo),以小組討論為主的查房。目的是培養(yǎng)學(xué)生的自我提高能力,鍛煉學(xué)生的組織能力、口頭表達(dá)能力和人際交往能力。作用是對(duì)帶教老師提出了更高的要求,激發(fā)了老師的帶教責(zé)任感。中文護(hù)理教學(xué)查房形式是以學(xué)生為中心,老師為引導(dǎo),以小組討論為中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師參加,由老師確定查房病人。從實(shí)習(xí)小組中抽一名護(hù)生主持,責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病例。其余護(hù)生根據(jù)匯報(bào)的病情、護(hù)理診斷及措施進(jìn)行討論,或糾正或補(bǔ)充。主持護(hù)生將準(zhǔn)備好的問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn),使其掌握相關(guān)理論知識(shí)。帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)生討論的方向,就知識(shí)的深度和廣度給予指導(dǎo),對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)發(fā)言。

中文護(hù)理教學(xué)查房護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師參加,由老師確定查房病人。舉例:良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持,介紹良性前列腺增生的定義和查房目的;2、責(zé)任護(hù)生匯報(bào)病歷;3、主查護(hù)生對(duì)病人進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估后與其它護(hù)生共同討論與病人有關(guān)的護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理要點(diǎn),同時(shí)提問(wèn)有關(guān)問(wèn)題;4、護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師給予補(bǔ)充、指導(dǎo);5、主查護(hù)生總結(jié)。舉例:良性前列腺增生病人的護(hù)理查房1、護(hù)生主持,介紹良性前列按護(hù)理查房的內(nèi)容分類

個(gè)案查房

重危急救查房

整體護(hù)理查房

護(hù)理管理查房

護(hù)理科研查房

健康教育查房

護(hù)理技術(shù)查房

典型病例查房

按護(hù)理查房的個(gè)案查房重危急救查房整體護(hù)理查房護(hù)理管理查健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在下午治療結(jié)束后下班前1h內(nèi)進(jìn)行,總時(shí)間安排在30-40min。查房前先確定專題,挑選2-3名經(jīng)驗(yàn)豐富、交流技巧好、講解示范能力強(qiáng)的護(hù)士。具體做法:由責(zé)任組長(zhǎng)主持,責(zé)任護(hù)士按事先準(zhǔn)備的范圍,從疾病的病因、病理、生理、治療、護(hù)理、預(yù)后及衛(wèi)生保健等各方面,向患有同類疾病的患者及家屬進(jìn)行全面講解,并實(shí)行護(hù)士、患者和家屬互動(dòng),之后由責(zé)任組長(zhǎng)講評(píng),以加深印象。主要目的是增進(jìn)患者對(duì)疾病治療和護(hù)理常識(shí)的了解,并鍛煉護(hù)士的施教能力。

健康教育查房健康教育是整體護(hù)理的一個(gè)重要內(nèi)容。時(shí)間一般安排在護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法,按操作程序,邊講邊做,反復(fù)操作使低年資護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士熟練掌握。操作過(guò)程中體現(xiàn)整體護(hù)理模式,有針對(duì)性的進(jìn)行講解,提高查房效果。新技術(shù)查房查房科室在示范時(shí),邊操作邊講解,詳細(xì)介紹使用方法、適用范圍、優(yōu)缺點(diǎn)及意義等,是推廣新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的一條很好的途徑。

護(hù)理技術(shù)查房常用技術(shù)查房由指導(dǎo)老師采用理論聯(lián)系實(shí)際的方法,護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持,通常以一種本專業(yè)常用并有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為查房?jī)?nèi)容。如持續(xù)膀胱沖洗的應(yīng)用、胸腔閉式引流瓶的更換等。查房時(shí)采取理論聯(lián)系實(shí)際的方法,講解操作程序、注意事項(xiàng)及管理方法。查房過(guò)程中要進(jìn)行必要的提問(wèn),以培養(yǎng)護(hù)士善于動(dòng)腦、勤于思考的良好習(xí)慣。護(hù)理技術(shù)查房由經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的帶教老師主持,通常以一種本舉例:持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增生的定義及治療方法和查房的目的;2、護(hù)士(生)簡(jiǎn)單匯報(bào)病歷;3、帶教老師評(píng)估病人情況,提問(wèn)一些有關(guān)持續(xù)膀胱沖洗的注意事項(xiàng)及問(wèn)題;4、帶教老師示教操作步驟;5、護(hù)士(生)提問(wèn)題請(qǐng)老師給予回答;6、總結(jié)。舉例:持續(xù)性膀胱沖洗的操作性查房1、帶教老師介紹良性前列腺增科內(nèi)查房

全院查房全市查房

醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房按組織形式分類

科內(nèi)查房全院查房按組織形式分類科內(nèi)查房

目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。一級(jí)查房指責(zé)任護(hù)士查房,對(duì)所負(fù)責(zé)病人按護(hù)理程序每日1次或2次評(píng)估病人的主要護(hù)理問(wèn)題。二級(jí)查房專業(yè)組長(zhǎng)查房,每周組長(zhǎng)帶領(lǐng)管床護(hù)士對(duì)病人查房1次.三級(jí)查房護(hù)士長(zhǎng)查房,每周1-3次,危重特殊病例隨時(shí)查。內(nèi)容:包括病人身心評(píng)估符合率,護(hù)理診斷或問(wèn)題及護(hù)理目標(biāo)的確切率,護(hù)理措施到位率及合格率,健康教育覆蓋率和合格率病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度??苾?nèi)查房目前科內(nèi)查房已經(jīng)形成了三級(jí)護(hù)理查房制度。查房注意事項(xiàng)

重視人的特性即整體性自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備

科學(xué)創(chuàng)新思維

語(yǔ)言交流能力

了解各層次人員的需求程度

查房注意事項(xiàng)重視人的特性即整體性自身理論知識(shí)的儲(chǔ)備科學(xué)

護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化,內(nèi)涵也在不斷拓寬,從單病種到整體護(hù)理再到科研課題的查房不斷深入,今后我們要提高護(hù)理查房的科技含量,要強(qiáng)化信息意識(shí),學(xué)會(huì)利用信息追蹤國(guó)際、國(guó)內(nèi)最新進(jìn)展,達(dá)到信息資源共享,從而提高我院的護(hù)理查房水平,與大家共勉!護(hù)理查房的形式及內(nèi)容日趨多樣化,內(nèi)涵也在不ThankYou!謝謝!ThankYou!www.themegallery.co三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理

查房示例三級(jí)護(hù)理查房及內(nèi)科護(hù)理查房示例

三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房常規(guī)評(píng)價(jià)性查房三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房按查房性質(zhì)分類臨床業(yè)務(wù)性查房教學(xué)查房三級(jí)護(hù)理查房--臨床業(yè)務(wù)查房.

是以臨床罕見(jiàn)病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、特殊檢查、護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的問(wèn)題及工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等為主要內(nèi)容進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房.三級(jí)護(hù)理查房--教學(xué)查房.

是由帶教老師按教學(xué)大綱要求,組織護(hù)生選擇一種典型病例或問(wèn)題為重點(diǎn)而進(jìn)行的護(hù)理查房

三級(jí)護(hù)理查房.三級(jí)護(hù)理查房--常規(guī)評(píng)價(jià)性查房.

是通過(guò)檢查護(hù)理程序的實(shí)施情況,如護(hù)理措施的落實(shí)、護(hù)理效果等,從而改進(jìn)護(hù)理方法,提高護(hù)理質(zhì)量為主要內(nèi)容的護(hù)理查房三級(jí)護(hù)理查房.

三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房類型按護(hù)理能級(jí)分類三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士護(hù)理組長(zhǎng)/高年資護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)護(hù)理查房護(hù)理查房按護(hù)理能級(jí)分類三級(jí)查房責(zé)任護(hù)士

三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問(wèn)題,使患者得到及時(shí)、有效、安全的高品質(zhì)護(hù)理服務(wù)三級(jí)護(hù)理查房目的幫助下級(jí)護(hù)士解決臨床護(hù)理工作中存在的問(wèn)題,

查房對(duì)象.

1、新收危重患者2、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書(shū)面通知病重/病危的患者3、高危壓瘡患者院外帶入Ⅱ期以上壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡的患者4、應(yīng)用新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的患者

查房.1、新收危重患者

查房對(duì)象.

5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者6、潛在安全意外事件(如跌倒、墜床、走失、自殺等)高?;颊?、治療效果不理想,存在糾紛隱患的患者8、特殊患者

查房.5、疑難或護(hù)理效果不佳的患者

三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡涉及患者隱私及保護(hù)性醫(yī)療問(wèn)題時(shí)不在患者床邊討論,可以選在示教室進(jìn)行討論。﹡分管責(zé)任護(hù)士:查房至少2次/班﹡護(hù)理組長(zhǎng)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士:2次/周﹡護(hù)士長(zhǎng):至少1次/周三級(jí)查房的組織頻次地點(diǎn)﹡一般選擇在患者床旁進(jìn)行﹡分管責(zé)任護(hù)三級(jí)查房的組織

查房前準(zhǔn)備.物品準(zhǔn)備:病歷、血壓計(jì)、體溫計(jì)、聽(tīng)診器及專科特殊檢查用品電筒、皮尺、文書(shū)等病人準(zhǔn)備:參照“查房對(duì)象”護(hù)士準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備

三級(jí)查房的組織查房前.物品準(zhǔn)備:

查房程序.聽(tīng):初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)*患者病情*闡述主要護(hù)理問(wèn)題*護(hù)理措施及實(shí)施效果*護(hù)理難點(diǎn)、疑點(diǎn)及需協(xié)助解決的護(hù)理問(wèn)題時(shí)間為約5min三級(jí)查房的組織查房.聽(tīng):初級(jí)責(zé)任護(hù)士向護(hù)士長(zhǎng)、時(shí)間為約5min三級(jí)查房的

查房程序.查:*高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)初級(jí)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病情進(jìn)行補(bǔ)充*對(duì)患者進(jìn)行??谱o(hù)理查體*詢問(wèn)、核實(shí)初級(jí)責(zé)任護(hù)士的護(hù)理評(píng)估*檢查醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理措施落實(shí)情況*點(diǎn)評(píng)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量三級(jí)查房的組織查房.查:三級(jí)查房的組織

查房程序.講:*高級(jí)責(zé)任護(hù)士/護(hù)士長(zhǎng)分析病情*就病例護(hù)理的關(guān)鍵問(wèn)題向初級(jí)責(zé)任護(hù)士提問(wèn)*對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)*對(duì)病情觀察、護(hù)理措施、疑難問(wèn)題提出指導(dǎo)性意見(jiàn)三級(jí)查房的組織查房.講:三級(jí)查房的組織

查房程序.總結(jié):*護(hù)士長(zhǎng)(或?qū)?谱o(hù)士)歸納、總結(jié)病例的護(hù)理特點(diǎn)*結(jié)合病例評(píng)價(jià)初級(jí)責(zé)任護(hù)士高級(jí)責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理思路*糾正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施*結(jié)合病例講解國(guó)內(nèi)外護(hù)理進(jìn)展與前沿信息,重點(diǎn)提示病例的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)與質(zhì)量要求*向患者及家屬征求意見(jiàn)和建議三級(jí)查房的組織查房.總結(jié):三級(jí)查房的組織

查房程序.記錄:*記錄人:查房者[護(hù)士長(zhǎng)(或?qū)?谱o(hù)士)/高級(jí)責(zé)任護(hù)士]*內(nèi)容:查房時(shí)對(duì)該病例提出的護(hù)理措施要點(diǎn),客觀記錄在護(hù)理記錄中*形式:“護(hù)士長(zhǎng)查房”、“高級(jí)責(zé)任護(hù)士查房”,并簽名三級(jí)查房的組織查房.記錄:三級(jí)查房的組織缺血性卒中的規(guī)范化診治課件

腦血管疾病是目前人類三大死因之一,全球每年有460萬(wàn)人死于腦中風(fēng)(又稱腦卒中),中國(guó)每年死于腦中風(fēng)者有160萬(wàn)之眾。腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng),二者的比例為6:1。缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、腦血栓和腦栓塞,后兩者在臨床上有時(shí)不易區(qū)分,故統(tǒng)稱為腦梗塞。缺血性卒中的規(guī)范化診治課件腦梗塞(內(nèi)科護(hù)理查房)腦梗塞(內(nèi)科護(hù)理查房)基本資料

患者女性,66歲,文盲,家庭主婦,已婚,育有2子1女。基本資料

主訴突發(fā)言語(yǔ)不清,左側(cè)肌體乏力3天。主訴現(xiàn)病史患者于9日晨醒后出現(xiàn)口齒不清,左側(cè)肢體活動(dòng)障礙,上肢不能活動(dòng),下肢能平移,無(wú)四肢抽搐。有大小便失禁,無(wú)神志不清。于12日擬“右顳葉腦梗塞”平車送入科室。神志嗜睡,兩側(cè)瞳孔對(duì)稱,光反應(yīng)靈敏,左上肢肌力0級(jí),左下肢肌力Ⅲ級(jí)。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管,大便秘結(jié),尾骶部皮膚完整。T:37.0℃、P:90次/分、R;22次/分、BP165/105mmHg。入院后醫(yī)囑予Ⅰ級(jí)護(hù)理,鼻飼流質(zhì),3升/分鼻塞給氧,甘露醇脫水克林抗炎沐舒坦驅(qū)痰及營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥支持治理。于12日晚21:00示氧分壓低加用50%面罩給氧,并于21號(hào)停止。生命體征穩(wěn)定于21日改內(nèi)護(hù)Ⅱ級(jí)。22日神志轉(zhuǎn)清,但是反應(yīng)遲鈍。現(xiàn)病史既往史

患者6年前及今年5月曾有兩次口角歪斜史,近3年出現(xiàn)行動(dòng)遲緩,轉(zhuǎn)身困難,小碎步遺忘。既往有先鋒鉍過(guò)敏史。既往史

功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài):無(wú)飲酒、吸煙病史。無(wú)吸毒史?,F(xiàn)神志嗜睡。營(yíng)養(yǎng)—代謝型態(tài):平時(shí)食欲欠佳,以米食為主,住院來(lái)以鼻飼流質(zhì),以至進(jìn)食量少。排泄型態(tài):平時(shí)小便正常,大便兩天一次。住院后以留置導(dǎo)尿,大便秘結(jié)。功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài)活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài):平時(shí)體力下降,無(wú)參加體育鍛煉,予室內(nèi)活動(dòng)居多。發(fā)病后臥床休息。睡眠—休息型態(tài):患者一般晚上10點(diǎn)入睡,早上5:30起床,無(wú)午睡習(xí)慣。入院來(lái)神志嗜睡。認(rèn)知—感知型態(tài):患者聽(tīng)力,視力正常,無(wú)感知異常。目前對(duì)疾病不甚了解。自我感知—自我概念型態(tài):目前自我感覺(jué)差,神志嗜睡,肢體活動(dòng)障礙。功能性健康型態(tài)功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài):溝通有障礙,言語(yǔ)不清。家庭主要成員,子女均體健,家庭關(guān)系和睦,鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài):丈夫已故11年,育2子1女。應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受型態(tài):遇較大問(wèn)題時(shí)多與子女商量,此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重,尚可應(yīng)付。價(jià)值—信仰型態(tài):患者信仰佛教。功能性健康型態(tài)家屬健康史父母均故,1姐1妹均體健,育有2子1女,體健。家屬健康史心理社會(huì)史

家庭關(guān)系和睦,丈夫已故,子女孝順,鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。心理社會(huì)史

客觀資料頭顱+胸部CT(7-10號(hào)):皮層下動(dòng)脈硬化性腦病,右頂顳梗塞灶,升主動(dòng)脈跟部增粗,心臟增大。心電圖(18號(hào)):竇性心律,T波改變,房性早搏。頭顱CT(7-22號(hào)):皮層下動(dòng)脈硬化性腦病,右顳頂腦梗塞。痰培養(yǎng)兩次(7-19號(hào)):銅綠假單胞菌;副流感嗜血桿菌Ⅲ;干燥棒桿菌??陀^資料客觀資料電解質(zhì)(12號(hào)):鉀:3.34mmol/L,氯:111mmol/L。電解質(zhì)(13號(hào)):鉀:3.53mmol/L,氯:108mmol/L。血?dú)夥治觯?2號(hào)):PO2:69.2mmHg,PCO2:36.1mmHg,PH:7.396。血?dú)夥治觯?3號(hào)):PO2:89.5mmHg,PCO2:42.4mmHg,PH:7.379。血?dú)夥治觯?4號(hào)):PO2:102mmHg,PCO2:41.3mmHg,PH:7.368。血?dú)夥治觯?8號(hào)):PO2:96.8mmHg,PCO2:46.0mmHg,PH:7.355。血?dú)夥治觯?9號(hào)):PO2:76.9mmHg,PCO2:46.2mmHg,PH:7.362??陀^資料主要的護(hù)理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降低效型呼吸型態(tài)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量排尿異常-留置導(dǎo)尿皮膚完整性受損的危險(xiǎn)便秘軀體移動(dòng)障礙主要的護(hù)理診斷調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降:與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):生命體征正常,無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1)密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2)安置舒適的體位,保持病房安靜舒適。3)根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4)如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生,并做好各準(zhǔn)備工作。5)有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊,注意保持呼吸道通暢?,F(xiàn)患者生命體征正常,無(wú)顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降:與水腫壓迫腦組織有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):生命體征低效型呼吸型態(tài):與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):病人的呼吸型態(tài)改善1)保持病室空氣清新,溫濕度適宜。2)加強(qiáng)翻身拍背q2h,口腔護(hù)理每天兩次。3)及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化,注意SaO2的變化。4)有效氧氣吸入,并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?)遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療。現(xiàn)患者無(wú)咳嗽咳痰,聽(tīng)診肺部無(wú)明顯濕羅音。低效型呼吸型態(tài):與肺部感染有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):病人的呼吸型態(tài)改善營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)1)妥善固定留置鼻飼管,保證其有效進(jìn)食。2)定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3)保證每日的輸液量。4)意識(shí)清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食,少量多餐,循序漸進(jìn)?;颊攥F(xiàn)神志清,仍于鼻飼流質(zhì)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):病排尿異常-留置導(dǎo)尿:與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):置管期間無(wú)尿路感染;拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。1)妥善固定留置導(dǎo)尿管,保證其有效引流。2)在無(wú)菌操作下更換引流管QD,會(huì)陰消毒QD。3)指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生,勤換褲子。4)注意觀察小便的性質(zhì),顏色,量等的變化。5)每周做好尿培養(yǎng)。6)定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管,訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力?;颊呷杂诹糁脤?dǎo)尿,定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管,尿色清,無(wú)尿路感染排尿異常-留置導(dǎo)尿:與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):皮膚完整無(wú)破損1)睡氣墊床,保持床單位干燥整潔。2)加強(qiáng)翻身拍背q2h,適當(dāng)按摩骨隆突處。3)進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4)每日溫水擦浴,禁用刺激性洗潔用品。5)靜脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。患者皮膚完整無(wú)破損皮膚完整性受損的危險(xiǎn):與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):皮膚完整無(wú)破便秘:與長(zhǎng)期臥床,食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):病人至少2-3天排出成形的軟便一次1)行順時(shí)針腹部按摩。2)定時(shí)鼻飼溫開(kāi)水。3)指導(dǎo)用開(kāi)塞露塞肛,必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4)鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。現(xiàn)患者在開(kāi)塞露輔助下每天排便一次。便秘:與長(zhǎng)期臥床,食物缺乏粗纖維有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):病人至少2-軀體移動(dòng)障礙:與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)1)安置舒適的體位,患肢保持功能位。2)向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系,指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3)肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大,循序漸進(jìn)。4)意識(shí)恢復(fù)后鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)?,F(xiàn)患者肢體肌力無(wú)明顯改善軀體移動(dòng)障礙:與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

預(yù)期目標(biāo):病人軀謝謝!謝謝!缺血性腦卒中的規(guī)范化診治缺血性腦卒中的規(guī)范化診治缺血性卒中概述缺血性腦卒中指因腦部血液循環(huán)障礙,缺血、缺氧所致局部腦組織壞死或軟化引起的神經(jīng)功能障礙。血管壁病變、血液成分和血液動(dòng)力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。發(fā)病率為110/10萬(wàn)人口,約占全部腦卒中的60%~80%。缺血性卒中概述缺血性腦卒中指因腦部血液循環(huán)障礙,缺血、缺氧所1692007年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加亞太NO12020年腦卒中280萬(wàn)腦卒中達(dá)370萬(wàn)8.7%/年2008國(guó)際“卒中”雜志上發(fā)表的中國(guó)-MONICA調(diào)查結(jié)果

腦卒中高發(fā)病率高致殘率高復(fù)發(fā)率、高致死率32007年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加亞太NO12SOURCE:CDC/NCHS,NationalVitalStatisticsSystem.ChartbookHealth,UnitedStates,2008中美心腦血管疾病流行病學(xué)差異Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality(1/100,000(logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALishengLiu,CardiovasculardiseasesinChina,Biochem.CellBiol.85:157–163(2007)StrokeCHD13854211.147China21113854SOURCE:CDC/NCHS,NationalVit缺血性卒中的診治急需規(guī)范化!中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南2014中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2014缺血性卒中的診治中國(guó)急性期缺血性腦卒中診治指南2014循證醫(yī)學(xué)的核心觀點(diǎn)根據(jù)當(dāng)前最好的證據(jù)做臨床決策循證醫(yī)學(xué)的核心觀點(diǎn)根據(jù)當(dāng)前最好的證據(jù)做臨床決策指南之我見(jiàn)源于實(shí)踐,用于實(shí)踐不是法律,規(guī)范指引體現(xiàn)我們的專業(yè)化減少糾紛的保護(hù)傘指南之我見(jiàn)源于實(shí)踐,用于實(shí)踐確定指南的質(zhì)量

全面分析評(píng)價(jià)了當(dāng)前最佳證據(jù)應(yīng)對(duì)每一條推薦意見(jiàn)標(biāo)記基于何級(jí)別證據(jù)

確定指南的質(zhì)量全面分析評(píng)價(jià)了當(dāng)前最佳證據(jù)循證決策的依據(jù)證據(jù)的級(jí)別推薦的強(qiáng)度循證決策的依據(jù)證據(jù)的級(jí)別治療措施的證據(jù)水平A級(jí)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta-分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià);多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或1個(gè)樣本量足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(高質(zhì)量)B級(jí)至少1個(gè)較高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(較高質(zhì)量)C級(jí)未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn);或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究D級(jí)無(wú)同期對(duì)照的系列病例分析和專家意見(jiàn)治療措施的證據(jù)水平A級(jí)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta-分析或系統(tǒng)推薦強(qiáng)度I級(jí)基于A級(jí)證據(jù)或?qū)<腋叨纫恢碌墓沧R(shí)(如:不能做隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的情況)II級(jí)基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)III級(jí)基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)IV級(jí)基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)推薦強(qiáng)度I級(jí)基于A級(jí)證據(jù)或?qū)<腋叨纫恢碌墓沧R(shí)II級(jí)基于B級(jí)指南的使用方法根據(jù)推薦意見(jiàn)強(qiáng)度考慮臨床應(yīng)用的確定性。一種療法如果是I級(jí)推薦,則多數(shù)患者只要無(wú)禁忌證就可以使用;如為II級(jí)推薦可以選擇性地使用,但應(yīng)注意其證據(jù)并不充分,存在不確定性,在理由充分時(shí)可用或不用,應(yīng)隨時(shí)注意新證據(jù)的發(fā)表;如為III或IV級(jí)推薦則提示證據(jù)更加缺乏,具有更大的不確定性,臨床可以使用,但醫(yī)生更加靈活,只要理由充分則可選擇用或不用;但總的原則是:如果沒(méi)有充分理由,就應(yīng)該遵循指南的意見(jiàn)。指南的使用方法根據(jù)推薦意見(jiàn)強(qiáng)度考慮臨床應(yīng)用的確定性。結(jié)合實(shí)踐解讀指南院前處理急診室診斷與處理急性期診斷與治療病例分析結(jié)合實(shí)踐解讀指南院前處理急診室診斷與處理急性期診斷與治療病例病例分析:11:30,04/08/2014楊某某,女,70歲,既往無(wú)高血壓及糖尿病病史。5小時(shí)前出現(xiàn)頭暈,惡心,1小時(shí)前出現(xiàn)右側(cè)肢體無(wú)力伴麻木,右側(cè)視物不清。查體:

血壓190/120mmHg,脈搏85,呼吸頻率16次/分,體溫37.2℃一般體檢未見(jiàn)異常.嗜睡,右側(cè)同向性偏盲,右側(cè)肢體肌力3+級(jí),右側(cè)側(cè)肢體痛覺(jué)過(guò)敏。

…是腦卒中嗎?4病例分析:11:30,04/08/2014楊某某,女,70歲卒中的早期識(shí)別站立不穩(wěn)?言語(yǔ)不利?偏側(cè)肢體無(wú)力麻木?全部或部分視力喪失?嚴(yán)重頭痛?卒中的早期識(shí)別站立不穩(wěn)?早期識(shí)別(續(xù))

最常見(jiàn)癥狀劇烈頭疼一側(cè)肢體麻木和/或無(wú)力眩暈早期識(shí)別(續(xù))

最常見(jiàn)癥狀劇烈頭疼一側(cè)肢體麻木和/或無(wú)力院前腦卒中的識(shí)別卒中!右側(cè)肢體無(wú)力,麻木;雙眼右側(cè)同向性偏盲;頭暈、惡心站立不穩(wěn);中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152院前腦卒中的識(shí)別卒中!右側(cè)肢體無(wú)力,麻木;雙眼右側(cè)同向性偏盲對(duì)于楊女士

第一步,我們?cè)撟鍪裁???duì)于楊女士

第一步,我們?cè)撟鍪裁??現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題心臟觀察建立靜脈通道吸氧評(píng)估有無(wú)低血糖急救處理中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送處理氣道、呼吸和循環(huán)問(wèn)題心臟觀察建立靜脈通道吸現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送應(yīng)避免應(yīng)獲取癥狀開(kāi)始時(shí)間近期患病史;既往病史;近期用藥史應(yīng)盡快非低血糖患者輸含糖液體過(guò)度降低血壓大量靜脈輸液將患者送至附近有條件的醫(yī)院(能24h進(jìn)行急診CT檢查)中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152現(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送應(yīng)避免應(yīng)獲取癥狀開(kāi)始時(shí)間近期患病史;應(yīng)盡快非低推薦意見(jiàn)對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者,應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(Ⅰ級(jí)推薦)中華神經(jīng)科雜志,2010,43(2)146-152推薦意見(jiàn)對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者,應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)11:40,04/08/2014楊女士當(dāng)時(shí)正在神經(jīng)科門(mén)診就診,因而被神經(jīng)

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