血脂與降脂治療課件

血脂與降脂治療

1編輯版ppt血脂與降脂治療1編輯版ppt血脂定義

血漿中的膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）和類脂等的總稱。人體內(nèi)的膽固醇主要以游離膽固醇和膽固醇酯的形式存在；TG是甘油中的三個羥基被脂肪酸酯化而形成。血液中的膽固醇和TG必須與特殊的載脂蛋白結(jié)合，才能被運輸?shù)浇M織進行代謝。2編輯版ppt血脂定義血漿中的膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）和類脂蛋白的結(jié)構(gòu)膽固醇磷脂載脂蛋白膽固醇酯甘油三酯ECB-100VLDL3編輯版ppt脂蛋白的結(jié)構(gòu)膽固醇磷脂載脂蛋白膽固醇酯甘油三酯ECB-10

應(yīng)用超速離心法可將血漿脂蛋白分為：CM、VLDL、LDL、IDL和HDL4編輯版ppt應(yīng)用超速離心法可將血漿脂蛋白分為：CM、VLDL、LDCM：血液中最大的脂蛋白，含TG近90%，密度最低。VLDL：肝臟合成，含TG約55%，TC20%。LDL：由VLDL轉(zhuǎn)化而來，含膽固醇酯40%，游離膽固醇10%，TG6%。是血液中含膽固醇最多的脂蛋白，稱為富含膽固醇脂蛋白，血液中膽固醇約60%是在LDL內(nèi)。5編輯版pptCM：血液中最大的脂蛋白，含TG近90%，密度最低。5編輯版

HDL：主要有肝臟和小腸合成，HDL將膽固醇從周圍組織轉(zhuǎn)運到肝臟進行再循環(huán)或以膽酸的形式排泄，此過程稱為膽固醇的逆轉(zhuǎn)運。6編輯版pptHDL：主要有肝臟和小腸合成，HDL將膽固醇從周圍組目前臨床測定的脂蛋白TC：血液中各種脂蛋白所含膽固醇的總和，隨年齡上升，但70歲后不再上升或有所下降，青年女性低于男性，但絕經(jīng)期后高于同齡男性，長期高膽固醇飲食、高飽和脂肪酸攝入可使其升高，遺傳因素影響TC。TG：血液中各種脂蛋白所含甘油三酯的總和，受遺傳和環(huán)境雙重因素影響，受飲食和不同時間的影響較大，同一個體在多次測定時，TG值可能有較大差異。7編輯版ppt目前臨床測定的脂蛋白7編輯版pptLDL-C：膽固醇占LDL重量的50%左右，血液中LDL-C

濃度基本可反映LDL總量。LDL-C升高是動脈粥樣硬件化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險因素。HDL-C：能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運至肝臟分解代謝，提示HDL具有抗動脈粥樣硬化的作用，被視為人體內(nèi)具有抗動脈粥樣硬化的脂蛋白。8編輯版pptLDL-C：膽固醇占LDL重量的50%左右，血液中LDL-CLp(a)：是用免疫方法發(fā)現(xiàn)的一類特殊的脂蛋白，合成和代謝機制目前不祥，與動脈粥樣硬化相關(guān)。apoAI：HDL顆粒的蛋白質(zhì)成分約占50%，其中apoAI約占65%-75%，apoAI可以反映HDL水平，與HDL呈明顯正相關(guān)，臨床意義相似，與冠心病發(fā)生危險性呈負相關(guān)。apoB：大約90%的apoB分布在LDL中，主要反映LDL水平，其血清水平與LDL呈明顯正相關(guān)。9編輯版pptLp(a)：是用免疫方法發(fā)現(xiàn)的一類特殊的脂蛋白，合成和9編輯Lp(a)：主要與遺傳有關(guān)，基本不受性別、年齡、體重、適度體育鍛煉和大多數(shù)降膽固醇藥物的影響，通常以30mg/L為重要分界，高于此水平者患冠心病的危險性明顯增高。sLDL：血漿TG水平與LDL顆粒結(jié)構(gòu)有關(guān)，TG＜1.7mmol/L時，LDL普呈A型;TG＞1.7mmol/L時，LDL普呈B型，目前認為sLDL有很強的致動脈粥樣硬化作用。10編輯版pptLp(a)：主要與遺傳有關(guān)，基本不受性別、年齡、體重、10編血脂的換算公式TC，HDL-C，LDL-Cmg/dl×0.0259＝mmol/L或

mmol/L×38.61＝mg/dlTG

mg/dl×0.0113＝mmol/L或

mmol/L×88.5＝mg/dl11編輯版ppt血脂的換算公式11編輯版ppt常見的引起血脂異常的疾病有糖尿病、腎病綜合癥、甲狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合癥等。排除繼發(fā)性高脂血癥后即可診斷原發(fā)性高脂血癥。12編輯版ppt常見的引起血脂異常的疾病有12編輯版ppt心血管病主要危險因素1、高血壓（≥140、90mmHg）或接受降壓藥物治療2、吸煙2、低HDL-C(＜1.04mmol/L,40mg/dl)4、肥胖(BMI≥28kg/m2)5、早發(fā)缺血性心血管病家族史（男性＜55歲，女性＜65歲）6、年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）13編輯版ppt心血管病主要危險因素1、高血壓（≥140、90mmHg）或接超重14編輯版ppt超重14編輯版ppt肥胖(2)15編輯版ppt肥胖(2)15編輯版ppt

HDL-C可降低心血管疾病發(fā)病危險，也稱為保護性因素，當個體的HDL-C大于1.55mmol/L(60mg/dl)，綜合危險評估時其他危險因素的數(shù)目減1。16編輯版pptHDL-C可降低心血管疾病發(fā)病危險，也稱為保護性因素血脂異常的危險分層危險因素危險分層

TC200-239mg/dl或LDL130-159mg/dl

TC≥240mg/dl或LDL≥160mg/dl無高血壓且其他危險因素＜3高血壓或其他危險因素≥3高血壓且其他危險因素≥1冠心病及其等危癥低危低危中危高危低危中危高危高危17編輯版ppt血脂異常的危險分層危險因素危險分層TC200-239具備以下三項或三項以上即稱為代謝綜合癥：①腹部肥胖：腹圍男性≥90cm，女性≥85cm;②血TG≥1.7mmol/L（150mg/dl);③血HDL-C＜1.04mmol/L(40mg/dl)；④血壓≥130/85mmHg;⑤空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）或糖負荷后2小時血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）或有糖尿病史。有代謝綜合征者患冠心病的風險是無代謝綜合征者的2倍。因此，有代謝綜合征者應(yīng)屬于高危，必須積極治療18編輯版ppt具備以下三項或三項以上即稱為代謝綜合癥：18編輯版ppt冠心病等危癥非冠心病患者10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險與已患冠心病者相同。包括：1、有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的粥樣硬化：缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈疾病。2、糖尿病。3、有多種危險因素其發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險相當于已確立的冠心病，或心肌梗死、冠心病死亡的10年危險＞20%19編輯版ppt冠心病等危癥非冠心病患者10年內(nèi)發(fā)生血脂異常的治療20編輯版ppt血脂異常的治療20編輯版ppt血脂異常的干預措施-治療性生活方式改變(TLC)-藥物治療-達標21編輯版ppt血脂異常的干預措施-治療性生活方式改變(TLC)21編輯版p

血脂異常的治療原則

血脂異常治療的主要目的是為了防治冠心病，因此，應(yīng)根據(jù)是否有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險因素，決定治療措施和血脂的目標水平。22編輯版ppt血脂異常的治療原則22編輯版ppt改善生活方式與藥物治療血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。恰當?shù)娘嬍澈蜕罘绞礁淖儗Χ鄶?shù)血脂異常者能起到與降脂藥相近似的治療效果，且治療費用少而且無副作用，應(yīng)大力提倡在改善生活方式基礎(chǔ)上，根據(jù)血脂異常的類型及其治療需要達到的目的選擇調(diào)脂藥物23編輯版ppt改善生活方式與藥物治療血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系23治療性生活方式改變(TLC)

TLC是針對已明確的可改變的危險因素如飲食、缺乏體力活動和肥胖，采取積極的生活方式改善措施，其對象和內(nèi)容與一般保健不同，是個體策略的一部分，是控制血脂異常的基本和首要措施。恰當?shù)纳罘绞礁淖儗Χ鄶?shù)血脂異常者能起到與降脂藥物相近似的治療效果，在有效控制血脂的同時可以有效減少心血管事件的發(fā)生。24編輯版ppt治療性生活方式改變(TLC)TLC是開始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及目標值mmol/L(mm/dl)危險等級TLC開始藥物治療開始治療目標值低危10年危險性<5%中危10年危險性5%-10%高危10年危險性10%-15%極高危：急性冠脈綜合癥或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥6.22(240)LDL≥4.14(160)TC≥6.99(270)LDL≥4.92(190)TC<6.22(240)LDL<4.14(160)TC≥5.18(200)LDL≥3.37(130)TC≥6.22(240)LDL≥4.14(160)TC<5.18(200)LDL<3.37(130)TC≥4.14(160)LDL≥2.59(100)TC≥4.14(160)LDL≥2.59(100)TC<4.14(160)LDL<2.59(100)TC≥3.11(120)LDL≥2.07(80)TC≥4.14(160)LDL≥2.07(80)TC<3.11(120)LDL<2.07(80)25編輯版ppt開始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及目標值mmol/L(mm/血清TG的理想水平:<1.7mmol/L(150mg/dl)TG輕中度升高：2.26-5.5mmol/L(150-499mg/dl)，以LDL達標為主要目標；TG重度升高：>5.65mmol/L(500mg/dl)，為防止急性胰腺炎的發(fā)生，應(yīng)首先降低TG水平。26編輯版ppt血清TG的理想水平:<1.7mmol/L(150mg/dl)治療性生活方式改變（TLC）①減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入②選擇能降低LDL-C的食物（如植物固醇、可溶性纖維）③減輕體重④增加有規(guī)律的體力活動⑤采取針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等27編輯版ppt治療性生活方式改變（TLC）①減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入2TLC基本要素要素建議減少使LDL-C增加的營養(yǎng)素飽和脂肪酸膳食膽固醇增加能降低LDL-C的營養(yǎng)成分植物固醇可溶性纖維素總熱量體力活動<總熱量的7%<200mg/d2g/d10-25g/d調(diào)節(jié)到能保持理想體重或能夠預防體重增加包括足夠的中等強度鍛煉，每天至少消耗200kcal熱量28編輯版pptTLC基本要素要素建議減少使LDL-C增加的營養(yǎng)素飽TLC可獲得降低LDL-C的效果膳食成分膳食改變LDL-C下降大致情況主要措施飽和脂肪酸膳食膽固醇減肥選用措施可溶性纖維素植物固醇綜合累積效果<7%總熱量<200mg/d減輕4.5kg5-10g/d2g/d8%-10%3%-5%5%-8%3%-5%6%-15%20%-30%29編輯版pptTLC可獲得降低LDL-C的效果膳食成分膳食改變LDL-C下調(diào)脂藥物治療他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑其他:普羅布考,-3脂肪酸30編輯版ppt調(diào)脂藥物治療他汀類30編輯版ppt一、他汀類藥物作用機制：

競爭性抑制細胞內(nèi)膽固醇合成的限速酶3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，抑制膽固醇合成，繼而上調(diào)細胞表面LDL受體，加速血漿LDL分解代謝作用，此外，還可抑制VLDL的合成。31編輯版ppt一、他汀類藥物31編輯版ppt現(xiàn)有他汀降低LDL-C水平30%-40%所需劑量藥物劑量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀洛伐他汀普法他汀辛伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀10404020-4040-805-1039343135-4125-3539-4532編輯版ppt現(xiàn)有他汀降低LDL-C水平30%-40%所需劑量藥物劑量（m他汀類藥物常用劑量和最大劑量阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀常用劑量（mg/日）最大劑量*（mg/日）10202010-20405-10

80808040802033編輯版ppt他汀類藥物常用劑量和最大劑量阿托伐他汀辛伐他汀洛伐與他汀代謝有關(guān)的肝酶P450系統(tǒng)及其誘導劑和抑制劑他汀類藥物誘導劑抑制劑CYP3A4阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀苯妥英、苯巴比妥、巴比妥類、利福平、地塞米松、環(huán)磷酰胺、卡馬西平、曲各列酮、金絲桃酮康唑、伊曲康唑、氟康唑紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、三環(huán)抗抑郁藥、萘法唑酮、萬拉法辛、氟苯氧丙胺、氟西汀、舍曲林、環(huán)保霉素A、他克莫斯、硫氮卓酮、維拉帕米、胺碘酮、咪達唑侖、皮質(zhì)醇、西釉汁、他莫西芬、蛋白酶抑制劑CYP2C9氟伐他汀瑞舒伐他汀苯妥英、苯巴比妥、利福平、曲各列酮酮康唑、氟康唑、磺胺苯吡唑

34編輯版ppt與他汀代謝有關(guān)的肝酶P450系統(tǒng)及其誘導劑和抑制劑他汀類藥物大多數(shù)人對他汀類的耐受性良好，起始劑量和中等劑量他汀治療，肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN比率＜1%，但使用高劑量（80mg/d）則達2%-3%ALT/AST升高常呈一過性,多發(fā)生于用藥初期，繼續(xù)用藥70%患者肝酶將自然恢復同時伴有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高、凝血酶原時間延長，提示示肝臟毒性發(fā)生迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見.約1例/百萬人·年他汀對肝臟的影響35編輯版ppt大多數(shù)人對他汀類的耐受性良好，起始劑量和中等劑量他汀治療，肝他汀類可引起肌肉有關(guān)的副作用，包括肌無力、肌痛、肌炎和橫紋肌溶解臨床試驗結(jié)果顯示，肌病比率5/100,000人·年，橫紋肌溶解1.6/100,000人·年他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為<1/100萬處方在服用他汀期間出現(xiàn)肌肉不適或無力癥狀，應(yīng)進一步檢測CK。如CK進行性升高，高度懷疑肌炎時應(yīng)立即停用他汀

他汀對肌肉的影響36編輯版ppt他汀類可引起肌肉有關(guān)的副作用，包括肌無力、肌痛、肌炎和橫紋肌應(yīng)用他汀類藥物注意事項1、治療期間要定期監(jiān)測肝轉(zhuǎn)氨酶和CK，如出現(xiàn)可能的肌肉癥狀，應(yīng)檢測CK，并與治療前進行比較。因甲低患者易發(fā)生肌病，對有肌肉癥狀者還應(yīng)監(jiān)測甲狀腺素水平。2、若患者有肌肉觸痛、壓痛或疼痛，，伴或不伴CK升高，應(yīng)排除常見的原因如運動和體力活動。3、一旦患者有肌肉疼痛，CK高于10*ULN，應(yīng)停止他汀治療。4、當患者有肌肉癥狀，CK不升高或輕中度升高（3-10*ULN）,

應(yīng)進行隨訪，每周監(jiān)測CK水平，直至排除了藥物作用或癥狀惡化至上述嚴重程度，應(yīng)及時停藥。37編輯版ppt應(yīng)用他汀類藥物注意事項1、治療期間要定期監(jiān)測肝轉(zhuǎn)氨酶和CK，降脂治療過程中的安全性監(jiān)測

1.開始藥物治療時 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等)2.

4~8周復查————6-12月復查達標、安全未達標調(diào)整劑量————6-12月復查達標、安全38編輯版ppt降脂治療過程中的安全性監(jiān)測 1.開始藥物治療時2.4~8周貝特類

作用機制：通過激活過氧化物酶增殖體活化受體a（PPARa），刺激脂蛋白脂酶、apoAI和apoAII基因的表達，抑制apoCIII基因表達，增強脂蛋白脂酶的脂解活性，有利于去除血液循環(huán)中富含TG的脂蛋白，降低血漿TG和提高HDL-C水平，促進膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運，并使LDL亞型有小而密顆粒向大而疏松顆粒轉(zhuǎn)變。39編輯版ppt貝特類作用機制：通過激活過氧化物酶增殖體活化受體a（

貝特類主要用于降低TG，常見的不良反應(yīng)為消化不良和膽石癥等，也可引起肝酶升高和肌病。絕對禁忌癥為嚴重肝腎疾病，應(yīng)用時也應(yīng)監(jiān)測肝酶，以策安全。40編輯版ppt貝特類主要用于降低TG，常見的不良反應(yīng)為消化不良和膽石煙酸煙酸屬于B族維生素，當用量超過維生素使用的劑量時，可有明顯的降脂作用，其機制尚不十分明確，可能與抑制脂肪組織中的脂解和減少肝臟中VLDL合成和分泌有關(guān)，其可增加apoAI和apoAII的合成。41編輯版ppt煙酸煙酸屬于B族維生素，當用量超過維生素使用的劑量時煙酸有速釋劑型和緩釋劑型兩種，由于速釋劑型副作用大，現(xiàn)臨床應(yīng)用的主要為緩釋劑型。常見不良反應(yīng)有顏面潮紅、高血糖、高尿酸和上消化道不適等，絕對禁忌癥為慢性肝病和嚴重痛風，相對禁忌癥為潰瘍病、肝毒性和高尿酸學癥。42編輯版ppt煙酸有速釋劑型和緩釋劑型兩種，由于速釋膽酸螯合劑作用機制：主要為堿性陰離子交換樹脂，在腸道與膽酸呈不可逆結(jié)合，阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促進膽酸隨大便排出，阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收。通過反饋機制刺激肝細胞表面的LDL受體，加速血液中LDL的清除，使血清LDL水平降低。43編輯版ppt膽酸螯合劑作用機制：43編輯版ppt

常用藥物有考來烯胺和考來替泊，對TG無降低作用，甚或稍有升高。主要不良反應(yīng)有胃腸不適、便秘、影響某些藥物的吸收。絕對禁忌癥為異常B脂蛋白血癥和TG>4.52mmol/L；相對禁忌癥為TG>2.26mmol/L。44編輯版ppt常用藥物有考來烯胺和考來替泊，對TG無膽固醇吸收抑制劑

作用機制：作用于小腸細胞刷狀緣，抑制膽固醇和植物固醇的吸收。由于減少膽固醇向肝臟釋放，促進肝臟LDL受體的合成，加速LDL的代謝。45編輯版ppt膽固醇吸收抑制劑作用機制：45編輯版ppt現(xiàn)有藥物為依折麥布，常用量10mg/d，與他汀類藥物合用對LDL-C、HDL-C和TG的作用進一步增強，未見有臨床意義的藥物間藥代動力學的相互作用，安全性和耐受性好，最常見的不良反應(yīng)為頭痛和惡心，CK和ALT、AST升高超過3倍上限的情況僅見于極少數(shù)患者。考來烯胺可使此藥的曲線下面積增加55%，兩者不宜同時服用，環(huán)孢素可增高此藥的血藥濃度46編輯版ppt現(xiàn)有藥物為依折麥布，常用量10mg調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用

他汀與依折麥布

他汀與貝特他汀與煙酸他汀與膽酸螯合劑他汀與-3脂肪酸47編輯版ppt調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用他汀與依折麥布47編輯版ppt血脂異常治療的其他措施

外科手術(shù)治療包括部分小腸切除和肝臟移植等，現(xiàn)已基本不用基因治療技術(shù)尚不成熟透析療法(“洗血”）僅用于極個別的對他汀類藥物過敏或不能耐受者或罕見的純合子家族性高膽固醇血癥患者48編輯版ppt血脂異常治療的其他措施

外科手術(shù)治療包括部分小腸切除和肝臟移七、特殊人群的血脂異常治療49編輯版ppt七、特殊人群的血脂異常治療49編輯版ppt急性冠脈綜合征時的降脂治療1、住院后立即或24小時內(nèi)進行血脂測定，并以此作為治療的參考值2、無論患者的基線TC和LDL-C值是多少，都應(yīng)盡早給予他汀類治療。除非出現(xiàn)禁忌證2、使LDL-C降至<2.01mmol/L(80mg／dL),或在原有基線上降低40%50編輯版ppt急性冠脈綜合征時的降脂治療1、住院后立即或24小時內(nèi)進行血脂糖尿病LDL-C作為首要治療目標：治療目標為LDL-C<100mg/dl(2.59mmol/L)。治療首選用他汀治療強度應(yīng)達到LDL-C水平降低30%~40%高甘油三酯血癥作為治療目標：TG150~199mg/dl(1.70~2.25mmol/L)時，治療措施是：非藥物治療，包括治療性飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒TG水平在200-499mg/dl(2.26~5.65mmol/L)時可應(yīng)用貝特類或煙酸類51編輯版ppt糖尿病LDL-C作為首要治療目標：51編輯版pptTG水平在2.26~5.5mmol/L(200~499mg/dl)者，非HDL-C成為治療的次級目標。為了達到非HDL-C的目標值(LDL-C的目標值+0.78mmol/L)，需要藥物治療，加用煙酸類或貝特類TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)時，首要目的是通過降低TG來預防急性胰腺炎的發(fā)生，治療選用貝特類或煙酸類中度以上的高甘油三酯血癥52編輯版pptTG水平在2.26~5.5mmol/L(200~499m混合型血脂異常的治療高LDL-C伴高甘油三酯血癥患者，LDL-C水平達標是首要的治療目標，然后根據(jù)TG水平來選擇治療措施，即逐漸增加他汀類劑量以進一步降低LDL-C和使非HDL-C達標，還可加用另一種降脂藥以降低TGLDL-C已降至其目標水平，但TG水平>5.65mmol/L(500/dl)，可小心加用另一種煙酸或貝特以盡快降低TG在有動脈粥樣硬化性心血管疾病伴嚴重高甘油三酯血癥患者，通常需要聯(lián)合他汀類與貝特類，或他汀類與煙酸類常需要聯(lián)合作用機制不同的降脂藥物53編輯版ppt混合型血脂異常的治療高LDL-C伴高甘油三酯血癥患者，L老年人降脂治療同樣獲益老年人?；加卸喾N慢性疾病需服用多種藥物治療，加之老年人有不同程度的肝腎功能減退，藥物的代謝動力學改變，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)降脂藥物劑量的選擇需要個體化，起始劑量不宜太大，在監(jiān)測肝腎功能和肌酶的條件下合理調(diào)整藥物用量老年人血脂異常的治療54編輯版ppt老年人降脂治療同樣獲益老年人血脂異常的治療54編輯版ppt謝謝55編輯版ppt謝謝55編輯版ppt血脂與降脂治療

56編輯版ppt血脂與降脂治療1編輯版ppt血脂定義

血漿中的膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）和類脂等的總稱。人體內(nèi)的膽固醇主要以游離膽固醇和膽固醇酯的形式存在；TG是甘油中的三個羥基被脂肪酸酯化而形成。血液中的膽固醇和TG必須與特殊的載脂蛋白結(jié)合，才能被運輸?shù)浇M織進行代謝。57編輯版ppt血脂定義血漿中的膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）和類脂蛋白的結(jié)構(gòu)膽固醇磷脂載脂蛋白膽固醇酯甘油三酯ECB-100VLDL58編輯版ppt脂蛋白的結(jié)構(gòu)膽固醇磷脂載脂蛋白膽固醇酯甘油三酯ECB-10

應(yīng)用超速離心法可將血漿脂蛋白分為：CM、VLDL、LDL、IDL和HDL59編輯版ppt應(yīng)用超速離心法可將血漿脂蛋白分為：CM、VLDL、LDCM：血液中最大的脂蛋白，含TG近90%，密度最低。VLDL：肝臟合成，含TG約55%，TC20%。LDL：由VLDL轉(zhuǎn)化而來，含膽固醇酯40%，游離膽固醇10%，TG6%。是血液中含膽固醇最多的脂蛋白，稱為富含膽固醇脂蛋白，血液中膽固醇約60%是在LDL內(nèi)。60編輯版pptCM：血液中最大的脂蛋白，含TG近90%，密度最低。5編輯版

HDL：主要有肝臟和小腸合成，HDL將膽固醇從周圍組織轉(zhuǎn)運到肝臟進行再循環(huán)或以膽酸的形式排泄，此過程稱為膽固醇的逆轉(zhuǎn)運。61編輯版pptHDL：主要有肝臟和小腸合成，HDL將膽固醇從周圍組目前臨床測定的脂蛋白TC：血液中各種脂蛋白所含膽固醇的總和，隨年齡上升，但70歲后不再上升或有所下降，青年女性低于男性，但絕經(jīng)期后高于同齡男性，長期高膽固醇飲食、高飽和脂肪酸攝入可使其升高，遺傳因素影響TC。TG：血液中各種脂蛋白所含甘油三酯的總和，受遺傳和環(huán)境雙重因素影響，受飲食和不同時間的影響較大，同一個體在多次測定時，TG值可能有較大差異。62編輯版ppt目前臨床測定的脂蛋白7編輯版pptLDL-C：膽固醇占LDL重量的50%左右，血液中LDL-C

濃度基本可反映LDL總量。LDL-C升高是動脈粥樣硬件化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險因素。HDL-C：能將外周組織如血管壁內(nèi)膽固醇轉(zhuǎn)運至肝臟分解代謝，提示HDL具有抗動脈粥樣硬化的作用，被視為人體內(nèi)具有抗動脈粥樣硬化的脂蛋白。63編輯版pptLDL-C：膽固醇占LDL重量的50%左右，血液中LDL-CLp(a)：是用免疫方法發(fā)現(xiàn)的一類特殊的脂蛋白，合成和代謝機制目前不祥，與動脈粥樣硬化相關(guān)。apoAI：HDL顆粒的蛋白質(zhì)成分約占50%，其中apoAI約占65%-75%，apoAI可以反映HDL水平，與HDL呈明顯正相關(guān)，臨床意義相似，與冠心病發(fā)生危險性呈負相關(guān)。apoB：大約90%的apoB分布在LDL中，主要反映LDL水平，其血清水平與LDL呈明顯正相關(guān)。64編輯版pptLp(a)：是用免疫方法發(fā)現(xiàn)的一類特殊的脂蛋白，合成和9編輯Lp(a)：主要與遺傳有關(guān)，基本不受性別、年齡、體重、適度體育鍛煉和大多數(shù)降膽固醇藥物的影響，通常以30mg/L為重要分界，高于此水平者患冠心病的危險性明顯增高。sLDL：血漿TG水平與LDL顆粒結(jié)構(gòu)有關(guān)，TG＜1.7mmol/L時，LDL普呈A型;TG＞1.7mmol/L時，LDL普呈B型，目前認為sLDL有很強的致動脈粥樣硬化作用。65編輯版pptLp(a)：主要與遺傳有關(guān)，基本不受性別、年齡、體重、10編血脂的換算公式TC，HDL-C，LDL-Cmg/dl×0.0259＝mmol/L或

mmol/L×38.61＝mg/dlTG

mg/dl×0.0113＝mmol/L或

mmol/L×88.5＝mg/dl66編輯版ppt血脂的換算公式11編輯版ppt常見的引起血脂異常的疾病有糖尿病、腎病綜合癥、甲狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合癥等。排除繼發(fā)性高脂血癥后即可診斷原發(fā)性高脂血癥。67編輯版ppt常見的引起血脂異常的疾病有12編輯版ppt心血管病主要危險因素1、高血壓（≥140、90mmHg）或接受降壓藥物治療2、吸煙2、低HDL-C(＜1.04mmol/L,40mg/dl)4、肥胖(BMI≥28kg/m2)5、早發(fā)缺血性心血管病家族史（男性＜55歲，女性＜65歲）6、年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）68編輯版ppt心血管病主要危險因素1、高血壓（≥140、90mmHg）或接超重69編輯版ppt超重14編輯版ppt肥胖(2)70編輯版ppt肥胖(2)15編輯版ppt

HDL-C可降低心血管疾病發(fā)病危險，也稱為保護性因素，當個體的HDL-C大于1.55mmol/L(60mg/dl)，綜合危險評估時其他危險因素的數(shù)目減1。71編輯版pptHDL-C可降低心血管疾病發(fā)病危險，也稱為保護性因素血脂異常的危險分層危險因素危險分層

TC200-239mg/dl或LDL130-159mg/dl

TC≥240mg/dl或LDL≥160mg/dl無高血壓且其他危險因素＜3高血壓或其他危險因素≥3高血壓且其他危險因素≥1冠心病及其等危癥低危低危中危高危低危中危高危高危72編輯版ppt血脂異常的危險分層危險因素危險分層TC200-239具備以下三項或三項以上即稱為代謝綜合癥：①腹部肥胖：腹圍男性≥90cm，女性≥85cm;②血TG≥1.7mmol/L（150mg/dl);③血HDL-C＜1.04mmol/L(40mg/dl)；④血壓≥130/85mmHg;⑤空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）或糖負荷后2小時血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）或有糖尿病史。有代謝綜合征者患冠心病的風險是無代謝綜合征者的2倍。因此，有代謝綜合征者應(yīng)屬于高危，必須積極治療73編輯版ppt具備以下三項或三項以上即稱為代謝綜合癥：18編輯版ppt冠心病等危癥非冠心病患者10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險與已患冠心病者相同。包括：1、有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的粥樣硬化：缺血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈疾病。2、糖尿病。3、有多種危險因素其發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險相當于已確立的冠心病，或心肌梗死、冠心病死亡的10年危險＞20%74編輯版ppt冠心病等危癥非冠心病患者10年內(nèi)發(fā)生血脂異常的治療75編輯版ppt血脂異常的治療20編輯版ppt血脂異常的干預措施-治療性生活方式改變(TLC)-藥物治療-達標76編輯版ppt血脂異常的干預措施-治療性生活方式改變(TLC)21編輯版p

血脂異常的治療原則

血脂異常治療的主要目的是為了防治冠心病，因此，應(yīng)根據(jù)是否有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險因素，決定治療措施和血脂的目標水平。77編輯版ppt血脂異常的治療原則22編輯版ppt改善生活方式與藥物治療血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。恰當?shù)娘嬍澈蜕罘绞礁淖儗Χ鄶?shù)血脂異常者能起到與降脂藥相近似的治療效果，且治療費用少而且無副作用，應(yīng)大力提倡在改善生活方式基礎(chǔ)上，根據(jù)血脂異常的類型及其治療需要達到的目的選擇調(diào)脂藥物78編輯版ppt改善生活方式與藥物治療血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系23治療性生活方式改變(TLC)

TLC是針對已明確的可改變的危險因素如飲食、缺乏體力活動和肥胖，采取積極的生活方式改善措施，其對象和內(nèi)容與一般保健不同，是個體策略的一部分，是控制血脂異常的基本和首要措施。恰當?shù)纳罘绞礁淖儗Χ鄶?shù)血脂異常者能起到與降脂藥物相近似的治療效果，在有效控制血脂的同時可以有效減少心血管事件的發(fā)生。79編輯版ppt治療性生活方式改變(TLC)TLC是開始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及目標值mmol/L(mm/dl)危險等級TLC開始藥物治療開始治療目標值低危10年危險性<5%中危10年危險性5%-10%高危10年危險性10%-15%極高危：急性冠脈綜合癥或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥6.22(240)LDL≥4.14(160)TC≥6.99(270)LDL≥4.92(190)TC<6.22(240)LDL<4.14(160)TC≥5.18(200)LDL≥3.37(130)TC≥6.22(240)LDL≥4.14(160)TC<5.18(200)LDL<3.37(130)TC≥4.14(160)LDL≥2.59(100)TC≥4.14(160)LDL≥2.59(100)TC<4.14(160)LDL<2.59(100)TC≥3.11(120)LDL≥2.07(80)TC≥4.14(160)LDL≥2.07(80)TC<3.11(120)LDL<2.07(80)80編輯版ppt開始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及目標值mmol/L(mm/血清TG的理想水平:<1.7mmol/L(150mg/dl)TG輕中度升高：2.26-5.5mmol/L(150-499mg/dl)，以LDL達標為主要目標；TG重度升高：>5.65mmol/L(500mg/dl)，為防止急性胰腺炎的發(fā)生，應(yīng)首先降低TG水平。81編輯版ppt血清TG的理想水平:<1.7mmol/L(150mg/dl)治療性生活方式改變（TLC）①減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入②選擇能降低LDL-C的食物（如植物固醇、可溶性纖維）③減輕體重④增加有規(guī)律的體力活動⑤采取針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等82編輯版ppt治療性生活方式改變（TLC）①減少飽和脂肪酸和膽固醇攝入2TLC基本要素要素建議減少使LDL-C增加的營養(yǎng)素飽和脂肪酸膳食膽固醇增加能降低LDL-C的營養(yǎng)成分植物固醇可溶性纖維素總熱量體力活動<總熱量的7%<200mg/d2g/d10-25g/d調(diào)節(jié)到能保持理想體重或能夠預防體重增加包括足夠的中等強度鍛煉，每天至少消耗200kcal熱量83編輯版pptTLC基本要素要素建議減少使LDL-C增加的營養(yǎng)素飽TLC可獲得降低LDL-C的效果膳食成分膳食改變LDL-C下降大致情況主要措施飽和脂肪酸膳食膽固醇減肥選用措施可溶性纖維素植物固醇綜合累積效果<7%總熱量<200mg/d減輕4.5kg5-10g/d2g/d8%-10%3%-5%5%-8%3%-5%6%-15%20%-30%84編輯版pptTLC可獲得降低LDL-C的效果膳食成分膳食改變LDL-C下調(diào)脂藥物治療他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑其他:普羅布考,-3脂肪酸85編輯版ppt調(diào)脂藥物治療他汀類30編輯版ppt一、他汀類藥物作用機制：

競爭性抑制細胞內(nèi)膽固醇合成的限速酶3-羥基-3甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，抑制膽固醇合成，繼而上調(diào)細胞表面LDL受體，加速血漿LDL分解代謝作用，此外，還可抑制VLDL的合成。86編輯版ppt一、他汀類藥物31編輯版ppt現(xiàn)有他汀降低LDL-C水平30%-40%所需劑量藥物劑量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀洛伐他汀普法他汀辛伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀10404020-4040-805-1039343135-4125-3539-4587編輯版ppt現(xiàn)有他汀降低LDL-C水平30%-40%所需劑量藥物劑量（m他汀類藥物常用劑量和最大劑量阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀常用劑量（mg/日）最大劑量*（mg/日）10202010-20405-10

80808040802088編輯版ppt他汀類藥物常用劑量和最大劑量阿托伐他汀辛伐他汀洛伐與他汀代謝有關(guān)的肝酶P450系統(tǒng)及其誘導劑和抑制劑他汀類藥物誘導劑抑制劑CYP3A4阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀苯妥英、苯巴比妥、巴比妥類、利福平、地塞米松、環(huán)磷酰胺、卡馬西平、曲各列酮、金絲桃酮康唑、伊曲康唑、氟康唑紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、三環(huán)抗抑郁藥、萘法唑酮、萬拉法辛、氟苯氧丙胺、氟西汀、舍曲林、環(huán)保霉素A、他克莫斯、硫氮卓酮、維拉帕米、胺碘酮、咪達唑侖、皮質(zhì)醇、西釉汁、他莫西芬、蛋白酶抑制劑CYP2C9氟伐他汀瑞舒伐他汀苯妥英、苯巴比妥、利福平、曲各列酮酮康唑、氟康唑、磺胺苯吡唑

89編輯版ppt與他汀代謝有關(guān)的肝酶P450系統(tǒng)及其誘導劑和抑制劑他汀類藥物大多數(shù)人對他汀類的耐受性良好，起始劑量和中等劑量他汀治療，肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN比率＜1%，但使用高劑量（80mg/d）則達2%-3%ALT/AST升高常呈一過性,多發(fā)生于用藥初期，繼續(xù)用藥70%患者肝酶將自然恢復同時伴有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高、凝血酶原時間延長，提示示肝臟毒性發(fā)生迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見.約1例/百萬人·年他汀對肝臟的影響90編輯版ppt大多數(shù)人對他汀類的耐受性良好，起始劑量和中等劑量他汀治療，肝他汀類可引起肌肉有關(guān)的副作用，包括肌無力、肌痛、肌炎和橫紋肌溶解臨床試驗結(jié)果顯示，肌病比率5/100,000人·年，橫紋肌溶解1.6/100,000人·年他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為<1/100萬處方在服用他汀期間出現(xiàn)肌肉不適或無力癥狀，應(yīng)進一步檢測CK。如CK進行性升高，高度懷疑肌炎時應(yīng)立即停用他汀

他汀對肌肉的影響91編輯版ppt他汀類可引起肌肉有關(guān)的副作用，包括肌無力、肌痛、肌炎和橫紋肌應(yīng)用他汀類藥物注意事項1、治療期間要定期監(jiān)測肝轉(zhuǎn)氨酶和CK，如出現(xiàn)可能的肌肉癥狀，應(yīng)檢測CK，并與治療前進行比較。因甲低患者易發(fā)生肌病，對有肌肉癥狀者還應(yīng)監(jiān)測甲狀腺素水平。2、若患者有肌肉觸痛、壓痛或疼痛，，伴或不伴CK升高，應(yīng)排除常見的原因如運動和體力活動。3、一旦患者有肌肉疼痛，CK高于10*ULN，應(yīng)停止他汀治療。4、當患者有肌肉癥狀，CK不升高或輕中度升高（3-10*ULN）,

應(yīng)進行隨訪，每周監(jiān)測CK水平，直至排除了藥物作用或癥狀惡化至上述嚴重程度，應(yīng)及時停藥。92編輯版ppt應(yīng)用他汀類藥物注意事項1、治療期間要定期監(jiān)測肝轉(zhuǎn)氨酶和CK，降脂治療過程中的安全性監(jiān)測

1.開始藥物治療時 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等)2.

4~8周復查————6-12月復查達標、安全未達標調(diào)整劑量————6-12月復查達標、安全93編輯版ppt降脂治療過程中的安全性監(jiān)測 1.開始藥物治療時2.4~8周貝特類

作用機制：通過激活過氧化物酶增殖體活化受體a（PPARa），刺激脂蛋白脂酶、apoAI和apoAII基因的表達，抑制apoCIII基因表達，增強脂蛋白脂酶的脂解活性，有利于去除血液循環(huán)中富含TG的脂蛋白，降低血漿TG和提高HDL-C水平，促進膽固醇的逆向轉(zhuǎn)運，并使LDL亞型有小而密顆粒向大而疏松顆粒轉(zhuǎn)變。94編輯版ppt貝特類作用機制：通過激活過氧化物酶增殖體活化受體a（

貝特類主要用于降低TG，常見的不良反應(yīng)為消化不良和膽石癥等，也可引起肝酶升高和肌病。絕對禁忌癥為嚴重肝腎疾病，應(yīng)用時也應(yīng)監(jiān)測肝酶，以策安全。95編輯版ppt貝特類主要用于降低TG，常見的不良反應(yīng)為消化不良和膽石煙酸煙酸屬于B族維生素，當用量超過維生素使用的劑量時，可有明顯的降脂作用，其機制尚不十分明確，可能與抑制脂肪組織中的脂解和減少肝臟中VLDL合成和分泌有關(guān)，其可增加apoAI和apoAII的合成。96編輯版ppt煙酸煙酸屬于B族維生素，當用量超過維生素使用的劑量時煙酸有速釋劑型和緩釋劑型兩種，由于速釋劑型副作用大，現(xiàn)臨床應(yīng)用的主要為緩釋劑型。常見不良反應(yīng)有顏面潮紅、高血糖、高尿酸和上消化道不適等，絕對禁忌癥為慢性肝病和嚴重痛風，相對禁忌癥為潰瘍病、肝毒性和高尿酸學癥。97編輯版ppt煙酸有速釋劑型和緩釋劑型兩種，由于速釋膽酸螯合劑作用機制：主要為堿性陰離子交換樹脂，在腸道與膽酸呈不可逆結(jié)合，阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促進膽酸隨大便排出，阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收。通過反饋機制刺激肝細胞表面的LDL受體，加速血液中LDL的清除，使血清LDL水平降低。98