出血性疾病診斷貴州講課課件

出凝血疾病診斷..出凝血疾病診斷..1Case1患者蘆＊＊，F(xiàn)／50y間斷四肢皮膚瘀斑2個(gè)月于2011－6－30入院..Case1患者蘆＊＊，F(xiàn)／50y..2Cont'd當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查：血RT（－）；凝血指標(biāo)示APTT延長(zhǎng)57S～90S，余未見(jiàn)異常：VIII因子活性7.5％。間斷予FFP、VIII因子濃縮物及抗纖溶藥物等治療，監(jiān)測(cè)APTT及VIII因子水平改善不著，考慮VWD不除外來(lái)診我院。既往否認(rèn)出血傾向；曾有三次手術(shù)史（89,03,11年），均無(wú)嚴(yán)重出血表現(xiàn)；否認(rèn)家族史..Cont'd當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查：血RT（－）；凝血指標(biāo)示APTT延長(zhǎng)3....4CoagulationCascade..CoagulationCascade..5實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)TT..實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)TT..6診斷思路是否為出血性疾?。繉?shí)驗(yàn)室檢查異?！俪鲅约膊　岸ㄎ辉\斷”：一期止血障礙？

二期止血障礙？纖溶異常？凝血功能障礙：內(nèi)源性？外源性？共同通路？“定性診斷”：遺傳性or獲得性？凝血因子缺乏or獲得性抑制物？..診斷思路是否為出血性疾病？..7如何診斷？病史采集及體格檢查：基本特征：性別、年齡出血誘因：自發(fā)or外傷后出血出血部位及表現(xiàn)：出血頻度既往出血史手術(shù)或外傷史用藥史基礎(chǔ)疾病家族史..如何診斷？病史采集及體格檢查：..8一期止血與二期止血障礙的鑒別臨床表現(xiàn)凝血因子異常血管和血小板異常皮膚瘀點(diǎn)-特征性皮膚瘀斑大片、質(zhì)硬特征性、小片而多發(fā)深部血腫特征性-關(guān)節(jié)出血特征性-遲緩型出血常見(jiàn)-表面小傷口出血量少量多、較持久性別男性多女性多家族史常見(jiàn)較少見(jiàn)..一期止血與二期止血障礙的鑒別臨床表現(xiàn)凝血因子異常血管和血小板9實(shí)驗(yàn)室檢查：篩選試驗(yàn)一期止血障礙：血小板計(jì)數(shù)出血時(shí)間二期止血障礙APTTPTTT纖維蛋白原纖溶亢進(jìn)：FDP、D-Dimer..實(shí)驗(yàn)室檢查：篩選試驗(yàn)一期止血障礙：..10實(shí)驗(yàn)室檢查：進(jìn)一步的確證試驗(yàn)血小板功能檢測(cè)vWF:AgAPTT/PT糾正試驗(yàn)?zāi)蜃铀綔y(cè)定凝血因子抑制物測(cè)定..實(shí)驗(yàn)室檢查：進(jìn)一步的確證試驗(yàn)血小板功能檢測(cè)..11正常血漿糾正試驗(yàn)（混合試驗(yàn)）APTT或PT延長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)首先進(jìn)行混合試驗(yàn)，即以患者血漿和正常血漿1:1混合后分別在即刻、37℃孵育2小時(shí)后測(cè)定APTT和PT。4:1混合可增加敏感性。凝血因子水平下降到大約40%以下時(shí)才會(huì)導(dǎo)致凝血時(shí)間的延長(zhǎng)。因此，當(dāng)患者血漿與正常血漿1:1混合后（即使患者血漿某種凝血因子的初始濃度為0，與正常血漿混合后也可達(dá)到50%），如不存在抑制物，單純凝血因子缺乏者的APTT或PT應(yīng)可糾正至正常范圍..正常血漿糾正試驗(yàn)（混合試驗(yàn)）APTT或PT延長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)首先進(jìn)行12APTT糾正試驗(yàn)結(jié)果分析混合后即刻混合后2小時(shí)凝血因子缺乏糾正糾正凝血因子抑制物不全糾正或糾正不糾正狼瘡抗凝物不糾正不糾正..APTT糾正試驗(yàn)結(jié)果分析混合后即刻混合后2小時(shí)凝血因子缺乏糾13根據(jù)出凝血功能篩查試驗(yàn)的結(jié)果初步分析原因（分類）BPC APTTPT TT Fig 血小板功能異常/血管異常/FXIII缺陷BPC

/APTTPT TT Fig 血小板數(shù)量異常/血小板功能異常內(nèi)源性凝血途徑異常（血友病、肝素抗凝、內(nèi)凝血途徑因子抑制物等）BPC APTTPT TT Fig 外源性凝血途徑異常(肝臟疾病早期、維生素K缺乏、口服抗凝、FVII缺陷等)BPCAPTTPT TT Fig 共同通路凝血途徑異常（FX缺陷、FV缺陷、抗凝物質(zhì)等）BPCAPTTPT TT /Fig 復(fù)合因素：失代償DIC、嚴(yán)重肝臟疾病等BPC APTTPT TT Fig 縮寫B(tài)PC 血小板APTT活化的部分凝血活酶PT 凝血酶原時(shí)間TT 凝血酶時(shí)間Fig 纖維蛋白原符號(hào)

正常

升高或延長(zhǎng)

降低或減少有出血表現(xiàn)纖維蛋白原缺陷、原發(fā)纖溶等BPCAPTT/PT /TT Fig ..根據(jù)出凝血功能篩查試驗(yàn)的結(jié)果初步分析原因（分類）BPC P14Case1定位：一期止血障礙or二期止血障礙？?jī)?nèi)源性凝血通路異常定性：遺傳性or獲得性出血性疾??？..Case1..15入院后檢查凝血篩查：APTT97.4S，PT、TTnormalBT：>12hr?糾正試驗(yàn)：即刻39.7S2小時(shí)96S!!!vWF:Ag：80％血小板聚集試驗(yàn)：normal..入院后檢查凝血篩查：APTT97.4S，PT、TTn16實(shí)驗(yàn)室檢查凝血因子水平測(cè)定：VIII因子1％；IX、XI、XIInormalVIII因子抑制物：10BU/ml基礎(chǔ)疾病篩查：陰性診斷：獲得性血友病甲..實(shí)驗(yàn)室檢查凝血因子水平測(cè)定：VIII因子1％；IX、XI、X17獲得性血友病甲又稱為獲得性VIII因子抑制物，為最常見(jiàn)的獲得性凝血因子抑制物，每年發(fā)生率約為1～4/百萬(wàn)；診斷時(shí)平均年齡為60～70y，男女發(fā)病率近似；約50%為特發(fā)性，其它常見(jiàn)病因包括自身免疫病、產(chǎn)后、腫瘤、藥物相關(guān)、皮膚病等。..獲得性血友病甲又稱為獲得性VIII因子抑制物，為最常見(jiàn)的獲得18臨床表現(xiàn)與診斷自發(fā)出血多見(jiàn)；常見(jiàn)表現(xiàn)包括肌肉或軟組織血腫、粘膜出血（胃腸道或泌尿系出血、腹膜后血腫）等；與血友病甲相比，關(guān)節(jié)腔出血少見(jiàn)；篩選診斷：APTT延長(zhǎng)且2小時(shí)糾正試驗(yàn)不能糾正；確定診斷：VIII因子活性及抑制物測(cè)定（BethesdaorNijmegenAssay）..臨床表現(xiàn)與診斷自發(fā)出血多見(jiàn)；常見(jiàn)表現(xiàn)包括肌肉或軟組織血腫、粘19Case2張＊＊，M／67y2010年11月底因結(jié)腸息肉于外院行術(shù)前常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血指標(biāo)異常：PT96.4s，APTT323.2s，TT13.2s，F(xiàn)bg3.78g/L，無(wú)明顯出血傾向，予維生素K1及血漿輸注治療后效果不佳，為進(jìn)一步診治入我院2010年10月患者曾查凝血功能正常；半個(gè)月前因“胃腸炎”使用依替卡星1周。既往有潰瘍性結(jié)腸炎病史，目前病情穩(wěn)定。..Case2張＊＊，M／67y..20入院后輔助檢查凝血功能：PT>70s，APTT>150s；正漿糾正試驗(yàn)：PT25.9s，APPT58.4s；凝血因子活性檢測(cè)：FV：3％，F(xiàn)II，F(xiàn)X活性正常；V因子抑制物：1.6BU/ml

..入院后輔助檢查凝血功能：PT>70s，APTT>150s；.21診斷？免疫指標(biāo)及腫瘤指標(biāo)篩查未見(jiàn)異常；考慮獲得性V因子抑制物產(chǎn)生與依替米星使用相關(guān)；入院10日后復(fù)查凝血指標(biāo)APTT46.3SPT17.5S，未予特殊治療，出院隨訪出院診斷：獲得性V因子抑制物..診斷？免疫指標(biāo)及腫瘤指標(biāo)篩查未見(jiàn)異常；..22獲得性V因子抑制物罕見(jiàn)疾病，1955年首例報(bào)道，迄今共報(bào)道160例左右；我國(guó)首例于2004年由天津血研所報(bào)道..獲得性V因子抑制物罕見(jiàn)疾病，1955年首例報(bào)道，迄今共報(bào)道123病因與發(fā)病機(jī)制早期報(bào)道多與近期手術(shù)中使用牛凝血酶相關(guān)；Franchini等＊對(duì)78例非牛凝血酶所致獲得性V因子抑制物的病例進(jìn)行了總結(jié)發(fā)現(xiàn)：抗生素使用42％手術(shù)31％感染23％腫瘤22％自身免疫病13％特發(fā)性21％＊JThrombThrombolysis(2011)31:449–457..病因與發(fā)病機(jī)制早期報(bào)道多與近期手術(shù)中使用牛凝血酶相關(guān)；..24臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)差異顯著，輕者無(wú)癥狀，重者可發(fā)生致命出血；粘膜為最常見(jiàn)出血部位：血尿、便血等；典型實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)：APTT、PT延長(zhǎng)，且正常血漿不能糾正；確診試驗(yàn)：V因子水平及抑制物測(cè)定處理：取決于臨床表現(xiàn)，部分患者可自愈..臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)差異顯著，輕者無(wú)癥狀，重者可發(fā)生致命出血；.25我院病例總結(jié)病例性別/年齡出血表現(xiàn)可疑誘發(fā)因素FV活性（％）FVi滴度（BU/ml)治療轉(zhuǎn)歸Case1F/59便血卵巢腫瘤2.110-18血漿置換血漿置換治療有效，但隨腫瘤復(fù)發(fā)疾病再發(fā)Case2M/67無(wú)抗生素使用？潰瘍性結(jié)腸炎？31.6未治療自行緩解Case3M/64齒齦出血伴皮膚瘀斑無(wú)34環(huán)孢菌素A免疫抑制治療有效，疾病緩解Case4F/51血尿及軟組織出血無(wú)24未治療失訪..我院病例總結(jié)病例性別/年齡出血表現(xiàn)可疑誘發(fā)因素FV活性（％）26Case3患者李××，男，74歲2011-4始無(wú)誘因全身多發(fā)淺表及深部血腫：左腘窩及小腿血腫；左下腹部血腫Φ15cm伴左下肢無(wú)力麻木；外院血常規(guī)、凝血功能篩查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，間斷予FFP輸注。既往無(wú)出血史；94年左股骨頸骨折行手術(shù)治療，出血不多未輸血；否認(rèn)特殊用藥史；否認(rèn)家族史；..Case3患者李××，男，74歲..27入院后輔助檢查血RT：WBC5.0*109/LHb110g/LPLT318*109/L血小板聚集試驗(yàn)：（-）凝血篩查：PT11.1SAPTT22.8STT16.4SFbg4.14g/L..入院后輔助檢查血RT：WBC5.0*109/LHb1128Cont'd因子X(jué)III定性試驗(yàn)（尿素溶解試驗(yàn)）：陽(yáng)性因子X(jué)III抑制物初篩試驗(yàn)：陽(yáng)性診斷：獲得性XIII因子抑制物..Cont'd因子X(jué)III定性試驗(yàn)（尿素溶解試驗(yàn)）：陽(yáng)性..29XIII因子缺乏既往曾被稱為“纖維蛋白穩(wěn)定因子”，其主要功能為使纖維蛋白交聯(lián)形成穩(wěn)定的血凝塊；先天性缺乏：少見(jiàn)，常染色體隱性遺傳，表現(xiàn)為出生后臍帶殘端出血、顱內(nèi)出血（常致命）、傷口不愈和自然流產(chǎn)等獲得性缺乏：更為常見(jiàn)，多因自身抗體導(dǎo)致；可能病因包括藥物（異煙肼、青霉素、苯妥英）、白血病、肝病、SLE、炎癥性腸病等..XIII因子缺乏既往曾被稱為“纖維蛋白穩(wěn)定因子”，其主要功能30診斷與處理診斷：XIII因子定性試驗(yàn)（5M尿素或1%單氯醋酸），僅當(dāng)XIII因子<1%時(shí)呈陽(yáng)性；XIII因子定量XIII因子抑制物檢測(cè)..診斷與處理診斷：..31Case4M，4y反復(fù)鼻衄及皮膚輕度碰撞后青紫否認(rèn)出血性疾病家族史外院檢查：血常規(guī)及凝血檢查未見(jiàn)異常進(jìn)一步檢查？..Case4M，4y..32Cont'd血小板聚集試驗(yàn)：ADP、腎上腺素均無(wú)聚集；瑞斯托霉素92%診斷：血小板無(wú)力癥..Cont'd血小板聚集試驗(yàn)：ADP、腎上腺素均無(wú)聚集；瑞斯托33鑒別診斷血小板無(wú)力癥（Glanzmann?。┚扪“寰C合征（Bernard-Soulier綜合征）遺傳方式常染色體隱性遺傳常染色體隱性遺傳發(fā)病機(jī)制GPIIb-IIIa缺陷GPIb-IX缺陷血小板計(jì)數(shù)正常正常或減少血涂片血小板分散無(wú)聚集可見(jiàn)巨大血小板血小板聚集試驗(yàn)ADP、腎上腺素、凝血酶及膠原均不聚集，瑞斯托霉素可聚集ADP、腎上腺素、凝血酶及膠原聚集正常，瑞斯托霉素?zé)o聚集..鑒別診斷血小板無(wú)力癥巨血小板綜合征遺傳方式常染色體隱性遺傳常34Case5M，50y，反復(fù)鼻衄與口腔血皰近半年否認(rèn)既往病史常規(guī)出凝血檢查未見(jiàn)異常其他：外院UCG提示左室壁增厚..Case5M，50y，反復(fù)鼻衄與口腔血皰近半年..35Cont'd查體：舌體肥大免疫固定電泳：M蛋白陽(yáng)性Ig定量：IgG↑↑IgM、IgA↓最終診斷：多發(fā)性骨髓瘤繼發(fā)淀粉樣變性可能性大..Cont'd查體：舌體肥大..36Case6

M50，東北農(nóng)民血尿、黑便、關(guān)節(jié)腫痛40多天輸注FFP及止血芳酸等有效否認(rèn)既往出血，藥物毒物接觸史及家族史WBC11.37×109/L，Hb77g/L，PLT287×109/L肝腎功能：正常PT不凝，APTT62.5s，F(xiàn)bg275.5mg/dL..Case6

M50，東北農(nóng)民..37Cont'd1:1血漿糾正后復(fù)查PT12.1s，APTT29s凝血因子活性第二因子（FⅡ）8.1%第七因子（FⅦ）5.1%第九因子（FⅨ）6%第十因子（FⅩ）7.4%診斷：鼠藥中毒..Cont'd1:1血漿糾正后復(fù)查..38Case7F/68y，反復(fù)全身散在皮下瘀斑6月余輔助檢查：CBC：WBC6.12*10^9/LNEUT#3.31*10^9/LHGB113g/LPLT29*10^9/L凝血相：APTT30.6sPT12.1sFbg0.87g/LD-Dimer43.24mg/LFEU..Case7F/68y，反復(fù)全身散在皮下瘀斑6月余..39Cont'd考慮慢性DIC基礎(chǔ)疾?。耗[瘤及動(dòng)脈瘤等篩查未見(jiàn)異常；Kasabach-Merritt

syndrome？治療：LMWH僅有短暫療效；干擾素+Pred治療后血小板減少及凝血異常糾正..Cont'd考慮慢性DIC..40Case8F，40y，術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)APTT延長(zhǎng)來(lái)診既往無(wú)出血傾向，否認(rèn)家族史凝血全項(xiàng)：APTT210.6S；PT、TT、Fbg正常..Case8F，40y，術(shù)前常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)APTT延長(zhǎng)來(lái)診.41Cont'dAPTT糾正試驗(yàn)：糾正后37.6S（28.9～39.1S）凝血因子活性測(cè)定：XII<1%診斷：遺傳性XII因子缺乏處理：？..Cont'dAPTT糾正試驗(yàn)：糾正后37.6S（28.9～342Case9F，16y，因卵巢囊腫破裂于2008.3于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)后并發(fā)盆腔血腫，予血漿、PCC等治療效果不佳。既往無(wú)出血病史；其父曾發(fā)生多次深部組織血腫及消化道出血術(shù)前輔助檢查：APTT>180S、PT19.2S、TT>240S，F(xiàn)bg3.87g/L。..Case9F，16y，因卵巢囊腫破裂于2008.3于當(dāng)?shù)蒯t(yī)43Cont'd正漿糾正試驗(yàn)：APTT、PT及TT均不能糾正其父檢查APTT、PT及TT亦均有明顯延長(zhǎng)診斷：遺傳性凝血功能障礙

凝血抑制物可能性大..Cont'd正漿糾正試驗(yàn)：APTT、PT及TT均不能糾正..44進(jìn)一步檢查因子水平測(cè)定：FVIIIc10%FIX9%FXI2%FXII20%FII77%FV95%FVII93%FX36%抗凝蛋白測(cè)定：PC0%血小板聚集試驗(yàn)：對(duì)1U/ml無(wú)反應(yīng)，逐漸升高凝血酶濃度可誘發(fā)聚集..進(jìn)一步檢查因子水平測(cè)定：FVIIIc10%..45進(jìn)一步檢查蛋白電泳：α1與α2球蛋白間出現(xiàn)異常蛋白峰基因檢測(cè)：α1-抗胰蛋白酶T10038G突變..進(jìn)一步檢查蛋白電泳：α1與α2球蛋白間出現(xiàn)異常蛋白峰..46最終診斷最終診斷：α1-抗胰蛋白酶Pittsburgh突變發(fā)病機(jī)制：基因突變導(dǎo)致α1-抗胰蛋白酶獲得性抗凝血酶活性顯著增強(qiáng)，導(dǎo)致患者出血傾向與APC結(jié)合增強(qiáng)，導(dǎo)致PC清除過(guò)快而水平降低α1-抗胰蛋白酶為急性相蛋白，應(yīng)激情況下顯著升高..最終診斷最終診斷：α1-抗胰蛋白酶Pittsburgh突變.47總結(jié)出血性疾病的診斷應(yīng)重視病史采集及患者的相關(guān)臨床表現(xiàn)合理選擇出凝血試驗(yàn)并正確解讀..總結(jié)出血性疾病的診斷應(yīng)重視病史采集及患者的相關(guān)臨床表現(xiàn)..48....49出凝血疾病診斷..出凝血疾病診斷..50Case1患者蘆＊＊，F(xiàn)／50y間斷四肢皮膚瘀斑2個(gè)月于2011－6－30入院..Case1患者蘆＊＊，F(xiàn)／50y..51Cont'd當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查：血RT（－）；凝血指標(biāo)示APTT延長(zhǎng)57S～90S，余未見(jiàn)異常：VIII因子活性7.5％。間斷予FFP、VIII因子濃縮物及抗纖溶藥物等治療，監(jiān)測(cè)APTT及VIII因子水平改善不著，考慮VWD不除外來(lái)診我院。既往否認(rèn)出血傾向；曾有三次手術(shù)史（89,03,11年），均無(wú)嚴(yán)重出血表現(xiàn)；否認(rèn)家族史..Cont'd當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查：血RT（－）；凝血指標(biāo)示APTT延長(zhǎng)52....53CoagulationCascade..CoagulationCascade..54實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)TT..實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)TT..55診斷思路是否為出血性疾??？實(shí)驗(yàn)室檢查異常≠出血性疾病“定位診斷”：一期止血障礙？

二期止血障礙？纖溶異常？凝血功能障礙：內(nèi)源性？外源性？共同通路？“定性診斷”：遺傳性or獲得性？凝血因子缺乏or獲得性抑制物？..診斷思路是否為出血性疾病？..56如何診斷？病史采集及體格檢查：基本特征：性別、年齡出血誘因：自發(fā)or外傷后出血出血部位及表現(xiàn)：出血頻度既往出血史手術(shù)或外傷史用藥史基礎(chǔ)疾病家族史..如何診斷？病史采集及體格檢查：..57一期止血與二期止血障礙的鑒別臨床表現(xiàn)凝血因子異常血管和血小板異常皮膚瘀點(diǎn)-特征性皮膚瘀斑大片、質(zhì)硬特征性、小片而多發(fā)深部血腫特征性-關(guān)節(jié)出血特征性-遲緩型出血常見(jiàn)-表面小傷口出血量少量多、較持久性別男性多女性多家族史常見(jiàn)較少見(jiàn)..一期止血與二期止血障礙的鑒別臨床表現(xiàn)凝血因子異常血管和血小板58實(shí)驗(yàn)室檢查：篩選試驗(yàn)一期止血障礙：血小板計(jì)數(shù)出血時(shí)間二期止血障礙APTTPTTT纖維蛋白原纖溶亢進(jìn)：FDP、D-Dimer..實(shí)驗(yàn)室檢查：篩選試驗(yàn)一期止血障礙：..59實(shí)驗(yàn)室檢查：進(jìn)一步的確證試驗(yàn)血小板功能檢測(cè)vWF:AgAPTT/PT糾正試驗(yàn)?zāi)蜃铀綔y(cè)定凝血因子抑制物測(cè)定..實(shí)驗(yàn)室檢查：進(jìn)一步的確證試驗(yàn)血小板功能檢測(cè)..60正常血漿糾正試驗(yàn)（混合試驗(yàn)）APTT或PT延長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)首先進(jìn)行混合試驗(yàn)，即以患者血漿和正常血漿1:1混合后分別在即刻、37℃孵育2小時(shí)后測(cè)定APTT和PT。4:1混合可增加敏感性。凝血因子水平下降到大約40%以下時(shí)才會(huì)導(dǎo)致凝血時(shí)間的延長(zhǎng)。因此，當(dāng)患者血漿與正常血漿1:1混合后（即使患者血漿某種凝血因子的初始濃度為0，與正常血漿混合后也可達(dá)到50%），如不存在抑制物，單純凝血因子缺乏者的APTT或PT應(yīng)可糾正至正常范圍..正常血漿糾正試驗(yàn)（混合試驗(yàn)）APTT或PT延長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)首先進(jìn)行61APTT糾正試驗(yàn)結(jié)果分析混合后即刻混合后2小時(shí)凝血因子缺乏糾正糾正凝血因子抑制物不全糾正或糾正不糾正狼瘡抗凝物不糾正不糾正..APTT糾正試驗(yàn)結(jié)果分析混合后即刻混合后2小時(shí)凝血因子缺乏糾62根據(jù)出凝血功能篩查試驗(yàn)的結(jié)果初步分析原因（分類）BPC APTTPT TT Fig 血小板功能異常/血管異常/FXIII缺陷BPC

/APTTPT TT Fig 血小板數(shù)量異常/血小板功能異常內(nèi)源性凝血途徑異常（血友病、肝素抗凝、內(nèi)凝血途徑因子抑制物等）BPC APTTPT TT Fig 外源性凝血途徑異常(肝臟疾病早期、維生素K缺乏、口服抗凝、FVII缺陷等)BPCAPTTPT TT Fig 共同通路凝血途徑異常（FX缺陷、FV缺陷、抗凝物質(zhì)等）BPCAPTTPT TT /Fig 復(fù)合因素：失代償DIC、嚴(yán)重肝臟疾病等BPC APTTPT TT Fig 縮寫B(tài)PC 血小板APTT活化的部分凝血活酶PT 凝血酶原時(shí)間TT 凝血酶時(shí)間Fig 纖維蛋白原符號(hào)

正常

升高或延長(zhǎng)

降低或減少有出血表現(xiàn)纖維蛋白原缺陷、原發(fā)纖溶等BPCAPTT/PT /TT Fig ..根據(jù)出凝血功能篩查試驗(yàn)的結(jié)果初步分析原因（分類）BPC P63Case1定位：一期止血障礙or二期止血障礙？?jī)?nèi)源性凝血通路異常定性：遺傳性or獲得性出血性疾?。?.Case1..64入院后檢查凝血篩查：APTT97.4S，PT、TTnormalBT：>12hr?糾正試驗(yàn)：即刻39.7S2小時(shí)96S!!!vWF:Ag：80％血小板聚集試驗(yàn)：normal..入院后檢查凝血篩查：APTT97.4S，PT、TTn65實(shí)驗(yàn)室檢查凝血因子水平測(cè)定：VIII因子1％；IX、XI、XIInormalVIII因子抑制物：10BU/ml基礎(chǔ)疾病篩查：陰性診斷：獲得性血友病甲..實(shí)驗(yàn)室檢查凝血因子水平測(cè)定：VIII因子1％；IX、XI、X66獲得性血友病甲又稱為獲得性VIII因子抑制物，為最常見(jiàn)的獲得性凝血因子抑制物，每年發(fā)生率約為1～4/百萬(wàn)；診斷時(shí)平均年齡為60～70y，男女發(fā)病率近似；約50%為特發(fā)性，其它常見(jiàn)病因包括自身免疫病、產(chǎn)后、腫瘤、藥物相關(guān)、皮膚病等。..獲得性血友病甲又稱為獲得性VIII因子抑制物，為最常見(jiàn)的獲得67臨床表現(xiàn)與診斷自發(fā)出血多見(jiàn)；常見(jiàn)表現(xiàn)包括肌肉或軟組織血腫、粘膜出血（胃腸道或泌尿系出血、腹膜后血腫）等；與血友病甲相比，關(guān)節(jié)腔出血少見(jiàn)；篩選診斷：APTT延長(zhǎng)且2小時(shí)糾正試驗(yàn)不能糾正；確定診斷：VIII因子活性及抑制物測(cè)定（BethesdaorNijmegenAssay）..臨床表現(xiàn)與診斷自發(fā)出血多見(jiàn)；常見(jiàn)表現(xiàn)包括肌肉或軟組織血腫、粘68Case2張＊＊，M／67y2010年11月底因結(jié)腸息肉于外院行術(shù)前常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)凝血指標(biāo)異常：PT96.4s，APTT323.2s，TT13.2s，F(xiàn)bg3.78g/L，無(wú)明顯出血傾向，予維生素K1及血漿輸注治療后效果不佳，為進(jìn)一步診治入我院2010年10月患者曾查凝血功能正常；半個(gè)月前因“胃腸炎”使用依替卡星1周。既往有潰瘍性結(jié)腸炎病史，目前病情穩(wěn)定。..Case2張＊＊，M／67y..69入院后輔助檢查凝血功能：PT>70s，APTT>150s；正漿糾正試驗(yàn)：PT25.9s，APPT58.4s；凝血因子活性檢測(cè)：FV：3％，F(xiàn)II，F(xiàn)X活性正常；V因子抑制物：1.6BU/ml

..入院后輔助檢查凝血功能：PT>70s，APTT>150s；.70診斷？免疫指標(biāo)及腫瘤指標(biāo)篩查未見(jiàn)異常；考慮獲得性V因子抑制物產(chǎn)生與依替米星使用相關(guān)；入院10日后復(fù)查凝血指標(biāo)APTT46.3SPT17.5S，未予特殊治療，出院隨訪出院診斷：獲得性V因子抑制物..診斷？免疫指標(biāo)及腫瘤指標(biāo)篩查未見(jiàn)異常；..71獲得性V因子抑制物罕見(jiàn)疾病，1955年首例報(bào)道，迄今共報(bào)道160例左右；我國(guó)首例于2004年由天津血研所報(bào)道..獲得性V因子抑制物罕見(jiàn)疾病，1955年首例報(bào)道，迄今共報(bào)道172病因與發(fā)病機(jī)制早期報(bào)道多與近期手術(shù)中使用牛凝血酶相關(guān)；Franchini等＊對(duì)78例非牛凝血酶所致獲得性V因子抑制物的病例進(jìn)行了總結(jié)發(fā)現(xiàn)：抗生素使用42％手術(shù)31％感染23％腫瘤22％自身免疫病13％特發(fā)性21％＊JThrombThrombolysis(2011)31:449–457..病因與發(fā)病機(jī)制早期報(bào)道多與近期手術(shù)中使用牛凝血酶相關(guān)；..73臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)差異顯著，輕者無(wú)癥狀，重者可發(fā)生致命出血；粘膜為最常見(jiàn)出血部位：血尿、便血等；典型實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)：APTT、PT延長(zhǎng)，且正常血漿不能糾正；確診試驗(yàn)：V因子水平及抑制物測(cè)定處理：取決于臨床表現(xiàn)，部分患者可自愈..臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)差異顯著，輕者無(wú)癥狀，重者可發(fā)生致命出血；.74我院病例總結(jié)病例性別/年齡出血表現(xiàn)可疑誘發(fā)因素FV活性（％）FVi滴度（BU/ml)治療轉(zhuǎn)歸Case1F/59便血卵巢腫瘤2.110-18血漿置換血漿置換治療有效，但隨腫瘤復(fù)發(fā)疾病再發(fā)Case2M/67無(wú)抗生素使用？潰瘍性結(jié)腸炎？31.6未治療自行緩解Case3M/64齒齦出血伴皮膚瘀斑無(wú)34環(huán)孢菌素A免疫抑制治療有效，疾病緩解Case4F/51血尿及軟組織出血無(wú)24未治療失訪..我院病例總結(jié)病例性別/年齡出血表現(xiàn)可疑誘發(fā)因素FV活性（％）75Case3患者李××，男，74歲2011-4始無(wú)誘因全身多發(fā)淺表及深部血腫：左腘窩及小腿血腫；左下腹部血腫Φ15cm伴左下肢無(wú)力麻木；外院血常規(guī)、凝血功能篩查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，間斷予FFP輸注。既往無(wú)出血史；94年左股骨頸骨折行手術(shù)治療，出血不多未輸血；否認(rèn)特殊用藥史；否認(rèn)家族史；..Case3患者李××，男，74歲..76入院后輔助檢查血RT：WBC5.0*109/LHb110g/LPLT318*109/L血小板聚集試驗(yàn)：（-）凝血篩查：PT11.1SAPTT22.8STT16.4SFbg4.14g/L..入院后輔助檢查血RT：WBC5.0*109/LHb1177Cont'd因子X(jué)III定性試驗(yàn)（尿素溶解試驗(yàn)）：陽(yáng)性因子X(jué)III抑制物初篩試驗(yàn)：陽(yáng)性診斷：獲得性XIII因子抑制物..Cont'd因子X(jué)III定性試驗(yàn)（尿素溶解試驗(yàn)）：陽(yáng)性..78XIII因子缺乏既往曾被稱為“纖維蛋白穩(wěn)定因子”，其主要功能為使纖維蛋白交聯(lián)形成穩(wěn)定的血凝塊；先天性缺乏：少見(jiàn)，常染色體隱性遺傳，表現(xiàn)為出生后臍帶殘端出血、顱內(nèi)出血（常致命）、傷口不愈和自然流產(chǎn)等獲得性缺乏：更為常見(jiàn)，多因自身抗體導(dǎo)致；可能病因包括藥物（異煙肼、青霉素、苯妥英）、白血病、肝病、SLE、炎癥性腸病等..XIII因子缺乏既往曾被稱為“纖維蛋白穩(wěn)定因子”，其主要功能79診斷與處理診斷：XIII因子定性試驗(yàn)（5M尿素或1%單氯醋酸），僅當(dāng)XIII因子<1%時(shí)呈陽(yáng)性；XIII因子定量XIII因子抑制物檢測(cè)..診斷與處理診斷：..80Case4M，4y反復(fù)鼻衄及皮膚輕度碰撞后青紫否認(rèn)出血性疾病家族史外院檢查：血常規(guī)及凝血檢查未見(jiàn)異常進(jìn)一步檢查？..Case4M，4y..81Cont'd血小板聚集試驗(yàn)：ADP、腎上腺素均無(wú)聚集；瑞斯托霉素92%診斷：血小板無(wú)力癥..Cont'd血小板聚集試驗(yàn)：ADP、腎上腺素均無(wú)聚集；瑞斯托82鑒別診斷血小板無(wú)力癥（Glanzmann?。┚扪“寰C合征（Bernard-Soulier綜合征）遺傳方式常染色體隱性遺傳常染色體隱性遺傳發(fā)病機(jī)制GPIIb-IIIa缺陷GPIb-IX缺陷血小板計(jì)數(shù)正常正常或減少血涂片血小板分散無(wú)聚集可見(jiàn)巨大血小板血小板聚集試驗(yàn)ADP、腎上腺素、凝血酶及膠原均不聚集，瑞斯托霉素可聚集ADP、腎上腺素、凝血酶及膠原聚集正常，瑞斯托霉素?zé)o聚集..鑒別診斷血小板無(wú)力癥巨血小板綜合征遺傳方式常染色體隱性遺傳常83Case5M，50y，反復(fù)鼻衄與口腔血皰近半年否認(rèn)既往病史常規(guī)出凝血檢查未見(jiàn)異常其他：外院UCG提示左室壁增厚..Case5M，50y，反復(fù)鼻衄與口腔血皰近半年..84Cont'd查體：舌體肥大免疫固定電泳：M蛋白陽(yáng)性Ig定量：IgG↑↑IgM、IgA↓最終診斷：多發(fā)性骨髓瘤繼發(fā)淀粉樣變性可能性大..Cont'd查體：舌體肥大..85Case6

M50，東北農(nóng)民血尿、黑便、關(guān)節(jié)腫痛40多天輸注FFP及止血芳酸等有效否認(rèn)既往出血，藥物毒物接觸史及家族史WBC11.37×109/L，Hb77g/L，PLT287×109/L肝腎功能：正常PT不凝，APTT62.5s，F(xiàn)bg275.5mg/dL..Case6

M50，東北農(nóng)民..86Cont'd1:1血漿糾正后復(fù)查PT12.1s，APTT29s凝血因子活性第二因子（FⅡ）8.1%第七因子（FⅦ）5.1%第九因子（FⅨ）6%第十因子（FⅩ）7.4%診斷：鼠藥中毒..Cont'd1:1血漿糾正后復(fù)查..87Case7F/68y，反復(fù)全身散在皮下瘀斑6月余輔助檢查：CBC：WBC6.12*10^9/LNEUT#3.31*10^9/LHGB113g/LPLT29*10^9/L凝血相：APTT30.6sPT12.1sFbg0.87g/LD-Dimer43