疤痕子宮孕期管理課件

疤痕子宮孕期管理

首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院1疤痕子宮孕期管理

首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)

LumbiganonP,etal.MethodofdeliveryandpregnancyoutcomesiaAsia:theWHOglobalsurveyonmaternalandperinatalhealth2007-08,Lancet,2010.275:490-499cesareandelivaryofmaternalrequest2LumbiganonP,etal.Methodof居高不下的剖宮產(chǎn)率張為遠(yuǎn).中國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀與思考[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(3):161-163.3居高不下的剖宮產(chǎn)率張為遠(yuǎn).中國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀與思考[J].實(shí)用婦

我院2012年剖宮產(chǎn)指征

1陰道分娩38.46%2社會(huì)因素13.21%3疤痕子宮8.19%4胎兒窘迫7.02%5巨大兒6.35%6羊水過少5.69%7臀位5.18%8臍帶繞頸3.01%9頭盆不稱2.34%10高齡初產(chǎn)2.01%11雙胎妊娠2.01%12膽汁淤積1.67%13前置胎盤1.51%14其它1.51%15骨盆狹窄0.84%16胎盤早剝0.50%17引產(chǎn)失敗0.50%4我院2012年剖宮產(chǎn)指征1陰道分娩38.46%2社會(huì)因素

陰道分娩48.00%CDMR16.67%頭盆不稱7.67%ICP6.00%胎兒窘迫4.67%巨大兒3.33%臀位3.33%瘢痕子宮1.67%引產(chǎn)失敗1.67%羊水過少1.33%HDCP1.00%前置胎盤1.00%高齡初產(chǎn)1.00%骨盆狹窄1.00%合并卵巢腫瘤0.67%FGR0.67%臍帶脫垂0.33%5陰道分娩48.00%CDMR16.67%頭盆不稱7.

剖宮產(chǎn)出血量陰道分娩x381.23235.96s193.76136.77min23590max18501080剖宮產(chǎn)陰道分娩PPH（估算）8.15%4.35%HB下降≥20g/L10.16%14.03%HB下降≥10g/L25.82%27.15%術(shù)前HB≤105g/L28.03%23.08%6剖宮產(chǎn)出血量陰道分娩x381.23235.96s193.剖宮產(chǎn)的影響無遠(yuǎn)期婦科變化者僅占19.32%月經(jīng)變化、腰酸、泌尿道癥狀、子宮與腹壁粘連、子宮下段切口潰瘍和愈合不良、腸粘連、盆腔炎和異位妊娠等婦科疾病為主生育能力、自然流產(chǎn)、胎盤位置和種植異常、子宮破裂、分娩期嚴(yán)重產(chǎn)后出血、產(chǎn)時(shí)子宮切除、手術(shù)損傷、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、低出生體重兒WangCB，ChiuWW，LeeCY，eta1．Cesareanscardefect：correlationbetweenCesareansectionnumber，defectsize，clinicalsymptomsanduterineposition.UltrasoundObstetGynecol，2009(34)：85-89．7剖宮產(chǎn)的影響無遠(yuǎn)期婦科變化者僅占19.32%WangCB

特殊并發(fā)癥包括瘢痕內(nèi)異癥(cesareanscarendometriosis，CSE)子宮瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy，CSP)瘢痕缺損(cesareanscardefectordehiscence，CSD)慢性盆腔痛(chronicpelvicpain，CPP)孫蓬然,冷金花.剖宮產(chǎn)術(shù)后相關(guān)婦科疾病的診治[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2012,47(12):954-956.8特殊并發(fā)癥孫蓬然,冷金花.剖宮產(chǎn)術(shù)后相關(guān)婦科疾病的診治[J孕前準(zhǔn)備間隔多長時(shí)間為宜一般狀況的準(zhǔn)備早孕期的“去留”特殊情況的處理在剖宮產(chǎn)術(shù)后至少6個(gè)月，計(jì)劃妊娠前，常規(guī)進(jìn)行陰道超聲檢查瘢痕的愈合情況(瘢痕是否完整、局部是否有缺損(憩室)、瘢痕缺損的大小、瘢痕缺損處剩余肌層的厚度)。9孕前準(zhǔn)備間隔多長時(shí)間為宜9

妊娠間隔少于6個(gè)月被定義為間隔較短妊娠間隔少于18個(gè)月者與子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)顯著增高有關(guān)，故一般認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后的婦女應(yīng)嚴(yán)格避孕2年，以降低再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)史降低了婦女隨后的自然生育能力。避孕2年后孕前檢查無妊娠禁忌證的情況下，宜盡早計(jì)劃妊娠。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后間隔3～6個(gè)月受孕是安全的；若術(shù)中瘤腔貫穿子宮全層或切口感染，應(yīng)延長受孕時(shí)間至術(shù)后1年。人工流產(chǎn)術(shù)致子宮穿孔導(dǎo)致子宮瘢痕的患者，則應(yīng)避孕至少半年。向明梅,馬潤玫.瘢痕子宮孕前與孕期保健[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(1):9-11.10妊娠間隔少于6個(gè)月被定義為間隔較短向明梅,馬潤玫.瘢痕子宮

妊娠間隔對(duì)于妊娠結(jié)局影響,包括兩層含義:妊娠間隔(不管前一次分娩方式)如過短妊娠間隔會(huì)使下一次妊娠時(shí)低出生體重、早產(chǎn)、早產(chǎn)胎膜早破以及前置胎盤發(fā)生率增加;剖宮產(chǎn)后再次妊娠間隔時(shí)間對(duì)于子宮切口修復(fù)的影響,即發(fā)生子宮破裂以及與其相關(guān)的母兒風(fēng)險(xiǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口平滑肌的修復(fù)需要較長時(shí)間,核磁共振和宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)后6~12個(gè)月子宮切口瘢痕修復(fù)并不完全。應(yīng)豪,段濤.剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2010,26(8)CunninghamGF,LevenoKJ,BloomS,etal.WilliamsObstetricsPriorcesareansection[M].23rded.NewYork:McGrawHill,l2009:565-576111妊娠間隔對(duì)于妊娠結(jié)局影響,包括兩層含義:應(yīng)豪,段濤.剖需要考慮的關(guān)于前次剖宮產(chǎn)后至少間隔多長時(shí)間后再次妊娠對(duì)母兒產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)最少,目前的證據(jù)還不一致。目前研究主要針對(duì)再次妊娠并行陰道試產(chǎn)時(shí)發(fā)生子宮破裂及相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn);而妊娠間隔時(shí)間與臨產(chǎn)前發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)及所引起的母兒風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系目前尚缺乏相關(guān)證據(jù)。12需要考慮的關(guān)于前次剖宮產(chǎn)后至少間隔多長時(shí)間后再次妊娠對(duì)母兒其它伴隨情況肥胖者熱量攝人過多，但維生素和微量元素缺乏比較普遍，有報(bào)道40％缺鐵，24％缺乏葉酸,4％缺乏維生素B12.如果BMI大于35kg/m2，建議孕前每日補(bǔ)充葉酸5mg。減肥藥物的目的非常單一，結(jié)構(gòu)也比較多元化，人體致畸風(fēng)險(xiǎn)不明確．故一旦在服藥期間妊娠，會(huì)增加不必要的風(fēng)險(xiǎn)與擔(dān)心。肥胖者孕期增重范圍建議在5-9kg，如果是體重超重者，孕期增重7-11.5kg。母親高齡是細(xì)胞遺傳產(chǎn)前診斷的指征。13其它伴隨情況肥胖者熱量攝人過多，但維生素和微量元素缺乏比較普孕早期的檢查基礎(chǔ)檢查超聲的重要性頭疼的瘢痕妊娠早期診斷處理措施早孕期的人流14孕早期的檢查基礎(chǔ)檢查14

目前的數(shù)據(jù)表明，尚沒有足夠證據(jù)證明診斷超聲對(duì)胎兒及病人可產(chǎn)生明顯的生物效應(yīng)，即使有，謹(jǐn)慎使用超聲檢查利明顯大于弊。目前雖然還沒有公開發(fā)表的證據(jù)表明，診斷超聲不會(huì)導(dǎo)致人類胎兒畸形，但對(duì)于孕早期的超聲檢查應(yīng)用，人們普遍持謹(jǐn)慎態(tài)度。妊娠早期，妊娠囊的計(jì)數(shù)能精確地預(yù)測(cè)絨毛膜囊。剖宮產(chǎn)史增加了再次妊娠自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)15目前的數(shù)據(jù)表明，尚沒有足夠證據(jù)證明診斷超聲對(duì)胎兒及病人可產(chǎn)

流產(chǎn)方式的選擇任淑文,田瑞云,鄒春華等.影響藥物流產(chǎn)效果的相關(guān)因素分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(6):374-376.16流產(chǎn)方式的選擇任淑文,田瑞云,鄒春華等.影響藥物流產(chǎn)效果的

劉小艷,楊合榮,王江,常青.早孕期終止瘢痕子宮患者意外妊娠的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(8).第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院婦產(chǎn)科.17劉小艷,楊合榮,王江,常青.早孕期終止瘢痕子宮患者意外CSPCSP患者有停經(jīng)史、剖宮產(chǎn)史，最常見的臨床癥狀是無痛性陰道出血。本病診斷較困難，鑒別診斷主要有宮頸子宮峽部妊娠或自然流產(chǎn)，經(jīng)陰道超聲和彩色多普勒常可以協(xié)助診治。陰道超聲可見：①宮腔內(nèi)及宮頸處未見妊娠囊。②妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁切口瘢痕處。③妊娠囊與膀胱之間肌層菲薄。④如宮腔內(nèi)或?qū)m頸處見變形的妊娠囊或混合性包塊，要放大圖像仔細(xì)觀察妊娠囊或包塊下角是否有部分伸入切口瘢痕處，且被拉長呈銳角。⑤彩色多普勒超聲檢查(colorDopplerflowimaging，CDFI)包塊內(nèi)部及周邊血流豐富，脈沖多普勒(pulsedwaveDoppler，PW)呈高速低阻血流頻譜剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位妊娠的研究進(jìn)展張國美綜述糜若然杜雪審校18CSPCSP患者有停經(jīng)史、剖宮產(chǎn)史，最常見的臨床癥狀是無痛性分型與結(jié)局內(nèi)生型[1]：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔中生長，此種可進(jìn)展為活產(chǎn)[2],

但也增加了植入部位大出血危險(xiǎn)，個(gè)別形成低置或前置胎盤，加之此處缺乏肌纖維，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血.外生型[1]

：妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，向子宮肌層生長，在早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血。病情多變，即便診斷明確，治療相對(duì)棘手。1.UltracoundObstetGynecol，2000，16（6）：592-593.2.JObstetGynaecol,2007,27（6）:624-625.19分型與結(jié)局內(nèi)生型[1]：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔流行病學(xué)國外發(fā)生率：1:1800-1:2216相關(guān)因素手術(shù)指征為臀位剖宮產(chǎn)子宮切口縫合方式再次妊娠距離末次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間長短人工剝離胎盤IVF-ET試產(chǎn)后剖宮產(chǎn)Armstrong,etal.ObstetGynecol.2003,101(1):61-6520流行病學(xué)國外發(fā)生率：1:1800-1:2216Armstro治療目的：殺滅胚胎，排除妊娠物，保留生育能力關(guān)鍵：早診斷、早治療、個(gè)體化基本共識(shí)藥物：＜8周，妊娠物距漿膜層＞3mm，HCG＜5000U/L介入治療：預(yù)防性、治療性，配合其他方法腹腔鏡：妊娠組織向腹腔、膀胱生長宮腔鏡：妊娠組織向?qū)m內(nèi)生長21治療目的：殺滅胚胎，排除妊娠物，保留生育能力21中孕期的特殊情況引產(chǎn)的爭議子宮下段厚度測(cè)量的價(jià)值與應(yīng)用22中孕期的特殊情況引產(chǎn)的爭議22

在妊娠中期(孕22～24周)行系統(tǒng)B超檢查明確胎盤位置及其與瘢痕的關(guān)系，對(duì)可疑患者應(yīng)于孕28～30周復(fù)查胎盤位置，超聲多普勒檢查是否有胎盤植人，必要時(shí)行MRI檢查進(jìn)一步明確診斷，并告知患者注意無痛性陰道流血情況，一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)就診。子宮肌瘤剔除術(shù)后再次妊娠子宮破裂多見于較大或多發(fā)的子宮肌瘤腹腔鏡下剔除且主要經(jīng)電凝止血者，局部組織可能愈合不良形成缺損，為日后再次妊娠自發(fā)子宮破裂埋下隱患。剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮瘢痕破裂多為瘢痕裂開或由于胎盤深肌層植入至穿透所致。23在妊娠中期(孕22～24周)行系統(tǒng)B超檢查明確胎盤位置及其

鄒麗穎，范玲.瘢痕子宮孕婦孕中晚期引產(chǎn)的方法探討[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2010,45(1).24鄒麗穎，范玲.瘢痕子宮孕婦孕中晚期引產(chǎn)的方法探討[J]失敗原因卡孕栓組孕婦中有1例發(fā)生子宮破裂，該孕婦為剖宮產(chǎn)術(shù)后2年7個(gè)月，孕21周，術(shù)前未行B超檢查子宮下段瘢痕愈合情況，給予卡孕栓1．0mg陰道給藥，2h后重復(fù)給藥，4h后出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，每間隔2h評(píng)估宮縮，均因?qū)m縮強(qiáng)度不理想再次給藥，共給藥5次，利凡諾組中有1例宮縮發(fā)動(dòng)lh后發(fā)生胎盤早剝，孕32周，前次手術(shù)為13年前剖宮產(chǎn)術(shù)，此次利凡諾用藥29h后宮縮發(fā)動(dòng)，因陰道出血200ml，可疑胎盤早剝急診行小剖宮取胎術(shù)另l例孕21周，剖宮產(chǎn)術(shù)后2年，既往4次人工流產(chǎn)史，末次于4年前，此次妊娠后壁胎盤，胎盤植入術(shù)前未能診斷，產(chǎn)后發(fā)生大出血(出血2000m1)及DIC行子宮全切除術(shù)，術(shù)后情況良好。25失敗原因卡孕栓組孕婦中有1例發(fā)生子宮破裂，該孕婦為剖宮產(chǎn)術(shù)后

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2727子宮破裂潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥剖宮產(chǎn)史是獨(dú)立危險(xiǎn)因素因此需要選擇合適的病例試產(chǎn)28子宮破裂潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥28

子宮瘢痕自發(fā)破裂多見于妊娠晚期，可以無任何先兆，臨床表現(xiàn)不典型，腹痛是其主要表現(xiàn)，極易誤診為內(nèi)外科急腹癥(如胃腸炎、胰腺炎、腸梗阻等)，導(dǎo)致嚴(yán)重母兒不良結(jié)局剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕裂開，可無明顯腹痛，而是在開腹時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，從孕35周開始，應(yīng)每周行B超監(jiān)測(cè)子宮下段的肌層變化，待38周收住高危妊娠病房，產(chǎn)前每日超聲監(jiān)測(cè)子宮下段肌層厚度的變化。瘢痕子宮妊娠晚期要防止腹部受擠壓。妊娠晚期在日常生活中，乘車、走路等要避開人群的擁擠，家務(wù)勞動(dòng)要適當(dāng)，睡眠應(yīng)仰臥或側(cè)臥，性生活應(yīng)有節(jié)制，避免腹部受到撞擊。瘢痕子宮破裂早期診斷與處理（2010）喬福元,趙君29子宮瘢痕自發(fā)破裂多見于妊娠晚期，可以無任何先兆，臨床表現(xiàn)不

前一次未足月剖宮產(chǎn)再次妊娠時(shí)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加116倍(OR116,95%CI101~215)。早產(chǎn)剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段形成比較差,剖宮產(chǎn)時(shí)可能會(huì)累及宮體;早產(chǎn)剖宮產(chǎn)與亞臨床感染、胎膜早破等有關(guān),局部細(xì)胞因子可能會(huì)影響術(shù)后子宮切口的修復(fù),從而增加再次妊娠時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。30前一次未足月剖宮產(chǎn)再次妊娠時(shí)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加116倍(OR晚孕期的并發(fā)癥前置胎盤的困惑胎盤植入的處理產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)VBAC的準(zhǔn)備分娩時(shí)機(jī)的選擇引產(chǎn)方式的探討31晚孕期的并發(fā)癥前置胎盤的困惑31剖宮產(chǎn)后再次妊娠的胎盤問題隊(duì)列分析1967-2003年挪威出生登記，637497＞2次單胎分娩結(jié)果：首次是剖宮產(chǎn)者在第二次妊娠中發(fā)生前置胎盤(OR1.5:CI1.3-1.8)胎盤植入(OR1.9:CI1.3-2.8)胎盤早剝(OR2.0:CI1.8-2.2)子宮破裂(OR37.4:CI24.9-56.2)DaltveitAK,Toll?nesMC,Pihlstr?mH,etal.Cesareandeliveryandsubsequentpregnancies.ObstetGynecol[J].2008Jun;111(6):1327-34.32剖宮產(chǎn)后再次妊娠的胎盤問題隊(duì)列分析1967-2003年挪威出胎盤植入、前置胎盤再次妊娠時(shí)前置胎盤、胎盤植入剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜有退行性變，再次受孕后底蛻膜往往發(fā)育不良、血供減少，使胎盤面積擴(kuò)大，前置胎盤發(fā)生率增高。因剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處內(nèi)膜局部常有缺損，受精卵在缺損處著床，絨毛侵入肌層造成胎盤植入。前置胎盤、胎盤植入的發(fā)生對(duì)妊娠及分娩全過程，均可能造成較大影響。33胎盤植入、前置胎盤再次妊娠時(shí)前置胎盤、胎盤植入33剖宮產(chǎn)后胎盤植入剖宮產(chǎn)史（次）12345胎盤植入率（%）2.12.3應(yīng)豪,阮晟鳴,王德芬等.胎盤植入的診治進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(6):335-336.34剖宮產(chǎn)后胎盤植入剖宮產(chǎn)史（次）12345胎盤植入率（%）0.

對(duì)于前置胎盤,隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加,胎盤粘連發(fā)生率將會(huì)更高:1次剖宮產(chǎn)史胎盤粘連發(fā)生率25%、2次剖宮產(chǎn)胎盤粘連發(fā)生率>40%、3次剖宮產(chǎn)史胎盤粘連發(fā)生率>60%。35對(duì)于前置胎盤,隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加,胎盤粘連發(fā)生率將會(huì)更高:

產(chǎn)后出血的程度分級(jí)有很多定義：嚴(yán)重產(chǎn)后出血(severepostpartumhemorrhage)是指出血量≥1000ml；顯著嚴(yán)重產(chǎn)后出血(significantpostpartumhemorrhage)是指出血量≥1500ml；大量產(chǎn)后出血(majorpostpartumhemorrhage)是指出血量≥2500ml。36產(chǎn)后出血的程度分級(jí)有很多定義：36產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加Iqbal等對(duì)是否初產(chǎn)婦和有無剖宮產(chǎn)史對(duì)嚴(yán)重產(chǎn)后出血的影響進(jìn)一步分析。AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists:postpartumhemorrhage2006(04)37產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加Iqbal等對(duì)是否初產(chǎn)婦和有無剖宮產(chǎn)史對(duì)嚴(yán)重

剖宮產(chǎn)(243)疤痕子宮(49)x341.8399.8s103.9146.8min235250max112093038剖宮產(chǎn)(243)疤痕子宮(49)x341.8399

前次剖宮產(chǎn)再妊娠的瘢痕子宮困擾縮宮素引產(chǎn)相對(duì)禁忌潛在子宮破裂危險(xiǎn)等再次剖宮產(chǎn)術(shù)等39前次剖宮產(chǎn)再妊娠的瘢痕子宮困擾39VBAC的條件與可能VBAC的成功率高達(dá)60％～80％2004年美國婦產(chǎn)科學(xué)院(ACOG)公布了對(duì)VBAC的臨床治療指南(1)有1次子宮下段橫切剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)口愈合良好無感染。(2)臨床顯示骨產(chǎn)道正常，無頭盆不稱。(3)前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，又未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。(4)無嚴(yán)重的妊娠合并癥及并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥存在。40VBAC的條件與可能VBAC的成功率高達(dá)60％～80％4

(5)無再次子宮損傷史，如子宮穿孔、子宮肌瘤剔除、子宮破裂等。(6)本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)19個(gè)月以上。(7)產(chǎn)前超聲觀察孕婦子宮下段無疤痕缺陷。(8)患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊。(9)具有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備以及隨時(shí)手術(shù)、輸血、搶救的條件。AbstractsoftheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists52ndAnnualClinicalMeeting．May1-5，2004，Philadel‘phia，PennsylvaniaUSA[J]．ObstetGynecol2004，103(4Supp1)：4S一143S.41(5)無再次子宮損傷史，如子宮穿孔、子宮肌瘤剔除、子宮破裂影響VBAC的相關(guān)因素有利因素不利因素孕婦年齡＜40歲≥40歲陰道分娩史有沒有前次剖宮產(chǎn)史≤1次≥2次前次剖宮產(chǎn)指征胎兒窘迫或胎位異常產(chǎn)程停滯兩次分娩間隔時(shí)間≥19月＜19月子宮頸擴(kuò)張＞4cm＜1cm子宮頸消退＞75%＜25%胎頭位置低于S-1未銜接胎齡≤40周＞40周預(yù)測(cè)新生兒體重＜4000g≥4000g使用藥物誘導(dǎo)宮縮沒有有42影響VBAC的相關(guān)因素有利因素不利因素孕婦年齡＜40歲≥40VBAC促宮頸成熟2005年加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)發(fā)布了剖宮產(chǎn)患者促子宮頸成熟指南：(1)無陰道分娩禁忌證(Ⅱ-2B)。(2)開展VBAC孕婦應(yīng)應(yīng)有詳細(xì)剖宮產(chǎn)及手術(shù)切口狀況記錄(Ⅱ-2B)。(3)選擇有條件的醫(yī)院(Ⅱ-2A)。(4)有處理緊急狀況的人員(Ⅲ-B)。(5)30min內(nèi)子宮切除手術(shù)條件(ⅢC)。(6)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)設(shè)備、子宮破裂后緊急處理團(tuán)隊(duì)等(Ⅱ-2A)。43VBAC促宮頸成熟2005年加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)發(fā)布了剖宮產(chǎn)患者

(7)縮宮素、前列腺素有導(dǎo)致子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，使用前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估(Ⅱ-2B)。(8)導(dǎo)尿管促宮頸成熟相對(duì)安全(Ⅱ-2A)。(9)多于1次以上剖宮產(chǎn)患者在促子宮頸成熟時(shí)，有增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)更加關(guān)注(Ⅱ-2B)。(10)剖官產(chǎn)手術(shù)后伴多胎、妊娠期糖尿病、可能巨大兒者不是陰道分娩禁忌(II-2B)。(11)剖宮產(chǎn)手術(shù)后l8～24個(gè)月，引產(chǎn)可增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)(1I-2B)。此指南值得借鑒。剖宮產(chǎn)后再次陰道分娩陳敦金，何玉甜44(7)縮宮素、前列腺素有導(dǎo)致子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，使用前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估

StudybyAsakuraetal.….asapredictorofuterinescardehiscence.“Cut-off”valueoftheloweruterinesegmentwasestablishedat1.6mm.Sensitivityandspecificityoftransvaginalultrasoundwas77.8%and88.6%,respectively.Atthesametimethepositivepredictivevalueofultrasoundwas25.9%andnegativepredictivevalue98.7%EjubBasic,VesnaBasic-Cetkovic,HadzoKozaric,etal.UltrasoundEvaluationofUterineScarAfterCesareanSection[J],ACTAINFORMMED.2012,20(3):149-153.AbdelBasetF.Mohammed;DiaaA.Al-MoghaziUltrasonographicevaluationofloweruterinesegmentthicknessinpregnantwomenwithpreviouscesareansection2010(03)45StudybyAsakuraetal.….as分娩期的處理產(chǎn)程中的處理宮縮劑的應(yīng)用再次手術(shù)的難題46分娩期的處理產(chǎn)程中的處理46

子宮肌瘤剔除術(shù)后的婦女妊娠后可發(fā)生宮縮乏力致產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出血和子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)，需引起重視。子宮肌瘤剔除術(shù)后瘢痕子宮并非剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，但對(duì)于肌瘤直徑大于6cm、剔除過程中穿透子宮內(nèi)膜的瘢痕子宮應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)子宮收縮和胎兒情況，適時(shí)人工破膜，慎用子宮收縮劑促進(jìn)宮縮，有腹痛表現(xiàn)尤其是胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常者，應(yīng)高度警惕子宮破裂的可能性。47子宮肌瘤剔除術(shù)后的婦女妊娠后可發(fā)生宮縮乏力致產(chǎn)程延長、產(chǎn)后

雖然古典式宮體縱切口的剖宮產(chǎn)術(shù)比較少見(占分娩數(shù)的0.3％～0.4％)，但卻是一個(gè)顯著的再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)因素(1％～12％)。對(duì)于這些患者，應(yīng)在孕36～37周行擇期剖宮產(chǎn)。有子宮肌瘤剔除史者在產(chǎn)科比較常見，但子宮肌瘤剔除術(shù)后再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)較古典式剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)要低，一般建議在孕38周計(jì)劃性分娩。子宮下段橫切口,再次妊娠時(shí)發(fā)生破裂的比例為0.12%~0.19%。48雖然古典式宮體縱切口的剖宮產(chǎn)術(shù)比較少見(占分娩數(shù)的0.3％

子宮切口縫合兩層優(yōu)于單層縫合：2002年Bujold等完成的觀察性隊(duì)列研究(Ⅱ級(jí)證據(jù))，包括1980例前次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠行陰道試產(chǎn)的婦女子宮肌層縫合一層組子宮瘢痕裂開的OR3.95(95％CI1.35～11.49)2010年該組學(xué)者后續(xù)隨訪研究報(bào)告認(rèn)為，導(dǎo)致一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時(shí)子宮破裂的兩個(gè)重要因素是。兩次妊娠的間隔時(shí)間小于18個(gè)月和前次剖宮產(chǎn)時(shí)子宮肌層單層縫合。Bujold等近期完成的多中心病例對(duì)照研究(Ⅱ級(jí)證據(jù))顯示，前次剖宮產(chǎn)時(shí)子宮肌層單層縫合者較縫合兩層組子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加到2.69倍。49子宮切口縫合兩層優(yōu)于單層縫合：2002年Bujold等完成引產(chǎn)的問題

楊悅,黃醒華.剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)科處理方式的探究[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,30(1).50引產(chǎn)的問題楊悅,黃醒華.剖宮產(chǎn)后再次妊娠產(chǎn)科處理方式的探究

子宮瘢痕過薄(≤3mm)可能是子宮瘢痕組織已被拉長或部分已斷裂，過厚(≥5mm)可能是子宮瘢痕愈合不良或子宮下段形成不良，均要謹(jǐn)慎試產(chǎn)。對(duì)于有陰道試產(chǎn)條件的孕產(chǎn)婦應(yīng)有專人全產(chǎn)程觀察處理，根據(jù)宮頸成熟度以及先露高低決定是否使用催產(chǎn)素引產(chǎn)第二產(chǎn)程采用適當(dāng)方法助產(chǎn)，盡量縮短第二產(chǎn)程的時(shí)間，禁止加腹壓。51子宮瘢痕過薄(≤3mm)可能是子宮瘢痕組織已被拉長或部分

Kwee等觀察4569例有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦行陰道引產(chǎn),子宮破裂發(fā)生率為1.5％使用縮宮素引產(chǎn)組增加1．5倍前列腺素引產(chǎn)組增加6．8倍KweeA，BotsMI．，VisserGH，eta1．ObstetricmanagementandoutcomeofpregnancyinwomenwithahistoryofcesareansectionintheNetherlands[J]．EurJObstetGynecolReprodBiol，2007，132(2)：171-176．52Kwee等觀察4569例有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦KweeA，Bot剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連與胎兒娩出延遲間關(guān)系對(duì)象：265名初次剖宮產(chǎn)，277名再次剖宮產(chǎn)記錄：粘連、分娩時(shí)間、臍帶血PH值、Apgar評(píng)分結(jié)果：粘連發(fā)生率：再次剖宮產(chǎn)46%，3次75%，4次83%胎兒娩出延遲：再次5.6min，3次8.5分，4次18.1分結(jié)論：剖宮產(chǎn)次數(shù)越高，粘連越高，胎兒娩出時(shí)間延遲53剖宮產(chǎn)術(shù)后粘連與胎兒娩出延遲間關(guān)系對(duì)象：265名初次剖宮產(chǎn)，盆腔粘連腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間的不平衡腹膜的炎性反應(yīng)、異物反應(yīng)、對(duì)腹膜的剝離、縫合等，均可使纖維蛋白溶解能力下降，導(dǎo)致粘連術(shù)中減少組織損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，避免組織干燥關(guān)腹前吸凈腹腔積血，以防血液中纖維蛋白析出引起粘連。手術(shù)切口部位應(yīng)用透明質(zhì)酸，術(shù)后加強(qiáng)抗炎、抗感染可減少盆腔粘連的發(fā)生。保守治療無效可考慮手術(shù)松解粘連。54盆腔粘連腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間的不平衡54

是否應(yīng)關(guān)閉腹膜至今尚無定論。普遍認(rèn)為，關(guān)閉腹膜可更好地恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，并可減少感染和傷口裂開的風(fēng)險(xiǎn)。相反的觀點(diǎn)則認(rèn)為，關(guān)閉腹膜可增加組織缺氧和縫合材料的炎癥反應(yīng)，增加粘連的發(fā)生。55是否應(yīng)關(guān)閉腹膜至今尚無定論。55

遵循組織解剖特點(diǎn)銳性分離，擴(kuò)大切口切忌用鈍性撕拉對(duì)于膀胱廣泛粘連于子宮前壁者，應(yīng)盡可能暴露出胎兒娩出所需要的子宮下段分離粘連過程中要隨時(shí)評(píng)估分離程度，不必過分分離以免粘連面廣泛滲血。建議子宮切口應(yīng)至少遠(yuǎn)離原切口2cm以上，切開后應(yīng)采用弧形向上剪開。再次縫合前應(yīng)注意血管是否回縮，可適當(dāng)修剪子宮切口整齊以利愈合，必要時(shí)局部加固縫合。陳誠,常青.瘢痕子宮剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期處理[J].中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科·2012,4.56遵循組織解剖特點(diǎn)銳性分離，擴(kuò)大切口切忌用鈍性撕拉陳誠,常青謝謝！57謝謝！57疤痕子宮孕期管理

首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院58疤痕子宮孕期管理

首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)

LumbiganonP,etal.MethodofdeliveryandpregnancyoutcomesiaAsia:theWHOglobalsurveyonmaternalandperinatalhealth2007-08,Lancet,2010.275:490-499cesareandelivaryofmaternalrequest59LumbiganonP,etal.Methodof居高不下的剖宮產(chǎn)率張為遠(yuǎn).中國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀與思考[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(3):161-163.60居高不下的剖宮產(chǎn)率張為遠(yuǎn).中國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀與思考[J].實(shí)用婦

我院2012年剖宮產(chǎn)指征

1陰道分娩38.46%2社會(huì)因素13.21%3疤痕子宮8.19%4胎兒窘迫7.02%5巨大兒6.35%6羊水過少5.69%7臀位5.18%8臍帶繞頸3.01%9頭盆不稱2.34%10高齡初產(chǎn)2.01%11雙胎妊娠2.01%12膽汁淤積1.67%13前置胎盤1.51%14其它1.51%15骨盆狹窄0.84%16胎盤早剝0.50%17引產(chǎn)失敗0.50%61我院2012年剖宮產(chǎn)指征1陰道分娩38.46%2社會(huì)因素

陰道分娩48.00%CDMR16.67%頭盆不稱7.67%ICP6.00%胎兒窘迫4.67%巨大兒3.33%臀位3.33%瘢痕子宮1.67%引產(chǎn)失敗1.67%羊水過少1.33%HDCP1.00%前置胎盤1.00%高齡初產(chǎn)1.00%骨盆狹窄1.00%合并卵巢腫瘤0.67%FGR0.67%臍帶脫垂0.33%62陰道分娩48.00%CDMR16.67%頭盆不稱7.

剖宮產(chǎn)出血量陰道分娩x381.23235.96s193.76136.77min23590max18501080剖宮產(chǎn)陰道分娩PPH（估算）8.15%4.35%HB下降≥20g/L10.16%14.03%HB下降≥10g/L25.82%27.15%術(shù)前HB≤105g/L28.03%23.08%63剖宮產(chǎn)出血量陰道分娩x381.23235.96s193.剖宮產(chǎn)的影響無遠(yuǎn)期婦科變化者僅占19.32%月經(jīng)變化、腰酸、泌尿道癥狀、子宮與腹壁粘連、子宮下段切口潰瘍和愈合不良、腸粘連、盆腔炎和異位妊娠等婦科疾病為主生育能力、自然流產(chǎn)、胎盤位置和種植異常、子宮破裂、分娩期嚴(yán)重產(chǎn)后出血、產(chǎn)時(shí)子宮切除、手術(shù)損傷、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、低出生體重兒WangCB，ChiuWW，LeeCY，eta1．Cesareanscardefect：correlationbetweenCesareansectionnumber，defectsize，clinicalsymptomsanduterineposition.UltrasoundObstetGynecol，2009(34)：85-89．64剖宮產(chǎn)的影響無遠(yuǎn)期婦科變化者僅占19.32%WangCB

特殊并發(fā)癥包括瘢痕內(nèi)異癥(cesareanscarendometriosis，CSE)子宮瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy，CSP)瘢痕缺損(cesareanscardefectordehiscence，CSD)慢性盆腔痛(chronicpelvicpain，CPP)孫蓬然,冷金花.剖宮產(chǎn)術(shù)后相關(guān)婦科疾病的診治[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2012,47(12):954-956.65特殊并發(fā)癥孫蓬然,冷金花.剖宮產(chǎn)術(shù)后相關(guān)婦科疾病的診治[J孕前準(zhǔn)備間隔多長時(shí)間為宜一般狀況的準(zhǔn)備早孕期的“去留”特殊情況的處理在剖宮產(chǎn)術(shù)后至少6個(gè)月，計(jì)劃妊娠前，常規(guī)進(jìn)行陰道超聲檢查瘢痕的愈合情況(瘢痕是否完整、局部是否有缺損(憩室)、瘢痕缺損的大小、瘢痕缺損處剩余肌層的厚度)。66孕前準(zhǔn)備間隔多長時(shí)間為宜9

妊娠間隔少于6個(gè)月被定義為間隔較短妊娠間隔少于18個(gè)月者與子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)顯著增高有關(guān)，故一般認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后的婦女應(yīng)嚴(yán)格避孕2年，以降低再次妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。剖宮產(chǎn)史降低了婦女隨后的自然生育能力。避孕2年后孕前檢查無妊娠禁忌證的情況下，宜盡早計(jì)劃妊娠。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)后間隔3～6個(gè)月受孕是安全的；若術(shù)中瘤腔貫穿子宮全層或切口感染，應(yīng)延長受孕時(shí)間至術(shù)后1年。人工流產(chǎn)術(shù)致子宮穿孔導(dǎo)致子宮瘢痕的患者，則應(yīng)避孕至少半年。向明梅,馬潤玫.瘢痕子宮孕前與孕期保健[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(1):9-11.67妊娠間隔少于6個(gè)月被定義為間隔較短向明梅,馬潤玫.瘢痕子宮

妊娠間隔對(duì)于妊娠結(jié)局影響,包括兩層含義:妊娠間隔(不管前一次分娩方式)如過短妊娠間隔會(huì)使下一次妊娠時(shí)低出生體重、早產(chǎn)、早產(chǎn)胎膜早破以及前置胎盤發(fā)生率增加;剖宮產(chǎn)后再次妊娠間隔時(shí)間對(duì)于子宮切口修復(fù)的影響,即發(fā)生子宮破裂以及與其相關(guān)的母兒風(fēng)險(xiǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口平滑肌的修復(fù)需要較長時(shí)間,核磁共振和宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)后6~12個(gè)月子宮切口瘢痕修復(fù)并不完全。應(yīng)豪,段濤.剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)機(jī)和風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2010,26(8)CunninghamGF,LevenoKJ,BloomS,etal.WilliamsObstetricsPriorcesareansection[M].23rded.NewYork:McGrawHill,l2009:565-576168妊娠間隔對(duì)于妊娠結(jié)局影響,包括兩層含義:應(yīng)豪,段濤.剖需要考慮的關(guān)于前次剖宮產(chǎn)后至少間隔多長時(shí)間后再次妊娠對(duì)母兒產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)最少,目前的證據(jù)還不一致。目前研究主要針對(duì)再次妊娠并行陰道試產(chǎn)時(shí)發(fā)生子宮破裂及相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn);而妊娠間隔時(shí)間與臨產(chǎn)前發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)及所引起的母兒風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系目前尚缺乏相關(guān)證據(jù)。69需要考慮的關(guān)于前次剖宮產(chǎn)后至少間隔多長時(shí)間后再次妊娠對(duì)母兒其它伴隨情況肥胖者熱量攝人過多，但維生素和微量元素缺乏比較普遍，有報(bào)道40％缺鐵，24％缺乏葉酸,4％缺乏維生素B12.如果BMI大于35kg/m2，建議孕前每日補(bǔ)充葉酸5mg。減肥藥物的目的非常單一，結(jié)構(gòu)也比較多元化，人體致畸風(fēng)險(xiǎn)不明確．故一旦在服藥期間妊娠，會(huì)增加不必要的風(fēng)險(xiǎn)與擔(dān)心。肥胖者孕期增重范圍建議在5-9kg，如果是體重超重者，孕期增重7-11.5kg。母親高齡是細(xì)胞遺傳產(chǎn)前診斷的指征。70其它伴隨情況肥胖者熱量攝人過多，但維生素和微量元素缺乏比較普孕早期的檢查基礎(chǔ)檢查超聲的重要性頭疼的瘢痕妊娠早期診斷處理措施早孕期的人流71孕早期的檢查基礎(chǔ)檢查14

目前的數(shù)據(jù)表明，尚沒有足夠證據(jù)證明診斷超聲對(duì)胎兒及病人可產(chǎn)生明顯的生物效應(yīng)，即使有，謹(jǐn)慎使用超聲檢查利明顯大于弊。目前雖然還沒有公開發(fā)表的證據(jù)表明，診斷超聲不會(huì)導(dǎo)致人類胎兒畸形，但對(duì)于孕早期的超聲檢查應(yīng)用，人們普遍持謹(jǐn)慎態(tài)度。妊娠早期，妊娠囊的計(jì)數(shù)能精確地預(yù)測(cè)絨毛膜囊。剖宮產(chǎn)史增加了再次妊娠自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)72目前的數(shù)據(jù)表明，尚沒有足夠證據(jù)證明診斷超聲對(duì)胎兒及病人可產(chǎn)

流產(chǎn)方式的選擇任淑文,田瑞云,鄒春華等.影響藥物流產(chǎn)效果的相關(guān)因素分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(6):374-376.73流產(chǎn)方式的選擇任淑文,田瑞云,鄒春華等.影響藥物流產(chǎn)效果的

劉小艷,楊合榮,王江,常青.早孕期終止瘢痕子宮患者意外妊娠的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(8).第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院婦產(chǎn)科.74劉小艷,楊合榮,王江,常青.早孕期終止瘢痕子宮患者意外CSPCSP患者有停經(jīng)史、剖宮產(chǎn)史，最常見的臨床癥狀是無痛性陰道出血。本病診斷較困難，鑒別診斷主要有宮頸子宮峽部妊娠或自然流產(chǎn)，經(jīng)陰道超聲和彩色多普勒常可以協(xié)助診治。陰道超聲可見：①宮腔內(nèi)及宮頸處未見妊娠囊。②妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁切口瘢痕處。③妊娠囊與膀胱之間肌層菲薄。④如宮腔內(nèi)或?qū)m頸處見變形的妊娠囊或混合性包塊，要放大圖像仔細(xì)觀察妊娠囊或包塊下角是否有部分伸入切口瘢痕處，且被拉長呈銳角。⑤彩色多普勒超聲檢查(colorDopplerflowimaging，CDFI)包塊內(nèi)部及周邊血流豐富，脈沖多普勒(pulsedwaveDoppler，PW)呈高速低阻血流頻譜剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位妊娠的研究進(jìn)展張國美綜述糜若然杜雪審校75CSPCSP患者有停經(jīng)史、剖宮產(chǎn)史，最常見的臨床癥狀是無痛性分型與結(jié)局內(nèi)生型[1]：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔中生長，此種可進(jìn)展為活產(chǎn)[2],

但也增加了植入部位大出血危險(xiǎn)，個(gè)別形成低置或前置胎盤，加之此處缺乏肌纖維，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血.外生型[1]

：妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，向子宮肌層生長，在早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血。病情多變，即便診斷明確，治療相對(duì)棘手。1.UltracoundObstetGynecol，2000，16（6）：592-593.2.JObstetGynaecol,2007,27（6）:624-625.76分型與結(jié)局內(nèi)生型[1]：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔流行病學(xué)國外發(fā)生率：1:1800-1:2216相關(guān)因素手術(shù)指征為臀位剖宮產(chǎn)子宮切口縫合方式再次妊娠距離末次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間長短人工剝離胎盤IVF-ET試產(chǎn)后剖宮產(chǎn)Armstrong,etal.ObstetGynecol.2003,101(1):61-6577流行病學(xué)國外發(fā)生率：1:1800-1:2216Armstro治療目的：殺滅胚胎，排除妊娠物，保留生育能力關(guān)鍵：早診斷、早治療、個(gè)體化基本共識(shí)藥物：＜8周，妊娠物距漿膜層＞3mm，HCG＜5000U/L介入治療：預(yù)防性、治療性，配合其他方法腹腔鏡：妊娠組織向腹腔、膀胱生長宮腔鏡：妊娠組織向?qū)m內(nèi)生長78治療目的：殺滅胚胎，排除妊娠物，保留生育能力21中孕期的特殊情況引產(chǎn)的爭議子宮下段厚度測(cè)量的價(jià)值與應(yīng)用79中孕期的特殊情況引產(chǎn)的爭議22

在妊娠中期(孕22～24周)行系統(tǒng)B超檢查明確胎盤位置及其與瘢痕的關(guān)系，對(duì)可疑患者應(yīng)于孕28～30周復(fù)查胎盤位置，超聲多普勒檢查是否有胎盤植人，必要時(shí)行MRI檢查進(jìn)一步明確診斷，并告知患者注意無痛性陰道流血情況，一旦發(fā)生，應(yīng)及時(shí)就診。子宮肌瘤剔除術(shù)后再次妊娠子宮破裂多見于較大或多發(fā)的子宮肌瘤腹腔鏡下剔除且主要經(jīng)電凝止血者，局部組織可能愈合不良形成缺損，為日后再次妊娠自發(fā)子宮破裂埋下隱患。剖宮產(chǎn)術(shù)后的子宮瘢痕破裂多為瘢痕裂開或由于胎盤深肌層植入至穿透所致。80在妊娠中期(孕22～24周)行系統(tǒng)B超檢查明確胎盤位置及其

鄒麗穎，范玲.瘢痕子宮孕婦孕中晚期引產(chǎn)的方法探討[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2010,45(1).81鄒麗穎，范玲.瘢痕子宮孕婦孕中晚期引產(chǎn)的方法探討[J]失敗原因卡孕栓組孕婦中有1例發(fā)生子宮破裂，該孕婦為剖宮產(chǎn)術(shù)后2年7個(gè)月，孕21周，術(shù)前未行B超檢查子宮下段瘢痕愈合情況，給予卡孕栓1．0mg陰道給藥，2h后重復(fù)給藥，4h后出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，每間隔2h評(píng)估宮縮，均因?qū)m縮強(qiáng)度不理想再次給藥，共給藥5次，利凡諾組中有1例宮縮發(fā)動(dòng)lh后發(fā)生胎盤早剝，孕32周，前次手術(shù)為13年前剖宮產(chǎn)術(shù)，此次利凡諾用藥29h后宮縮發(fā)動(dòng)，因陰道出血200ml，可疑胎盤早剝急診行小剖宮取胎術(shù)另l例孕21周，剖宮產(chǎn)術(shù)后2年，既往4次人工流產(chǎn)史，末次于4年前，此次妊娠后壁胎盤，胎盤植入術(shù)前未能診斷，產(chǎn)后發(fā)生大出血(出血2000m1)及DIC行子宮全切除術(shù)，術(shù)后情況良好。82失敗原因卡孕栓組孕婦中有1例發(fā)生子宮破裂，該孕婦為剖宮產(chǎn)術(shù)后

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8427子宮破裂潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥剖宮產(chǎn)史是獨(dú)立危險(xiǎn)因素因此需要選擇合適的病例試產(chǎn)85子宮破裂潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥28

子宮瘢痕自發(fā)破裂多見于妊娠晚期，可以無任何先兆，臨床表現(xiàn)不典型，腹痛是其主要表現(xiàn)，極易誤診為內(nèi)外科急腹癥(如胃腸炎、胰腺炎、腸梗阻等)，導(dǎo)致嚴(yán)重母兒不良結(jié)局剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕裂開，可無明顯腹痛，而是在開腹時(shí)發(fā)現(xiàn)。因此，從孕35周開始，應(yīng)每周行B超監(jiān)測(cè)子宮下段的肌層變化，待38周收住高危妊娠病房，產(chǎn)前每日超聲監(jiān)測(cè)子宮下段肌層厚度的變化。瘢痕子宮妊娠晚期要防止腹部受擠壓。妊娠晚期在日常生活中，乘車、走路等要避開人群的擁擠，家務(wù)勞動(dòng)要適當(dāng)，睡眠應(yīng)仰臥或側(cè)臥，性生活應(yīng)有節(jié)制，避免腹部受到撞擊。瘢痕子宮破裂早期診斷與處理（2010）喬福元,趙君86子宮瘢痕自發(fā)破裂多見于妊娠晚期，可以無任何先兆，臨床表現(xiàn)不

前一次未足月剖宮產(chǎn)再次妊娠時(shí)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加116倍(OR116,95%CI101~215)。早產(chǎn)剖宮產(chǎn)時(shí)子宮下段形成比較差,剖宮產(chǎn)時(shí)可能會(huì)累及宮體;早產(chǎn)剖宮產(chǎn)與亞臨床感染、胎膜早破等有關(guān),局部細(xì)胞因子可能會(huì)影響術(shù)后子宮切口的修復(fù),從而增加再次妊娠時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。87前一次未足月剖宮產(chǎn)再次妊娠時(shí)子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)增加116倍(OR晚孕期的并發(fā)癥前置胎盤的困惑胎盤植入的處理產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)VBAC的準(zhǔn)備分娩時(shí)機(jī)的選擇引產(chǎn)方式的探討88晚孕期的并發(fā)癥前置胎盤的困惑31剖宮產(chǎn)后再次妊娠的胎盤問題隊(duì)列分析1967-2003年挪威出生登記，637497＞2次單胎分娩結(jié)果：首次是剖宮產(chǎn)者在第二次妊娠中發(fā)生前置胎盤(OR1.5:CI1.3-1.8)胎盤植入(OR1.9:CI1.3-2.8)胎盤早剝(OR2.0:CI1.8-2.2)子宮破裂(OR37.4:CI24.9-56.2)DaltveitAK,Toll?nesMC,Pihlstr?mH,etal.Cesareandeliveryandsubsequentpregnancies.ObstetGynecol[J].2008Jun;111(6):1327-34.89剖宮產(chǎn)后再次妊娠的胎盤問題隊(duì)列分析1967-2003年挪威出胎盤植入、前置胎盤再次妊娠時(shí)前置胎盤、胎盤植入剖宮產(chǎn)后子宮內(nèi)膜有退行性變，再次受孕后底蛻膜往往發(fā)育不良、血供減少，使胎盤面積擴(kuò)大，前置胎盤發(fā)生率增高。因剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕處內(nèi)膜局部常有缺損，受精卵在缺損處著床，絨毛侵入肌層造成胎盤植入。前置胎盤、胎盤植入的發(fā)生對(duì)妊娠及分娩全過程，均可能造成較大影響。90胎盤植入、前置胎盤再次妊娠時(shí)前置胎盤、胎盤植入33剖宮產(chǎn)后胎盤植入剖宮產(chǎn)史（次）12345胎盤植入率（%）2.12.3應(yīng)豪,阮晟鳴,王德芬等.胎盤植入的診治進(jìn)展[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(6):335-336.91剖宮產(chǎn)后胎盤植入剖宮產(chǎn)史（次）12345胎盤植入率（%）0.

對(duì)于前置胎盤,隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加,胎盤粘連發(fā)生率將會(huì)更高:1次剖宮產(chǎn)史胎盤粘連發(fā)生率25%、2次剖宮產(chǎn)胎盤粘連發(fā)生率>40%、3次剖宮產(chǎn)史胎盤粘連發(fā)生率>60%。92對(duì)于前置胎盤,隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)增加,胎盤粘連發(fā)生率將會(huì)更高:

產(chǎn)后出血的程度分級(jí)有很多定義：嚴(yán)重產(chǎn)后出血(severepostpartumhemorrhage)是指出血量≥1000ml；顯著嚴(yán)重產(chǎn)后出血(significantpostpartumhemorrhage)是指出血量≥1500ml；大量產(chǎn)后出血(majorpostpartumhemorrhage)是指出血量≥2500ml。93產(chǎn)后出血的程度分級(jí)有很多定義：36產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加Iqbal等對(duì)是否初產(chǎn)婦和有無剖宮產(chǎn)史對(duì)嚴(yán)重產(chǎn)后出血的影響進(jìn)一步分析。AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists:postpartumhemorrhage2006(04)94產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)增加Iqbal等對(duì)是否初產(chǎn)婦和有無剖宮產(chǎn)史對(duì)嚴(yán)重

剖宮產(chǎn)(243)疤痕子宮(49)x341.8399.8s103.9146.8min235250max112093095剖宮產(chǎn)(243)疤痕子宮(49)x341.8399

前次剖宮產(chǎn)再妊娠的瘢痕子宮困擾縮宮素引產(chǎn)相對(duì)禁忌潛在子宮破裂危險(xiǎn)等再次剖宮產(chǎn)術(shù)等96前次剖宮產(chǎn)再妊娠的瘢痕子宮困擾39VBAC的條件與可能VBAC的成功率高達(dá)60％～80％2004年美國婦產(chǎn)科學(xué)院(ACOG)公布了對(duì)VBAC的臨床治療指南(1)有1次子宮下段橫切剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)口愈合良好無感染。(2)臨床顯示骨產(chǎn)道正常，無頭盆不稱。(3)前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，又未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。(4)無嚴(yán)重的妊娠合并癥及并發(fā)癥，無其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥存在。97VBAC的條件與可能VBAC的成功率高達(dá)60％～80％4

(5)無再次子宮損傷史，如子宮穿孔、子宮肌瘤剔除、子宮破裂等。(6)本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)19個(gè)月以上。(7)產(chǎn)前超聲觀察孕婦子宮下段無疤痕缺陷。(8)患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊。(9)具有較好的醫(yī)療監(jiān)護(hù)設(shè)備以及隨時(shí)手術(shù)、輸血、搶救的條件。AbstractsoftheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists52ndAnnualClinicalMeeting．May1-5，2004，Philadel‘phia，PennsylvaniaUSA[J]．ObstetGynecol2004，103(4Supp1)：4S一143S.98(5)無再次子宮損傷史，如子宮穿孔、子宮肌瘤剔除、子宮破裂影響VBAC的相關(guān)因素有利因素不利因素孕婦年齡＜40歲≥40歲陰道分娩史有沒有前次剖宮產(chǎn)史≤1次≥2次前次剖宮產(chǎn)指征胎兒窘迫或胎位異常產(chǎn)程停滯兩次分娩間隔時(shí)間≥19月＜19月子宮頸擴(kuò)張＞4cm＜1cm子宮頸消退＞75%＜25%胎頭位置低于S-1未銜接胎齡≤40周＞40周預(yù)測(cè)新生兒體重＜4000g≥4000g使用藥物誘導(dǎo)宮縮沒有有99影響VBAC的相關(guān)因素有利因素不利因素孕婦年齡＜40歲≥40VBAC促宮頸成熟2005年加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)發(fā)布了剖宮產(chǎn)患者促子宮頸成熟指南：(1)無陰道分娩禁忌證(Ⅱ-2B)。(2)開展VBAC孕婦應(yīng)應(yīng)有詳細(xì)剖宮產(chǎn)及手術(shù)切口狀況記錄(Ⅱ-2B)。(3)選擇有條件的醫(yī)院(Ⅱ-2A)。(4)有處理緊急狀況的人員(Ⅲ-B)。(5)30min內(nèi)子宮切除手術(shù)條件(ⅢC)。(6)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)設(shè)備、子宮破裂后緊急處理團(tuán)隊(duì)等(Ⅱ-2A)。100VBAC促宮頸成熟2005年加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)發(fā)布了剖宮產(chǎn)患者

(7)縮宮素、前列腺素有導(dǎo)致子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，使用前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估(Ⅱ-2B)。(8)導(dǎo)尿管促宮頸成熟相對(duì)安全(Ⅱ-2A)。(9)多于1次以上剖宮產(chǎn)患者在促子宮頸成熟時(shí)，有增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)更加關(guān)注(Ⅱ-2B)。(10)剖官產(chǎn)手術(shù)后伴多胎、妊娠期糖尿病、可能巨大兒者不是陰道分娩禁忌(II-2B)。(11)剖宮產(chǎn)手術(shù)后l8～24個(gè)月，引產(chǎn)可增加子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)(1I-2B)。此指南值得借鑒。剖宮產(chǎn)后再次陰道分娩陳敦金，何玉甜101(7)縮宮素、前列腺素有導(dǎo)致子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)，使用前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估

StudybyAsakuraetal.….asapredictorofuterinescardehiscence.“Cut-off”valueoftheloweruterinesegmentwasestablishedat1.6mm.Sensitivityandspecificityoftransvaginalultrasoundwas77.8%and88.6%,respectively.Atthesametimethepositivepredictivevalueofultrasoundwas25.9%andnegativepredictivevalue98.7%EjubBasic,VesnaBasic-Cetkovic,HadzoKozaric,etal.UltrasoundEvaluationofUterineScarAfterCesareanSection[J],ACTAINFORMMED.2012,20(3):149-153.AbdelBasetF.Mohammed;DiaaA.Al-MoghaziUltrasonographicevaluationofloweruterinesegmentthicknessinpregnantwome