職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案申請表_第1頁
職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案申請表_第2頁
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文檔簡介

職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案申請表申請單位名稱（公章）：填表日期：XX省衛(wèi)生健康委員會制

填寫說明1.本申請表由申請單位填寫后報受理部門。2.填寫時，文字要簡練，不得涂改，空格處以“無”字填寫。3.單位名稱、地址等項目要填寫全稱，勿用簡稱。4.“申請備案的職業(yè)健康檢查類別”一欄按職業(yè)健康檢查機構(gòu)申請的檢查類別在“□”內(nèi)打“√”。5.本申請表一式一份、雙面打印，此表及所附資料全部使用A4紙打印或復(fù)印并加蓋公章。

單位名稱單位性質(zhì)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號放射診療許可證號地址郵政編碼成立日期注冊經(jīng)費法定代表人職務(wù)聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真電子電子郵箱申請備案的職業(yè)健康檢查類別□1.接觸粉塵類□2.接觸化學(xué)因素類□3.接觸物理因素類□4.接觸生物因素類□5.接觸放射因素類□6.其他類（特殊作業(yè)等）申請備案的職業(yè)健康檢查項目具體在附表2中填寫申請類別：□首次□擴項□延續(xù)所附資料（在所提供的資料前的□內(nèi)打“√”，所附資料均應(yīng)蓋章）□1.職業(yè)健康檢查場所、候檢場所和檢驗室平面示意圖；□2.與備案開展的職業(yè)健康檢查類別和項目相適應(yīng)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士等醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員情況表；□3.職業(yè)健康檢查機構(gòu)質(zhì)量管理體系相關(guān)內(nèi)容制訂情況表；□4.如需開展外出職業(yè)健康檢查的，提供XX省職業(yè)健康檢查機構(gòu)開展外出職業(yè)健康檢查項目備案申請表；□5.如需進行檢查內(nèi)容委托的，提供委托協(xié)議書。申請單位保證申明本申請單位保證：所申請備案的職業(yè)健康檢查項目符合《XX省職業(yè)健康檢查機構(gòu)備案管理辦法》中第六條有關(guān)要求，對本申請表的內(nèi)容和所附資料均真實、合法。如有不實處，我單位愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請單位法定代表人：（簽字）年月日申請單位：（蓋章）年月日附表：1.職業(yè)健康檢查機構(gòu)基本檢查內(nèi)容及所

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