中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016年版）

中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南2021年版中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會紀(jì)立農(nóng)郭曉蕙黃金姬秋和賈偉平李玲陸菊明單忠艷孫子林田浩明翁建平邢秋玲袁莉章秋張明霞周智廣朱大龍鄒大進(jìn)中華糖尿病雜志指南與共識編寫委員會中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南〔2021年版〕紀(jì)立農(nóng)郭曉蕙黃金姬秋和賈偉平李玲陸菊明單忠艷孫子林田浩明翁建平邢秋玲袁莉章秋張明霞周智廣朱大龍鄒大進(jìn)中華糖尿病雜志指南與共識編寫委員會序根據(jù)2021年全國性糖尿病流行病學(xué)調(diào)查情況匯總，中國18歲以上成人糖尿病估測患病率為11.6%，而接受治療的糖尿病患者僅有25.8%，其中能夠到達(dá)有效血糖控制的患者僅約39.7%[1]?？梢姡覈悄虿』疾÷孰m高，但血糖達(dá)標(biāo)率卻較低。盡管有眾多因素影響血糖達(dá)標(biāo)，但即使是已使用胰島素治療后3個(gè)月及6個(gè)月的患者其血糖達(dá)標(biāo)率也僅有36.2%及39.9%[2]，而患者對胰島素注射技術(shù)掌握不到位可能是重要原因之一。胰島素治療是實(shí)現(xiàn)良好血糖控制的重要手段之一。胰島素注射裝置、注射技術(shù)是使用胰島素治療的重要環(huán)節(jié)。“2021-2021全球糖尿病患者胰島素注射技術(shù)調(diào)查問卷〞是第三次全球糖尿病患者胰島素注射技術(shù)近況調(diào)查。該研究從2021年2月持續(xù)到2021年6月，共納入來自41個(gè)國家的13298例患者，其中包括3853例中國大陸患者，100例中國臺灣患者。調(diào)查結(jié)果顯示，全球范圍內(nèi)，不標(biāo)準(zhǔn)注射現(xiàn)象普遍存在，而我國糖尿病患者的注射現(xiàn)狀更是不容樂觀。與第二次注射技術(shù)調(diào)查相比，包括注射部位輪換不標(biāo)準(zhǔn)、注射筆用針頭的重復(fù)使用、注射時(shí)手法錯(cuò)誤及患者教育不充分等現(xiàn)象依然存在。這些問題影響了胰島素治療的效果，從而導(dǎo)致局部患者血糖控制不達(dá)標(biāo)。另一方面，在我國，即使是醫(yī)務(wù)人員，對于胰島素注射技術(shù)對血糖控制影響的認(rèn)識也有限；對于如何標(biāo)準(zhǔn)胰島素注射，中國的醫(yī)護(hù)工作者和患者在認(rèn)識上還有較多缺乏之處。幸運(yùn)的是，目前注射技術(shù)在糖尿病管理中的重要作用越來越受到全球糖尿病專家的關(guān)注。2021年10月，我有幸參加了在羅馬召開的注射與治療專家推薦論壇，與來自全球54個(gè)國家的183名專家共同討論制訂了?胰島素注射與輸注新推薦?[3]，大會圍繞在解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、心理學(xué)和注射技術(shù)等方面展開討論。大會中指出最短針頭長度〔目前4mm的筆用針頭和6mm注射器針頭〕平安有效并可減少患者痛苦，應(yīng)一線選擇；患者在注射時(shí)應(yīng)防止肌內(nèi)注射，尤其在使用長效胰島素時(shí)，如果發(fā)生肌內(nèi)注射易導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖；皮下脂肪增生是治療的常見并發(fā)癥，會使胰島素的吸收異常，應(yīng)防止注射和輸注至此部位，而應(yīng)輪換至正常皮膚組織處注射。應(yīng)注意胰島素注射前心理因素的影響；還應(yīng)防止使用銳器處置不當(dāng)造成的血源性感染的風(fēng)險(xiǎn)等等。大會上確定的這些新的推薦會使糖尿病患者得到更有效的治療，并降低治療本錢。目前該推薦全文已被MayoClinicProceedings雜志接收，與上一版推薦相比，增加了較多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，客觀地從各個(gè)角度討論和闡述注射技術(shù)，使標(biāo)準(zhǔn)注射更有章可循。2021年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會首次組織全國糖尿病學(xué)專家制定了第一版?中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南?，指南從醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)、注射前的心理準(zhǔn)備、注射藥物、注射裝置、注射技術(shù)、皮下脂肪增生與其他并發(fā)癥等方面進(jìn)行了指導(dǎo)性的標(biāo)準(zhǔn)。隨著全球及中國循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的增加，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會于今年對其進(jìn)行第二次修訂，較第一版增加了較多中國研究數(shù)據(jù)及隨著技術(shù)推進(jìn)逐漸開展的更新的更全面的建議，旨在為我國廣闊專業(yè)醫(yī)護(hù)人員提供注射技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，使廣闊中國患者受益。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會名譽(yù)主任委員國際糖尿病聯(lián)盟西太區(qū)候任主席紀(jì)立農(nóng)2021年9月8日作者單位：100044北京大學(xué)人民醫(yī)院〔紀(jì)立農(nóng)、張明霞〕；北京大學(xué)第一醫(yī)院〔郭曉蕙〕；中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院〔黃金、周智廣〕；第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院〔姬秋和〕；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院〔賈偉平〕；中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院〔李玲〕；解放軍總醫(yī)院〔陸菊明〕；中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院〔單忠艷〕；東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院〔孫子林〕；四川大學(xué)華西醫(yī)院南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院〔朱大龍〕；第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院〔鄒大進(jìn)〕本指南推薦意見采取等級標(biāo)準(zhǔn)本指南中對每一條推薦意見的推薦強(qiáng)度采用以下等級：A.強(qiáng)烈推薦；B.推薦；C.尚未決定的問題。對于科學(xué)證據(jù)的支持程度采用以下標(biāo)準(zhǔn)：1.至少有一項(xiàng)隨機(jī)、對照研究；2.至少有一項(xiàng)非隨機(jī)〔或非對照或流行病學(xué)〕研究；3.以大量患者經(jīng)驗(yàn)為根底的專家共識。局部推薦意見缺乏臨床試驗(yàn)證據(jù)，但是具有顯著并令人信服的臨床經(jīng)驗(yàn)，那么該局部被命名為“觀察結(jié)果〞，而未對這些推薦意見進(jìn)行分級。醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)隨著越來越多的注射藥物和注射裝置應(yīng)用于糖尿病的治療，如何指導(dǎo)患者掌握正確的注射技術(shù)，獲得最正確治療效果，是廣闊糖尿病醫(yī)護(hù)人員亟待解決的問題[4-10]。醫(yī)護(hù)人員在優(yōu)化糖尿病治療藥物和注射裝置的使用中起著至關(guān)重要的作用。醫(yī)護(hù)人員的主要職責(zé)包括指導(dǎo)患者及其他提供醫(yī)療效勞者如何正確注射，解決患者在注射時(shí)，尤其在注射治療的起始階段所面臨的諸多心理障礙；醫(yī)護(hù)人員必須了解注射部位的解剖結(jié)構(gòu)，確?；颊邔⑺幬锸冀K注射到皮下組織，防止肌內(nèi)注射，且不出現(xiàn)漏液/返流或其他并發(fā)癥；此外，醫(yī)護(hù)人員必須掌握不同注射藥物在不同人體組織的吸收特征。對于所有新診斷的患者，應(yīng)了解其營養(yǎng)和心理需求并進(jìn)行評估，教會其糖尿病患者所需要的生存技能，包括飲食運(yùn)動(dòng)藥物治療等，通過個(gè)體化治療教育幫助其到達(dá)治療目標(biāo)。對于有以下情況的病程較長的患者：之前接受的教育有限、治療方案發(fā)生改變、糖化血紅蛋白〔HbA1c〕不達(dá)標(biāo)、出現(xiàn)不能解釋的高或低血糖、有懷孕方案、有體重?fù)?dān)憂等，應(yīng)全面評估其自我管理能力，幫助其發(fā)現(xiàn)問題解決問題，重新審查治療目標(biāo)，以到達(dá)適應(yīng)改變、預(yù)防并發(fā)癥的目的。對于新發(fā)并發(fā)癥的患者，應(yīng)幫助其認(rèn)識健康狀況的改變、新出現(xiàn)的并發(fā)癥等，了解患者是否有焦慮或沮喪的心理及其根本生活需求的改變。幫助患者識別可能影響自我管理的因素；與患者討論并發(fā)癥，幫助其了解并發(fā)癥并提供支持教育，建立個(gè)體化策略以到達(dá)適應(yīng)新的并發(fā)癥并且成功的管理并發(fā)癥的目的。注射前的心理準(zhǔn)備通常，糖尿病患者會對胰島素注射存在一定程度的心理障礙，如焦慮、恐懼等。因此，在注射胰島素前，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，幫助患者克服心理障礙，或使用隱針設(shè)備來注射?！惨弧硟和瘍和侵笍某錾角啻浩陂_始的階段，學(xué)齡前兒童〔或幼童是指2～6歲兒童〕，學(xué)齡期兒童是指7～13歲的兒童，下同。由于早先預(yù)防接種帶來的疼痛經(jīng)歷和一些關(guān)于注射的社會負(fù)面信息，兒童〔及其父母〕在開始胰島素治療時(shí)，通常會產(chǎn)生焦慮[11]。此外，醫(yī)護(hù)人員及患兒父母的焦慮情緒也會傳遞給孩子。因此，在確診為糖尿病時(shí)，可讓兒童和父母自行注射生理鹽水、胰島素稀釋溶液或一個(gè)單位的胰島素，讓他們意識到注射其實(shí)是無痛〔或相對而言并不痛〕，這樣能夠顯著減輕其焦慮和恐懼[12-13]。推薦：1.對于年幼患兒，可通過分散其注意力或采用游戲療法〔如打針時(shí)給毛絨玩具〕等來幫助其消除心理障礙。對于年齡較大的患兒，采用認(rèn)知行為療法的效果較好[13]。A22.認(rèn)知行為療法包括放松訓(xùn)練、引導(dǎo)式圖像、分級暴露、積極地行為演練、模擬與強(qiáng)化和鼓勵(lì)方案[13]。A23.兒童對于疼痛的閾值較成人低，有時(shí)感到不適但不會表達(dá)注射時(shí)的感受，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)詢問其注射時(shí)是否感到疼痛[12]。A24.在注射治療初期，采用留置導(dǎo)管及注射端口可減少患兒對注射的恐懼和注射相關(guān)疼痛，也有利于改善其對每日屢次注射方案的依從性[14-18]。B15.通常讓父母和患兒給他們自己進(jìn)行一次模擬注射會顯著減低他們的恐懼及焦慮。他們常會驚訝于注射根本是無痛的。A26.兒童在強(qiáng)烈身體抵抗的情況下，最好不要注射，以免發(fā)生斷針等風(fēng)險(xiǎn)，等情緒穩(wěn)定后再注射。C3〔二〕青少年許多從青春期開始到18歲的青少年患者對胰島素注射有抵觸，他們大多不愿意在同齡人面前注射。在青少年患者中，遺漏注射的現(xiàn)象較為嚴(yán)重。盡管遺漏注射有時(shí)源于同齡人的壓力、抵觸情緒和懼怕疼痛等，但通常是因?yàn)閱渭兊倪z忘[11]。此外，有局部青少年患者尤其是女孩，為控制體重經(jīng)常遺漏注射，醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)對此有所了解。對于血糖控制較差的人群，皮下脂肪增生便是一種無聲的、常被忽略的因素。假設(shè)發(fā)現(xiàn)無法解釋的低血糖事件和(或)血糖變化，應(yīng)使用系統(tǒng)的方法來尋找原因，之后才能歸因于年輕人血糖管理不恰當(dāng)。同時(shí)，需要考慮認(rèn)知、誤解、失憶等因素。推薦：1.要告知青少年患者，糖尿病患者很難做到始終完美地控制血糖，偶爾的遺漏并不代表治療失敗；任何提高青少年患者調(diào)節(jié)能力的方法〔如在周末或節(jié)假日等特殊時(shí)期，可制定較為靈活的注射時(shí)間表〕，均可取得積極的效果。A32.當(dāng)出現(xiàn)胰島素注射劑量與血糖控制水平不一致或患者體重?zé)o故下降時(shí)，應(yīng)考慮是否遺漏注射；鼓勵(lì)所有患者〔尤其是青少年〕，主動(dòng)表達(dá)出自己對注射的感受，特別是當(dāng)其因注射治療感到灰心，或是內(nèi)心發(fā)生劇烈的思想斗爭時(shí)。A33.為青少年患者制定治療方案時(shí)，應(yīng)盡可能地適應(yīng)其生活方式。包括根底胰島素治療，碳水化合物的計(jì)算，胰島素注射筆和胰島素泵的使用。A3〔三〕成人目前，“心理性胰島素抵抗〞〔存在患者和醫(yī)護(hù)人員雙方〕正日益成為人們所關(guān)注的熱點(diǎn)問題[19-24]。成年患者中，真正存在注射筆用針頭恐懼癥〔暈針〕的人非常少，但在胰島素注射初期，多數(shù)患者會對注射產(chǎn)生焦慮[19-20]。因此，在患者被確診糖尿病時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可先給患者演示生理鹽水或胰島素稀釋液的自我注射方法，然后再讓患者自行注射，這樣可緩解其對注射治療的恐懼感。然而，即使是那些長期接受胰島素注射的患者，也可能對注射治療存在一定程度的厭惡和反感[21-22]?！菜摹忱夏耆艘恍├夏昊颊哂捎趯σ葝u素注射有誤解，認(rèn)為胰島素是“危險(xiǎn)的〞，可能導(dǎo)致低血糖或體重增加，或者不想依賴胰島素而懼怕注射。局部患者也反映在自我注射時(shí)會感到焦慮。而在他們學(xué)會正確的胰島素注射方法后，便會意識到注射痛實(shí)際遠(yuǎn)小于測血糖時(shí)的疼痛。盡管如此，在他們心中，注射胰島素依然意味著糖尿病病情惡化，或者之前疾病管理是失敗的。推薦：1.對于1型糖尿病患者，首選胰島素治療。對于新診斷2型糖尿病患者，應(yīng)就糖尿病的疾病進(jìn)展向患者詳細(xì)講解，說明使用胰島素來輔助口服降糖藥物改善血糖控制是血糖管理的一局部，接受胰島素治療并不意味著治療失敗[23，25-26]，為患者將來接受胰島素治療做好心理準(zhǔn)備[23]。A32.處理患者的擔(dān)憂情緒時(shí)，要表現(xiàn)出同情。當(dāng)開始新藥物治療，尤其是開始注射治療時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)研究治療過程中患者的擔(dān)憂和治療中的障礙，幫助患者認(rèn)識到焦慮是正常現(xiàn)象。A23.醫(yī)護(hù)人員需要經(jīng)常向患者強(qiáng)調(diào)良好的血糖管理能帶來短期和長期益處。當(dāng)進(jìn)行胰島素治療時(shí)，其健康狀況及幸福感均可得到全面改善。其要點(diǎn)是：“你將遠(yuǎn)離尿頻，睡得更香。你將有更加飽滿的精力及更廣闊的視野。〞為到達(dá)良好的血糖控制目標(biāo)，應(yīng)為患者尋找適宜的聯(lián)合治療方案，而非一味減少治療藥物的種類[24，27]。A34.醫(yī)護(hù)人員可通過患者教育，使患者確信胰島素不僅可提高生活質(zhì)量，還能延長生命[24]。A25.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)自身對于胰島素治療的認(rèn)識，面對患者時(shí)防止使用一些不恰當(dāng)?shù)挠谜Z，以防止將一些關(guān)于胰島素治療的錯(cuò)誤認(rèn)識，不經(jīng)意地傳遞給患者[25-26]。A36.與其他年齡組一樣，在成年糖尿病患者中，與胰島素專用注射器相比，使用胰島素注射筆更具有心理優(yōu)勢[24，28-30]。A27.所有年齡段的患者都應(yīng)該確信這是一個(gè)學(xué)習(xí)的過程，醫(yī)護(hù)工作者都會在各個(gè)階段提供幫助。其要旨是：“你不是一個(gè)人，我們在此幫助你；我們會一起練習(xí)，直到你可以舒適的自我注射。〞A38.將患者的照護(hù)人員和家庭成員納入教育方案并教育患者，針對患者的個(gè)性化需求定制治療方案。A39.為了防止看見銳器所引發(fā)的焦慮，可以考慮使用隱藏針頭的設(shè)備，也可以考慮使用震動(dòng)、低溫或壓力來“擾亂〞痛覺神經(jīng)〔門控理論〕。A310.在治療初期，注射孔的使用可能會幫助降低患者注射的恐懼及相關(guān)的疼痛[14-18]。B111.相對于注射器和藥瓶，帶有短針頭的胰島素注射筆可能更容易被患者所接受[24，28-30]。A2注射治療的教育患者采用正確的注射方法可以減少胰島素吸收變異，取得最正確治療效果，對實(shí)現(xiàn)良好的糖尿病管理至關(guān)重要[4-10]。其中醫(yī)護(hù)人員的教育是患者注射技術(shù)最重要的決定因素。但是調(diào)查顯示，并非所有糖尿病患者都接受過注射相關(guān)的教育。即使在接受過教育的患者中，大多數(shù)患者也未接受過完整的根本主題教育[21-22，31]。根本的教育主題包括：患者必需的心理調(diào)節(jié)[25-28，32-35]、注射治療的方案、注射裝置的選擇及管理、注射部位的選擇、護(hù)理及自我檢查、正確的注射技術(shù)〔包括注射部位的輪換、注射角度及捏皮的合理運(yùn)用、胰島素貯存、胰島素混懸液的混勻等〕、注射相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防、選擇適宜的針頭長度、針頭使用后的平安處置[12，25-27，32-35]。注射治療方案需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員和患者共同討論后制定。在此過程中，醫(yī)護(hù)人員基于自身經(jīng)驗(yàn)為患者提供治療建議，患者應(yīng)積極配合[33-34]。研究顯示，假設(shè)醫(yī)護(hù)人員接受過專業(yè)的教育培訓(xùn)，那么患者的血糖管理情況較好，對治療方案的依從性也較好[36]。推薦：1.醫(yī)護(hù)人員的主要任務(wù)包括教育患者〔和其他護(hù)理者〕如何正確注射，處理患者注射或輸注時(shí)可能遇到的心理障礙，尤其是開始治療時(shí)。A22.醫(yī)護(hù)人員必須了解胰島素給藥部位的解剖學(xué)，以便幫助患者防止肌內(nèi)注射或輸注，確保注射與輸注到達(dá)皮下組織，無漏液/回流或其他并發(fā)癥。A23.醫(yī)護(hù)人員必須了解注射或輸注藥物在不同組織吸收的情況。A24.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分了解患者〔及其他醫(yī)療效勞提供者〕對于胰島素注射治療的擔(dān)憂[25，34]。A35.自注射治療開始〔此后至少每年1次〕，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者就各項(xiàng)教育主題進(jìn)行討論，確?；颊吣軌虺浞终莆丈鲜鰞?nèi)容[26]。A16.在每次就診時(shí)〔假設(shè)做不到，應(yīng)至少每年1次〕，應(yīng)就患者目前的注射操作情況進(jìn)行詢問和觀察，視診并觸診檢查注射部位[32，34-35]。A37.指導(dǎo)應(yīng)當(dāng)以口頭和書面兩種形式給出，并檢查患者是否遵守。為確定患者是否拿到了處方的針頭，可以要求查看患者最近一次從藥房獲取的針頭。A38.應(yīng)制定注射質(zhì)量管理程序，以確保患者能夠掌握正確的注射技術(shù)，同時(shí)對這些情況予以存檔記錄。A3參考：一項(xiàng)來自意大利對超過4年胰島素注射史的糖尿病患者接受的全面注射技術(shù)評價(jià)中，由醫(yī)生和護(hù)士診斷患者是否有皮下脂肪增生，然后開展個(gè)性化培訓(xùn)課程，指明最適合他們的注射操作[37]。所有患者都要學(xué)習(xí)如何正確輪換注射部位，防止在皮下脂肪增生區(qū)域注射，使用4mm針頭以便擴(kuò)大可供選擇的注射部位并防止肌內(nèi)注射，不要重復(fù)使用針頭。結(jié)果顯示，49%的患者入選研究時(shí)患有皮下脂肪增生。3個(gè)月后，患者HbA1c平均下降0.58%，空腹血糖下降14mg/dl〔0.78mmol/L〕，每日胰島素總劑量下降2.0U〔基線50.5U〕；很多患者意識到注射技術(shù)的重要性，并以更為理想的方式注射。大局部患者發(fā)現(xiàn)4mm針頭方便舒適。這是首個(gè)證實(shí)改善注射技術(shù)包括轉(zhuǎn)換為4mm針頭可改善血糖控制的研究。2021至2021全球糖尿病患者胰島素注射技術(shù)調(diào)查問卷(insulininjectiontechniquequestionnaire，ITQ)調(diào)研也有類似結(jié)果。詳見“ITQ局部〞。注射藥物〔一〕胰島素及其類似物的類型及作用根據(jù)藥物動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，臨床上胰島素制劑可被分為超短效〔速效〕胰島素類似物、短效〔常規(guī)〕胰島素、中效胰島素、長效胰島素制劑〔包括長效胰島素和長效胰島素類似物〕和預(yù)混胰島素制劑〔包括預(yù)混胰島素和預(yù)混胰島素類似物〕(表1)。推薦：1.超短效〔速效〕胰島素類似物的吸收速率不受注射部位的影響，可在任何注射部位皮下注射[38-42]。A12.短效胰島素在腹部皮下的吸收速度較快，因此其注射部位首選腹部[10，43-47]。A13.考慮到低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，必須嚴(yán)格防止中效胰島素和長效胰島素的肌內(nèi)注射[48-50]。A24.胰島素在大腿和臀部的吸收速度較慢，因此根底胰島素的首選注射部位是大腿和臀部[51-52]。A15.為降低夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)，單獨(dú)使用中效胰島素應(yīng)盡量在睡前給藥，防止在晚餐時(shí)給藥[51-52]。A16.對于接受長效胰島素皮下注射后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的患者，必須給予低血糖警告[48]。A17.患者可在任一常見注射部位注射長效胰島素類似物，并采用適當(dāng)?shù)募夹g(shù)防止肌內(nèi)注射以防止嚴(yán)重低血糖[53-54]。B28.早餐前注射常規(guī)的預(yù)混胰島素制劑時(shí)，首選注射部位是腹部皮下，以加快常規(guī)〔短效〕胰島素的吸收，便于控制早餐后血糖波動(dòng)[6]。A19.晚餐前注射預(yù)混胰島素制劑時(shí)，首選注射部位是臀部或大腿皮下，以延緩中效胰島素的吸收，減少夜間低血糖的發(fā)生[51，55]。A1注：本指南關(guān)于胰島素局部推薦的依據(jù)為其起效速度和作用時(shí)間，而非來源。參考：盡管有研究說明，超短效〔速效〕胰島素類似物在脂肪組織和非運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下肌肉組織的吸收率相似，但仍不應(yīng)肌內(nèi)注射[39-40，56]；目前，尚無關(guān)于超短效〔速效〕胰島素類似物在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)肌肉中吸收率的研究，但仍需防止肌內(nèi)注射[39-40，56]。表1臨床常見胰島素作用特點(diǎn)胰島素類型通用名商品名公司超短效胰島素類似物門冬胰島素注射液諾和銳諾和諾德賴脯胰島素優(yōu)泌樂禮來賴脯胰島素速秀霖甘李藥業(yè)谷賴胰島素艾倍得賽諾菲短效動(dòng)物源胰島素胰島素注射液萬蘇林R萬邦醫(yī)藥基因重組人胰島素生物合成人胰島素諾和靈R諾和諾德重組人胰島素注射液優(yōu)思靈R聯(lián)邦制藥基因重組人胰島素優(yōu)泌林R禮來重組人胰島素注射液重和林RBIOTONS.A.常規(guī)重組人胰島素注射液甘舒霖R通化東寶中效動(dòng)物源胰島素低精蛋白鋅胰島素注射液萬蘇林萬邦醫(yī)藥低精蛋白生物合成(重組)人胰島素諾和靈N諾和諾德人胰島素精蛋白鋅重組人胰島素優(yōu)泌林N禮來低精蛋白重組人胰島素注射液甘舒霖N通化東寶精蛋白重組人胰島素注射液優(yōu)思靈N聯(lián)邦制藥長效動(dòng)物源胰島素注射液精蛋白鋅胰島素注射液萬邦醫(yī)藥胰島素類似物甘精胰島素來得時(shí)賽諾菲甘精胰島素長秀霖甘李藥業(yè)地特胰島素諾和平諾和諾德預(yù)混動(dòng)物源胰島素精蛋白鋅胰島素注射液(30R)萬蘇林30R萬邦醫(yī)藥人胰島素重組人胰島素預(yù)混諾和靈30R諾和諾德諾和靈50R諾和諾德預(yù)混精蛋白鋅重組人胰島素優(yōu)泌林70/30禮來精蛋白重組人胰島素注射液(預(yù)混30/70)重和林M30BIOTONS.A.30/70混合重組人胰島素注射液甘舒霖30R通化東寶50/50混合重組人胰島素注射液甘舒霖50R通化東寶精蛋白重組人胰島素混合注射液30/70優(yōu)思靈30R聯(lián)邦制藥精蛋白重組人胰島素混合注射液50/50優(yōu)思靈50R聯(lián)邦制藥胰島素類似物門冬胰島素30諾和銳30諾和諾德預(yù)混精蛋白鋅重組賴脯胰島素(25)優(yōu)泌樂25禮來預(yù)混精蛋白鋅重組賴脯胰島素(50)優(yōu)泌樂50禮來〔二〕胰高血糖素樣肽1(GLP-1)受體沖動(dòng)劑及胰島素類似物GLP-1受體沖動(dòng)劑通過沖動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降糖作用。推薦：1.GLP-1受體沖動(dòng)劑藥代動(dòng)力學(xué)未見部位特異性，可在任何常規(guī)注射部位進(jìn)行皮下注射[57]。A22.GLP-1受體沖動(dòng)劑注射部位輪換和針頭長度的選擇，應(yīng)遵循現(xiàn)有胰島素注射推薦意見[58]。A1注射裝置傳統(tǒng)的注射裝置包括注射器和針頭，這種注射方式更具靈活性，胰島素劑量可隨時(shí)調(diào)整，并允許將不同類型的胰島素制劑進(jìn)行混合以減少每日的注射次數(shù)。但同時(shí)，此種方式為確保精確抽取和注射胰島素劑量，要求患者有良好的視力和靈活的雙手。因此，在為患者選擇注射裝置時(shí)，除根據(jù)患者個(gè)人喜好和需要來進(jìn)行選擇之外，還應(yīng)特別關(guān)注那些視力不佳、手靈活性欠佳或混合胰島素有困難的患者，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況和各種注射裝置的優(yōu)缺點(diǎn)來選擇適宜的注射裝置〔表2〕?！惨弧程悄虿∷幬镒⑸涔ぞ?.糖尿病藥物注射筆：胰島素注射筆可分為胰島素預(yù)充注射筆和筆芯可更換的胰島素注射筆。胰島素預(yù)充注射筆是一種預(yù)充3ml〔含300U〕胰島素的一次性注射裝置，無需更換筆芯，用完后廢棄。筆芯可更換胰島素注射筆由注射筆和筆芯構(gòu)成，筆芯中的胰島素一旦用完，需要更換新的筆芯，而注射筆可重復(fù)使用。但目前同一品牌的胰島素注射筆只能與同一品牌的胰島素搭配，其使用方法也存在一定差異。在指導(dǎo)患者正確使用注射筆時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)查閱所用器械的說明書。胰島素注射筆上標(biāo)有劑量刻度，其使用的針頭非常細(xì)小，能減少注射痛苦和患者精神負(fù)擔(dān)。此外，胰島素注射筆使用方便，便于攜帶，適合一日屢次的胰島素治療方案。但由于不同的胰島素不能被混用，因此當(dāng)使用不同類型的胰島素時(shí)，不能自由配比，除非使用預(yù)混胰島素，否那么需要分別注射，具有一定的局限性[59]。有時(shí)肉眼可觀察到血液反流入筆芯的情況。在這種情況下，如果筆芯被另一名患者使用，會增加傳染性疾病傳播的風(fēng)險(xiǎn)。那些肉眼觀察不到的微量血液由于其風(fēng)險(xiǎn)存在卻不易發(fā)覺而更加令人擔(dān)憂。因此，即使一支胰島素注射筆僅使用過一次，也有可能存在通過生物組織污染胰島素筆芯的風(fēng)險(xiǎn)。如果另一位患者使用同一筆芯，即使換用一根新的針頭也會導(dǎo)致疾病的傳播?；颊咧g絕對不能共用胰島素注射筆的筆芯。表2臨床常用注射裝置的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)注射裝置優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)胰島素注射筆注射筆上標(biāo)有刻度，劑量更加精確；免去繁瑣的胰島素抽取過程，攜帶及使用方便；針頭細(xì)小，減輕注射疼痛。當(dāng)使用不同類型的胰島素時(shí)，不能自由配比，除非使用預(yù)混胰島素，否那么需分次注射。胰島素專用注射器價(jià)格廉價(jià)，能夠按需混合胰島素。使用時(shí)需抽取胰島素，攜帶和注射較為不便。胰島素泵模擬人體胰島素的生理性分泌，在有效降低血糖的同時(shí)，減少夜間低血糖的發(fā)生；操作簡便，生活自由度大，尤適合生活不規(guī)律者。價(jià)格較為昂貴；胰島素泵需24h佩戴，時(shí)感不便；對使用者要求較高〔如自我血糖監(jiān)測、生活自理和經(jīng)濟(jì)能力等〕。無針注射器藥液分布廣，擴(kuò)散快，吸收快且均勻；消除針頭注射引起的疼痛和恐懼感。價(jià)格較高，拆洗安裝過程較為復(fù)雜，且瘦弱者?？稍斐善つw青腫。推薦：1.注射前，為保證藥液通暢并消除針頭死腔，可按廠家說明書推按注射筆按鈕，確保至少一滴藥液掛在針尖上[29，60]。A32.為了防止傳染性疾病的傳播，不能共用胰島素筆、筆芯及藥瓶。一人一筆。A13.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通用存儲柜如冰箱中，胰島素注射筆、筆芯及藥瓶應(yīng)標(biāo)明患者姓名/識別號。A24.為防止空氣或其他污染物進(jìn)入筆芯和藥液滲漏，影響劑量準(zhǔn)確性，注射筆的針頭在使用后應(yīng)廢棄，不得留在注射筆上[30，58，61-63]。A25.在完全按下拇指摁鈕后，應(yīng)在拔出針頭前至少停留10s，從而確保藥物全部被注入體內(nèi)，同時(shí)防止藥液滲漏。劑量較大時(shí)，有必要超過10s[61-62，64-67]。A16.注射筆用針頭垂直完全刺入皮膚后，才能觸碰拇指按鈕。之后，應(yīng)當(dāng)沿注射筆軸心按壓拇指按鈕，不能傾斜按壓[68]。A2參考：研究發(fā)現(xiàn)在患者使用過至少一次的筆芯中，有4.1%的樣本含有血紅蛋白。每個(gè)被污染過的筆芯中，存在的血液平均量為0.3μl。此反流入筆芯中的血液劑量足以傳播乙肝病毒[69]。而在僅使用過一次的筆芯中研究其污染頻率時(shí)發(fā)現(xiàn)，其中62%的樣本〔筆芯和/或針頭〕摻雜了扁平細(xì)胞和上皮細(xì)胞等生物組織[70]。2.胰島素專用注射器：在中國，胰島素注射器仍被頻繁使用。必須注意不同濃度的胰島素要使用適宜的注射器〔如U-40、U-100〕。與胰島素注射筆相比，胰島素專用注射器價(jià)格廉價(jià)，患者較易接受。其缺點(diǎn)是，使用胰島素專用注射器時(shí)，需要在每次注射前抽取胰島素，攜帶和注射也較為不便，劑量準(zhǔn)確性不易保證。固定針頭注射器的劑量準(zhǔn)確性更佳，其針管直徑較小，死腔較少，且允許患者按需注射預(yù)混胰島素。由于與某些胰島素瓶塞不相容，至今尚無針頭短于6mm的注射器[71]。目前，胰島素注射器使用的最短針頭仍是6mm〔圖1〕。圖1胰島素專用注射器推薦：1.抽取胰島素前，先用注射器吸入體積與胰島素劑量相當(dāng)?shù)目諝?，然后將空氣注入胰島素瓶內(nèi)，從而使胰島素更易抽取。A32.假設(shè)注射器內(nèi)有氣泡，可輕輕敲打注射器針筒使氣泡積聚到注射器上部的藥液外表，然后推動(dòng)內(nèi)塞排出氣泡。A33.與胰島素注射筆不同，注射器內(nèi)塞推壓到位即可拔出，無需在皮下停留10s[61，65，67]。A34.注射器只能一次性使用[11，72-77]。A23．胰島素泵：胰島素泵是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下胰島素輸注〔CSII〕的方式，模擬人體胰島素的生理分泌。胰島素泵在有效降低血糖的同時(shí)，能夠精細(xì)調(diào)節(jié)夜間根底輸注量，減少夜間低血糖的發(fā)生。此外，胰島素泵能減少屢次皮下注射給患者帶來的痛苦，增加生活自由度，提高患者的依從性。胰島素泵最大的缺點(diǎn)是價(jià)格較為昂貴。此外，胰島素泵對使用者的要求較高，需能夠進(jìn)行自我血糖監(jiān)測，有良好的生活自理能力和控制血糖的主動(dòng)性，有一定的文化知識、理解能力和經(jīng)濟(jì)能力等。4．胰島素泵輸注管路：胰島素泵輸注管路配合胰島素泵將胰島素輸送至皮下組織，但與輸注管路相關(guān)的并發(fā)癥卻常被醫(yī)護(hù)人員無視，包括輸注位點(diǎn)并發(fā)癥、技術(shù)方法不恰當(dāng)導(dǎo)致的并發(fā)癥及異常代謝表現(xiàn)[78]。注射筆用針頭長度的選擇標(biāo)準(zhǔn)同樣適用于胰島素泵輸注管路導(dǎo)管長度的選擇。短導(dǎo)管有助于降低刺入肌肉的風(fēng)險(xiǎn)。有證據(jù)支持超過9mm的輸注管路導(dǎo)管針頭可能會增加刺入肌肉的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在脂肪組織較少的部位〔例如手臂及大腿背側(cè)〕[79]。推薦：1.根據(jù)患者個(gè)體情況，胰島素輸注管路應(yīng)在72h內(nèi)進(jìn)行更換，以減少輸注位點(diǎn)的不良事件和可能導(dǎo)致的代謝障礙。A12.使用胰島素泵者均應(yīng)學(xué)會如何輪換注射部位。A13.患者如果出現(xiàn)任何不明原因的血糖變化〔頻繁的低血糖或高血糖〕，均應(yīng)檢查注射位點(diǎn)是否出現(xiàn)脂肪增生、結(jié)節(jié)、瘢痕、炎癥或其他影響胰島素流動(dòng)、吸收的皮膚及皮下狀況。A14.患者應(yīng)該經(jīng)常檢查其輸注位點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)至少每年對患者檢查1次以確認(rèn)是否有皮下脂肪增生。A15.患者應(yīng)停止向疑似有皮下脂肪增生的病變部位注射藥物，轉(zhuǎn)為在健康組織中注射。A16.發(fā)生不明原因血糖波動(dòng)、高血糖或頻繁低血糖的患者，應(yīng)疑心胰島素輸注是否發(fā)生液流中斷。B27.如果疑心出現(xiàn)了液流中斷，患者應(yīng)該考慮更換導(dǎo)管。A18.患者應(yīng)考慮使用最短的針頭和導(dǎo)管，以降低肌內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn)。年幼兒童及較瘦個(gè)體可能需要捏皮注射。B29.患者應(yīng)考慮使用最小直徑的針頭和導(dǎo)管，以減少疼痛和進(jìn)針失敗的發(fā)生。B210.假設(shè)在垂直進(jìn)針管路的輸注位點(diǎn)出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)該考慮使用傾斜進(jìn)針。B211.假設(shè)患者對導(dǎo)管材料或者敷貼過敏，應(yīng)該考慮采用替代方案〔替換輸液管路、膠帶或者皮膚屏障〕進(jìn)行治療。A312.假設(shè)患者出現(xiàn)因體形較瘦、肌肉較多或活潑好動(dòng)可能甩掉導(dǎo)管的情況，可能更適合以30～45度傾斜進(jìn)針[80]。C313.如果患者出現(xiàn)置入管路困難，可使用助針器輔助置入[80]。C314.懷孕患者需要調(diào)整輸液管路、輸注位點(diǎn)及更換位點(diǎn)的頻率。B3參考：CSII患者的輸注位點(diǎn)并發(fā)癥：CSII相關(guān)皮膚并發(fā)癥包括小于3mm的瘢痕、紅斑、結(jié)節(jié)、明顯的脂肪增生、瘀傷等。有研究說明，這幾種并發(fā)癥的發(fā)生率依次為94%、66%、42%、44%和4%[81]。在使用非金屬導(dǎo)管胰島素輸注管路的受試者中，垂直進(jìn)針組患者的總體嚴(yán)重程度評分顯著低于傾斜進(jìn)針組。輸注管路故障：輸注管路、胰島素泵及發(fā)生在輸注部位的問題均很常見，超過一半的受試者報(bào)告的問題中都存在扭曲或者輸注管路的堵塞，近兩成患者報(bào)告輸注管路與泵的連接處發(fā)生漏液。與使用門冬胰島素相比，使用賴脯胰島素會使不明原因高血糖及輸注設(shè)備阻塞的發(fā)生率增加[82]。胰島素泵的阻塞報(bào)警器未能報(bào)警的液流中斷可能是導(dǎo)致CSII中原因不明高血糖的主要原因[83]。尤其是管內(nèi)壓力持續(xù)增加超過30min的情況[84]。液流中斷在皮下輸注過程中較為普遍〔超過35%〕。與傳統(tǒng)的特氟龍輸液管路相比，輸注管路的側(cè)孔技術(shù)可減少超過75%液流中斷的發(fā)生。更換導(dǎo)管的最正確頻率：有研究發(fā)現(xiàn)不管鋼制還是特氟龍輸液管路的留置，7d后都有64%的故障率。引起故障的因素分別是高血糖及錯(cuò)誤的劑量矯正、因疼痛而移除輸液管路、因意外拉扯或缺乏黏附力而脫落、因感染而移除，所有事件均在輸液管路使用3d后發(fā)生[85]。并且血糖控制開始惡化的時(shí)間為使用胰島素輸注管路48h后，而延長輸液管路的使用將會導(dǎo)致進(jìn)一步的血糖控制失敗[86]。5．無針注射器：目前臨床可供選擇的無針注射器有2種：一種是利用高壓氣流噴射原理，以噴霧的形式將胰島素通過注射器的微孔快速注入皮下；另一種那么是利用超聲波作用于人體皮膚外表的角質(zhì)層，從而形成一個(gè)可逆的“微通道〞，從而將藥液導(dǎo)入皮下。無針注射器注入的藥液吸收較快，并且不需要針頭，可消除針頭注射引起的疼痛和恐懼感。其缺點(diǎn)是價(jià)格較高，拆洗安裝過程較為復(fù)雜，且瘦弱的患者?？稍斐善つw青腫。〔二〕胰島素筆用針頭及其注射方法糖尿病藥物注射的目標(biāo)是將藥物可靠地輸送至皮下組織內(nèi)，確保無漏液、無不適。選擇適宜的針頭長度是關(guān)鍵(圖2)。選擇針頭長度需個(gè)體化，需考慮接受胰島素筆注射患者的體形、胰島素類型和生理特點(diǎn)[47，87-88]。針頭越短，平安性越高，通常耐受性更好。早期研究已證實(shí)即使是在肥胖患者中，短針頭〔5mm、6mm〕的有效性和平安性/耐受性與長針頭〔8mm、12.7mm〕相當(dāng)[89-91]。圖2臨床可供選擇的針頭推薦：總體原那么：1.4mm針頭應(yīng)垂直刺入皮膚，進(jìn)入皮下組織，肌內(nèi)〔或皮內(nèi)〕注射風(fēng)險(xiǎn)極小，是成人和兒童最平安的注射筆用針頭，不分年齡、性別和體質(zhì)指數(shù)〔BMI〕。A12.不管是否捏皮，4mm針頭都應(yīng)垂直進(jìn)針。A13.注射時(shí)應(yīng)防止按壓皮膚出現(xiàn)凹陷，以防止針頭刺入過深而到達(dá)肌肉組織。B34.假設(shè)使用6mm及以上的針頭在上臂注射，必須捏皮，這需要他人協(xié)助完成注射。A25.因?yàn)槭侄痘蚱渌系K無法握住4mm針頭胰島素筆的患者，可能需要使用更長的針頭。B36.在四肢或脂肪較少的腹部注射時(shí)，為防止肌內(nèi)注射，甚至在使用4mm和5mm針頭時(shí)，可捏皮注射。使用6mm針頭時(shí)，可采用捏皮或45°注射[91-96]。A2兒童青少年和較瘦患者：1.幼童和非常瘦的成人應(yīng)使用4mm針頭，需捏皮垂直進(jìn)針。其他人群使用4mm針頭注射，無需捏皮。A12.現(xiàn)有注射器針頭中最平安的是6mm針頭。但任何注射器針頭用于學(xué)齡期兒童、青少年或中等偏瘦的成人時(shí)，均應(yīng)捏皮。A13.如果僅有8mm針頭供患者使用〔如目前使用注射器的患者〕，那么應(yīng)捏皮并以45°注射。另外，可選擇使用針頭縮短器，或選擇在臀部注射[92，97-98]。A14.即使采用捏皮，注射器針頭仍不適合幼童和極瘦的成人使用，因?yàn)樽⑸渲良∪獾娘L(fēng)險(xiǎn)太大。A15.醫(yī)療部門應(yīng)警惕兒童使用注射器注射胰島素或使用≥6mm筆用針頭注射的風(fēng)險(xiǎn)。A26.兒童假設(shè)使用5mm筆用針頭應(yīng)捏皮注射。使用≥5mm注射筆用針頭的兒童，如果可能應(yīng)換成4mm針頭，假設(shè)不可能，那么應(yīng)捏皮注射。A27.學(xué)齡前兒童可用6mm注射器針頭45°傾斜注射以替代捏皮，因?yàn)?mm針頭45°注射的凈刺入約4mm[99]。A1肥胖患者：1.對于肥胖患者，4mm針頭平安有效，5mm針頭也可接受[62，89-90，95-96，100-102]。A12.長4mm、5mm筆用針頭和6mm注射器針頭適用于所有成人患者，并在注射時(shí)通常無需捏皮，特別是4mm針頭[62，89-90，95-96，100-102]。A1參考：1.皮膚厚度：〔1〕兒童和青少年：兒童的皮膚厚度較成年人略薄，并隨著年齡的增長而增厚[103]，但是差異很小。在兒童和成人中，即使使用4mm針頭也可穿透皮膚，進(jìn)入皮下脂肪層。皮下脂肪厚度：嬰兒BMI較高，皮下脂肪組織較多，而學(xué)齡前兒童皮下脂肪組織通常很少。學(xué)齡兒童開始慢慢增多。青春期之后，由于激素的影響，年輕女性的皮下組織比年輕男性要多[104]。因此，男孩發(fā)生肌內(nèi)注射的長期風(fēng)險(xiǎn)更大[56，97，105]。此外，兒童和青少年肥胖現(xiàn)象日益嚴(yán)重，這也是一個(gè)需要考慮的因素[104]。皮膚外表到肌肉筋膜的距離〔即皮膚厚度與皮下組織厚度之和〕決定了肌內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn)，而其中皮下組織厚度變化最大。如果兒童不得不使用5mm針頭，需要捏皮，但有研究說明即使捏皮，也可能不會降低肌內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn)[106-107]。目前發(fā)現(xiàn)，在兒童和青少年中，沒有任何醫(yī)學(xué)證據(jù)推薦使用長度超過6mm的針頭，肌內(nèi)注射風(fēng)險(xiǎn)相對增加。胰島素注射使用針頭越長，發(fā)生肌內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn)越大[108]。大多數(shù)兒童和青少年使用4mm針頭可以90°垂直進(jìn)針[98]；對于身材較瘦或選擇四肢部位注射的患者，尤其選用5mm或6mm的針頭時(shí)，為防止肌內(nèi)注射，需捏皮注射，或采取呈角度進(jìn)針〔45°角〕注射[40，55-56，90，95，99，101，103，105，108-110]?！?〕成人：成人皮膚厚度為1.25～3.25mm，但平均厚度為2mm左右。無論年齡、性別、BMI和地域是否相同，皮膚厚度一致。而且即使同一區(qū)域不同點(diǎn)，注射至肌肉層的風(fēng)險(xiǎn)也略有不同。成人皮下組織厚度可因性別、身體部位和BMI的不同而有很大差異[100，111-115]，且皮下脂肪厚度隨BMI增高而增厚，當(dāng)BMI相同時(shí)，女性皮下脂肪平均比男性厚5mm左右〔圖3〕。即使是常用注射部位，其皮下脂肪組織也可能較薄[110-116]，因此注射時(shí)也應(yīng)嚴(yán)格注意，防止肌內(nèi)注射。有證據(jù)說明，在BMI<25kg/m2的患者，在四肢使用長度≥8mm的針頭進(jìn)行胰島素注射時(shí)，極易發(fā)生肌內(nèi)注射。而使用4～5mm針頭注射時(shí)，即使垂直進(jìn)針注射，其發(fā)生肌內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn)也極低[62，90，95-96，100-102，117]。中國人群皮膚與皮下脂肪厚度情況與其他國家類似[118]。其中平均皮膚厚度為上臂1.91mm、大腿2.10mm、腹部2.47mm及臀部2.68mm。女性平均皮膚厚度略高于男性，BMI較高人群的皮膚厚度略高于較低人群，但這幾個(gè)參數(shù)并不影響針頭長度的選擇。平均皮下脂肪厚度為上臂7.23mm、大腿7.37mm、腹部12.14mm及臀部10.48mm。女性皮下脂肪厚度更多變且厚于男性。研究得出結(jié)論，4mm針頭垂直進(jìn)針可防止99%的患者注射胰島素至肌肉。針頭長度越長，任何部位注射發(fā)生肌內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn)越高，尤其是上臂。注：括號外為平均值，括號內(nèi)為大小范圍；數(shù)據(jù)來自大量超聲波試驗(yàn)數(shù)據(jù)[101，111-116]圖3成年男性和女性的皮下組織厚度〔mm〕2.肌肉組織內(nèi)胰島素的吸收：人體不同組織對胰島素的吸收存在差異。當(dāng)皮下注射胰島素后，最大的吸收峰出現(xiàn)在1～2h，吸收曲線的上升和下降較為平緩，胰島素的作用較為穩(wěn)定、持久。而當(dāng)肌內(nèi)注射后，胰島素的吸收特征截然不同：胰島素水平急驟上升，峰值出現(xiàn)過早，胰島素的作用消失過快，不能持續(xù)應(yīng)有的時(shí)間。此外，靜止?fàn)顟B(tài)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)肌肉的胰島素吸收狀況也有很大的差異[66]。因此，胰島素應(yīng)注射到皮下。肌內(nèi)注射胰島素的吸收率根據(jù)肌肉活動(dòng)性的不同而異。隨肌肉活動(dòng)性進(jìn)展，胰島素吸收率也逐漸增加。人胰島素及其類似物沉積于肌肉中后，有不同的吸收特性?？扇苄匀艘葝u素在肌肉中的吸收速度比在脂肪快，特別是肌肉處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)[6]，中性魚精蛋白〔NPH〕胰島素也是如此[50]。胰島素肌內(nèi)注射可能會使所有種類胰島素的吸收異常，導(dǎo)致血糖控制不佳，血糖波動(dòng)。大量研究發(fā)現(xiàn)，胰島素肌內(nèi)注射可能導(dǎo)致頻繁的不明原因的低血糖[6，48，119]。用葡萄糖鉗夾技術(shù)保持正糖狀態(tài)時(shí)，胰島素肌內(nèi)注射后所需的葡萄糖輸注量遠(yuǎn)大于皮下注射[120]。另外，長效類似物在肌肉中的吸收很可能也比在脂肪中快[48]。臨床提示，胰島素肌內(nèi)注射相比皮下注射并未增加不適感，即使是在使用較長、較粗的針頭時(shí)，所以患者?？赡懿恢榔湔谶M(jìn)行肌內(nèi)注射[113]。相比于皮下注射，胰島素肌內(nèi)注射時(shí)發(fā)生出血、淤青及疼痛的可能性更大。此時(shí)，疼痛常被描述為“叮咬〞，假設(shè)相關(guān)肌肉與針頭一起收縮那么疼痛更嚴(yán)重。兒童、消瘦人群、使用長針頭患者或注射技術(shù)不標(biāo)準(zhǔn)的患者出現(xiàn)不可解釋的血糖波動(dòng)及低血糖事件，提示可能發(fā)生了胰島素肌內(nèi)注射。3.皮下組織的胰島素吸收：人類脂肪分布在內(nèi)臟脂肪組織及皮下脂肪組織中〔圖3〕。皮下脂肪以筋膜線為界，分為淺層和深層[121-124]。內(nèi)臟脂肪和深層皮下脂肪具有相似特征，相比于淺層皮下脂肪，這二者均表現(xiàn)出更強(qiáng)的胰島素抵抗[125]。向淺層及深層脂肪組織中注射可溶性人胰島素后，胰島素吸收未出現(xiàn)明顯差異[43]。最近的一項(xiàng)研究也說明，胰島素注射深度不會影響賴脯胰島素的吸收及藥代動(dòng)力學(xué)[126]。4.針頭長度：胰島素注射使用較短的針頭與長針頭相比，血糖〔HbA1c或果糖胺〕控制相當(dāng)，未見漏液增加。另外，因發(fā)生疼痛較少，短針頭也更受患者喜愛[91-93，101，109，127-129]。相較于5mm和8mm針頭，使用4mm針頭注射胰島素對所有體型成人患者更為平安有效，且患者疼痛評分更低。推薦采用垂直進(jìn)針〔與皮膚呈90度角〕而無需捏皮。對于肥胖患者，與使用長針頭〔6mm、8mm和12.7mm〕相比，使用短針頭〔4mm、5mm〕注射胰島素產(chǎn)生的疼痛更輕，更易刺入皮膚，引起的焦慮也較少，且藥液回流及漏液均未見增加[130-132]，并且胰島素的攝取和作用相當(dāng)[133]。因此，4mm和5mm針頭可在肥胖患者中平安使用[129，134]。不管在偏瘦受試者還是兒童和青少年中，與6mm針頭相比，使用4mm針頭注射胰島素發(fā)生的肌內(nèi)注射更少[95]。4mm針頭足以刺穿皮膚，并且防止觸及肌肉層，是兒童最平安的注射選擇[135]。但是，兒童組中也有皮膚+皮下厚度≤4mm的個(gè)案，假設(shè)不捏皮而垂直進(jìn)針注射時(shí)，即便使用4mm針頭，也有可能注射到肌肉層，尤其是在非常年幼的患者中。注射胰島素使用短針頭，與長針頭相比，由于疼痛較輕，兒童更喜歡使用短針頭[107]。另外，在兒童和青少年中，使用6mm針頭傾斜進(jìn)針與垂直進(jìn)針相比，發(fā)生肌內(nèi)注射風(fēng)險(xiǎn)顯著下降[99]。使用4mm針頭進(jìn)行胰島素注射，應(yīng)垂直進(jìn)針。假設(shè)采用45°傾斜注射，針座邊緣與皮膚接觸后會阻礙進(jìn)針，導(dǎo)致針頭無法觸及皮下脂肪層。此時(shí)，穿刺深度約為2.8mm或更淺，會導(dǎo)致發(fā)生皮內(nèi)注射及皮膚漏液。以上證據(jù)均提示，不同長度注射筆用針頭在血糖控制方面具有等效性；在使用不同注射劑量時(shí)，漏液均很少且未見明顯差異，淤青、出血或疼痛方面也無差異[90，136-137]。但由于使用短針頭疼痛較輕，更易刺入皮膚，引起的焦慮也較少，且發(fā)生肌內(nèi)注射風(fēng)險(xiǎn)小，患者更偏愛使用短針頭。目前，胰島素注射器使用的最短針頭是6mm。因注射抽取胰島素時(shí)需刺穿胰島素瓶塞，使用再短的注射器針頭可行性低?？偟恼f來，基于人們對常用注射部位皮下組織解剖學(xué)的了解不斷深入，注射針頭逐漸變短的開展是適宜的[101，111-116，138-143]。5.針頭內(nèi)徑：傳統(tǒng)意義上，針的粗細(xì)由字母“G〞和一個(gè)數(shù)字標(biāo)記出來，G代表號，數(shù)字代表在給定直徑的管中可容納的該種針頭的數(shù)目。號數(shù)越大意味著針越細(xì)。例如29G針的直徑為0.34mm，而32G針的直徑為0.24mm。隨著針頭越來越細(xì)，胰島素流動(dòng)的阻力相應(yīng)增加。這將導(dǎo)致注射藥液速度減慢，此時(shí)需要更大的推注力才能到達(dá)原有的注射速度。目前已有新技術(shù)通過保持針頭外徑不變，增加其內(nèi)徑，即減少針的管壁厚度來增加流速，并且不會使針變得脆弱，也沒有增加針頭的破損率/折彎率。盡管如此，對所有型號的針頭而言，均應(yīng)注意防止彎針[144]。推薦：高流速針頭〔超薄壁針頭〕已被證實(shí)適用于所有患者。其堵塞、彎針與斷針比例與傳統(tǒng)針頭相同，且具有明顯的流速優(yōu)勢。A3參考：較大的內(nèi)徑使得注射需要的力度較輕和/或注射時(shí)間較短。相比于正常管壁的針頭，患者認(rèn)為薄壁針頭〔相同外徑號〕的給藥質(zhì)量有所提高〔疼痛、瘀青、漏液、皮膚刺激均較輕微〕[145]。且由于按壓力更小、注射時(shí)間更短、疼痛程度更輕；全劑量給藥比例更高，刺入更容易、舒適度更佳等因素，患者更傾向于使用超薄壁針頭[146]。注射技術(shù)注射技術(shù)在糖尿病藥物注射治療中扮演重要角色，涉及注射部位的選擇和輪換、捏皮手法、注射角度的選擇和注射器具的丟棄等多個(gè)方面。〔一〕注射部位的選擇根據(jù)可操作性、神經(jīng)及主要血管之間的距離、皮下組織的狀況等，人體適合注射胰島素的部位是腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)和臀部外上側(cè)[43，44，52，116，147]，如圖4所示。腹部邊界如下：恥骨聯(lián)合以上約1cm，最低肋緣以下約1cm，臍周2.5cm以外的雙側(cè)腹部；雙側(cè)大腿前外側(cè)的上1/3；雙側(cè)臀部外上側(cè)；上臂外側(cè)的中1/3。圖4推薦的注射部位盡管透過衣物注射不會引起不良后果，但當(dāng)用這種方式注射時(shí)，患者無法捏起皮膚及觀察注射部位，并且穿透衣物引起損傷會造成注射疼痛的增加等，因此這種注射方式并不理想[148]。推薦：1.餐時(shí)注射短效胰島素等，最好選擇腹部[6，10，43-47]。A12.希望減緩胰島素的吸收速度時(shí)，可選擇臀部，臀部注射可最大限度地降低注射至肌肉的風(fēng)險(xiǎn)[149-150]。A13.給兒童患者注射中效或者長效胰島素時(shí)，最好選擇臀部或者大腿[104]。A1參考：注射部位應(yīng)選取皮下脂肪豐富的部位，這些部位包括腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)和臀部外上側(cè)。在腹部，應(yīng)防止以臍部為圓心、半徑1cm的圓形區(qū)域內(nèi)注射[71]。越靠近腰部兩側(cè)〔即使是肥胖患者〕，皮下組織的厚度也會變薄，因此容易導(dǎo)致肌內(nèi)注射。臀部注射時(shí)，應(yīng)選擇臀部上端外側(cè)，因?yàn)榧词故莾和蛏聿钠莸幕颊撸摬课坏钠は陆M織仍然豐富，可最大限度降低肌內(nèi)注射的危險(xiǎn)。大腿注射選擇其上端外側(cè)，而非膝蓋附近，這是因?yàn)榇笸壬隙送鈧?cè)的皮下組織較厚，離大血管和坐骨神經(jīng)也較遠(yuǎn)，針頭導(dǎo)致外傷的概率較低[149]。上臂注射可選擇側(cè)面或后側(cè)部位，該部位皮下組織較厚，肌內(nèi)注射風(fēng)險(xiǎn)較低。此外，還應(yīng)考慮胰島素在不同部位吸收的差異性。不同注射部位吸收胰島素速度快慢不一，腹部最快，其次依次為上臂、大腿和臀部。〔二〕注射部位的輪換注射胰島素后產(chǎn)生局部硬結(jié)和皮下脂肪增生是胰島素治療的常見并發(fā)癥之一，注射部位的輪換是有效的預(yù)防方法[149，151-152],這種輪換包括不同注射部位之間的輪換和同一注射部位內(nèi)的輪換(圖5)。圖5注射部位輪換方案：數(shù)字表示可供轉(zhuǎn)換的不同區(qū)域推薦：1.一種已證實(shí)有效的注射部位輪換方案：將注射部位分為四個(gè)等分區(qū)域〔大腿或臀部可等分為兩個(gè)等分區(qū)域〕，每周使用一個(gè)等分區(qū)域并始終按順時(shí)針方向輪換[153]。A32.在任何一個(gè)等分區(qū)域內(nèi)注射時(shí)，連續(xù)兩次注射應(yīng)間隔至少1cm〔或大約一個(gè)成人手指的寬度〕的方式進(jìn)行系統(tǒng)性輪換，以防止重復(fù)組織創(chuàng)傷。A23.從注射治療起始，就應(yīng)教會患者易于遵循的輪換方案。隨著治療的進(jìn)展根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)至少每年評估1次患者的部位輪換方案[154-161]。A2參考：胰島素屬于生長因子，有促合成作用，反復(fù)在同一部位注射會導(dǎo)致該部位皮下脂肪增生而產(chǎn)生硬結(jié)，在該部位注射胰島素將導(dǎo)致藥物吸收率下降，吸收時(shí)間延長，進(jìn)而導(dǎo)致血糖波動(dòng)[158]。因此，在平時(shí)的注射中要注意注射部位的輪換。醫(yī)護(hù)人員可向患者提供皮膚標(biāo)記筆，以便其注射時(shí)在皮膚上畫點(diǎn)標(biāo)記并可作為下一次注射的參考點(diǎn)，記號在5d左右會完全洗脫褪色。使用正確輪換技術(shù)的患者常血糖控制更好，HbA1c更低，脂肪增生更少，不明原因低血糖的發(fā)生率更低，更少血糖波動(dòng)和每日胰島素劑量。更多相關(guān)內(nèi)容請參考ITQ局部。線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，不正確的部位輪換和胰島素使用年限與脂肪增生相關(guān)性最強(qiáng)，而脂肪增生與注射筆用針頭重復(fù)使用也顯著相關(guān)。在脂肪增生部位注射胰島素并使用不正確部位輪換方法的患者，突發(fā)性低血糖事件和血糖波動(dòng)也顯著增多。定期檢查注射部位和正確的注射部位輪換與較低的HbA1c水平、較少的脂肪增生相關(guān)。如果患者在過去的6個(gè)月內(nèi)接受過注射技術(shù)指導(dǎo)，他們也更易進(jìn)行正確的注射部位輪換。較低的胰島素每日總劑量與正確的注射部位輪換相關(guān)。當(dāng)針頭變短，直徑變細(xì)，注射部位檢查和注射培訓(xùn)變得更常規(guī)時(shí)，患者更傾向于使用正確的注射部位輪換進(jìn)行注射。注射部位不同，其胰島素吸收速率不同。因此，為了準(zhǔn)確預(yù)測每次注射胰島素后的藥效，必須嚴(yán)格遵守“每天同一時(shí)間，注射同一部位〞、“每天不同時(shí)間，注射不同部位〞或“左右輪換〞。一旦發(fā)現(xiàn)注射部位有疼痛、凹陷、硬結(jié)的現(xiàn)象出現(xiàn)，應(yīng)立即停止在該部位注射，直至病癥消失?！踩匙⑸洳课坏臋z查和消毒推薦：1.患者應(yīng)于注射前檢查注射部位[73-74]。A32.患者不可在皮下脂肪增生、炎癥、水腫、潰瘍或感染的部位注射[9，161-167]。A13.注射時(shí)，應(yīng)保持注射部位的清潔[168]。A24.當(dāng)注射部位不潔凈或患者處于感染易于傳播的環(huán)境〔如醫(yī)院或療養(yǎng)院〕，注射前應(yīng)消毒注射部位[70，74-75，169-170]。A35.患者不可隔衣注射。B2〔四〕捏皮注射前，應(yīng)逐一檢查相應(yīng)的注射部位，根據(jù)患者的體型、注射部位皮膚厚度及針頭長度，以確定是否需要采用捏皮注射及注射角度〔具體指導(dǎo)請參見附錄3〕。當(dāng)皮膚外表到肌肉間的推測距離短于針頭長度時(shí)，捏起皮膚可使該部位的皮下組織深度變深，能夠有效提高注射平安性。在腹部捏皮相比照擬容易〔非常肥胖患者腹部皮膚緊繃除外〕，可使皮膚到肌肉筋膜的距離幾乎翻倍〔增加88%〕。但在大腿部位，捏皮較為困難，平均增幅只有20%左右。在偏瘦受試者中，在大腿處捏皮實(shí)際上縮短了皮膚到肌肉筋膜的距離，和預(yù)期的恰好相反。臀部捏皮難度更大〔很少需要〕，并且在臀部幾乎不可能進(jìn)行捏皮〔自我注射患者〕。選擇上臂為注射部位時(shí)需捏皮注射。捏皮的正確手法是用拇指、食指和中指提起皮膚。如果用整只手來提捏皮膚，有可能將肌肉及皮下組織一同捏起，導(dǎo)致肌內(nèi)注射〔圖6〕[111]。推薦：1.所有患者在起始胰島素治療時(shí)就應(yīng)掌握捏皮的正確方法。A32.應(yīng)當(dāng)分別檢查每個(gè)注射部位，并結(jié)合所用的針頭長度，以決定是否需要捏皮。該建議應(yīng)當(dāng)以書面形式提供應(yīng)患者并記錄在他們的臨床病歷中。A33.捏皮時(shí)力度不得過大導(dǎo)致皮膚發(fā)白或疼痛。A34.不能用整只手來提捏皮膚，以防止將肌肉及皮下組織一同提起；最正確順序應(yīng)當(dāng)是：〔1〕捏皮；〔2〕與皮膚外表成90°緩慢注射胰島素〔圖7〕；〔3〕拇指按鈕完全推下后〔用胰島素筆注射時(shí)〕，讓針頭在皮膚內(nèi)停留10s；〔4〕以刺入時(shí)的相同角度拔出針頭；〔5〕松開捏皮；〔6〕平安處理用過的針頭。A3圖6正確〔左〕和錯(cuò)誤〔右〕的捏皮方式圖7捏皮注射時(shí)正確的注射角度〔左〕，不捏皮的情況下以45°注射〔右〕圖8使用各種長度針頭注射時(shí)的進(jìn)針角度(五)進(jìn)針角度為保證將胰島素注射至皮下組織，在不捏皮的情況下也可以45°注射，以增加皮下組織的厚度，降低注射至肌肉的危險(xiǎn)〔圖7、8〕。推薦：1.使用較短〔4mm或5mm〕的針頭時(shí)，大局部患者無需捏起皮膚，并可90°進(jìn)針[62，89-90，95-96，100-102]。A12.使用較長〔≥6mm〕的針頭時(shí)，需要捏皮和(或)45°進(jìn)針以降低肌內(nèi)注射風(fēng)險(xiǎn)[91，94]。A1〔六〕針頭留置時(shí)間在臨床操作中發(fā)現(xiàn)，使用胰島素筆注射拔針后，針頭可能會發(fā)生漏液，使胰島素利用度降低，從而影響血糖控制。這是由于胰島素筆的針頭較為纖細(xì)，推注藥液時(shí)藥液注入體內(nèi)的時(shí)間相對延長，且隨著注射劑量的不斷增加，注射后針尖所在的原部位藥液吸收的速度會隨著劑量的增加而減緩。延長針頭留置時(shí)間可減少胰島素漏液的現(xiàn)象。針頭留置時(shí)間與注射劑量、針頭長度等特征有關(guān)。藥液的流速還與注射筆用針頭的內(nèi)徑有關(guān)，針頭的內(nèi)徑越大，藥液流速越快。目前，臨床上有采用“薄壁〞設(shè)計(jì)的針頭，在同等外徑的情況下內(nèi)徑更大，在降低注射不適感的同時(shí)保證胰島素的流速，更利于機(jī)體對胰島素的吸收[145]。推薦：1.使用胰島素筆注射在完全按下拇指摁鈕后，應(yīng)在拔出針頭前至少停留10s，從而確保藥物全部被注入體內(nèi)，同時(shí)防止藥液滲漏。藥物劑量較大時(shí)，有必要超過10s[61-62，64-67，145]。A12.與胰島素注射筆不同，注射器內(nèi)塞推壓到位即可拔出，無需在皮下停留10s即可拔出[61，65，67]。A3〔七〕注射器材的標(biāo)準(zhǔn)廢棄使用后的注射器或注射筆用針頭屬于醫(yī)療銳器，不合理的處置不僅會傷及他人，也會對環(huán)境造成一定的污染。處理廢棄針頭或者注射器的最正確方法是，將注射器或注射筆用針頭套上外針帽后放入專用廢棄容器內(nèi)再丟棄。假設(shè)無專用廢棄容器，也可使用加蓋的硬殼容器等不會被針頭刺穿的容器替代。推薦：1.醫(yī)護(hù)人員和患者必須熟知國家有關(guān)醫(yī)療廢棄物處理的相關(guān)規(guī)定[171]。A32.所有醫(yī)護(hù)人員從注射治療開始，就應(yīng)教會患者如何正確廢棄注射器材[172]。A33.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者說明可能發(fā)生于患者家人〔如刺傷兒童〕和效勞人員〔如垃圾收運(yùn)工和清潔工〕的不良事件。A34.任何情況下均不能將未處理的注射器材丟入公共垃圾桶或者垃圾場。A3〔八〕針頭重復(fù)使用的危害所有型號一次性注射筆用針頭僅限一次性使用，在完成注射后應(yīng)立即卸下，當(dāng)患者自我注射時(shí)，套上外針帽后廢棄，而不應(yīng)留置在胰島素筆上。這樣可防止空氣〔或其他污染物〕進(jìn)入筆芯或筆芯內(nèi)藥液外溢，進(jìn)而影響注射劑量的準(zhǔn)確性，有助于平穩(wěn)控制血糖，并最終減少醫(yī)療費(fèi)用[173]。推薦：1.注射筆用針頭應(yīng)一次性使用[11，31，73-77，177]。A22.應(yīng)告知患者針頭重復(fù)使用和脂肪增生之間及重復(fù)使用與疼痛及出血之間的相關(guān)性。A2參考：第三次全球胰島素注射技術(shù)近況調(diào)查顯示，由于經(jīng)濟(jì)條件的限制和操作便利性的考慮[174]，重復(fù)使用針頭不僅是我國患者常見現(xiàn)象，也是全球糖尿病患者普遍存在的問題，必須引起高度重視。注射筆用針頭重復(fù)使用后，針頭中殘留的藥液會影響注射劑量的準(zhǔn)確性，使用后的針頭內(nèi)殘留的胰島素形成結(jié)晶，會堵塞針頭阻礙注射；此外，注射后的針頭留在胰島素筆上，由于熱脹冷縮的原因還會引起胰島素注射劑量的不準(zhǔn)確。針頭重復(fù)使用與脂肪增生相關(guān)[153，175]。如果患者不重復(fù)使用針頭，其罹患脂肪增生的風(fēng)險(xiǎn)會降低。未重復(fù)使用針頭是與脂肪增生相關(guān)的參數(shù)之一[174]。針頭重復(fù)使用次數(shù)越多，脂肪增生患病率越高[175]。在重復(fù)使用針頭的患者中，70%存在脂肪增生。在沒有重復(fù)使用的患者中，57%的患者患有脂肪增生。在中國4個(gè)大城市進(jìn)行的類似觀察性研究發(fā)現(xiàn)脂肪增生的總體患病率為53%。約有95%的患者重復(fù)使用針頭，相比于無脂肪增生的患者，有脂肪增生的患者BMI更高，每天注射次數(shù)更多，重復(fù)使用針頭的次數(shù)也約為無脂肪增生患者的2倍?；貧w分析發(fā)現(xiàn)，高BMI、針頭重復(fù)使用次數(shù)增加和針頭無法報(bào)銷與脂肪增生具有顯著相關(guān)性。體重調(diào)整后的胰島素劑量與脂肪增生相關(guān)，最重要的危險(xiǎn)性因素是缺乏正確的注射部位輪換。以前發(fā)表的中國研究也顯示了類似的結(jié)果[176]。注射針頭屢次使用會造成針尖鈍化，切面受損，針頭外表的潤滑層脫落，增加疼痛，直接影響患者依從性；而針頭重復(fù)使用時(shí)注射疼痛更大[177]。與重復(fù)使用的針頭相比，用過一次的針頭上細(xì)菌更少，同時(shí)僅在重復(fù)使用針頭患者的注射部位發(fā)現(xiàn)了炎性改變〔皮膚發(fā)紅〕[75，178]。皮下脂肪增生與其他并發(fā)癥脂肪代謝障礙有脂肪萎縮和脂肪增生兩種主要類型。其中比擬常見的是脂肪增生，而脂肪萎縮相對少見，另外一種更為罕見的脂肪代謝障礙是淀粉樣變[179-182]，這種情況通常需要活檢和病理診斷。在淀粉樣變部位注射胰島素會顯著影響其吸收。皮下脂肪增生一般會在停止胰島素注射后不久消退，而局部淀粉樣變那么不會。區(qū)分這些病變在臨床上相當(dāng)重要?！惨弧称は轮驹錾S多糖尿病患者長期注射胰島素后，注射部位的皮下組織出現(xiàn)增厚的“橡皮樣〞病變，質(zhì)地硬，或呈瘢痕樣改變[183-184]。這些病變稱為皮下脂肪增生〔圖9〕。脂肪增生為脂肪細(xì)胞增大和脂肪組織腫脹和〔或〕硬結(jié)[3]。有些病變不易被肉眼觀察到，因此臨床診斷時(shí)須視診和觸診并用[35]。圖9正常部位皮膚與發(fā)生皮下脂肪增生部位的皮膚比照：左側(cè)正常部位捏起皮膚較薄，右側(cè)發(fā)生皮下脂肪增生的部位捏起皮膚較厚1.皮下脂肪增生的流行病學(xué)：〔1〕注射患者中脂肪增生的患病率：研究說明，西班牙有64.4%的患者患有脂肪增生，其中2型糖尿病患者發(fā)生率為53.4%，1型糖尿病患者為72.3%[175]。意大利脂肪增生的患病率為48.7%[37]。中國與這兩個(gè)國家類似，總患病率為53.1%[176]。其中，腹部、大腿和上臂脂肪增生的患病率分別為52.4%、15.5%和9.4%。(2)使用CSII患者中的患病率：脂肪增生也常見于使用CSII的患者，并可能影響持續(xù)的皮下藥物輸注[78]。特別是在長時(shí)間持續(xù)使用CSII的患者中更為頻發(fā)[185]。2.皮下脂肪增生的組織病理：組織病理學(xué)檢查顯示，皮下脂肪增生完全由脂肪細(xì)胞形成。這些細(xì)胞通常異常增大至正常脂肪細(xì)胞尺寸的2～3倍?？汕秩豚徑木W(wǎng)狀真皮層，吞噬脂滴，增殖或表現(xiàn)出其他代謝活化特征[186]。該合成代謝行為可能是由于在同一個(gè)部位和同一時(shí)間反復(fù)注射導(dǎo)致的損傷加上胰島素的促生長特性共同造成。3.皮下脂肪增生的不利影響：脂肪增生是一種常見并發(fā)癥。在脂肪增生部位注射胰島素，會使胰島素吸收緩慢，胰島素吸收波動(dòng)性增大，胰島素峰值水平降低，血糖控制效果下降。假設(shè)患者的注射部位由正常組織變?yōu)橹驹錾课?，通常會觀察到其血糖升高，波動(dòng)性增加及不穩(wěn)定。當(dāng)注射部位由脂肪增生處變?yōu)檎＝M織時(shí)，如不降低劑量患者那么會有低血糖風(fēng)險(xiǎn)。參考：影響胰島素吸收的藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)研究：葡萄糖鉗夾研究說明，當(dāng)將胰島素注射到脂肪增生部位時(shí)，胰島素的吸收和作用根本上被鈍化并且波動(dòng)性更大[187-188]。與注射到正常脂肪組織相比，注射到脂肪增生處胰島素吸收緩慢，發(fā)揮作用減弱，且餐后血糖波動(dòng)更大[189]。本錢影響：有中國研究發(fā)現(xiàn)，脂肪增生的患者HbA1c與無脂肪增生的患者相比更高。盡管使用更多的胰島素，但其血糖控制效果更差。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，僅脂肪增生導(dǎo)致的胰島素每日劑量增加11U一項(xiàng)，基于中國龐大的胰島素注射人群及超過一半的脂肪增生患病率，就會導(dǎo)致中國每年20億元的額外消耗，這對醫(yī)療資源是一種極大的浪費(fèi)[190-191]。西班牙研究也有類似發(fā)現(xiàn)，有脂肪增生的患者胰島素每日總劑量顯著增加。經(jīng)估算，因在脂肪增生部位注射而消耗的額外胰島素本錢超過1.22億歐元。預(yù)防脂肪增生可減少患者和醫(yī)保的資金本錢。4.皮下脂肪增生的診斷方法詳見附錄6。5.皮下脂肪增生的主要危險(xiǎn)因素：Vardar和Kizilci[153]發(fā)現(xiàn)脂肪增生的3個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素：〔1〕胰島素的使用時(shí)間，使用時(shí)間越長脂肪增生風(fēng)險(xiǎn)越高；〔2〕注射部位輪換與否，如不輪換，那么脂肪增生風(fēng)險(xiǎn)更高；〔3〕更換針頭頻率，針頭的重復(fù)使用也與脂肪增生相關(guān)。其他研究也有類似發(fā)現(xiàn)[163，175]。中國的研究也有類似發(fā)現(xiàn)，見第六章〔八〕節(jié)參考。6.皮下脂肪增生的防治：停止在皮下脂肪增生部位注射可減少皮下脂肪增生產(chǎn)生的影響，同時(shí)皮下脂肪增生一般會在停止胰島素注射后不久后消退。參考：指導(dǎo)患有脂肪增生的兒童糖尿病患者輪換注射部位并防止重復(fù)使用針頭3個(gè)月后，90%的脂肪增生病變消退并且檢測不到[192]。HbA1c得到顯著改善，胰島素需求量減少。推薦：1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)至少每年檢查一次患者注射部位是否發(fā)生皮下脂肪增生，對于已經(jīng)出現(xiàn)皮下脂肪增生的患者，檢查應(yīng)更加頻繁[34，156]。A22.用墨水筆在皮下脂肪增生部位的兩端，即正常皮膚與“橡皮樣〞病變的交界處做標(biāo)記，測量并記錄病變的大小以便長期隨訪。假設(shè)病變部位肉眼可見，應(yīng)同時(shí)拍照以便長期隨訪。A23.A34.應(yīng)教會患者如何自行檢查注射部位，如何注射部位輪換、正確的注射技術(shù)及如何檢查和預(yù)防脂肪增生的相關(guān)培訓(xùn)。A25.直至等到下一次醫(yī)護(hù)人員檢查前，患者都應(yīng)防止在皮下脂肪增生部位注射胰島素，并應(yīng)使用正確的部位輪換方法，較大的注射區(qū)域及不重復(fù)使用的針頭[193-194]。A26.當(dāng)注射部位從脂肪增生部位轉(zhuǎn)換至正常組織時(shí)常需降低胰島素劑量。降低的劑量因人而異，需進(jìn)行頻繁的血糖監(jiān)測來指導(dǎo)劑量調(diào)整。降低的劑量常超過其原劑量的20%[163，194]。A1〔二〕脂肪萎縮所有注射部位都有脂肪萎縮的報(bào)道[195-200]。脂肪萎縮為脂肪細(xì)胞缺失，臨床表現(xiàn)為皮膚不同程度的凹陷；相比脂肪增生，脂肪萎縮相對少見，其危險(xiǎn)因素尚不清楚。患有其他自身免疫疾病的年輕女性患病風(fēng)險(xiǎn)可能更高。脂肪萎縮是由胰島素結(jié)晶引發(fā)的機(jī)體對脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的局部免疫反響?，F(xiàn)在低純度胰島素的使用越來越少，脂肪萎縮已較為罕見。但在使用短效和長效胰島素類似物的患者中還可發(fā)現(xiàn)脂肪萎縮[195-196]。當(dāng)在脂肪萎縮部位注射時(shí)，胰島素的吸收發(fā)生顯著波動(dòng)。脂肪萎縮可能隨時(shí)間而消退，可能與未注射部位輪換和針頭重復(fù)使用相關(guān)。推薦：1.改變胰島素劑型。A32.改變注射部位或換為使用CSII，可能的話可在脂肪萎縮處注射糖皮質(zhì)激素。A3注意：由于缺乏臨床研究，脂肪萎縮的治療均基于臨床經(jīng)驗(yàn)而非證據(jù)?！踩程弁炊鄶?shù)胰島素注射是無痛的，極少會發(fā)生銳痛?；颊咦⑸涞牟贿m感與三個(gè)關(guān)鍵因素有關(guān)：針頭長度〔及被穿透的組織層〕、針頭直徑及注射環(huán)境。注射環(huán)境是指周圍環(huán)境、針頭外觀及醫(yī)護(hù)人員和家屬的不安情緒。后者所表現(xiàn)出的不安情緒越明顯，患者焦慮及所感受到的疼痛越嚴(yán)重。發(fā)生疼痛的原因還有針尖觸及肌肉或筋膜、捏皮導(dǎo)致皮膚夾得過緊、重復(fù)使用針頭。有時(shí)發(fā)生注射疼痛的患者發(fā)現(xiàn)注入脂肪增生部位可減輕疼痛，但其產(chǎn)生的負(fù)面影響遠(yuǎn)大于其帶來的舒適感。針頭長度已經(jīng)由過去的12.7mm縮短到目前最短的4mm注射筆用針頭，所帶來的結(jié)果是：療效未變，創(chuàng)傷更小，輸注藥液更精準(zhǔn)。針頭直徑也從25G改良到32G和33G，針壁更薄以保證胰島素流速。出血很可能與注射疼痛相關(guān)，針頭直徑越細(xì)，引起的出血越少，因而疼痛減少。另外，通過增加切面來改善設(shè)計(jì)〔如由3切面改良到5切面〕，同時(shí)又不失穩(wěn)定性。所有這些改良措施都不斷地增加患者的舒適度。推薦：1.減輕注射疼痛的方法包括：室溫保存正在使用的胰島素；如果使用酒精對注射部位進(jìn)行消毒，應(yīng)于酒精徹底揮發(fā)后注射；防止在體毛根部注射。A32.更短的針頭〔4mm或可用的最短長度〕，更小的直徑〔最大Gauge〕，及最小穿透力的針頭可使疼痛最小化。每次注射均使用無菌的新針頭[11，29，60，73-74]。A13.與錐形針管設(shè)計(jì)相比，柱形針管設(shè)計(jì)，顯著降低穿刺操作對皮膚組織的損傷[131]。B14.針頭刺入皮膚應(yīng)平滑前進(jìn)，而非猛戳。皮膚中含有疼痛纖維，針在皮膚中穿行速度太慢或者太過用力都可能加重疼痛。A15.注射的胰島素劑量較大會造成疼痛，這時(shí)可將胰島素劑量拆分或提高胰島素濃度。A36.假設(shè)患者在注射時(shí)偶然感受到銳痛，應(yīng)確認(rèn)是否由于針觸碰到了神經(jīng)末梢，這種情況是隨機(jī)的，并且無害。如果疼痛持續(xù)發(fā)生，那么醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該檢查患者并評價(jià)其注射方法是否不當(dāng)。A3還有局部推薦，詳見第3章，此處不再贅述。參考：研究證實(shí)，在各種導(dǎo)致患者接受胰島素治療依從性差的原因中，因注射疼痛導(dǎo)致的不愿進(jìn)行胰島素治療的比例達(dá)50.8%[31]。目前未有研究說明，低溫保存使用中的胰島素會對其藥效產(chǎn)生影響，但溫度較低的胰島素會誘發(fā)疼痛和不適感，因此最好注射常溫胰島素；其次，如果消毒皮膚的酒精未干就注射，酒精從針眼被帶到皮下，會引起疼痛，因此應(yīng)待酒精揮發(fā)干前方可注射；體毛根部附近常有豐富的神經(jīng)末梢，因此防止在體毛根部注射，增加機(jī)體對疼痛的敏感性。長度較短的針頭常具有較好的平安性和耐受性，最近的一項(xiàng)交叉研究顯示，長度較短的針頭能顯著降低出血、挫傷和疼痛；而當(dāng)針頭長度相同時(shí)，發(fā)生注射疼痛和出血的患者比例隨著針頭變細(xì)逐漸降低[201]。針管外徑與注射疼痛的頻率呈顯著正相關(guān)：針管外徑越大，發(fā)生疼痛的比例越高。粗針頭造成的穿刺出血也較多，與不伴出血的穿刺疼痛相比，伴出血的穿刺疼痛強(qiáng)約1.3倍。由于進(jìn)針更容易[202]，注射更舒適，與3切面針頭相比，患者更偏愛5切面針頭，實(shí)驗(yàn)室測試中，5切面針頭的穿刺力較3切面針頭低23.7%。因此可選用直徑較小、長度較短的針頭[107]。此外，注射劑量越大，疼痛越明顯[203-204]，尤其是較高劑量〔≥1200μl或120UU100胰島素〕會引起較多的疼痛。在大腿注射比在腹部注射產(chǎn)生的疼痛感更加明顯[107]。然而多數(shù)的患者表示無論劑量多大及注射在哪個(gè)部位，注射時(shí)所產(chǎn)生的疼痛均可耐受[205]。假設(shè)可減輕患者的注射疼痛和不適感，將會提高患者對治療的依從性[206]。接近一半的2型糖尿病患者，在口服降糖藥失效甚至出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥后，胰島素的初次使用還是被延遲了將近5年[207]。有時(shí)對胰島素的誤解〔如患者認(rèn)為胰島素會導(dǎo)致失明、截肢、卒中等〕亦可導(dǎo)致注射恐懼而造成依從性較差[208]?！菜摹吵鲅陀傺橆^在注射過程中偶爾會碰到血管或毛細(xì)血管床，產(chǎn)生局部出血或淤青[209]。與以前的針頭相比，目前針頭直徑更小，出血量可忽略不計(jì)。在出血部位按壓5～10s，應(yīng)能止血。并未發(fā)現(xiàn)改變針頭的長度或其他注射參數(shù)可改變出血或淤青的頻率。推薦：1.應(yīng)使患者放心，注射部位局部出血或淤血并不會給胰島素的吸收或者糖尿病管理帶來不良后果[96，209]。A22.出現(xiàn)頻發(fā)或過度的出血和(或)淤青時(shí)，應(yīng)仔細(xì)評估注射技術(shù)并確認(rèn)是否存在凝血功能障礙或使用抗凝藥物。A3針刺傷及血源性感染的風(fēng)險(xiǎn)(一)糖尿病藥物注射相關(guān)銳器的風(fēng)險(xiǎn)[210]針刺傷是醫(yī)療環(huán)境中發(fā)生頻率最高的意外事件之一[211]。病房里糖尿病藥物注射相關(guān)的針頭應(yīng)用頻繁，有些用過的針頭還殘存著血跡，甚至是污染的血液。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，乙型肝炎病毒的DNA在2型糖尿病患者中出現(xiàn)的幾率為11%，而在正常人中出現(xiàn)的幾率為3%[212]。糖尿病患者中丙型肝炎病毒的感染率也比一般人群高[213]，HIV的感染率大致相同[214]。有研究說明，使用銳器的人中，只有33%的人會將使用過的銳器放入專門棄置銳器的容器中，12%將其放置于空瓶子或者牛奶紙盒中，46%回套針帽后直接和普通垃圾一起丟棄，還有3.5%那么將裸露的針頭直接丟棄[174]?！捕程悄虿∷幬镒⑸溥^程中護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)2021年，來自歐洲14個(gè)國家的調(diào)查顯示，近1/3的護(hù)士在醫(yī)院為糖尿病患者注射時(shí)曾發(fā)生針刺傷[215]。在美國，24%的護(hù)士遭遇針刺傷是與糖尿病藥物注射相關(guān)[216]。這些針刺傷使護(hù)士面臨感染血源性病原體的風(fēng)險(xiǎn)。除去針頭是一個(gè)潛在的危險(xiǎn)步驟，因?yàn)槭褂谜叩氖种阜浅＝咏┞对谕獾尼樇?。?7%的護(hù)士未經(jīng)過預(yù)防針刺傷方面的培訓(xùn)[215]。仍有很多人徒手?jǐn)Q下注射筆用針頭及重新回套針帽。有報(bào)道顯示，僅回套針帽這一個(gè)動(dòng)作，就占到針刺傷原因中的29.5%。針刺傷風(fēng)險(xiǎn)還會延伸至“下游〞工作人員，如清潔人員、垃圾搬運(yùn)者、燃燒人員及公眾[211]。遭遇針刺傷的護(hù)士在受傷后可能不得不改變其日常工作和崗位職責(zé)，而且常需要相當(dāng)長時(shí)間去明確是否感染了致命病原體，同時(shí)還要遭受巨大的精神壓力[215]?！踩匙⑸涔P用針頭的雙重風(fēng)險(xiǎn)注射筆用針頭有兩個(gè)鋒利的末端，其中一個(gè)對患者注射，另外一端用于穿透胰島素筆芯。兩個(gè)末端均可造成針刺傷，并都是潛在的感染源。在歐洲導(dǎo)致護(hù)士發(fā)生針刺傷的多數(shù)是針頭的患者端，但依然有近十分之一的針刺傷來源于筆芯端[215]。當(dāng)一支用過的注射筆針頭被擰下后，使用者的手指通?？拷P芯端的針頭，而非患者端。在糖尿病藥物注射過程中甚至是使用后，針頭會將人體細(xì)胞帶入筆芯中，傳染性細(xì)胞也可能會回到針頭內(nèi)，然后可能通過兩端針頭的針刺傷進(jìn)行傳播[217-218]。平安型器械：平安型醫(yī)療器械通常包括主動(dòng)平安器械〔使用者需要手動(dòng)開啟保護(hù)套〕和被動(dòng)平安器械〔使用后該針頭會自動(dòng)被包覆或者回收〕。在一項(xiàng)調(diào)查中顯示，平安型器械可以顯著地降低針刺傷的發(fā)生率[219-224]，并到達(dá)2%以下。推薦：1.平安型器械在保護(hù)注射者、泵使用者及下游工作人員方面發(fā)揮著重要作用。處于風(fēng)險(xiǎn)中的護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)工作者必須接受適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)使風(fēng)險(xiǎn)最小化[224]，比方通過遵循標(biāo)準(zhǔn)操作、使用平安型器械及采用個(gè)人防護(hù)措施〔如戴手套〕。A12.如果由他人注射，那么平安型器械應(yīng)當(dāng)作為一線選擇。在這種情況下所使用的注射筆用針頭和注射器，其所有的針頭端都應(yīng)具有平安設(shè)計(jì)。A23.某些在家注射的糖尿病患者〔在學(xué)校注射的兒童〕應(yīng)當(dāng)考慮使用平安型器械。B24.在家?guī)『⒌幕颊呒霸诓贿m合棄置針頭的場所都應(yīng)考慮使用平安型器械。B25.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)參與其所在醫(yī)院的器械的遴選和追溯工作。器械在使用前應(yīng)該由核心專家團(tuán)〔例如經(jīng)驗(yàn)豐富的使用者、感控專家及主管醫(yī)護(hù)人員職業(yè)平安的管理者〕進(jìn)行評估[225-226]。A16.應(yīng)選用最正確的平安器械為患者、醫(yī)護(hù)人員及所有可能接觸到銳器的人員提供保護(hù)。A17.為了減少捏皮造成的針刺傷風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用無需捏皮的短針頭〔例如4mm和5mm筆用針頭，6mm的注射器針頭〕。A28.如果需要捏皮，操作者應(yīng)該確保兩指間隔2.5cm的距離，并且在捏皮的中央注射，從而最大程度減少因捏皮而發(fā)生的針刺傷。A29.應(yīng)該定期對所有可能接觸醫(yī)療銳器的人員進(jìn)行針刺傷知識的宣傳。A110.協(xié)助他人注射時(shí)，不應(yīng)回套針帽。制造商應(yīng)設(shè)計(jì)無法重新蓋上針帽的銳器保護(hù)設(shè)備。A211.醫(yī)院必須鼓勵(lì)上報(bào)針刺傷事件。A112.必須定期評估教育、培訓(xùn)的有效性及對指南的依從性。必須設(shè)立違反操作的記錄系統(tǒng)。A213.注意正確使用平安型器械。如果由于使用者疏忽或者未經(jīng)培訓(xùn)而導(dǎo)致平安裝置沒有被激活，那么此時(shí)其并不會比傳統(tǒng)的〔非平安型〕器械風(fēng)險(xiǎn)更低。A114.在注射或者輸注之前，銳器盒必須放置于方便使用處。銳