肺栓塞指南2021完整版課件

肺栓塞指南肺栓塞指南1肺栓塞相關(guān)名詞肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺栓塞存在高致殘率、高致死率、高誤診率，且臨床譜很廣，從沒(méi)有或極輕微的臨床癥狀到急性右心衰竭所致心源性休克甚至死亡都可能出現(xiàn)。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）：是最常見(jiàn)的急性肺栓塞類型。由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞相關(guān)名詞肺栓塞（pulmonaryembolism2肺栓塞相關(guān)名詞深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱為VTE.肺動(dòng)脈血栓形成：肺動(dòng)脈內(nèi)原位血栓形成，并非外周血栓脫落所致。肺栓塞相關(guān)名詞深靜脈血栓形成（deepvenousthr3流行病學(xué)靜脈血栓栓塞癥（VTE）年發(fā)病率為100-200/10萬(wàn)人我國(guó)急性肺栓塞防治項(xiàng)目1997-2008年全國(guó)60多家三甲醫(yī)院住院患者中肺栓塞發(fā)生率0.1%。急性肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡相關(guān)，40歲以上，每增加10歲，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約1倍。流行病學(xué)靜脈血栓栓塞癥（VTE）年發(fā)病率為100-200/14肺栓塞引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂的病理生理學(xué)肺血管阻力肺動(dòng)脈高壓

右心室后負(fù)荷右心室擴(kuò)張右心室收縮功能不全右室壁張力心室間隔左移左心室順應(yīng)性左心室前負(fù)荷右心室缺血每搏量冠狀血流心排血量低血壓/低灌注肺栓塞引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂的病理生理學(xué)肺血管阻力5肺栓塞引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂的病理生理學(xué)肺血管床面積減少25%～30%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓輕度升高，肺血管床面積減少30%～40%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)30mmHg以上，右室平均壓可升高；肺血管床面積減少40%～50%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降；肺血管床面積減少50%～70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；肺血管床面積減少＞85%可導(dǎo)致猝死。肺栓塞引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂的病理生理學(xué)肺血管床面積減少25%～6肺栓塞的診斷臨床可能性評(píng)估（Wells評(píng)分、Geneva評(píng)分）再進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層逐級(jí)選擇檢查手段以明確診斷肺栓塞的診斷臨床可能性評(píng)估（Wells評(píng)分、7肺栓塞的診斷1.臨床可能性評(píng)估Wells原始版簡(jiǎn)化版既往PE或DVT病史1.51心率≥100bpm1.51過(guò)去4周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史1.51咯血11腫瘤活動(dòng)期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率三分類法（簡(jiǎn)化版不推薦三分類法）低0-1-中2-6-高≥7-兩分類法PE可能性小0-40-1PE可能≥5≥2Wells評(píng)分肺栓塞的診斷1.臨床可能性評(píng)估Wells原始版簡(jiǎn)化版既往P8肺栓塞的診斷Geneva原始版簡(jiǎn)化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm≥95bpm3512過(guò)去1個(gè)月內(nèi)手術(shù)史或骨折史21咯血21腫瘤活動(dòng)期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41年齡>65歲11臨床概率三分類法低0-30-1中4-102-4高≥11≥5兩分類法PE可能性小0-50-2PE可能≥6≥3Geneva評(píng)分肺栓塞的診斷Geneva原始版簡(jiǎn)化版既往PE或DVT病史319肺栓塞的診斷2．初始危險(xiǎn)分層

排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg并持續(xù)15分鐘以上肺栓塞的診斷2．初始危險(xiǎn)分層排除新發(fā)心律失常、血容量下降10肺栓塞的診斷3.逐級(jí)選擇檢查手段肺栓塞的診斷3.逐級(jí)選擇檢查手段11肺栓塞的診斷3.逐級(jí)選擇檢查手段肺栓塞的診斷3.逐級(jí)選擇檢查手段12處理策略處理策略13肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）及其簡(jiǎn)化版本sPESIPESI分級(jí)方法：≤65分為I級(jí)，66-85分為Ⅱ級(jí)，86-105分為Ⅲ級(jí)，106-125分為IV級(jí)，>125分為V級(jí)。簡(jiǎn)化PESI（sPESI）只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈搏≥110次/分、收縮壓＜100mmHg和動(dòng)脈血氧飽和度＜90%這6個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)計(jì)1分。sPESI0分和≥1分提示30天死亡率分別為1.0%和10.9%，據(jù)此將患者進(jìn)一步分為低危和中危。肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）及其簡(jiǎn)化版本sPESIPESI分級(jí)14肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）及其簡(jiǎn)化版本sPESI指標(biāo)原始版本簡(jiǎn)化版本年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1分（若年齡>80歲）男性+10分-腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏≥110bpm+20分1分收縮壓<100mmHg+30分1分呼吸頻率>30次/分+20分-體溫<36℃+20分-精神狀態(tài)改變+60分-動(dòng)脈血氧飽和度<90%+20分1分肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）及其簡(jiǎn)化版本sPESI指標(biāo)原始版本15處理策略首先根據(jù)是否出現(xiàn)休克或者持續(xù)性低血壓對(duì)疑診或確診PE進(jìn)行初始危險(xiǎn)度分層，以識(shí)別早期死亡高?；颊撸↖，B）。如患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)休克或低血壓，應(yīng)視為高?；颊撸⒓催M(jìn)入緊急診斷流程，給予血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持，起始抗凝首選靜脈普通肝素。一旦確診PE，迅速啟動(dòng)再灌注治療。直接再灌注治療，尤其全身溶栓，是高危PE患者治療的最佳選擇（I，B）。有溶栓禁忌或溶栓失敗伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可行外科血栓清除術(shù)（I，C）。對(duì)全量全身溶栓有禁忌或溶栓失敗者，也可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療（Ⅱa，C）處理策略首先根據(jù)是否出現(xiàn)休克或者持續(xù)性低血壓對(duì)疑診或確診PE16處理策略不伴休克或低血壓為非高?；颊?，除合并嚴(yán)重腎功能不全患者外，皮下注射低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉是大多數(shù)不伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的急性PE患者治療的最佳選擇。需應(yīng)用有效的臨床預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，推薦肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI），或其簡(jiǎn)化版本sPESI，以區(qū)分中危和低危患者（Ⅱb，B）。原始版PESI較為繁瑣，本指南建議采用簡(jiǎn)化版sPESI。不推薦常規(guī)全身溶栓治療（Ⅲ，B）。對(duì)中?；颊?，需進(jìn)一步評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb，B）。超聲心動(dòng)圖或CT血管造影證實(shí)右心室功能障礙，同時(shí)伴有心肌損傷生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高者為中高危，對(duì)這類患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)即啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療。右心室功能和/或心臟標(biāo)志物正常者為中低危。處理策略不伴休克或低血壓為非高?；颊?，除合并嚴(yán)重腎功能不全患17急性期治療1.血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持急性右心衰及其導(dǎo)致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。1.1研究提示積極擴(kuò)容不僅無(wú)益，反而有可能因過(guò)度機(jī)械牽張或反射機(jī)制抑制心肌收縮力而惡化右心功能。對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL），有助于增加心輸出量。1.2在藥物、外科或者介入再灌注治療的同時(shí)，通常需使用升壓藥。1.2.1去甲腎上腺素通過(guò)直接正性肌力作用能改善右心室功能，同時(shí)通過(guò)刺激外周血管α受體升高體循環(huán)血壓，也能改善右心室冠狀動(dòng)脈灌注，但應(yīng)限于低血壓患者。急性期治療1.血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持18急性期治療1.2.2多巴酚丁胺和/或多巴胺對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者有益，但應(yīng)掌握尺度，超過(guò)生理范圍的心臟指數(shù)可導(dǎo)致血流由阻塞血管向未阻塞血管的進(jìn)一步重新分配，從而加重通氣/血流比失調(diào)。腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無(wú)體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可能對(duì)PE伴休克患者有益。1.3血管擴(kuò)張劑降低肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力，但這些藥物缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導(dǎo)致體循環(huán)血壓進(jìn)一步降低。1.3.1吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和氣體交換。1.3.2左西孟旦在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)增加右心室收縮力，有助于恢復(fù)急性PE患者的右心室-肺動(dòng)脈耦聯(lián)。

急性期治療1.2.2多巴酚丁胺和/或多巴胺對(duì)心臟指數(shù)低、血19急性期治療1.4PE患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥。低氧血癥通常在吸氧后逆轉(zhuǎn)。當(dāng)給予機(jī)械通氣時(shí)，需注意盡量減少其不良的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。機(jī)械通氣造成的胸腔內(nèi)正壓會(huì)減少靜脈回流，惡化血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定PE患者的右心衰。因此，呼氣末正壓要慎用。應(yīng)給予較低的潮氣量（約6mL/kg去脂體重），以保持吸氣末平臺(tái)壓力<30cmH2O。急性期治療1.4PE患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥20急性期治療APTT普通肝素調(diào)整劑量<35秒(<1.2倍正常對(duì)照值)靜脈注射80IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加4IU/kg/h35～45秒(1.2～1.5倍正常對(duì)照值)靜脈注射40IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加2IU/kg/h46～70秒(1.5～2.3倍正常對(duì)照值)無(wú)需調(diào)整劑量71～90秒(2.3～3.0倍正常對(duì)照值)靜脈滴注劑量減少2IU/kg/h>90秒(>3倍正常對(duì)照值)停藥1小時(shí)，然后靜脈滴注劑量減少3IU/kg/h2.抗凝急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。2.1腸外抗凝劑對(duì)于高或中等臨床可能性PE患者，在等待診斷結(jié)果的同時(shí)應(yīng)給予腸外抗凝劑（I，C）。腸外抗凝劑普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(heparin-inducedthrombocytopenia，HIT)的風(fēng)險(xiǎn)也低。急性期治療APTT普通肝素調(diào)整劑量<35秒(<1.2倍正常對(duì)21急性期治療普通肝素具有半衰期短、抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測(cè)、可迅速被魚(yú)精蛋白中和的優(yōu)點(diǎn)，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率<30mL/min），或重度肥胖者。低分子量肝素和普通肝素主要依賴抗凝血酶系統(tǒng)發(fā)揮作用，如有條件，建議使用前和使用中檢測(cè)抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考慮更換抗凝藥物。急性期治療普通肝素具有半衰期短、抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測(cè)、可迅速被魚(yú)22急性期治療首先給予肝素負(fù)荷量2000-5000IU或80IU/kg靜脈注射4-6h測(cè)定APTT1次，并據(jù)此調(diào)整肝素劑量，每次調(diào)整后3小時(shí)再次測(cè)定APTT維持于正常值的1.5-2.5倍，穩(wěn)定后每日測(cè)定APTT1次。復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，警惕HIT，若患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過(guò)50%，或血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開(kāi)始逐漸恢復(fù)首先給予肝素負(fù)荷量2000-5000IU或80IU/kg靜脈注射4-6h測(cè)定APTT1次，并據(jù)此調(diào)整肝素劑量，每次調(diào)整后3小時(shí)再次測(cè)定APTT維持于正常值的1.5-2.5倍，穩(wěn)定后每日測(cè)定APTT1次。24h內(nèi)第3天、7-10天、14天2.1.1肝素抗凝必須充分，否則將嚴(yán)重影響療效，導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率明顯增高。急性期治療首先給予肝素負(fù)荷量2000-5000IU或80IU23急性期治療APTT普通肝素調(diào)整劑量<35秒(<1.2倍正常對(duì)照值)靜脈注射80IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加4IU/kg/h35～45秒(1.2～1.5倍正常對(duì)照值)靜脈注射40IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加2IU/kg/h46～70秒(1.5～2.3倍正常對(duì)照值)無(wú)需調(diào)整劑量71～90秒(2.3～3.0倍正常對(duì)照值)靜脈滴注劑量減少2IU/kg/h>90秒(>3倍正常對(duì)照值)停藥1小時(shí)，然后靜脈滴注劑量減少3IU/kg/hAPTT調(diào)整普通肝素劑量的方法急性期治療APTT普通肝素調(diào)整劑量<35秒(<1.2倍正常對(duì)24急性期治療2.1.2低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥。一般不需常規(guī)監(jiān)測(cè)，但在妊娠期間需定期監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性?？筙a因子活性的峰值應(yīng)在最近一次注射后4小時(shí)測(cè)定，谷值則應(yīng)在下一次注射前測(cè)定，每日給藥2次的抗Xa因子活性目標(biāo)范圍為0.6-1.0IU/mL,每日給藥1次的目標(biāo)范圍為1.0-2.0IU/mL。2.1.3磺達(dá)肝癸鈉：是選擇性Xa因子抑制劑，2.5mg皮下注射，每天1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)，但由于其消除隨體重減輕而降低，對(duì)體重<50kg的患者慎用。嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率<30mL/min），因其將在體內(nèi)蓄積，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，禁用磺達(dá)肝癸鈉。對(duì)于中度腎功能不全的患者（肌酐清除率30-50mL/min）應(yīng)減量50％使用。急性期治療2.1.2低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照25急性期治療2.2口服抗凝藥盡早給予口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝劑同日給予（I，B）。2.2.1華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過(guò)抑制依賴維生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而發(fā)揮抗凝作用。初始通常與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉聯(lián)用。我國(guó)房顫抗栓臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，華法林維持劑量大約為3mg。為了減少過(guò)度抗凝的情況，通常不建議給予負(fù)荷量，推薦初始劑量為1～3mg，某些患者如老年、肝功能受損、慢性心衰和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量可適當(dāng)降低。為達(dá)到快速抗凝目的，華法林應(yīng)與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉重疊應(yīng)用5天以上，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍（2.0～3.0）并持續(xù)2天以上時(shí)，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。急性期治療2.2口服抗凝藥26急性期治療2.2.2非維生素K依賴的新型口服抗凝藥近年來(lái)大規(guī)模臨床試驗(yàn)為非維生素K依賴的新型口服抗凝藥（Non-vitaminK-dependentneworalanticoagulants，NOACs）用于PE或VTE急性期治療提供了證據(jù)，包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。名稱藥物類別用法用量達(dá)比加群酯直接凝血酶抑制劑150mg，每日2次利伐沙班直接X(jué)a因子抑制劑15mg，每日2次，3周,繼以20mg，每日1次阿哌沙班直接X(jué)a因子抑制劑10mg，每日2次，7天；繼以5mg，每天2次依度沙班直接X(jué)a因子抑制劑60mg每日1次急性期治療2.2.2非維生素K依賴的新型口服抗凝藥名稱藥物27急性期治療目前，NOACs可以替代華法林用于初始抗凝治療（I，B）。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（不需合用腸外抗凝劑），但急性期治療的前3周（利伐沙班）或前7天（阿哌沙班）需增加口服劑量；達(dá)比加群和依度沙班必須聯(lián)合腸外抗凝劑應(yīng)用（I，B）。以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害患者（Ⅲ，A）。急性期治療目前，NOACs可以替代華法林用于初始抗凝治療（I28急性期治療3.溶栓治療3.1溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血栓溶解；通過(guò)清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及纖維蛋白溶酶原，干擾凝血功能；纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合。歐美多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)，溶栓治療能夠快速改善肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高患者早期生存率。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大樣本回顧性研究也證實(shí)，對(duì)急性PE患者用尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療+抗凝治療總有效率96.6%，顯效率42.7%，病死率3.4%，顯著優(yōu)于對(duì)癥治療組和單純抗凝治療組[42]。急性期治療3.溶栓治療29急性期治療名稱14ESC推薦用法中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南（2015）尿激酶負(fù)荷量4400IU/kg，靜脈注射10min，隨后以4400IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注12～24h；或者采用2h溶栓方案：300萬(wàn)IU持續(xù)靜脈滴注2h20000IU/kg/2h靜脈滴注Rt-PA100mg，2h內(nèi)靜脈給予；或者按0.6mg/kg給藥，靜脈注射15min50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重<65kg的患者給藥總劑量不應(yīng)超過(guò)1.5mg/kg急性期治療名稱14ESC推薦用法中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南30急性期治療3.2禁忌證絕對(duì)禁忌證：（1）出血性卒中；（2）6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；（4）近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或者頭部損傷；（5）1個(gè)月內(nèi)消化道出血；（6）已知的出血高風(fēng)險(xiǎn)患者。相對(duì)禁忌證：（1）6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA）發(fā)作；（2）口服抗凝藥應(yīng)用；（3）妊娠，或分娩后1周；（4）不能壓迫止血部位的血管穿刺；（5）近期曾行心肺復(fù)蘇；（6）難于控制的高血壓(收縮壓>180mmHg)；（7）嚴(yán)重肝功能不全；（8）感染性心內(nèi)膜炎；（9）活動(dòng)性潰瘍。值得注意的是，對(duì)于危及生命的高危PE患者，大多數(shù)禁忌癥應(yīng)視為相對(duì)禁忌癥。急性期治療3.2禁忌證31急性期治療3.3溶栓時(shí)間窗肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對(duì)比較輕。PE溶栓治療的目的主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)。因此,在急性PE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療,能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的急性PE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。3.4溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測(cè)定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或<80秒)時(shí)，開(kāi)始規(guī)范的肝素治療。急性期治療3.3溶栓時(shí)間窗32急性期治療4.外科血栓清除術(shù)近來(lái)，包括心臟外科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)再次將血栓清除術(shù)引入治療高危PE、選擇性的中高危PE，尤其對(duì)于溶栓禁忌或失敗的患者。在血液動(dòng)力學(xué)崩潰前，多學(xué)科迅速干預(yù)并實(shí)施個(gè)體化血栓清除術(shù)，可使圍手術(shù)期的死亡率降低至6%或更低。術(shù)前溶栓增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，但不是外科血栓清除術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。系列結(jié)果表明，術(shù)后患者存活率、WHO功能分級(jí)和生活質(zhì)量均獲得提高。急性期治療4.外科血栓清除術(shù)33急性期治療5.經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療介入治療可去除肺動(dòng)脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率。對(duì)于有溶栓絕對(duì)禁忌癥的患者，介入方法包括：（1）豬尾導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管進(jìn)行血栓碎裂；（2）液壓導(dǎo)管裝置進(jìn)行血栓流變?nèi)芙?；?）抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸；（4）血栓旋切。對(duì)于沒(méi)有溶栓禁忌癥的患者，可同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管溶栓或者機(jī)械搗栓基礎(chǔ)上藥物溶栓。介入治療的臨床成功率為87%。介入相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率約2%，包括右心室衰竭惡化導(dǎo)致的死亡、遠(yuǎn)端栓塞、肺動(dòng)脈穿孔并肺出血、體循環(huán)出血、心包填塞、心臟傳導(dǎo)阻滯或心動(dòng)過(guò)緩、溶血、對(duì)比劑腎病以及穿刺并發(fā)癥。急性期治療5.經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療34急性期治療6.靜脈濾器不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器（Ⅲ，A）。在有抗凝藥物絕對(duì)禁忌癥以及接受足夠強(qiáng)度抗凝治療后復(fù)發(fā)的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入（Ⅱa，C）。非永久性下腔靜脈濾器分為臨時(shí)性和可回收性，臨時(shí)性濾器必須在數(shù)天內(nèi)取出，而可回收性濾器可放置更長(zhǎng)時(shí)間。植入非永久性濾器后，一旦抗凝劑可以安全使用建議盡早取出。急性期治療6.靜脈濾器35急性期治療7.早期出院和家庭治療篩選不良事件風(fēng)險(xiǎn)低的急性PE患者早期出院和行院外治療。PESI是迄今最為有效的多風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。低PESI分級(jí)（I級(jí)或Ⅱ級(jí)）可作為急性PE患者進(jìn)行家庭治療的標(biāo)準(zhǔn)。簡(jiǎn)化版的PESI（sPESI）對(duì)于鑒別低危PE具有很高的敏感性，但在選擇早期出院和家庭治療患者方面的價(jià)值尚缺乏直接的證據(jù)。NT-proBNP可用于選擇適于家庭治療患者，臨床評(píng)估為低危PE、同時(shí)NT-proBNP水平<500pg/mL的152例患者中，經(jīng)3個(gè)月隨訪，無(wú)一例發(fā)生死亡、VTE復(fù)發(fā)或大出血。急性期治療7.早期出院和家庭治療36抗凝治療時(shí)程PE患者抗凝治療的目的在于預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。目前證據(jù)表明：（1）PE患者應(yīng)接受至少3個(gè)月的抗凝治療；（2）6或12個(gè)月后停止抗凝治療與3個(gè)月后停止抗凝治療相比，PE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相似；（3）長(zhǎng)期抗凝降低約90%的VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但這一獲益被每年1%以上的大出血風(fēng)險(xiǎn)所抵消?？鼓委煏r(shí)程3717.要冒一險(xiǎn)!整個(gè)生命就是一場(chǎng)冒險(xiǎn)，走得最遠(yuǎn)的人常是愿意去做、愿意去冒險(xiǎn)的人。5.有了執(zhí)著，生命旅程上的寂寞可以鋪成一片藍(lán)天;有了執(zhí)著，孤單可以演繹成一排鴻雁;有了執(zhí)著，歡樂(lè)可以綻放成滿圓的鮮花。7.人也罷，花草和其他生物也罷，凡是過(guò)度想表現(xiàn)自己，就會(huì)使觀眾掃興，減弱了它本來(lái)所具有的魅力。1.聯(lián)系時(shí)厲害，比賽時(shí)就厲害。17.無(wú)論才能、知識(shí)多么卓著，如果缺乏熱情，則無(wú)異紙上畫(huà)餅充饑，無(wú)補(bǔ)于事。3.成熟的麥子低垂著頭，那是在教我們謙遜;一群螞蟻能抬走大骨頭，那是在教我們團(tuán)結(jié);溫柔的水滴穿巖石，那是在教我們堅(jiān)韌;蜜蜂在花叢中忙碌，那是在教我們勤勞。5.只有經(jīng)歷過(guò)地獄般的折磨，才有征服天堂的力量，只有流過(guò)血的手指，才能彈出世間的絕唱。1.當(dāng)我的巴特農(nóng)神廟建立起來(lái)的時(shí)候，我從這遙遠(yuǎn)的地方也能感受到他的輝煌。1.人生遇到的每個(gè)人，出場(chǎng)順序真的很重要，很多人如果換一個(gè)時(shí)間認(rèn)識(shí)，就會(huì)有不同的結(jié)局。有些愛(ài)，只能止于唇齒，掩于歲月。11.雖然現(xiàn)實(shí)生活中，不是所有的夢(mèng)想都能開(kāi)花結(jié)果，也不是所有的人都能夢(mèng)想成真。但每一個(gè)夢(mèng)想都是絢爛多姿，每一個(gè)人都因追逐夢(mèng)想而生活得更加精彩。9.忽視當(dāng)前一剎那的人，等于虛擲了他所有的一切。---富蘭克林(美國(guó))6.只要路是對(duì)的，就不怕路遠(yuǎn)。真心的對(duì)別人產(chǎn)生點(diǎn)興趣，是推銷(xiāo)員最重要的品格。11.尊重是一縷春風(fēng)，一泓清泉，一顆給人溫暖的舒心丸，一劑催人奮進(jìn)的強(qiáng)心劑。11.遠(yuǎn)大的目標(biāo)非常重要，一定要有成功的企圖心，而且越大越好。6.不管活到什么歲數(shù)，總有太多思索煩惱與迷惘。一個(gè)人如果失去這些，安于現(xiàn)狀，才是真正意義上的青春的完結(jié)。12.無(wú)論今后的道路多么坎坷，只要抓住今天，遲早會(huì)在奮斗中嘗到人生的甘甜。抓住人生中的一分一秒，勝過(guò)虛度中的一月一年!11.雖然現(xiàn)實(shí)生活中，不是所有的夢(mèng)想都能開(kāi)花結(jié)果，也不是所有的人都能夢(mèng)想成真。但每一個(gè)夢(mèng)想都是絢爛多姿，每一個(gè)人都因追逐夢(mèng)想而生活得更加精彩。1.成功呈概率分布，關(guān)鍵是你能不能堅(jiān)持到成功開(kāi)始呈現(xiàn)的那一刻。4.當(dāng)然你可以說(shuō)我不投錢(qián)，但是我把所有時(shí)間和經(jīng)歷，所有一切都投入進(jìn)去別人也會(huì)信任，這是共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)才會(huì)走到明天。4.真正的敏捷是一件很有價(jià)值的事。因?yàn)闀r(shí)間是衡量事業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)，一如金錢(qián)是衡量貨物的標(biāo)準(zhǔn);所在在做事不敏捷的時(shí)候，那事業(yè)的代價(jià)一定是很高的。9.過(guò)去不等于未來(lái);沒(méi)有失敗，只有暫時(shí)停止成功;采取更大量的行動(dòng)。15.世界因生命而美麗，生命因夢(mèng)想而精彩。在人生的航程中，只有堅(jiān)持自己的夢(mèng)想，在遇到困難和挫折是不斷的反省，不斷的調(diào)整，才不會(huì)迷失方向，迷失自我。才會(huì)有找到自己的航標(biāo)，乘風(fēng)破浪，有可能達(dá)到自己的目標(biāo)，才會(huì)讓我們的生活更有意義。1.青春是盛開(kāi)的鮮花，用它艷麗的花瓣鋪就人生的道路;青春是美妙的樂(lè)章，用它跳躍的音符譜寫(xiě)人生的旋律;青春是翱翔的雄鷹，用它矯健的翅膀搏擊廣闊的天宇;青春是奔騰的河流，用它倒海的氣勢(shì)沖垮陳舊的桎梏。17.要冒一險(xiǎn)!整個(gè)生命就是一場(chǎng)冒險(xiǎn)，走得最遠(yuǎn)的人常是愿意38肺栓塞指南肺栓塞指南39肺栓塞相關(guān)名詞肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺栓塞存在高致殘率、高致死率、高誤診率，且臨床譜很廣，從沒(méi)有或極輕微的臨床癥狀到急性右心衰竭所致心源性休克甚至死亡都可能出現(xiàn)。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）：是最常見(jiàn)的急性肺栓塞類型。由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征和臨床表現(xiàn)。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞相關(guān)名詞肺栓塞（pulmonaryembolism40肺栓塞相關(guān)名詞深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱為VTE.肺動(dòng)脈血栓形成：肺動(dòng)脈內(nèi)原位血栓形成，并非外周血栓脫落所致。肺栓塞相關(guān)名詞深靜脈血栓形成（deepvenousthr41流行病學(xué)靜脈血栓栓塞癥（VTE）年發(fā)病率為100-200/10萬(wàn)人我國(guó)急性肺栓塞防治項(xiàng)目1997-2008年全國(guó)60多家三甲醫(yī)院住院患者中肺栓塞發(fā)生率0.1%。急性肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡相關(guān)，40歲以上，每增加10歲，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約1倍。流行病學(xué)靜脈血栓栓塞癥（VTE）年發(fā)病率為100-200/142肺栓塞引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂的病理生理學(xué)肺血管阻力肺動(dòng)脈高壓

右心室后負(fù)荷右心室擴(kuò)張右心室收縮功能不全右室壁張力心室間隔左移左心室順應(yīng)性左心室前負(fù)荷右心室缺血每搏量冠狀血流心排血量低血壓/低灌注肺栓塞引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂的病理生理學(xué)肺血管阻力43肺栓塞引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂的病理生理學(xué)肺血管床面積減少25%～30%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓輕度升高，肺血管床面積減少30%～40%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)30mmHg以上，右室平均壓可升高；肺血管床面積減少40%～50%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降；肺血管床面積減少50%～70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；肺血管床面積減少＞85%可導(dǎo)致猝死。肺栓塞引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂的病理生理學(xué)肺血管床面積減少25%～44肺栓塞的診斷臨床可能性評(píng)估（Wells評(píng)分、Geneva評(píng)分）再進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層逐級(jí)選擇檢查手段以明確診斷肺栓塞的診斷臨床可能性評(píng)估（Wells評(píng)分、45肺栓塞的診斷1.臨床可能性評(píng)估Wells原始版簡(jiǎn)化版既往PE或DVT病史1.51心率≥100bpm1.51過(guò)去4周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史1.51咯血11腫瘤活動(dòng)期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率三分類法（簡(jiǎn)化版不推薦三分類法）低0-1-中2-6-高≥7-兩分類法PE可能性小0-40-1PE可能≥5≥2Wells評(píng)分肺栓塞的診斷1.臨床可能性評(píng)估Wells原始版簡(jiǎn)化版既往P46肺栓塞的診斷Geneva原始版簡(jiǎn)化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm≥95bpm3512過(guò)去1個(gè)月內(nèi)手術(shù)史或骨折史21咯血21腫瘤活動(dòng)期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41年齡>65歲11臨床概率三分類法低0-30-1中4-102-4高≥11≥5兩分類法PE可能性小0-50-2PE可能≥6≥3Geneva評(píng)分肺栓塞的診斷Geneva原始版簡(jiǎn)化版既往PE或DVT病史3147肺栓塞的診斷2．初始危險(xiǎn)分層

排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg并持續(xù)15分鐘以上肺栓塞的診斷2．初始危險(xiǎn)分層排除新發(fā)心律失常、血容量下降48肺栓塞的診斷3.逐級(jí)選擇檢查手段肺栓塞的診斷3.逐級(jí)選擇檢查手段49肺栓塞的診斷3.逐級(jí)選擇檢查手段肺栓塞的診斷3.逐級(jí)選擇檢查手段50處理策略處理策略51肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）及其簡(jiǎn)化版本sPESIPESI分級(jí)方法：≤65分為I級(jí)，66-85分為Ⅱ級(jí)，86-105分為Ⅲ級(jí)，106-125分為IV級(jí)，>125分為V級(jí)。簡(jiǎn)化PESI（sPESI）只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈搏≥110次/分、收縮壓＜100mmHg和動(dòng)脈血氧飽和度＜90%這6個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)計(jì)1分。sPESI0分和≥1分提示30天死亡率分別為1.0%和10.9%，據(jù)此將患者進(jìn)一步分為低危和中危。肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）及其簡(jiǎn)化版本sPESIPESI分級(jí)52肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）及其簡(jiǎn)化版本sPESI指標(biāo)原始版本簡(jiǎn)化版本年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1分（若年齡>80歲）男性+10分-腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏≥110bpm+20分1分收縮壓<100mmHg+30分1分呼吸頻率>30次/分+20分-體溫<36℃+20分-精神狀態(tài)改變+60分-動(dòng)脈血氧飽和度<90%+20分1分肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）及其簡(jiǎn)化版本sPESI指標(biāo)原始版本53處理策略首先根據(jù)是否出現(xiàn)休克或者持續(xù)性低血壓對(duì)疑診或確診PE進(jìn)行初始危險(xiǎn)度分層，以識(shí)別早期死亡高危患者（I，B）。如患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)休克或低血壓，應(yīng)視為高?；颊?，立即進(jìn)入緊急診斷流程，給予血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持，起始抗凝首選靜脈普通肝素。一旦確診PE，迅速啟動(dòng)再灌注治療。直接再灌注治療，尤其全身溶栓，是高危PE患者治療的最佳選擇（I，B）。有溶栓禁忌或溶栓失敗伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可行外科血栓清除術(shù)（I，C）。對(duì)全量全身溶栓有禁忌或溶栓失敗者，也可行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療（Ⅱa，C）處理策略首先根據(jù)是否出現(xiàn)休克或者持續(xù)性低血壓對(duì)疑診或確診PE54處理策略不伴休克或低血壓為非高?；颊?，除合并嚴(yán)重腎功能不全患者外，皮下注射低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉是大多數(shù)不伴血液動(dòng)力學(xué)障礙的急性PE患者治療的最佳選擇。需應(yīng)用有效的臨床預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，推薦肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI），或其簡(jiǎn)化版本sPESI，以區(qū)分中危和低?；颊撸á騜，B）。原始版PESI較為繁瑣，本指南建議采用簡(jiǎn)化版sPESI。不推薦常規(guī)全身溶栓治療（Ⅲ，B）。對(duì)中危患者，需進(jìn)一步評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb，B）。超聲心動(dòng)圖或CT血管造影證實(shí)右心室功能障礙，同時(shí)伴有心肌損傷生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高者為中高危，對(duì)這類患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)即啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療。右心室功能和/或心臟標(biāo)志物正常者為中低危。處理策略不伴休克或低血壓為非高?；颊?，除合并嚴(yán)重腎功能不全患55急性期治療1.血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持急性右心衰及其導(dǎo)致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。1.1研究提示積極擴(kuò)容不僅無(wú)益，反而有可能因過(guò)度機(jī)械牽張或反射機(jī)制抑制心肌收縮力而惡化右心功能。對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL），有助于增加心輸出量。1.2在藥物、外科或者介入再灌注治療的同時(shí)，通常需使用升壓藥。1.2.1去甲腎上腺素通過(guò)直接正性肌力作用能改善右心室功能，同時(shí)通過(guò)刺激外周血管α受體升高體循環(huán)血壓，也能改善右心室冠狀動(dòng)脈灌注，但應(yīng)限于低血壓患者。急性期治療1.血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持56急性期治療1.2.2多巴酚丁胺和/或多巴胺對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者有益，但應(yīng)掌握尺度，超過(guò)生理范圍的心臟指數(shù)可導(dǎo)致血流由阻塞血管向未阻塞血管的進(jìn)一步重新分配，從而加重通氣/血流比失調(diào)。腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無(wú)體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可能對(duì)PE伴休克患者有益。1.3血管擴(kuò)張劑降低肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力，但這些藥物缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導(dǎo)致體循環(huán)血壓進(jìn)一步降低。1.3.1吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和氣體交換。1.3.2左西孟旦在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)增加右心室收縮力，有助于恢復(fù)急性PE患者的右心室-肺動(dòng)脈耦聯(lián)。

急性期治療1.2.2多巴酚丁胺和/或多巴胺對(duì)心臟指數(shù)低、血57急性期治療1.4PE患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥。低氧血癥通常在吸氧后逆轉(zhuǎn)。當(dāng)給予機(jī)械通氣時(shí)，需注意盡量減少其不良的血液動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。機(jī)械通氣造成的胸腔內(nèi)正壓會(huì)減少靜脈回流，惡化血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定PE患者的右心衰。因此，呼氣末正壓要慎用。應(yīng)給予較低的潮氣量（約6mL/kg去脂體重），以保持吸氣末平臺(tái)壓力<30cmH2O。急性期治療1.4PE患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥58急性期治療APTT普通肝素調(diào)整劑量<35秒(<1.2倍正常對(duì)照值)靜脈注射80IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加4IU/kg/h35～45秒(1.2～1.5倍正常對(duì)照值)靜脈注射40IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加2IU/kg/h46～70秒(1.5～2.3倍正常對(duì)照值)無(wú)需調(diào)整劑量71～90秒(2.3～3.0倍正常對(duì)照值)靜脈滴注劑量減少2IU/kg/h>90秒(>3倍正常對(duì)照值)停藥1小時(shí)，然后靜脈滴注劑量減少3IU/kg/h2.抗凝急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。2.1腸外抗凝劑對(duì)于高或中等臨床可能性PE患者，在等待診斷結(jié)果的同時(shí)應(yīng)給予腸外抗凝劑（I，C）。腸外抗凝劑普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥(heparin-inducedthrombocytopenia，HIT)的風(fēng)險(xiǎn)也低。急性期治療APTT普通肝素調(diào)整劑量<35秒(<1.2倍正常對(duì)59急性期治療普通肝素具有半衰期短、抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測(cè)、可迅速被魚(yú)精蛋白中和的優(yōu)點(diǎn)，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率<30mL/min），或重度肥胖者。低分子量肝素和普通肝素主要依賴抗凝血酶系統(tǒng)發(fā)揮作用，如有條件，建議使用前和使用中檢測(cè)抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考慮更換抗凝藥物。急性期治療普通肝素具有半衰期短、抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測(cè)、可迅速被魚(yú)60急性期治療首先給予肝素負(fù)荷量2000-5000IU或80IU/kg靜脈注射4-6h測(cè)定APTT1次，并據(jù)此調(diào)整肝素劑量，每次調(diào)整后3小時(shí)再次測(cè)定APTT維持于正常值的1.5-2.5倍，穩(wěn)定后每日測(cè)定APTT1次。復(fù)查血小板計(jì)數(shù)，警惕HIT，若患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過(guò)50%，或血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù)量開(kāi)始逐漸恢復(fù)首先給予肝素負(fù)荷量2000-5000IU或80IU/kg靜脈注射4-6h測(cè)定APTT1次，并據(jù)此調(diào)整肝素劑量，每次調(diào)整后3小時(shí)再次測(cè)定APTT維持于正常值的1.5-2.5倍，穩(wěn)定后每日測(cè)定APTT1次。24h內(nèi)第3天、7-10天、14天2.1.1肝素抗凝必須充分，否則將嚴(yán)重影響療效，導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率明顯增高。急性期治療首先給予肝素負(fù)荷量2000-5000IU或80IU61急性期治療APTT普通肝素調(diào)整劑量<35秒(<1.2倍正常對(duì)照值)靜脈注射80IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加4IU/kg/h35～45秒(1.2～1.5倍正常對(duì)照值)靜脈注射40IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加2IU/kg/h46～70秒(1.5～2.3倍正常對(duì)照值)無(wú)需調(diào)整劑量71～90秒(2.3～3.0倍正常對(duì)照值)靜脈滴注劑量減少2IU/kg/h>90秒(>3倍正常對(duì)照值)停藥1小時(shí)，然后靜脈滴注劑量減少3IU/kg/hAPTT調(diào)整普通肝素劑量的方法急性期治療APTT普通肝素調(diào)整劑量<35秒(<1.2倍正常對(duì)62急性期治療2.1.2低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥。一般不需常規(guī)監(jiān)測(cè)，但在妊娠期間需定期監(jiān)測(cè)抗Xa因子活性?？筙a因子活性的峰值應(yīng)在最近一次注射后4小時(shí)測(cè)定，谷值則應(yīng)在下一次注射前測(cè)定，每日給藥2次的抗Xa因子活性目標(biāo)范圍為0.6-1.0IU/mL,每日給藥1次的目標(biāo)范圍為1.0-2.0IU/mL。2.1.3磺達(dá)肝癸鈉：是選擇性Xa因子抑制劑，2.5mg皮下注射，每天1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)，但由于其消除隨體重減輕而降低，對(duì)體重<50kg的患者慎用。嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除率<30mL/min），因其將在體內(nèi)蓄積，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，禁用磺達(dá)肝癸鈉。對(duì)于中度腎功能不全的患者（肌酐清除率30-50mL/min）應(yīng)減量50％使用。急性期治療2.1.2低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照63急性期治療2.2口服抗凝藥盡早給予口服抗凝藥，最好與腸道外抗凝劑同日給予（I，B）。2.2.1華法林是一種維生素K拮抗劑，它通過(guò)抑制依賴維生素K凝血因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成而發(fā)揮抗凝作用。初始通常與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉聯(lián)用。我國(guó)房顫抗栓臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，華法林維持劑量大約為3mg。為了減少過(guò)度抗凝的情況，通常不建議給予負(fù)荷量，推薦初始劑量為1～3mg，某些患者如老年、肝功能受損、慢性心衰和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者，初始劑量可適當(dāng)降低。為達(dá)到快速抗凝目的，華法林應(yīng)與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉重疊應(yīng)用5天以上，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍（2.0～3.0）并持續(xù)2天以上時(shí)，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉。急性期治療2.2口服抗凝藥64急性期治療2.2.2非維生素K依賴的新型口服抗凝藥近年來(lái)大規(guī)模臨床試驗(yàn)為非維生素K依賴的新型口服抗凝藥（Non-vitaminK-dependentneworalanticoagulants，NOACs）用于PE或VTE急性期治療提供了證據(jù)，包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。名稱藥物類別用法用量達(dá)比加群酯直接凝血酶抑制劑150mg，每日2次利伐沙班直接X(jué)a因子抑制劑15mg，每日2次，3周,繼以20mg，每日1次阿哌沙班直接X(jué)a因子抑制劑10mg，每日2次，7天；繼以5mg，每天2次依度沙班直接X(jué)a因子抑制劑60mg每日1次急性期治療2.2.2非維生素K依賴的新型口服抗凝藥名稱藥物65急性期治療目前，NOACs可以替代華法林用于初始抗凝治療（I，B）。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療（不需合用腸外抗凝劑），但急性期治療的前3周（利伐沙班）或前7天（阿哌沙班）需增加口服劑量；達(dá)比加群和依度沙班必須聯(lián)合腸外抗凝劑應(yīng)用（I，B）。以上4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害患者（Ⅲ，A）。急性期治療目前，NOACs可以替代華法林用于初始抗凝治療（I66急性期治療3.溶栓治療3.1溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅速降解纖維蛋白，使血栓溶解；通過(guò)清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及纖維蛋白溶酶原，干擾凝血功能；纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合。歐美多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)，溶栓治療能夠快速改善肺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高患者早期生存率。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大樣本回顧性研究也證實(shí)，對(duì)急性PE患者用尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療+抗凝治療總有效率96.6%，顯效率42.7%，病死率3.4%，顯著優(yōu)于對(duì)癥治療組和單純抗凝治療組[42]。急性期治療3.溶栓治療67急性期治療名稱14ESC推薦用法中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南（2015）尿激酶負(fù)荷量4400IU/kg，靜脈注射10min，隨后以4400IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注12～24h；或者采用2h溶栓方案：300萬(wàn)IU持續(xù)靜脈滴注2h20000IU/kg/2h靜脈滴注Rt-PA100mg，2h內(nèi)靜脈給予；或者按0.6mg/kg給藥，靜脈注射15min50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重<65kg的患者給藥總劑量不應(yīng)超過(guò)1.5mg/kg急性期治療名稱14ESC推薦用法中國(guó)急性肺栓塞診斷與治療指南68急性期治療3.2禁忌證絕對(duì)禁忌證：（1）出血性卒中；（2）6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；（4）近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或者頭部損傷；（5）1個(gè)月內(nèi)消化道出血；（6）已知的出血高風(fēng)險(xiǎn)患者。相對(duì)禁忌證：（1）6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack,TIA）發(fā)作；（2）口服抗凝藥應(yīng)用；（3）妊娠，或分娩后1周；（4）不能壓迫止血部位的血管穿刺；（5）近期曾行心肺復(fù)蘇；（6）難于控制的高血壓(收縮壓>180mmHg)；（7）嚴(yán)重肝功能不全；（8）感染性心內(nèi)膜炎；（9）活動(dòng)性潰瘍。值得注意的是，對(duì)于危及生命的高危PE患者，大多數(shù)禁忌癥應(yīng)視為相對(duì)禁忌癥。急性期治療3.2禁忌證69急性期治療3.3溶栓時(shí)間窗肺組織氧供豐富，有肺動(dòng)靜脈、支氣管動(dòng)靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生率低，即使發(fā)生也相對(duì)比較輕。PE溶栓治療的目的主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)。因此,在急性PE起病48小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療,能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的急性PE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。3.4溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測(cè)定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或<80秒)時(shí)，開(kāi)始規(guī)范的肝素治療。急性期治療3.3溶栓時(shí)間窗70急性期治療4.外科血栓清除術(shù)近來(lái)，包括心臟外科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)再次將血栓清除術(shù)引入治療高危PE、選擇性的中高危PE，尤其對(duì)于溶栓禁忌或失敗的患者。在血液動(dòng)力學(xué)崩潰前，多學(xué)科迅速干預(yù)并實(shí)施個(gè)體化血栓清除術(shù)，可使圍手術(shù)期的死亡率降低至6%或更低。術(shù)前溶栓增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，但不是外科血栓清除術(shù)的絕對(duì)禁忌癥。系列結(jié)果表明，術(shù)后患者存活率、WHO功能分級(jí)和生活質(zhì)量均獲得提高。急性期治療4.外科血栓清除術(shù)71急性期治療5.經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療介入治療可去除肺動(dòng)脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率。對(duì)于有溶栓絕對(duì)禁忌癥的患者，介入方法包括：（1）豬尾