外陰陰道炎癥

關(guān)于外陰陰道炎癥第一頁，共八十六頁，2022年，8月28日1234婦科常見癥狀

陰道出血

白帶異常

外陰瘙癢

下腹疼痛血帶痛5

腹部包塊癢塊第二頁，共八十六頁，2022年，8月28日

外陰及陰道炎癥

王建梅天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科第三頁，共八十六頁，2022年，8月28日本章教學(xué)目的要求熟練掌握常見陰道炎的病因、臨床特征及防治措施

滴蟲陰道炎外陰陰道假絲酵母菌病細(xì)菌性陰道病萎縮性陰道炎了解女性生殖系統(tǒng)的自然防御機(jī)制及病原體感染途徑了解前庭大腺炎及前庭大腺囊腫的臨床表現(xiàn)及治療原則第四頁，共八十六頁，2022年，8月28日外陰及陰道炎癥——最常見的婦科疾病嬰幼兒性成熟期老年期第五頁，共八十六頁，2022年，8月28日女性生殖道的自然防御功能

大陰唇自然合攏，遮掩陰道口及尿道口

盆底肌肉使陰道前后壁緊貼，陰道口閉合

宮頸內(nèi)口緊閉及粘液栓

子宮內(nèi)膜周期性剝脫及輸卵管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛擺動(dòng)以及輸卵管蠕動(dòng)

陰道有自凈作用第六頁，共八十六頁，2022年，8月28日

需氧菌、厭氧菌及其它菌群形成一種平衡的生態(tài)環(huán)境——

雌激素、乳桿菌及陰道內(nèi)PH起重要作用陰道生態(tài)系統(tǒng)/陰道的自凈作用第七頁，共八十六頁，2022年，8月28日陰道生態(tài)系統(tǒng)及陰道的自凈作用雌激素上皮增生，富含糖原

乳桿菌分解為乳酸并分泌H2O2等

陰道酸性環(huán)境(PH≤4.5)，抑制病原體內(nèi)外因素打破生態(tài)平衡第八頁，共八十六頁，2022年，8月28日外陰及陰道炎癥共同特點(diǎn)：

臨床表現(xiàn)—陰道分泌物增多及外陰瘙癢

診斷——臨床表現(xiàn)，找到病原體

治療——去除誘因、局部或/和全身用藥清除病原體；預(yù)防復(fù)發(fā)第九頁，共八十六頁，2022年，8月28日不同之處：

病原體感染方式分泌物特點(diǎn)癥狀的輕重外陰及陰道炎癥第十頁，共八十六頁，2022年，8月28日

外陰及陰道炎癥滴蟲性陰道炎10%～15%

外陰陰道假絲酵母菌病20%～25%

細(xì)菌性陰道病40%～45%

占陰道炎總數(shù)70%～75%第十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日滴蟲性陰道炎

（Trichomonalvaginitis）第十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日

陰道毛滴蟲

僅滋養(yǎng)體無包囊期，抵抗外界能力較強(qiáng)

pH<5/>7.5的環(huán)境中不能存活可入侵尿道、尿道旁腺、膀胱、腎盂及男方的包皮皺褶、尿道及前列腺滴蟲性陰道炎——病原體第十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日計(jì)劃生育門診5%普通婦科門診10-15%STD門診39.6%妓女50-75%滴蟲性陰道炎——流行病學(xué)第十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日滴蟲性陰道炎——傳染方式

經(jīng)性交直接傳染：男性感染后無癥狀，易為感染源

間接途徑/醫(yī)源性傳播：公共浴池、浴巾、游泳池、坐便器、衣物等第十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日癥狀：稀薄的泡沫狀白帶及外陰瘙癢灼熱、疼痛及性交痛、不孕多在月經(jīng)前后發(fā)作體征：多量白帶稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭味陰道粘膜充血，出血斑點(diǎn)

帶蟲者陰道粘膜無異常改變滴蟲性陰道炎——臨床表現(xiàn)第十六頁，共八十六頁，2022年，8月28日滴蟲性陰道炎——臨床表現(xiàn)第十七頁，共八十六頁，2022年，8月28日1陰道炎的臨床表現(xiàn)2

尋找病原體

懸滴法42%-92%

涂片法52%-67%

培養(yǎng)法95%

取分泌物前24-48小時(shí)避免性交、陰道上藥，不作雙合診，窺器不涂潤滑劑滴蟲性陰道炎——診斷第十八頁，共八十六頁，2022年，8月28日首選全身給藥：治愈率90~95%

甲硝唑0.4gbid/tid×7d

亦可2g，頓服局部用藥：治愈率≤50%

甲硝唑0.2g陰道用，qn×7配偶同服，用藥期間禁性交

滴蟲性陰道炎——治療第十九頁，共八十六頁，2022年，8月28日孕婦滴蟲性陰道炎

胎膜早破、產(chǎn)褥感染

孕期治療

甲硝唑口服優(yōu)于陰道用藥

2g頓服優(yōu)于7日療法滴蟲性陰道炎——治療第二十頁，共八十六頁，2022年，8月28日A類：已證實(shí)對胎兒無不良影響為最安全藥物B類：動(dòng)物試驗(yàn)及人體試驗(yàn)未證實(shí)對胎兒有害C類：對動(dòng)物及人體均無充分研究，或?qū)?dòng)物胎畜有不良影響，但無對人類不良影響的報(bào)導(dǎo)D類：對胎兒肯定有危害的跡象但治療孕婦疾病的利益明顯超過危害X類：證實(shí)對胎兒有危害，是妊娠期禁用藥物

妊娠期用藥分類第二十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日甲硝唑---B類藥物

1985年---1993年的大樣本研究結(jié)果表明孕早期使用甲硝唑主要出生缺陷與未使用者無差異，RR=0.92～1.2知情同

意第二十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日治療后隨訪無癥狀者無需隨訪治療失敗增加劑量及療程仍有效內(nèi)褲及洗滌用毛巾應(yīng)煮沸5-10分鐘性伴侶治療滴蟲性陰道炎—隨訪與預(yù)防第二十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日

外陰陰道假絲酵母菌病

（VulvovaginalCandidiasis,VVC)第二十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日

外陰陰道念珠菌病

念珠菌性陰道炎

霉菌性陰道炎外陰陰道假絲酵母菌病第二十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日VVC——病原體80-90%為白假絲酵母菌條件致病菌，可正常寄居在陰道內(nèi)，約有

10%的非妊娠婦女、30%的妊娠婦女陰道中有寄生而無癥狀酸性環(huán)境適宜，不耐熱酵母/孢子相（寄居/傳播）及菌絲相（侵襲）第二十六頁，共八十六頁，2022年，8月28日VVC——病原體第二十七頁，共八十六頁，2022年，8月28日75％婦女一生中至少會(huì)有一次VVC感染，感染者中發(fā)病一次16％，再次發(fā)病84％，其中35％發(fā)病6次以上非妊娠婦女10％，妊娠婦女30％（英國）每年發(fā)病率為21％，67％VVC是由抗生素治療引起的（美國）VVC——流行病學(xué)第二十八頁，共八十六頁，2022年，8月28日大學(xué)生22%

STD12%-26%

健康婦女10%-55%

攜帶者25%-40%

VVC多見于20—40歲婦女處女及50歲以上婦女少見老年婦女患本病要注意排除糖尿病

VVC——流行病學(xué)第二十九頁，共八十六頁，2022年，8月28日常見誘因：孕婦、廣譜抗生素、糖尿病、及免疫抑制劑其他：胃腸道帶菌/OC/緊身化纖內(nèi)褲/肥胖VVC——誘發(fā)因素第三十頁，共八十六頁，2022年，8月28日

主要是通過陰道、口腔（？）、腸道（？）三部位的內(nèi)源性傳染，少數(shù)可通過性交后接觸感染的衣物間接傳染。VVC——傳染途徑第三十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日主要癥狀：外陰奇癢、灼痛，尿頻、尿痛及性交痛，白帶增多體征：外陰陰道潮紅、水腫，外陰可見皮損（紅斑、濕疹、膿皰、糜爛、潰瘍）或皸裂，白帶呈稠厚豆渣狀或凝乳樣，陰道粘膜上白色假膜VVC——臨床表現(xiàn)第三十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日第三十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日

1

臨床表現(xiàn)，頑固病例應(yīng)排除誘因

2

查找病原體

10%KOH懸滴法，假菌絲，大量孢子培養(yǎng)法

A

疑真菌感染，涂片陰性

B孢子多/無假菌絲，疑非白念感染

C傳統(tǒng)治療失敗

DRVVC治療作培養(yǎng)加藥敏

VVC——診斷第三十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日VVC——臨床分類

單純性VVC和復(fù)雜性VVC

發(fā)生頻率/癥狀輕重/病菌種類/機(jī)體免疫狀況單純性VVC

正常非孕婦女散發(fā)的由白念珠菌引起的輕度VVC，單次發(fā)生，癥狀輕

第三十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日VVC——臨床分類

復(fù)雜性VVC

重度VVC

妊娠期VVC

非白念VVC

非控制性糖尿病、免疫低下者VVC

復(fù)發(fā)性VVC（RVVC）：治療后癥狀體征消失，真菌學(xué)檢查陰性后又出現(xiàn)真菌學(xué)證實(shí)的癥狀稱為復(fù)發(fā)，一年內(nèi)發(fā)作≥4次第三十六頁，共八十六頁，2022年，8月28日散在孢子無癥狀不需治療單純性VVC首選陰道用藥，或口服用藥單個(gè)療程復(fù)雜性VVC口服與陰道同時(shí)用藥，且延長一個(gè)療程RVVC初始治療與維持治療性伴侶治療RVVC/有癥狀，治療期避免性交VVC——治療原則第三十七頁，共八十六頁，2022年，8月28日復(fù)雜性VVC

消除誘因口服及陰道用藥且延長一個(gè)療程妊娠期局部治療為主，禁止全身用藥

克霉唑/制霉菌素（B）咪康唑（C）VVC——治療方案第三十八頁，共八十六頁，2022年，8月28日陰道用藥咪康唑栓，200mgqnx7或400mgqnx3

克霉唑栓，150mgqnx7或500mg1次口服用藥氟康唑，150mg，頓服伊曲康唑，200mg，qdx3~5或200mg,bidx1VVC——治療方案第三十九頁，共八十六頁，2022年，8月28日RVVC的初始治療及維持治療消除誘因初始治療同復(fù)雜性VVC

維持治療小劑量/多療程，6個(gè)月氟康唑150mg，每周一次克霉唑500mg每周1次伊曲康唑400mg，每月1次咪康唑400mgqd×3-6天，每月1次VVC——治療方案第四十頁，共八十六頁，2022年，8月28日VVC的隨訪

VVC治療結(jié)束后7-14天和下次月經(jīng)結(jié)束后進(jìn)行隨訪，兩次隨訪真菌學(xué)檢查陰性，為治愈

RVVC的隨訪

治療結(jié)束后7-14天、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月各隨訪一次。

VVC——隨訪第四十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日細(xì)菌性陰道病

（Bacterialvaginosis，BV）第四十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日細(xì)菌性陰道病——病原體

陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)使

厭氧菌

數(shù)量增加100～1000倍所致的混合感染

第四十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日計(jì)劃生育門診14-25%婦科門診無癥狀者23%婦科門診陰道排液者37%STD門診24-37%妊娠女性6-32%細(xì)菌性陰道病——流行病學(xué)第四十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日

10～40%無癥狀主要癥狀為勻質(zhì)、稀薄白帶伴魚腥臭味

及輕度外陰瘙癢或燒灼感

陰道黏膜外觀正常細(xì)菌性陰道病——臨床表現(xiàn)第四十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日細(xì)菌性陰道病——并發(fā)癥

不育和流產(chǎn)羊膜絨毛膜炎胎膜早破早產(chǎn)和低出生體重產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎剖宮產(chǎn)傷口感染

盆腔炎異常子宮出血子宮內(nèi)膜炎婦科術(shù)后感染宮頸癌

HIV感染婦科產(chǎn)科第四十六頁，共八十六頁，2022年，8月28日細(xì)菌性陰道病——診斷

三項(xiàng)陽性

1.勻質(zhì)、稀薄、白色的陰道分泌物

2.陰道pH>4.5（pH通常為4.7～5.7）

3.胺臭味試驗(yàn)（whifftest）陽性

4.線索細(xì)胞（cluecell）陽性新方法：BVBLUE陽性（檢測到細(xì)菌分泌的唾液酸酶，呈亮綠色）第四十七頁，共八十六頁，2022年，8月28日細(xì)菌性陰道病——線索細(xì)胞第四十八頁，共八十六頁，2022年，8月28日細(xì)菌性陰道病——治療抗厭氧菌

口服：甲硝唑

0.4gbid/tidx7

克林霉素0.3gbidx7

局部：克林霉素軟膏

5gqnx7

甲硝唑0.2gqnx7

性伴侶治療：否（反復(fù)/難治）

妊娠期：需治療第四十九頁，共八十六頁，2022年，8月28日常見陰道炎的鑒別診斷第五十頁，共八十六頁，2022年，8月28日前庭大腺炎及前庭大腺囊腫

（Bartholinitis&Bartholincyst)第五十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日【病因病理】

解剖特點(diǎn)，易于感染

病原體（葡萄球菌、大腸埃希菌、鏈球菌、腸球菌、淋病、沙眼衣原體）侵入引起前庭大腺炎→前庭大腺膿腫→前庭大腺囊腫第五十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日前庭大腺炎及前庭大腺囊腫【臨床表現(xiàn)】

急性期

局部紅腫,疼痛,發(fā)熱膿腫。檢查見大陰唇一側(cè)下1/3處有紅腫硬塊，觸痛。膿腫3~6cm。

慢性期

病灶反復(fù)發(fā)作形成前庭大腺囊腫。第五十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日診斷

根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)即可確診前庭大腺炎及前庭大腺囊腫第五十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日【治療原則】

急性期：根據(jù)病原體全身給予抗生素局部對癥（中藥/高錳酸鉀液坐浴）膿腫形成切開引流術(shù)慢性期：囊腫形成造口術(shù)（囊腫大/反復(fù)發(fā)作/癥狀明顯）

前庭大腺炎及前庭大腺囊腫第五十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日萎縮性陰道炎

病因

自然絕經(jīng)/卵巢去勢，雌激素減少

臨床表現(xiàn)

白帶增多、外陰瘙癢及灼熱感陰道粘膜萎縮、皺襞消失、上皮變薄，充血及小出血點(diǎn)，濃血性白帶

診斷

年齡及臨床表現(xiàn)，排除其他疾病第五十六頁，共八十六頁，2022年，8月28日萎縮性陰道炎——治療

抑制細(xì)菌生長

1%乳酸或0.5%醋酸液沖洗陰甲硝唑200mg放入陰道深部，qdx7~10

增加陰道抵抗力

全身用藥：尼爾雌醇，首次4mg口服，每隔

2～4周2mg口服；妊馬雌酮0.625mg配伍甲羥孕酮2mg，每日1次口服

局部用藥：0.5%已烯雌酚軟膏或妊馬雌酮軟膏局部涂抹第五十七頁，共八十六頁，2022年，8月28日女性生殖系統(tǒng)自然防御機(jī)制及病原體感染途徑滴蟲性陰道炎細(xì)菌性陰道病外陰陰道假絲酵母菌病萎縮性陰道炎前庭大腺炎及前庭大腺囊腫的臨床表現(xiàn)及治療原則掌握熟悉了解小結(jié)第五十八頁，共八十六頁，2022年，8月28日宮頸炎

Cervicitis第五十九頁，共八十六頁，2022年，8月28日宮頸的組成宮頸由致密的纖維肌肉結(jié)締組織組成被覆兩種上皮組織復(fù)層鱗狀上皮，覆蓋宮頸陰道部的大部分區(qū)域柱狀上皮，覆蓋宮頸管以及部分宮頸陰道部柱狀上皮鱗柱交界復(fù)層鱗狀上皮兩種上皮交界處形成鱗柱交界第六十頁，共八十六頁，2022年，8月28日宮頸概述宮頸具有多種防御功能。解剖位置特殊，易受損傷。宮頸管黏膜炎最常見。感染可上行至子宮、輸卵管等器官，造成盆腔感染。第六十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日病因及病原體性傳播疾病的病原體

淋病奈瑟菌，沙眼衣原體內(nèi)源性病原體

BV,生殖支原體有些患者病原體不清第六十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)大部分患者無典型癥狀有癥狀者主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，呈粘液膿性可出現(xiàn)經(jīng)間期出血、性交后出血等癥狀婦科檢查見宮頸充血、水腫、粘膜外翻有粘液膿性分泌物附著甚至從宮頸管流出接觸性出血有時(shí)累及泌尿系統(tǒng)。第六十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日宮頸充血、水腫、粘膜外翻，有膿性分泌物從宮頸管流出，宮頸觸痛，質(zhì)脆，觸之易出血。第六十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日診斷出現(xiàn)如下兩個(gè)特征性體征之一，且顯微鏡檢查陰道分泌物白細(xì)胞增多，即可做出宮頸炎癥的初步診斷兩個(gè)特征性體征，具備一個(gè)或兩個(gè)同時(shí)具備：于宮頸管或?qū)m頸管棉拭子標(biāo)本上，肉眼見膿性或粘液膿性分泌物用棉拭子擦拭宮頸管時(shí)，容易誘發(fā)宮頸管內(nèi)出血白細(xì)胞檢測：宮頸管膿性分泌物涂片作革蘭染色，中性粒細(xì)胞>30/高倍視野或陰道分泌物濕片檢查白細(xì)胞>10/高倍視野第六十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日宮頸炎癥診斷后，需進(jìn)一步做衣原體及淋病奈瑟菌的檢測，以及有無細(xì)菌性陰道病及滴蟲性陰道炎第六十六頁，共八十六頁，2022年，8月28日淋病奈瑟菌分泌物涂片革蘭染色，查找中性粒細(xì)胞內(nèi)有無革蘭陰性雙球菌，敏感性70%，特異性高，故需同時(shí)作淋病奈瑟菌的培養(yǎng)淋病奈瑟菌培養(yǎng)，為診斷淋病的金標(biāo)準(zhǔn)方法核酸檢測，包括核酸雜交及核酸擴(kuò)增，尤其核酸擴(kuò)增方法診斷淋病奈瑟菌感染的敏感性及特異性高

第六十七頁，共八十六頁，2022年，8月28日沙眼衣原體衣原體培養(yǎng)，因其方法復(fù)雜，臨床少用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測沙眼衣原體抗原，為臨床常用的方法，但由于各試劑盒敏感性、特異性的不同，而使得檢測陽性率變化較大。核酸檢測，包括核酸雜交及核酸擴(kuò)增，尤以后者為檢測衣原體感染敏感、特異的方法。但應(yīng)做好質(zhì)量控制，避免污染。

第六十八頁，共八十六頁，2022年，8月28日支原體培養(yǎng)法：需要液態(tài)培養(yǎng)基及固態(tài)培養(yǎng)基上均陽性才能確診。核酸檢測，包括核酸雜交及核酸擴(kuò)增：目前較少用于臨床。宮頸管分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)，包括需氧菌及厭氧菌。

第六十九頁，共八十六頁，2022年，8月28日單純皰疹病毒培養(yǎng)法，復(fù)雜，臨床少用核酸檢測：適用于生殖道存在原發(fā)病損者血清學(xué)抗體HSV1IgGHSV2IgG第七十頁，共八十六頁，2022年，8月28日宮頸炎的治療策略

主要為抗生素藥物治療。對于獲得病原體者，針對病原體選擇抗生素。經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)包括針對各種可能的病原微生物的治療，需包括需氧菌、厭氧菌、衣原體（和或淋菌）、支原體等。有性傳播疾病高危因素的患者，尤其是年齡<25歲、有新性伴或多性伴、未使用保險(xiǎn)套的婦女，應(yīng)使用針對沙眼衣原體的抗生素。對低齡和易患淋病者，使用針對淋病奈瑟菌的抗生素。

第七十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日單純淋病奈瑟菌性宮頸炎大劑量、單次給藥常用藥物第三代頭孢菌素，如:頭孢曲松鈉250mg，單次肌注頭孢克肟400mg，單次口服大觀霉素4g，單次肌內(nèi)注射第七十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日沙眼衣原體性宮頸炎治療藥物主要有：四環(huán)素類：多西環(huán)素100mg，bid,7d.大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素1g,單次頓服紅霉素500mg，q6h，7d喹諾酮類：氧氟沙星300mg，bid，7d；左氧氟沙星500mg，qd，7d；莫西沙星400mg，qd，7d

第七十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日由于淋病奈瑟菌感染常伴有衣原體感染，因此，若為淋菌性宮頸炎，治療時(shí)除選用抗淋病奈瑟菌藥物外，同時(shí)應(yīng)用抗衣原體感染藥物第七十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日合并細(xì)菌性陰道病者對于合并細(xì)菌性陰道病者，同時(shí)治療細(xì)菌性陰道病,否則將導(dǎo)致宮頸炎持續(xù)存在第七十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日宮頸炎治療妊娠期用藥

建議使用頭孢菌素及阿奇霉素治療性伴侶治療在癥狀發(fā)作期間或確診前60天內(nèi)與患者有過性接觸