特殊人群預(yù)防接種課件

背景特殊健康狀況人群的預(yù)防接種工作是基層接種工作人員經(jīng)常遇到且難以把握的問題。從理論和實際研究的情況來看，此類情況的確比一般健康人群會有更高的疫苗不良反應(yīng)風(fēng)險或較難對疫苗的抗原成分產(chǎn)生有效應(yīng)答。本課件參照《TheAustralianImmunisationhandbook_9》、《TheVaccineHandbook：APracticialGuideforClinicians》、《中華人民共和國藥典三部》、《兒科疫苗學(xué)》以及相關(guān)文獻制作，供大家在實際工作中參考。第1頁/共40頁背景特殊健康狀況人群的預(yù)防接種工作是基層接種工作人員經(jīng)常1特殊健康人群早產(chǎn)兒/低體重兒準備懷孕婦女、孕婦/哺乳期婦女特殊健康狀況下的新生兒患病人群免疫缺陷病人近期接受血制品/免疫球蛋白治療病人正接受特殊藥物治療病人第2頁/共40頁特殊健康人群早產(chǎn)兒/低體重兒第2頁/共40頁2早產(chǎn)兒/低體重兒早產(chǎn)兒是指出生時胎齡＜37周的新生兒，其中出生體重＜1500g者為極低出生體重兒，＜1000g為超低出生體重兒。母傳抗體濃度低且持續(xù)時間短免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟早產(chǎn)兒/低體重兒第3頁/共40頁早產(chǎn)兒/低體重兒早產(chǎn)兒是指出生時胎齡＜37周的新生兒，其中出3產(chǎn)科乙肝疫苗和卡介苗接種意見卡介苗正常體重兒童:出生后第2天接種;出生體重<2500g:暫緩,待體重達到2500g后接種；乙肝免疫球蛋白和卡介苗如果不是同時使用,也沒有必要間隔1月。第4頁/共40頁產(chǎn)科乙肝疫苗和卡介苗接種意見卡介苗第4頁/共40頁4乙肝疫苗1.正常體重兒童母親乙肝表面抗原陰性的兒童按照0-1-6程序接種3劑次10ug乙肝疫苗，首劑在出生后24小時內(nèi)完成;母親表面抗原陽性或不詳?shù)膬和凑?-1-6程序接種3劑次10ug乙肝疫苗，首劑在出生后12小時內(nèi)完成且同時在不同部位注射乙肝免疫球蛋白100IU。2.

出生體重不足1500g母親乙肝表面抗原陰性的兒童出生時暫緩接種，在1月齡時按照0-1-6程序接種3劑次10ug乙肝疫苗；母親乙肝表面抗原陽性或不詳?shù)膬和残枰臃N4劑次10ug乙肝疫苗，首劑在出生后12小時內(nèi)完成且同時在不同部位注射乙肝免疫球蛋白100IU，在兒童1月齡后按照0-1-6程序完成其余3劑次的接種。第5頁/共40頁乙肝疫苗1.正常體重兒童第5頁/共40頁5準備懷孕婦女、孕產(chǎn)婦，哺乳期婦女滅活疫苗是經(jīng)過滅活的病原微生物或人工合成的抗原，進入人體不會在體內(nèi)生長繁殖，但可引起人體的免疫反應(yīng)，也不會引起胎兒感染，因此可用于有接種指征的孕婦。妊娠婦女感染傳染病的危險增高，但在妊娠期間接種活疫苗有人認為對胎兒存在理論上的危險。目前尚無任何證據(jù)證明接種風(fēng)疹減毒活疫苗會導(dǎo)致新生兒出生畸形(CRS)。但由于理論上存在對胎兒的風(fēng)險，一般情況下不給孕婦接種減毒活疫苗，并告誡育齡婦女在接種MMR/RV等減毒活后4周內(nèi)避孕。妊娠期間接種MMR或者VarV不能視為終止妊娠的原因。2001年11月-2002年2月在巴西圣保羅州進行RV接種運動期間，因疏忽對811名易感孕婦接種RV,對其中580名孕婦所生嬰兒采集血樣。這些新生兒的先天感染率為4.7%(27/580),但無一兒童出現(xiàn)CRS的臨床表現(xiàn)。第6頁/共40頁準備懷孕婦女、孕產(chǎn)婦，哺乳期婦女滅活疫苗是經(jīng)過滅活的病原微生6孕產(chǎn)婦減毒活疫苗接種建議減毒活疫苗建議說明卡介苗禁忌潛在風(fēng)險假設(shè)，但無證據(jù)支持接種卡介苗會引起胎兒死亡輪狀疫苗禁忌建議與孕婦有密切接觸的其他家庭成員接種麻腮風(fēng)疫苗禁忌孕婦不慎接種風(fēng)疹疫苗(無論單價或聯(lián)合疫苗MMR),一般對胎兒無害。育齡期婦女應(yīng)當避免在接種麻腮風(fēng)疫苗后28天內(nèi)懷孕。檢查所有孕婦的風(fēng)疹抗體水平，對于陰性的婦女應(yīng)該在分娩后立即予以接種(推薦使用麻腮風(fēng)疫苗)。水痘疫苗禁忌育齡期婦女應(yīng)當避免在接種水痘疫苗后28天內(nèi)懷孕。黃熱病疫苗禁忌，赴黃熱病流行國家例外打算前往黃熱病流行國家的孕婦應(yīng)該接種黃熱病疫苗。第7頁/共40頁孕產(chǎn)婦減毒活疫苗接種建議減毒活疫苗建議說明卡介苗禁忌潛在風(fēng)險7孕產(chǎn)婦滅活疫苗接種建議滅活疫苗建議霍亂疫苗不推薦成人無細胞百白破疫苗建議工作中經(jīng)常與嬰兒接觸的孕婦接種Hib疫苗建議高危孕婦(脾功能亢進，脾臟切除者)接種流腦結(jié)合疫苗建議高危孕婦孕婦(脾功能亢進，脾臟切除者)接種4價流腦多糖疫苗建議有高危因素孕婦(脾功能亢進，脾臟切除者)且過去3年內(nèi)沒有接種過4價流腦多糖疫苗，或有A、W135、Y群流腦球菌暴露危險的孕婦接種。7價肺炎結(jié)合疫苗不推薦23價肺炎多糖疫苗建議在過去5年內(nèi)未曾接種23價肺炎多糖疫苗且易患侵襲性肺炎的孕婦(如脾臟切除者，免疫系統(tǒng)損害，慢性病，腦脊液滲漏)接種。第8頁/共40頁孕產(chǎn)婦滅活疫苗接種建議滅活疫苗建議霍亂疫苗不推薦成人無細胞百8滅活疫苗建議乙肝疫苗建議易感的孕婦接種人乳頭瘤病毒疫苗不推薦流感疫苗在流行季節(jié)，可以向第1-3孕程的孕婦推薦乙腦滅活疫苗建議易感的孕婦接種滅活脊灰疫苗建議存在脊灰病毒暴露風(fēng)險的易感孕婦接種狂犬疫苗建議易感的孕婦接種甲肝滅活疫苗建議準備赴甲肝中/高流行國家及有高危因素或可能產(chǎn)生嚴重結(jié)局的孕婦接種孕產(chǎn)婦滅活疫苗接種建議(續(xù))第9頁/共40頁滅活疫苗建議乙肝疫苗建議易感的孕婦接種人乳頭瘤病毒疫苗不推薦9哺乳期婦女的接種建議風(fēng)疹疫苗病毒成分被認為可能通過母乳傳遞給嬰兒，但這種感染一旦發(fā)生也是非常溫和的。尚無任何證據(jù)說明孕婦接種其他減毒活或滅活疫苗會增加嬰兒發(fā)生不良事件的風(fēng)險。因為發(fā)生接種反應(yīng)而減少乳汁分泌，從而影響嬰兒的哺乳。所以除非十分必要，最好不要在哺乳期接種疫苗。第10頁/共40頁哺乳期婦女的接種建議風(fēng)疹疫苗病毒成分被認為可能通過母乳傳遞給10處于特殊情況的新生兒的疫苗接種1.先天性心臟病心病患兒是在胚胎發(fā)育過程中的障礙所至，多發(fā)生于胚胎早期(8周內(nèi))。不同于有炎癥和免疫介導(dǎo)的心肌炎和心肌病，在心臟功能正常時，心肌細胞的代謝也是正常的。接種疫苗不會使心臟畸形進一步發(fā)展，也不會影響正常心功能和心肌細胞的代謝。實際工作中，接種工作人員應(yīng)詳細詢問患兒病史及全面體格檢查，必要時告知患者家屬去醫(yī)療單位作進一步檢查，具體情況具體分析:(1)對心臟功能正常不合并其他免疫缺陷疾病的先心病患兒，可以按免疫程序接種相關(guān)疫苗。(2)如患兒已經(jīng)出現(xiàn)心功能障礙，如法洛四聯(lián)癥、出現(xiàn)心功能障礙、青紫型的先心病，或發(fā)生心力衰竭或正處于慢性心力衰竭的的先心病患兒，不能接種疫苗。第11頁/共40頁處于特殊情況的新生兒的疫苗接種1.先天性心臟病第11頁/共4112.新生兒黃疸生理性病理性理性黃疸是指新生兒出生后2～3天;先見于面部和頸部，然后遍及軀干及四肢皮膚，出現(xiàn)輕度黃染，鞏膜發(fā)黃，但手心、足底不黃;血膽紅素＜12mg/L，在出生后第4～6d達高峰;足月兒多在生后7～10d內(nèi)消退，早產(chǎn)兒可延遲至第3～4周消退分為感染性和非感染性黃疸(新生兒溶血病、膽道閉鎖、母乳性黃疸、遺傳疾病、藥物性黃疸);24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸；黃疸程度深，進展快，在1天內(nèi)超過6mg/L；血膽紅素＞12mg/L；黃疸持續(xù)時間超過2周或消退后又重新出現(xiàn)。接種暫緩第12頁/共40頁2.新生兒黃疸生理性病理性理性黃疸是指新生兒出生后2～3天;123.嬰兒濕疹俗稱“奶癬”，是一種常見的過敏性小兒皮膚炎癥。皮損以丘皰疹為主，有滲出傾向，反復(fù)發(fā)作，急、慢性期重疊交替，伴劇烈瘙癢，病因常常難以確定。大多在生后1～3月，6個月以后逐漸減輕，1～2歲以后大多數(shù)患兒逐漸自愈。皮疹多見于頭面部，可逐漸蔓延至頦、頸、肩、背、臀、四肢，甚至泛發(fā)全身。對有濕疹的患兒要盡量查找和避免接觸過敏原，在急性期不可以接種疫苗。病情穩(wěn)定處于緩解期，濕疹沒有繼續(xù)出現(xiàn)時，可以嘗試接種。痊愈者可以接種各種疫苗。

第13頁/共40頁3.嬰兒濕疹俗稱“奶癬”，是一種常見的過敏性小兒皮膚炎癥。皮134.維生素K缺乏發(fā)病率為4-10/萬活產(chǎn)兒;晚發(fā)性維生素K缺乏癥多于2周齡～3月齡新生兒，尤其多見于1月齡左右的母乳喂養(yǎng)兒;疫苗接種常會誘發(fā)維K病人局部部位出血不止，也有文獻報道疫苗接種偶合接種對象顱內(nèi)出血，引起死亡；因為該癥狀出現(xiàn)在1月左右，因此接種門診在建卡和接種第2劑乙肝疫苗前應(yīng)特別注意非再院分娩兒童，必要時可要求家長提供兒童“凝血功能”方面的檢查結(jié)果。第14頁/共40頁4.維生素K缺乏發(fā)病率為4-10/萬活產(chǎn)兒;第14頁/共4145.肛周膿腫肛管或直腸周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染并形成膿腫;大多是由于全身抵抗力下降、免疫功能低下或缺陷，感染細菌后化膿引起肛門腺感染化膿后向周圍擴散而成;已有資料證實，肛周膿腫的患兒服用OPV后，常發(fā)生VAPP,不能服用OPV;接種其它減毒活疫苗也要慎重，最好在接種疫苗前先做免疫功能檢查，免疫功能正常者才能接種減毒活疫苗，對滅活疫苗可以按免疫程序進行接種。第15頁/共40頁5.肛周膿腫肛管或直腸周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化156.血管瘤血管的異常發(fā)育，包括血管增生和血管畸形引起的，絕大多數(shù)為良性;1歲以內(nèi)為生長期，在生長期內(nèi)最初幾個月生長較快，月齡愈大，瘤體生長愈慢。血管瘤患者無并發(fā)癥，進行局部注射治療及口服藥物一般不影響接種疫苗。第16頁/共40頁6.血管瘤血管的異常發(fā)育，包括血管增生和血管畸形引起的，絕167.既往接種疫苗后嚴重AEFI兒童WHO建議原則上需要連續(xù)接種的疫苗(如百白破疫苗)，如果前1次接種后出現(xiàn)嚴重反應(yīng)(如超敏反應(yīng)/虛脫/休克/腦炎/腦病/驚厥)，則不應(yīng)繼續(xù)接種。腳注：澳大利亞衛(wèi)生部門建議根據(jù)接種疫苗的收益和不接種疫苗的患病風(fēng)險綜合進行考慮，并在嚴密的醫(yī)學(xué)監(jiān)護下或經(jīng)兒科臨床專家的評價后仍可以繼續(xù)進行后續(xù)疫苗接種。第17頁/共40頁7.既往接種疫苗后嚴重AEFI兒童WHO建議原則上需要連續(xù)17患特殊疾病患病人群的疫苗接種1.蠶豆病葡萄糖六磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏者進食蠶豆后發(fā)生的急性溶血性貧血，它是一種遺傳性疾病。蠶豆病患兒在病情完全穩(wěn)定6個月以上，可以接種疫苗。2.川琦病又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征(MCLS)，易患宿主對多種感染病原觸發(fā)的一種免疫介導(dǎo)的全身性血管炎。2月齡～5歲的兒童最易感染，其中80%發(fā)生在4歲以內(nèi)。至少3～6月內(nèi)不能接種疫苗，因為疾病本身和丙種球蛋白的治療影響免疫系統(tǒng)，且這種影響會持續(xù)11個月。第18頁/共40頁患特殊疾病患病人群的疫苗接種1.蠶豆病第18頁/共40頁183.神經(jīng)系統(tǒng)疾病疾病禁忌疫苗驚厥含百日咳成分疫苗禁忌，可以使用DT代替癲癇含百日咳成分疫苗禁忌，可以使用DT代替腦癱所有疫苗禁忌腦炎后遺癥/進行性腦病乙腦、流腦、含百日咳成分疫苗禁忌第19頁/共40頁3.神經(jīng)系統(tǒng)疾病疾病禁忌疫苗驚厥含百日咳成分疫苗禁忌，可以194.過敏體質(zhì)或哮喘兒童過敏體質(zhì)急性期應(yīng)該暫緩接種；過敏試驗，確定對疫苗成分（新霉素、雞蛋）不過敏哮喘、蕁麻疹、過敏性紫癜、ITP或既往接種疫苗過敏預(yù)檢時要仔細詢問，凡含有過敏原的疫苗禁忌既往血常規(guī)中出現(xiàn)的嗜酸性粒細胞增多屬于過敏體質(zhì)的概率較高,值得注意.例如,當血液中嗜酸性粒細胞占比5-40%時,提示存在變態(tài)反應(yīng).第20頁/共40頁4.過敏體質(zhì)或哮喘兒童過敏體質(zhì)第20頁/共40頁205.輕微疾病以下輕微疾病可以接種疫苗輕微感染，體溫<38.5上感、腹瀉驚厥家族史抗生素、低劑量皮質(zhì)激素局部皮膚病和濕疹黃疸史哺乳嬰兒，早產(chǎn)兒和低體重兒營養(yǎng)不良傳染病感染史第21頁/共40頁5.輕微疾病以下輕微疾病可以接種疫苗第21頁/共40頁21免疫缺陷兒童原發(fā)性免疫缺陷T細胞缺陷B細胞缺陷吞噬細胞疾病補體缺陷解剖性或功能性無脾獲得性免疫缺陷HIV感染器官移植腫瘤化療指免疫系統(tǒng)的器官,免疫活性細胞或分子發(fā)生功能缺陷引起的某種免疫反應(yīng)缺失或降低,導(dǎo)致機體防御能力部分或普遍下降的一組臨床綜合癥第22頁/共40頁免疫缺陷兒童原發(fā)性免疫缺陷T細胞缺陷獲得性免疫缺陷HIV感染22T細胞（獨立或聯(lián)合B細胞）缺陷疾病類型：嚴重聯(lián)合免疫缺陷，DiGeorge綜合癥(先天性無胸腺或發(fā)育不全)，高IgM綜合癥，裸淋巴細胞綜合癥（MHC-Ⅱ類分子缺乏），慢性皮膚黏膜念珠菌病，Wiskott-Aldrich綜合癥(濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合征)和共濟失調(diào)毛細血管擴張癥。建議：完全免疫缺陷者為接種活疫苗的禁忌癥。部分免疫缺陷者可考慮接種活疫苗，如輕微T細胞功能缺陷的DiGeorge綜合征患者可接種水痘疫苗。第23頁/共40頁T細胞（獨立或聯(lián)合B細胞）缺陷疾病類型：嚴重聯(lián)合免疫缺陷，D23B細胞（體液免疫）缺陷常見疾病:X-連鎖無丙種球蛋白綜合癥(XLA),常見變異免疫缺陷,IgA缺陷,IgG缺陷,抗體功能失調(diào)綜合癥和嬰兒暫時性低丙種球蛋白血癥。建議：OPV禁忌,可以引起免疫缺陷衍生脊灰病毒感染(iVDPV)。未使用靜脈注射用免疫球蛋白患者可考慮接種VZV和MMR。選擇性IgA缺陷患者可安全地接種所有疫苗。第24頁/共40頁B細胞（體液免疫）缺陷常見疾病:X-連鎖無丙種球蛋白綜合癥(24吞噬細胞疾病常見疾?。郝匀庋磕[，白細胞黏附缺陷，Chediak-Higashi綜合癥（先天性白細胞顆粒異常綜合征），髓過氧化物酶缺乏癥，高IgE綜合癥（Job綜合癥），繼發(fā)性粒細胞缺乏癥。建議：細菌活疫苗是吞噬細胞疾病患者的接種禁忌癥（如黃熱病疫苗，BCG）。第25頁/共40頁吞噬細胞疾病常見疾病：慢性肉芽腫，白細胞黏附缺陷，Chedi25補體缺陷常見疾?。簜€體早發(fā)（C1-C4）或遲發(fā)（C5-C9）補體缺陷，由補體消耗或藥物治療引起的補體缺陷。建議：所有疫苗均可按常規(guī)接種,特別推薦接種流腦疫苗。第26頁/共40頁補體缺陷常見疾?。簜€體早發(fā)（C1-C4）或遲發(fā)（C5-C9）26解剖性或功能性無脾常見疾病：先天性、創(chuàng)傷性和手術(shù)性無脾，鐮狀細胞病，多脾綜合癥，慢性移植性抗宿主病，乳糜瀉，酒精性肝病。建議：所有疫苗均可接種。第27頁/共40頁解剖性或功能性無脾常見疾?。合忍煨?、創(chuàng)傷性和手術(shù)性無脾，鐮狀27HIV感染HIV感染導(dǎo)致的繼發(fā)性免疫缺陷，體內(nèi)CD4+T淋巴細胞數(shù)量劇減，抗病毒治療可以減緩下降的速度-HIV感染者在采取逆轉(zhuǎn)錄酶治療(HAART)控制后對疫苗會產(chǎn)生良好的應(yīng)答。HIV感染者的疫苗接種必須考慮暴露風(fēng)險、免疫損害水平（CD4+計數(shù)）和疫苗安全性。免疫損害水平與CD4計數(shù)之間參考關(guān)系第28頁/共40頁HIV感染HIV感染導(dǎo)致的繼發(fā)性免疫缺陷，體內(nèi)CD4+T淋巴28我國的建議:第29頁/共40頁我國的建議:第29頁/共40頁29HIV感染者接種疫苗后不能保證達到有效抗體水平，或接種后抗體水平出現(xiàn)迅速衰減例如：HIV感染兒童接種2劑次Hib后出現(xiàn)免疫失敗的概率是正常兒童的35倍，抗體衰減速度也很快有些情況下即使患兒接種了疫苗但仍屬于易感人群，需要加強免疫和保護性隔離措施來減少感染風(fēng)險，除非是血清學(xué)試驗證明患者有足夠的抗體滴度對已經(jīng)接受了HAART治療的患兒，可以通過加大接種劑量或加強免疫改善免疫效果第30頁/共40頁HIV感染者接種疫苗后不能保證達到有效抗體水平，或接種后抗體30固體器官移植對于固體器官移植病人而言，為了避免發(fā)生排異反應(yīng)會注射免疫抑制劑，而這會影響機體對疫苗的應(yīng)答效果。建議最好在接受固體器官移植之前接種完所需的疫苗。如果確需在移植后接種，則滅活疫苗需要推遲到術(shù)后的6-12個月，活疫苗由于可能引發(fā)感染而被禁止接種。第31頁/共40頁固體器官移植對于固體器官移植病人而言，為了避免發(fā)生排異反應(yīng)會31第32頁/共40頁第32頁/共40頁32造血干細胞移植術(shù)后兒童接種建議移植病人在術(shù)后一般接受放療、化療，異源移植病人一般還要接受免疫抑制治療（避免異源移植產(chǎn)生的產(chǎn)生排斥反應(yīng)），因此術(shù)后6個月內(nèi)，此類病人對疫苗的免疫應(yīng)答非常弱，應(yīng)避免在此期間接種疫苗。第33頁/共40頁造血干細胞移植術(shù)后兒童接種建議移植病人在術(shù)后一般接受放療、化33腫瘤化療有關(guān)實體腫瘤患兒疫苗接種研究不多，以下討論僅針對白血病和淋巴瘤進行化療的患兒腫瘤病人化療停止至少3個月后可考慮接種活疫苗(3個月內(nèi)不應(yīng)接種)。腫瘤化療病人在治療期間接種滅活疫苗并無害處,但有可能出現(xiàn)疫苗免疫效果不理想的問題。推薦接種疫苗有：PPCV或PCV，Hib，InfluenzaVaccine等第34頁/共40頁腫瘤化療有關(guān)實體腫瘤患兒疫苗接種研究不多，以下討論僅針對白血34近期接受血制品/免疫球蛋白治療病人接受血制品的情況下，必須間隔3-7月后才能接減毒活疫苗，原因是血制品中可能存在的低水平抗體會影響機體對活病毒疫苗的應(yīng)答。人免疫球蛋白會抑制機體對活病毒疫苗產(chǎn)生免疫應(yīng)答。接種疫苗和使用免疫球蛋白的間隔視接種免疫球蛋白類型而定。第35頁/共40頁近期接受血制品/免疫球蛋白治療病人接受血制品的情況下，必須間35第36頁/共40頁第36頁/共40頁36正接受抗風(fēng)濕藥物治療的病人建議：就安全問題而言，不推薦接種活疫苗。所有使用疾病緩解性抗風(fēng)濕藥物的患者，都不應(yīng)接種MMR、水痘疫苗或MMRV。使用生理維持劑量皮質(zhì)激素治療的兒童可以接種活疫苗。風(fēng)濕性疾病會導(dǎo)致患兒存在免疫功能紊亂,治療中使用的藥物(激素或免疫抑制劑)也會導(dǎo)致免疫抑制一方面患病風(fēng)險增加,另一方面也要考慮不良反應(yīng)概率,導(dǎo)致原病情加重或復(fù)發(fā)第37頁/共40頁正接受抗風(fēng)濕藥物治療的病人建議：風(fēng)濕性疾病會導(dǎo)致患兒存在免疫37正接受類固醇藥物治療的病人第38頁/共40頁正接受類固醇藥物治療的病人第38頁/共40頁38第39頁/共40頁第39頁/共40頁39謝謝您的觀看！第40頁/共40頁謝謝您的觀看！第40頁/共40頁40背景特殊健康狀況人群的預(yù)防接種工作是基層接種工作人員經(jīng)常遇到且難以把握的問題。從理論和實際研究的情況來看，此類情況的確比一般健康人群會有更高的疫苗不良反應(yīng)風(fēng)險或較難對疫苗的抗原成分產(chǎn)生有效應(yīng)答。本課件參照《TheAustralianImmunisationhandbook_9》、《TheVaccineHandbook：APracticialGuideforClinicians》、《中華人民共和國藥典三部》、《兒科疫苗學(xué)》以及相關(guān)文獻制作，供大家在實際工作中參考。第1頁/共40頁背景特殊健康狀況人群的預(yù)防接種工作是基層接種工作人員經(jīng)常41特殊健康人群早產(chǎn)兒/低體重兒準備懷孕婦女、孕婦/哺乳期婦女特殊健康狀況下的新生兒患病人群免疫缺陷病人近期接受血制品/免疫球蛋白治療病人正接受特殊藥物治療病人第2頁/共40頁特殊健康人群早產(chǎn)兒/低體重兒第2頁/共40頁42早產(chǎn)兒/低體重兒早產(chǎn)兒是指出生時胎齡＜37周的新生兒，其中出生體重＜1500g者為極低出生體重兒，＜1000g為超低出生體重兒。母傳抗體濃度低且持續(xù)時間短免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟早產(chǎn)兒/低體重兒第3頁/共40頁早產(chǎn)兒/低體重兒早產(chǎn)兒是指出生時胎齡＜37周的新生兒，其中出43產(chǎn)科乙肝疫苗和卡介苗接種意見卡介苗正常體重兒童:出生后第2天接種;出生體重<2500g:暫緩,待體重達到2500g后接種；乙肝免疫球蛋白和卡介苗如果不是同時使用,也沒有必要間隔1月。第4頁/共40頁產(chǎn)科乙肝疫苗和卡介苗接種意見卡介苗第4頁/共40頁44乙肝疫苗1.正常體重兒童母親乙肝表面抗原陰性的兒童按照0-1-6程序接種3劑次10ug乙肝疫苗，首劑在出生后24小時內(nèi)完成;母親表面抗原陽性或不詳?shù)膬和凑?-1-6程序接種3劑次10ug乙肝疫苗，首劑在出生后12小時內(nèi)完成且同時在不同部位注射乙肝免疫球蛋白100IU。2.

出生體重不足1500g母親乙肝表面抗原陰性的兒童出生時暫緩接種，在1月齡時按照0-1-6程序接種3劑次10ug乙肝疫苗；母親乙肝表面抗原陽性或不詳?shù)膬和残枰臃N4劑次10ug乙肝疫苗，首劑在出生后12小時內(nèi)完成且同時在不同部位注射乙肝免疫球蛋白100IU，在兒童1月齡后按照0-1-6程序完成其余3劑次的接種。第5頁/共40頁乙肝疫苗1.正常體重兒童第5頁/共40頁45準備懷孕婦女、孕產(chǎn)婦，哺乳期婦女滅活疫苗是經(jīng)過滅活的病原微生物或人工合成的抗原，進入人體不會在體內(nèi)生長繁殖，但可引起人體的免疫反應(yīng)，也不會引起胎兒感染，因此可用于有接種指征的孕婦。妊娠婦女感染傳染病的危險增高，但在妊娠期間接種活疫苗有人認為對胎兒存在理論上的危險。目前尚無任何證據(jù)證明接種風(fēng)疹減毒活疫苗會導(dǎo)致新生兒出生畸形(CRS)。但由于理論上存在對胎兒的風(fēng)險，一般情況下不給孕婦接種減毒活疫苗，并告誡育齡婦女在接種MMR/RV等減毒活后4周內(nèi)避孕。妊娠期間接種MMR或者VarV不能視為終止妊娠的原因。2001年11月-2002年2月在巴西圣保羅州進行RV接種運動期間，因疏忽對811名易感孕婦接種RV,對其中580名孕婦所生嬰兒采集血樣。這些新生兒的先天感染率為4.7%(27/580),但無一兒童出現(xiàn)CRS的臨床表現(xiàn)。第6頁/共40頁準備懷孕婦女、孕產(chǎn)婦，哺乳期婦女滅活疫苗是經(jīng)過滅活的病原微生46孕產(chǎn)婦減毒活疫苗接種建議減毒活疫苗建議說明卡介苗禁忌潛在風(fēng)險假設(shè)，但無證據(jù)支持接種卡介苗會引起胎兒死亡輪狀疫苗禁忌建議與孕婦有密切接觸的其他家庭成員接種麻腮風(fēng)疫苗禁忌孕婦不慎接種風(fēng)疹疫苗(無論單價或聯(lián)合疫苗MMR),一般對胎兒無害。育齡期婦女應(yīng)當避免在接種麻腮風(fēng)疫苗后28天內(nèi)懷孕。檢查所有孕婦的風(fēng)疹抗體水平，對于陰性的婦女應(yīng)該在分娩后立即予以接種(推薦使用麻腮風(fēng)疫苗)。水痘疫苗禁忌育齡期婦女應(yīng)當避免在接種水痘疫苗后28天內(nèi)懷孕。黃熱病疫苗禁忌，赴黃熱病流行國家例外打算前往黃熱病流行國家的孕婦應(yīng)該接種黃熱病疫苗。第7頁/共40頁孕產(chǎn)婦減毒活疫苗接種建議減毒活疫苗建議說明卡介苗禁忌潛在風(fēng)險47孕產(chǎn)婦滅活疫苗接種建議滅活疫苗建議霍亂疫苗不推薦成人無細胞百白破疫苗建議工作中經(jīng)常與嬰兒接觸的孕婦接種Hib疫苗建議高危孕婦(脾功能亢進，脾臟切除者)接種流腦結(jié)合疫苗建議高危孕婦孕婦(脾功能亢進，脾臟切除者)接種4價流腦多糖疫苗建議有高危因素孕婦(脾功能亢進，脾臟切除者)且過去3年內(nèi)沒有接種過4價流腦多糖疫苗，或有A、W135、Y群流腦球菌暴露危險的孕婦接種。7價肺炎結(jié)合疫苗不推薦23價肺炎多糖疫苗建議在過去5年內(nèi)未曾接種23價肺炎多糖疫苗且易患侵襲性肺炎的孕婦(如脾臟切除者，免疫系統(tǒng)損害，慢性病，腦脊液滲漏)接種。第8頁/共40頁孕產(chǎn)婦滅活疫苗接種建議滅活疫苗建議霍亂疫苗不推薦成人無細胞百48滅活疫苗建議乙肝疫苗建議易感的孕婦接種人乳頭瘤病毒疫苗不推薦流感疫苗在流行季節(jié)，可以向第1-3孕程的孕婦推薦乙腦滅活疫苗建議易感的孕婦接種滅活脊灰疫苗建議存在脊灰病毒暴露風(fēng)險的易感孕婦接種狂犬疫苗建議易感的孕婦接種甲肝滅活疫苗建議準備赴甲肝中/高流行國家及有高危因素或可能產(chǎn)生嚴重結(jié)局的孕婦接種孕產(chǎn)婦滅活疫苗接種建議(續(xù))第9頁/共40頁滅活疫苗建議乙肝疫苗建議易感的孕婦接種人乳頭瘤病毒疫苗不推薦49哺乳期婦女的接種建議風(fēng)疹疫苗病毒成分被認為可能通過母乳傳遞給嬰兒，但這種感染一旦發(fā)生也是非常溫和的。尚無任何證據(jù)說明孕婦接種其他減毒活或滅活疫苗會增加嬰兒發(fā)生不良事件的風(fēng)險。因為發(fā)生接種反應(yīng)而減少乳汁分泌，從而影響嬰兒的哺乳。所以除非十分必要，最好不要在哺乳期接種疫苗。第10頁/共40頁哺乳期婦女的接種建議風(fēng)疹疫苗病毒成分被認為可能通過母乳傳遞給50處于特殊情況的新生兒的疫苗接種1.先天性心臟病心病患兒是在胚胎發(fā)育過程中的障礙所至，多發(fā)生于胚胎早期(8周內(nèi))。不同于有炎癥和免疫介導(dǎo)的心肌炎和心肌病，在心臟功能正常時，心肌細胞的代謝也是正常的。接種疫苗不會使心臟畸形進一步發(fā)展，也不會影響正常心功能和心肌細胞的代謝。實際工作中，接種工作人員應(yīng)詳細詢問患兒病史及全面體格檢查，必要時告知患者家屬去醫(yī)療單位作進一步檢查，具體情況具體分析:(1)對心臟功能正常不合并其他免疫缺陷疾病的先心病患兒，可以按免疫程序接種相關(guān)疫苗。(2)如患兒已經(jīng)出現(xiàn)心功能障礙，如法洛四聯(lián)癥、出現(xiàn)心功能障礙、青紫型的先心病，或發(fā)生心力衰竭或正處于慢性心力衰竭的的先心病患兒，不能接種疫苗。第11頁/共40頁處于特殊情況的新生兒的疫苗接種1.先天性心臟病第11頁/共4512.新生兒黃疸生理性病理性理性黃疸是指新生兒出生后2～3天;先見于面部和頸部，然后遍及軀干及四肢皮膚，出現(xiàn)輕度黃染，鞏膜發(fā)黃，但手心、足底不黃;血膽紅素＜12mg/L，在出生后第4～6d達高峰;足月兒多在生后7～10d內(nèi)消退，早產(chǎn)兒可延遲至第3～4周消退分為感染性和非感染性黃疸(新生兒溶血病、膽道閉鎖、母乳性黃疸、遺傳疾病、藥物性黃疸);24h內(nèi)出現(xiàn)黃疸；黃疸程度深，進展快，在1天內(nèi)超過6mg/L；血膽紅素＞12mg/L；黃疸持續(xù)時間超過2周或消退后又重新出現(xiàn)。接種暫緩第12頁/共40頁2.新生兒黃疸生理性病理性理性黃疸是指新生兒出生后2～3天;523.嬰兒濕疹俗稱“奶癬”，是一種常見的過敏性小兒皮膚炎癥。皮損以丘皰疹為主，有滲出傾向，反復(fù)發(fā)作，急、慢性期重疊交替，伴劇烈瘙癢，病因常常難以確定。大多在生后1～3月，6個月以后逐漸減輕，1～2歲以后大多數(shù)患兒逐漸自愈。皮疹多見于頭面部，可逐漸蔓延至頦、頸、肩、背、臀、四肢，甚至泛發(fā)全身。對有濕疹的患兒要盡量查找和避免接觸過敏原，在急性期不可以接種疫苗。病情穩(wěn)定處于緩解期，濕疹沒有繼續(xù)出現(xiàn)時，可以嘗試接種。痊愈者可以接種各種疫苗。

第13頁/共40頁3.嬰兒濕疹俗稱“奶癬”，是一種常見的過敏性小兒皮膚炎癥。皮534.維生素K缺乏發(fā)病率為4-10/萬活產(chǎn)兒;晚發(fā)性維生素K缺乏癥多于2周齡～3月齡新生兒，尤其多見于1月齡左右的母乳喂養(yǎng)兒;疫苗接種常會誘發(fā)維K病人局部部位出血不止，也有文獻報道疫苗接種偶合接種對象顱內(nèi)出血，引起死亡；因為該癥狀出現(xiàn)在1月左右，因此接種門診在建卡和接種第2劑乙肝疫苗前應(yīng)特別注意非再院分娩兒童，必要時可要求家長提供兒童“凝血功能”方面的檢查結(jié)果。第14頁/共40頁4.維生素K缺乏發(fā)病率為4-10/萬活產(chǎn)兒;第14頁/共4545.肛周膿腫肛管或直腸周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化膿性感染并形成膿腫;大多是由于全身抵抗力下降、免疫功能低下或缺陷，感染細菌后化膿引起肛門腺感染化膿后向周圍擴散而成;已有資料證實，肛周膿腫的患兒服用OPV后，常發(fā)生VAPP,不能服用OPV;接種其它減毒活疫苗也要慎重，最好在接種疫苗前先做免疫功能檢查，免疫功能正常者才能接種減毒活疫苗，對滅活疫苗可以按免疫程序進行接種。第15頁/共40頁5.肛周膿腫肛管或直腸周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙內(nèi)發(fā)生急性化556.血管瘤血管的異常發(fā)育，包括血管增生和血管畸形引起的，絕大多數(shù)為良性;1歲以內(nèi)為生長期，在生長期內(nèi)最初幾個月生長較快，月齡愈大，瘤體生長愈慢。血管瘤患者無并發(fā)癥，進行局部注射治療及口服藥物一般不影響接種疫苗。第16頁/共40頁6.血管瘤血管的異常發(fā)育，包括血管增生和血管畸形引起的，絕567.既往接種疫苗后嚴重AEFI兒童WHO建議原則上需要連續(xù)接種的疫苗(如百白破疫苗)，如果前1次接種后出現(xiàn)嚴重反應(yīng)(如超敏反應(yīng)/虛脫/休克/腦炎/腦病/驚厥)，則不應(yīng)繼續(xù)接種。腳注：澳大利亞衛(wèi)生部門建議根據(jù)接種疫苗的收益和不接種疫苗的患病風(fēng)險綜合進行考慮，并在嚴密的醫(yī)學(xué)監(jiān)護下或經(jīng)兒科臨床專家的評價后仍可以繼續(xù)進行后續(xù)疫苗接種。第17頁/共40頁7.既往接種疫苗后嚴重AEFI兒童WHO建議原則上需要連續(xù)57患特殊疾病患病人群的疫苗接種1.蠶豆病葡萄糖六磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏者進食蠶豆后發(fā)生的急性溶血性貧血，它是一種遺傳性疾病。蠶豆病患兒在病情完全穩(wěn)定6個月以上，可以接種疫苗。2.川琦病又稱皮膚粘膜淋巴結(jié)綜合征(MCLS)，易患宿主對多種感染病原觸發(fā)的一種免疫介導(dǎo)的全身性血管炎。2月齡～5歲的兒童最易感染，其中80%發(fā)生在4歲以內(nèi)。至少3～6月內(nèi)不能接種疫苗，因為疾病本身和丙種球蛋白的治療影響免疫系統(tǒng)，且這種影響會持續(xù)11個月。第18頁/共40頁患特殊疾病患病人群的疫苗接種1.蠶豆病第18頁/共40頁583.神經(jīng)系統(tǒng)疾病疾病禁忌疫苗驚厥含百日咳成分疫苗禁忌，可以使用DT代替癲癇含百日咳成分疫苗禁忌，可以使用DT代替腦癱所有疫苗禁忌腦炎后遺癥/進行性腦病乙腦、流腦、含百日咳成分疫苗禁忌第19頁/共40頁3.神經(jīng)系統(tǒng)疾病疾病禁忌疫苗驚厥含百日咳成分疫苗禁忌，可以594.過敏體質(zhì)或哮喘兒童過敏體質(zhì)急性期應(yīng)該暫緩接種；過敏試驗，確定對疫苗成分（新霉素、雞蛋）不過敏哮喘、蕁麻疹、過敏性紫癜、ITP或既往接種疫苗過敏預(yù)檢時要仔細詢問，凡含有過敏原的疫苗禁忌既往血常規(guī)中出現(xiàn)的嗜酸性粒細胞增多屬于過敏體質(zhì)的概率較高,值得注意.例如,當血液中嗜酸性粒細胞占比5-40%時,提示存在變態(tài)反應(yīng).第20頁/共40頁4.過敏體質(zhì)或哮喘兒童過敏體質(zhì)第20頁/共40頁605.輕微疾病以下輕微疾病可以接種疫苗輕微感染，體溫<38.5上感、腹瀉驚厥家族史抗生素、低劑量皮質(zhì)激素局部皮膚病和濕疹黃疸史哺乳嬰兒，早產(chǎn)兒和低體重兒營養(yǎng)不良傳染病感染史第21頁/共40頁5.輕微疾病以下輕微疾病可以接種疫苗第21頁/共40頁61免疫缺陷兒童原發(fā)性免疫缺陷T細胞缺陷B細胞缺陷吞噬細胞疾病補體缺陷解剖性或功能性無脾獲得性免疫缺陷HIV感染器官移植腫瘤化療指免疫系統(tǒng)的器官,免疫活性細胞或分子發(fā)生功能缺陷引起的某種免疫反應(yīng)缺失或降低,導(dǎo)致機體防御能力部分或普遍下降的一組臨床綜合癥第22頁/共40頁免疫缺陷兒童原發(fā)性免疫缺陷T細胞缺陷獲得性免疫缺陷HIV感染62T細胞（獨立或聯(lián)合B細胞）缺陷疾病類型：嚴重聯(lián)合免疫缺陷，DiGeorge綜合癥(先天性無胸腺或發(fā)育不全)，高IgM綜合癥，裸淋巴細胞綜合癥（MHC-Ⅱ類分子缺乏），慢性皮膚黏膜念珠菌病，Wiskott-Aldrich綜合癥(濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合征)和共濟失調(diào)毛細血管擴張癥。建議：完全免疫缺陷者為接種活疫苗的禁忌癥。部分免疫缺陷者可考慮接種活疫苗，如輕微T細胞功能缺陷的DiGeorge綜合征患者可接種水痘疫苗。第23頁/共40頁T細胞（獨立或聯(lián)合B細胞）缺陷疾病類型：嚴重聯(lián)合免疫缺陷，D63B細胞（體液免疫）缺陷常見疾病:X-連鎖無丙種球蛋白綜合癥(XLA),常見變異免疫缺陷,IgA缺陷,IgG缺陷,抗體功能失調(diào)綜合癥和嬰兒暫時性低丙種球蛋白血癥。建議：OPV禁忌,可以引起免疫缺陷衍生脊灰病毒感染(iVDPV)。未使用靜脈注射用免疫球蛋白患者可考慮接種VZV和MMR。選擇性IgA缺陷患者可安全地接種所有疫苗。第24頁/共40頁B細胞（體液免疫）缺陷常見疾病:X-連鎖無丙種球蛋白綜合癥(64吞噬細胞疾病常見疾?。郝匀庋磕[，白細胞黏附缺陷，Chediak-Higashi綜合癥（先天性白細胞顆粒異常綜合征），髓過氧化物酶缺乏癥，高IgE綜合癥（Job綜合癥），繼發(fā)性粒細胞缺乏癥。建議：細菌活疫苗是吞噬細胞疾病患者的接種禁忌癥（如黃熱病疫苗，BCG）。第25頁/共40頁吞噬細胞疾病常見疾?。郝匀庋磕[，白細胞黏附缺陷，Chedi65補體缺陷常見疾?。簜€體早發(fā)（C1-C4）或遲發(fā)（C5-C9）補體缺陷，由補體消耗或藥物治療引起的補體缺陷。建議：所有疫苗均可按常規(guī)接種,特別推薦接種流腦疫苗。第26頁/共40頁補體缺陷常見疾?。簜€體早發(fā)（C1-C4）或遲發(fā)（C5-C9）66解剖性或功能性無脾常見疾?。合忍煨?、創(chuàng)傷性和手術(shù)性無脾，鐮狀細胞病，多脾綜合癥，慢性移植性抗宿主病，乳糜瀉，酒精性肝病。建議：所有疫苗均可接種。第27頁/共40頁解剖性或功能性無脾常見疾病：先天性、創(chuàng)傷性和手術(shù)性無脾，鐮狀67HIV感染