室性心律失常藥物治療評(píng)價(jià)

關(guān)于室性心律失常藥物治療評(píng)價(jià)第一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日(一)房顫(AF)的治療第二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日1.房顫是常見的心律失常發(fā)病趨勢(shì)占成人居民人口的2％發(fā)病隨年齡增長(zhǎng)而上升，65歲以上者發(fā)病趨勢(shì)5.9％第三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日2.AF治療(1)依次有藥物、消融、手術(shù)、起搏(2)各種治療方法互相補(bǔ)充，不是互相否定(3)按病人情況，選擇較合適的治療方案藥物是首選方案第四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日3.轉(zhuǎn)復(fù)AF的藥物IA類：奎尼丁、普酰胺IC類：氟卡尼、普羅帕酮III類：依布利特、多非利特、索他洛爾、胺碘酮(可達(dá)龍)第五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日4.奎尼丁(1)第一個(gè)用于轉(zhuǎn)復(fù)AF的藥物(20世紀(jì)20－30年代)(2)AF轉(zhuǎn)復(fù)、維持竇律最有效的藥物(3)上世紀(jì)80年代后少用的原因

①消化道癥狀明顯(腹瀉、低鉀)

②

加重或誘發(fā)收縮期心衰

③

QT間期延長(zhǎng)，誘發(fā)TdP(3%±)

④

胺碘酮、－阻滯劑等的應(yīng)用第六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日(4)現(xiàn)有為奎尼丁(Q)恢復(fù)名譽(yù)之勢(shì)，重新在維持竇律中應(yīng)用

(Europ.H.J.2004:25:1371-1373)DC復(fù)律后當(dāng)天Q160mg+Verap80mgBid

以后Q160mg+Verap80mgtid

隨訪1年，AF復(fù)發(fā)率Pl83%、S67％、q+V65%TdP發(fā)生率S2.3%q+V0第七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日5.普酰胺(1)第一個(gè)靜脈轉(zhuǎn)復(fù)AF的藥物(1980年)(2)主要不足低血壓、誘發(fā)心衰、QT延長(zhǎng)誘發(fā)TdP(3)現(xiàn)有被IC類藥物替代之勢(shì)氟尼卡、普羅帕酮

(Eurp.N.J2004：25：1274－1276)第八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日6.普羅帕酮(1)PAF<48h左室功能良好(2)頓服600mg(我國(guó)現(xiàn)用300mg)(3)平均轉(zhuǎn)復(fù)率80％(3h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù))第九頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日7.氟尼卡(1)PAF<48h，左室功能良好(2)頓服300mg(我國(guó)未用過)(3)氟尼卡可靜注應(yīng)用2mg/kg/20miniv(最大劑量200mg)第十頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日8.胺碘酮(可達(dá)龍)(1)PAF<48h，轉(zhuǎn)復(fù)率不低于IC類藥物(2)適用于血流動(dòng)力學(xué)障礙、AMI、HF、寬QRS波，電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)，或轉(zhuǎn)復(fù)竇律不持久，屬IC類推薦(3)用法：150－300mgiv+20mg/kg/24h靜滴

600mg/d口服一周

400mg/d口服2－3周

200mg/d口服維持(4)既終止PAF發(fā)作，又持久地維持竇律，有效率可達(dá)55－

95％

(europ.H.J.2004:25:1274-1276)第十一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日9.依布利特(1)依布利特為靜注復(fù)律藥物

1mg/iv/10min，觀察10min，不中止AF給第二劑1mg/iv/10min

體重<60kg者，按0.01mg/kg/10miniv，可重復(fù)一次(2)PAF轉(zhuǎn)復(fù)率可達(dá)75％(3)TdP發(fā)生率4％左右，應(yīng)心電監(jiān)護(hù)4h，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生應(yīng)用

第十二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日10.多非利特(1)為口服復(fù)律藥物(2)劑量按腎功能狀態(tài)計(jì)算肌酐清除率>60ml/min0.5mgBid

肌酐清除率40－60ml/min0.25mgBid

肌酐清除率20－40ml/min0.125mgBid

肌酐清除率<20ml/min禁用(3)PAF轉(zhuǎn)復(fù)律75％左右

TdP發(fā)生率3％左右第十三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日11.DC轉(zhuǎn)復(fù)AF(1)適應(yīng)癥：各種AF(陣發(fā)性、持續(xù)性)

尤其：血流動(dòng)力學(xué)障礙HF、休克、肺水腫、AMI、心絞痛、心肌缺血、AF+WPW、快速心率(2)優(yōu)點(diǎn)：快速、有效90％(3)缺點(diǎn)：需麻醉，有吸入危險(xiǎn)疼痛、皮膚灼傷誘發(fā)肺水腫、竇性停搏第十四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日12.何種病人選擇心率控制？(1)65歲以上老年人，CAD者(2)AF無(wú)癥狀、心功能良好(3)休息時(shí)HR≦80次/分±，步行時(shí)≦110次/分±

(4)能接受抗凝藥物治療

(ESC2004會(huì)議)第十五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日13.何種病人選為心律控制？(1)年輕患者、體重活動(dòng)多的病人(2)病人要求有一個(gè)好的生活質(zhì)量(3)有癥狀的AF病人，快速AF者(4)無(wú)病因可查者(特發(fā)性)(5)復(fù)律無(wú)栓塞危險(xiǎn)者有栓塞高危因素者(AF后易發(fā)生腦卒中)(6)能接受AAD治療，無(wú)促心律失常危險(xiǎn)(7)AF誘導(dǎo)心肌病者(8)所有第一次發(fā)作AF病人，應(yīng)該給他一次復(fù)律機(jī)會(huì)

(排除禁忌因素)(ESC2004會(huì)議)第十六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日14.AF盡可能在48h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)(1)藥物轉(zhuǎn)復(fù)率高(2)不需抗凝(3)心功能影響小第十七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日15.AF轉(zhuǎn)復(fù)指導(dǎo)(ESC2004會(huì)議)

臨床癥狀治療藥物

AF復(fù)發(fā)，LV功能良好ICAF+快RH＋低排＋休克EDCAF+LV功能障礙，寬QRS波AMAF＋wpwIC，普酰胺，AM，DCAF+WPWAMAF+CABGAM

第十八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日16.抗血栓治療(1)AF/AFL>48h，復(fù)律(2)慢性AF復(fù)律，或心律控制治療(3)孤立性AF，中風(fēng)發(fā)生率1.3％/年(4)Framingham研究(11年AF隨訪)

高血壓病、心臟擴(kuò)大者中風(fēng)發(fā)生率28.2％無(wú)高血壓病、心臟不擴(kuò)大者中風(fēng)發(fā)生率6.8％(5)既往有過中風(fēng)或一過性腦卒中，隨后中風(fēng)發(fā)生率10－12％/年第十九頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日17.中風(fēng)高危因素(1)年齡>65歲，女性(2)高血壓病、冠心病者(3)糖尿病(4)心衰、EF≤0.35(5)風(fēng)心瓣膜病、人工瓣膜(6)有過栓塞史(7)TEE上顯示LA血栓(8)甲亢第二十頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日18.AF抗凝治療建議

病人特征抗栓治療推薦級(jí)別<60歲，LoneAFASP325mg/d，或不治療I<60歲，有心臟病但無(wú)危險(xiǎn)因素ASP325mg/dI＜60歲，但有糖尿病、CAD口服抗凝劑INR2.0-3.0I

加用ASP81-162mg/dIIb≥75歲，女性口服抗凝劑INR-2.0IHF口服抗凝劑INR-2.0-3.0I中風(fēng)高危因素者口服抗凝劑INR2.0-3.0I第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日19.總結(jié)(1)AF是常見的心律失常(2)盡可能在48h內(nèi)糾正首選藥物治療，AM、普羅帕酮普羅帕酮300mg頓服，適用于特發(fā)性

AM150mg－300mg/10－20miniv20mg/kg/24靜滴然后口服負(fù)荷(3)藥物在48h內(nèi)不轉(zhuǎn)復(fù)者電復(fù)律

AF伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者電復(fù)律(4)AF>48h，或慢性AF復(fù)律者或持久性AF控制HR者，應(yīng)抗凝治療(5)AF室率控制或節(jié)律控制各有適應(yīng)癥，都屬AF的一線治療第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日(二)室性心律失常藥物治療第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日1.藥物和選擇(1)用于中止VT/VF的藥物：靜脈制劑有—胺碘酮、普酰胺、利多卡因等(2)用于防治VT/VF的藥物：口服制劑有—胺碘酮、普酰胺、普羅帕酮、索他洛爾、－阻滯劑、維拉帕米等(3)在藥物治療選擇上過去10年內(nèi)有了改變第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日2.室律失常(1)孤立性室早→無(wú)脈搏VT/VF(2)發(fā)生于健康心臟→嚴(yán)重心肌疾患、心衰病譜廣，治療選擇上過去10年內(nèi)發(fā)生了變化第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日3.治療選擇(1)孤立性室早—non-SVT

無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙，不誘發(fā)SVT/VF者，可不治療(2)急診終止發(fā)作

①無(wú)脈搏VT/VF，多形性VT需立即電復(fù)律或除顫

②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定單形性持續(xù)性VT可選藥物中止(3)遠(yuǎn)期防治

①

ICD、藥物ICD優(yōu)于藥物

②消融、手術(shù)各有適應(yīng)范圍第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日4.藥物選擇和治療評(píng)價(jià)(用于急性中止)(1)利多卡因(IB類)①作用強(qiáng)度相關(guān)因素頻率依賴，失活通道敏感，快速心率時(shí)有效電壓依賴，低膜電位敏感，用于AMIAPD依賴，長(zhǎng)APD敏感，用于VT

短APD作用弱，房速無(wú)效對(duì)健康心肌鈉通道作用小，特發(fā)性VT療效差第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日②

推薦應(yīng)用(ACLS2000，STEMI2004指南)

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的VT未推薦應(yīng)用利多卡因無(wú)脈搏VT/VF耐電擊者(電擊后復(fù)發(fā)/不終止)

保留利多卡因的應(yīng)用，但不是首選首選胺碘酮(ARREST，ALIVE)AMI及溶栓治療中，不再預(yù)防性應(yīng)用利多卡因(III、B)第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日(2)普酰胺(IA類)①促心律失常相關(guān)因素代謝產(chǎn)物為N-acetylprocainamideNAPA

具III類AAD活性，半衰期6－10h，延長(zhǎng)QT間期母藥及NAPA依賴腎臟排出，腎功能不全能引起TdP②推薦應(yīng)用(ACLS2000指南，STEMI2004指南)

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心速(IIb，C)

優(yōu)于利多卡因

AF+WPW靜注普酰胺保留首選地位無(wú)脈搏VT/VF耐電擊者，普酰胺應(yīng)用在胺碘酮之后

普酰胺國(guó)內(nèi)無(wú)藥供應(yīng)第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日(3)普羅帕酮(IC類)①促心律失常相關(guān)因素作用于開放狀態(tài)鈉通道，結(jié)合/解離常數(shù)長(zhǎng)、作用強(qiáng)對(duì)正常心肌就有作用，靜注使QRS增寬對(duì)異常心肌敏感，不用于MI、LVH、DCM等負(fù)性肌力作用強(qiáng)，不用于HF②推薦應(yīng)用

FDA未批準(zhǔn)靜脈制劑我國(guó)用于終止PSVT

終止心臟無(wú)結(jié)構(gòu)異常的PVT③建議不要用于器質(zhì)性心臟病、心功能不全、室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者第三十頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日(4)胺碘酮(III類)①

靜注(急性)電生理效應(yīng)阻滯INa、IC503.6μM

阻滯ICa-L、IC500.25μM

阻滯鉀外流作用小于阻滯INa、ICa-L

阻滯Ikr>Iks

作用失活通道，呈使用、電壓依賴急性作用起效快，QT影響小第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日②

推薦應(yīng)用(ACLS2000，STEMI2004指南)

無(wú)脈搏VT/VF電擊三次(200j，200-300j，360j)無(wú)效者首選胺碘酮靜注300mg或5mg/kg后，再次電擊(IIaB)

持續(xù)單形性VT，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定胺碘酮150mg/10min，如需要隔10-15min可重復(fù)

1mg/min靜滴6h(360mg)0.5mg/min靜滴18h(540mg)

累計(jì)總劑量24h不超過2200mg(I，B)

血流動(dòng)力學(xué)障礙的AF/AFL，顯出心肌缺血加重的AF/AFL

，對(duì)電復(fù)律無(wú)反應(yīng)或重建竇律不持久，靜注胺碘酮減慢心室率或再次電復(fù)律(I，C)第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日(5)AMI中穩(wěn)定心電措施(STEMI2004指南)

除正確地使用抗心律失常外維持血K+>4.0mMol，血Mg2+>2.0mg/dl(IIaC)

立即口服-阻滯劑(如果無(wú)禁忌癥，不考慮溶栓或直接

PCI(I、A)，或靜注-阻滯劑(IIaB)第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日5.藥物選擇和治療評(píng)價(jià)(用于遠(yuǎn)期防治)(1)胺碘酮①口服(遠(yuǎn)期)電生理效應(yīng)基本不顯I類作用，不影響室內(nèi)傳導(dǎo)降低ICa-L13-43%

被APD延長(zhǎng)糾正，不顯負(fù)性肌力作用抑制鉀外流，降低Ikr、Iks、Ik1、Ito40％以上阻滯Iks>Ikr

構(gòu)成QT間期延長(zhǎng)，縮小跨壁復(fù)極離散(TDR)QT延長(zhǎng)不誘發(fā)TdP第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日②

推薦應(yīng)用危及生命的室性心律失常

SCD一級(jí)預(yù)防

MI者顯著地降低了心臟事件(VF/SCD)

但未降低總死亡率(CAMIAT、EMIAT)HF者未降低死亡率，但也未增加死亡率(SCD-HeFT)(JACC，2004:44.Supple.A:16A-18A)第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)，2022年，8月28日SCD二級(jí)預(yù)防CASCADE研究：VF復(fù)蘇者，無(wú)Q波MI，VF復(fù)發(fā)高危病例隨機(jī)胺碘酮治療與按電生理指導(dǎo)下其他AAD治療比較隨訪第2年存活率82％vs69%

第4年存活率66％vs52