【問卷模板】心腦血管疾病調(diào)查問卷

【問卷模板】心腦血管疾病調(diào)查問卷為提高社會(huì)大眾對(duì)心腦血管疾病的防范意識(shí)，做到“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，從而提高全民整體健康水平，降低心腦血管病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率，特開展全國大型心腦血管健康公益調(diào)查活動(dòng)！請(qǐng)您認(rèn)真填寫如有特殊要求請(qǐng)按括號(hào)中的指示完成，感謝您的參與和支持！1.性別.（）男女2.年齡.（）18歲以下18—30歲31—45歲46—60歲60歲以上3.身高.（）1.60米以下1.60—1.70米1.71—1.80米1.80米以上4.體重.（）50公斤以下50—60公斤61—70公斤71—80公斤80公斤以上5.教育程度.（）小學(xué)初/高中大學(xué)（含?？疲┐T士及以上6.從事職業(yè).（）以體力勞動(dòng)為主以腦力勞動(dòng)為主其他（學(xué)生或退休人員）7.工作時(shí)間.（）平均每周不超過40小時(shí)平均每周41—50小時(shí)平均每周51—60小時(shí)平均每周60小時(shí)以上你是否經(jīng)常吃以下食物.（可多選）（肉類（瘦肉，禽類等）脂肪類（動(dòng)物內(nèi)臟，肥肉等）豆制品魚類蛋類蔬菜奶類甜食水果治療心腦血管疾病你會(huì)選擇西藥還是中成藥.西藥中成藥西藥加中成藥不清楚你都是通過哪些途徑了解藥物的.（）藥店推薦醫(yī)生推薦親友推薦網(wǎng)絡(luò)和電視廣告你會(huì)選擇哪種機(jī)型治療.（）片劑膠囊劑口服液針劑您是否同意得心腦血管疾病的原因主要是自己沒有注意預(yù)防.（）是不是不清楚您如何看待心腦血管疾病不治也能好.（）會(huì)不會(huì)不清楚心腦血管疾病不及時(shí)治療可引發(fā)更嚴(yán)重的后果，甚至危及生命.（是不是不清楚您是否同意心腦血管疾病是小病，對(duì)身體沒有多大傷害.（）是不是不清楚您平時(shí)會(huì)關(guān)注心腦血管疾病方面的健康知識(shí)嗎.（）經(jīng)常主動(dòng)了解偶爾看看從來不關(guān)心您的家人是否患有心腦血管疾病（如冠心病，中風(fēng)，心律失常，高血壓，高血脂等）.（）是否不知道您是否被醫(yī)生判斷過患有一下疾病.（）患有心腦血管疾?。ㄈ绻谛牟?，中風(fēng)，心律失常，高血壓，高血脂等）.（）冠心病中風(fēng)心律失常高血壓高血脂糖尿病風(fēng)濕性心臟病其他無如您患有或曾經(jīng)有過上述疾病或癥狀，您當(dāng)初的治療方法是.（）服藥手術(shù)有癥狀但忍著沒有就醫(yī)因無自覺癥狀，認(rèn)為無需就醫(yī)如果您服過相應(yīng)的治療藥物，您的服藥方式是.（）按醫(yī)生醫(yī)囑堅(jiān)持用藥，并定期就醫(yī)、復(fù)診遵醫(yī)囑服藥，癥狀消失就自行停藥從不去醫(yī)院配藥，自購藥物，癥狀緩解后停藥間斷服藥您每年是否會(huì)定期進(jìn)行體檢.（）有沒有生病了才會(huì)去檢查